A cirurgia metabólica/bariátrica é uma intervenção duradoura para o diabetes melito tipo 2 que melhora o controle glicêmico por meio de mecanismos dependentes e independentes do peso. A interpretação da remissão a longo prazo exige atenção às definições de desfecho, benefícios e riscos específicos do procedimento, recorrência, saúde cardiovascular e acompanhamento multidisciplinar vitalício.
Artigo de revisão
Efeitos a Longo Prazo da Cirurgia Bariátrica no Diabetes Tipo 2: Mecanismos, Resultados e Implicações Clínicas: Uma Revisão Focalizada
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
A cirurgia metabólica/bariátrica é uma intervenção eficaz para pessoas com obesidade e diabetes melito tipo 2 (DM2), com benefícios que vão além da perda de peso. Esta revisão focada examina os desfechos glicêmicos de longo prazo após derivação gástrica em Y de Roux (RYGB), gastrectomia vertical (SG), derivação gástrica de anastomose única (OAGB) e banda gástrica ajustável (AGB). Como a remissão relatada depende de limiares de hemoglobina glicada, critérios medicamentosos e duração do acompanhamento, distinguimos melhora glicêmica duradoura de remissão definida por consenso. Comparamos evidências específicas de cada procedimento e discutimos adiposidade, sensibilidade à insulina, função das células β pancreáticas, hormônios incretinos, sinalização dos ácidos biliares e microbiota intestinal dentro de um eixo integrado intestino–fígado–pâncreas. RYGB e OAGB frequentemente apresentam fortes efeitos metabólicos, mas nenhum procedimento é universalmente superior; a escolha do procedimento deve equilibrar eficácia com refluxo, deficiências nutricionais, dumping, hipoglicemia pós-bariátrica e necessidade de revisões. As recomendações atuais apoiam a consideração da cirurgia para adultos elegíveis com DM2 e obesidade. É necessário acompanhamento multidisciplinar vitalício para controle da glicemia, micronutrientes, saúde óssea, sintomas gastrointestinais, hipoglicemia e recorrência do peso. Agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon-1 e terapias duplas glicose-dependentes do polipeptídeo insulinotrópico/GLP-1 podem atuar como alternativas, pontes ou adjuvantes pós-operatórios, embora as evidências pós-cirúrgicas ainda sejam limitadas. São necessários desfechos harmonizados e estudos comparativos prospectivos para melhorar o cuidado individualizado.
Introdução
O diabetes melito tipo 2 (DM2) é uma importante causa global de morbidade, mortalidade e despesas com assistência médica. Embora medicamentos redutores de glicose e intervenções no estilo de vida possam reduzir o risco, muitas pessoas com obesidade e DM2 não conseguem alcançar um controle glicêmico duradouro, e a carga de tratamento frequentemente aumenta à medida que a doença progride. Por isso, a cirurgia bariátrica evoluiu de um procedimento para perda de peso para uma intervenção metabólica que pode melhorar a glicemia e múltiplas complicações relacionadas à obesidade1.
Evidências crescentes mostram que a remissão pode ocorrer rapidamente após a cirurgia e persistir por anos, com resultados variando conforme o procedimento, a duração do diabetes, a reserva basal de células β e a trajetória de peso pós-operatória1,2. Esta revisão focada resume os desfechos glicêmicos de longo prazo após derivação gástrica em Y de Roux (RYGB), gastrectomia em manga (SG), derivação gástrica com uma anastomose (OAGB) e banda gástrica ajustável (AGB), enfatizando mecanismos dependentes e independentes de perda de peso. Esses procedimentos foram selecionados porque representam abordagens bariátricas amplamente estabelecidas, com mecanismos anatômicos e metabólicos distintos e evidências de longo prazo suficientes para permitir comparações significativas. Também discutimos preditores de remissão e recorrência, desfechos cardiovasculares e centrados no paciente, bem como as implicações para a seleção personalizada de procedimentos e acompanhamento vitalício.
Revisão e perspetiva
Procedimentos bariátricos e DM2: uma visão geral
Os quatro procedimentos considerados nesta revisão — RYGB, SG, OAGB e AGB — diferem quanto à restrição gástrica, entrega de nutrientes, exposição intestinal e sinalização hormonal. O RYGB possui ampla evidência de longo prazo e alta eficácia metabólica, mas o desvio intestinal aumenta os riscos de deficiência de micronutrientes, síndrome de dumping e hipoglicemia pós-bariátrica. O SG evita anastomose intestinal e é tecnicamente menos complexo, mas o refluxo gastroesofágico e a necessidade de conversão devido à resposta inadequada ou recorrência são aspectos importantes a considerar. O OAGB combina um reservatório gástrico longo com uma única anastomose e apresenta considerável eficácia metabólica; entretanto, o refluxo biliar, a desnutrição proteico-energética e a deficiência de micronutrientes exigem seleção cuidadosa e vigilância. O AGB é ajustável e causa pouca má-absorção, mas seu efeito metabólico médio é menor, e complicações relacionadas ao dispositivo e reintervenções são mais frequentes. Assim, a escolha do procedimento representa um equilíbrio entre eficácia metabólica, efeitos adversos específicos do procedimento, complexidade operatória, comorbidades, capacidade de acompanhamento e preferência do paciente3,4.
As consequências metabólicas dessas operações não podem ser reduzidas à porcentagem de perda de peso. Alterações no tamanho das refeições, trânsito de nutrientes, exposição aos ácidos biliares, hormônios intestinais, inflamação e biologia do tecido adiposo ocorrem em diferentes escalas de tempo. A melhora glicêmica pode começar antes da perda máxima de peso, enquanto a durabilidade da remissão é fortemente influenciada pela manutenção prolongada do peso e pela preservação da função das células β pancreáticas. Essa distinção é importante ao orientar pacientes e ao comparar procedimentos entre estudos que utilizam diferentes definições de remissão e diferentes intervalos de acompanhamento.
Resultados glicêmicos de longo prazo e taxas de remissão
Nesta revisão, resultados de longo prazo referem-se a acompanhamento de pelo menos 5 anos, quando esses dados estão disponíveis. O consenso internacional de 2021 define remissão do DM2 como hemoglobina glicada (HbA1c) abaixo de 6,5% por pelo menos 3 meses sem medicação redutora da glicose. Estudos anteriores e contemporâneos utilizaram diferentes limiares de HbA1c ou glicemia de jejum, categorias de remissão parcial versus completa e intervalos variáveis sem medicação. A definição operacional de cada estudo deve, portanto, ser relatada, e os percentuais baseados em definições diferentes não devem ser considerados diretamente comparáveis5.
A remissão relatada é mais frequente durante o primeiro ano pós-operatório e geralmente torna-se menos comum com acompanhamentos mais longos, mas a proporção absoluta varia amplamente entre procedimentos, populações, desfechos, critérios medicamentosos e completude do seguimento. Por exemplo, a análise de cinco anos do estudo STAMPEDE utilizou um valor-alvo de HbA1c de 6,0% ou menos, com ou sem medicação hipoglicemiante, enquanto a coorte PCORNet utilizou um algoritmo de prontuário eletrônico que combinava a descontinuação de medicamentos com HbA1c abaixo de 6,5%. Esses desfechos respondem a perguntas clínicas diferentes e não devem ser comparados como se representassem o mesmo estado. A RYGB e a OAGB frequentemente apresentam controle glicêmico duradouro, mas as estimativas comparativas continuam sendo sensíveis à gravidade basal da doença e ao delineamento do estudo (Tabela 1); portanto, o presente trabalho resume as evidências de forma qualitativa, em vez de apresentar intervalos fixos de remissão específicos para cada procedimento2,4,6,7.
Após 5 anos, o ensaio STAMPEDE mostrou que a cirurgia metabólica associada à terapia medicamentosa proporcionou um controle glicêmico melhor do que a terapia médica intensiva isolada. Seu desfecho primário — HbA1c de 6,0% ou menos, com ou sem medicação — demonstra eficácia glicêmica clinicamente importante, mas não é idêntico à remissão livre de medicamentos definida por consenso5,6. Importante destacar que a recorrência não necessariamente devolve os pacientes ao estado metabólico pré-operatório: muitos mantêm níveis mais baixos de HbA1c, menor carga medicamentosa e risco cardiometabólico melhorado. A remissão deve, portanto, ser considerada um estado da doença monitorado, e não uma cura permanente.
Mecanismos de melhora glicêmica
A cirurgia bariátrica induz uma rede de adaptações metabólicas que vão além da redução de peso (Figura 1). A cirurgia bariátrica induz uma rede de adaptações metabólicas que vão além da redução de peso. As vias dependentes do peso incluem reduções na adiposidade visceral, no acúmulo ectópico de lipídios e na inflamação crônica. As vias independentes do peso incluem alterações na percepção de nutrientes, na secreção de hormônios intestinais, na sinalização de ácidos biliares e na remodelação da microbiota. Esses processos interagem para influenciar a produção hepática de glicose, a captação periférica de glicose, a secreção de insulina e a regulação do apetite8.
Sensibilidade à insulina
A perda de peso após a cirurgia reduz a adiposidade visceral e a inflamação sistêmica, melhorando assim a sensibilidade à insulina hepática e periférica. A melhora pode começar em poucos dias após a cirurgia, antes que ocorra uma perda significativa de peso, sugerindo que a restrição calórica, as alterações no fluxo de nutrientes e outros mecanismos independentes de perda de peso contribuem para a resposta inicial8. Com o tempo, a redução da inflamação do tecido adiposo e a menor deposição de lipídios ectópicos podem reforçar a sinalização do receptor de insulina no fígado e no músculo. Essas alterações ajudam a explicar por que alguns pacientes alcançam um melhor controle glicêmico mesmo quando não se mantém totalmente independentes de medicações.
Hormônios incretinos
A cirurgia bariátrica altera a liberação pós-prandial do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) e do peptídeo YY (PYY), que estimulam a secreção de insulina dependente de glicose, suprimem o glucagon e promovem a saciedade. O aumento do GLP-1 é frequentemente mais acentuado após procedimentos de desvio do que após a gastrectomia vertical, embora a magnitude e a persistência da resposta variem entre os indivíduos9,10. Essas observações orientaram o uso de agonistas do receptor de GLP-1 como terapias complementares para o ganho de peso pós-operatório ou recorrência de hiperglicemia, além de destacar a necessidade de monitorar a hipoglicemia pós-bariátrica em pacientes suscetíveis.
Redução da grelina
A gastrectomia vertical remove grande parte do fundo gástrico, uma importante fonte de grelina, e por isso está associada à diminuição da sinalização da grelina. Concentrações mais baixas de grelina podem reduzir o apetite e influenciar a produção hepática de glicose e o metabolismo lipídico. A contribuição da redução da grelina para a remissão prolongada do diabetes é provavelmente específica do procedimento e interage com alterações nos padrões alimentares, peso corporal e outros hormônios intestinais11.
Metabolismo dos ácidos biliares
A RYGB e outras operações que alteram o fluxo intestinal mudam a entrega e a sinalização dos ácidos biliares por meio de receptores como o receptor X farnesoide (FXR) e o receptor acoplado à proteína G 5 da Takeda (TGR5). Essas vias podem influenciar a gliconeogênese, a secreção de GLP-1, o gasto energético e a sensibilidade à insulina. Estudos em humanos e experimentais sugerem que os ácidos biliares fazem parte de uma rede mais ampla de sinalização entre intestino, fígado e tecido adiposo, em vez de atuarem como um mecanismo isolado12.
Microbiota intestinal
Mudanças na composição e função da microbiota intestinal após cirurgia têm sido associadas à homeostase da glicose, endotoxemia e produção de ácidos graxos de cadeia curta. No entanto, os achados variam conforme o procedimento e são fortemente influenciados pela dieta, exposição a medicamentos, diabetes tipo 2 pré-existente, localização geográfica, momento da coleta de amostras, plataforma de sequenciamento e métodos bioinformáticos. Assim, os aumentos relatados em táxons como Akkermansia não são assinaturas universais. Os metabólitos microbianos podem afetar a função da barreira intestinal, os reservatórios de ácidos biliares, a sinalização imunológica e a ação da insulina, mas a maior parte das evidências em humanos ainda é associativa; afirmações causais e conclusões agregadas independentes de procedimento devem ser evitadas até que estudos prospectivos padronizados e intervenções mecanicistas estejam disponíveis13,15,15.
Eixo integrado intestino-fígado-pâncreas
Os mecanismos descritos acima convergem em um eixo intestino–fígado–pâncreas. A entrega acelerada de nutrientes aumenta a sinalização pós-prandial de GLP-1 e PYY e modifica a secreção de insulina; a sinalização por ácidos biliares por meio de FXR e TGR5 pode afetar a liberação de GLP-1, a produção hepática de glicose e o gasto energético; e os metabólitos microbianos podem remodelar os reservatórios de ácidos biliares, a integridade da barreira intestinal e o tônus inflamatório. Paralelamente, a redução da adiposidade melhora a sensibilidade à insulina hepática e periférica e diminui a demanda secretória sobre as células β residuais. Esse arcabouço explica por que a melhora glicêmica precoce pode preceder perda significativa de peso, enquanto a durabilidade a longo prazo ainda depende da trajetória de peso e da reserva de células β8,9,12,13.
Efetividade comparativa de procedimentos cirúrgicos
Nenhum procedimento é universalmente superior. A RYGB possui a evidência de longo prazo mais ampla de benefício metabólico duradouro, mas exige vigilância para complicações nutricionais relacionadas ao desvio, dumping e hipoglicemia pós-bariátrica. A OAGB pode produzir respostas robustas de perda de peso e controle glicêmico, embora a evidência comparativa de longo prazo seja menos extensa, e o refluxo biliar e o risco nutricional permaneçam relevantes. A SG oferece um equilíbrio favorável entre eficácia e simplicidade técnica, mas pode agravar o refluxo e, às vezes, requer conversão devido à resposta inadequada ou recorrência. A AGB causa pouca má-absorção, mas geralmente apresenta efeitos metabólicos menores e mais reoperações relacionadas ao dispositivo. A Tabela 1 apresenta essas compensações de forma qualitativa, pois percentuais de remissão baseados em definições heterogêneas podem ser enganosos1,2,3,4.
Previsores de remissão e recorrência de diabetes
A remissão sustentada é mais provável em pacientes com menor duração do diabetes, ausência de uso pré-operatório de insulina, níveis basais mais elevados de peptídeo C, hemoglobina glicada mais baixa e maior perda ponderal precoce. As respostas pós-operatórias de incretina podem fornecer informações adicionais sobre a reserva de células β e a adaptação metabólica. Em contraste, a recorrência está associada a maior duração da doença, terapia pré-operatória com insulina, idade avançada, perda de peso inadequada e posterior recuperação do peso16,17. Esses fatores podem auxiliar na tomada conjunta de decisões, mas não devem ser usados como critérios rígidos de exclusão, pois o benefício individual ainda pode ser substancial em pacientes com doença avançada.
A estratificação de risco pode eventualmente incorporar insulina de jejum, adiponectina, variabilidade glicêmica, marcadores genéticos e medidas longitudinais da função das células β. Atualmente, no entanto, nenhum único biomarcador prevê de forma confiável a remissão duradoura em todos os procedimentos e populações. Uma abordagem prática é combinar a duração da doença, histórico medicamentoso, fenótipo metabólico, risco nutricional e a capacidade do paciente de participar de acompanhamento de longo prazo.
Trajetória prolongada do peso e impacto sobre o diabetes
Embora a cirurgia metabólica/bariátrica geralmente produza perda de peso substancial e duradoura, alguns pacientes apresentam recorrência do peso durante o acompanhamento de longo prazo. Fatores contribuintes incluem adaptação dietética e comportamental, alterações anatômicas, redução da atividade física e pressão biológica para o ganho de peso. A hiperglicemia recorrente pode acompanhar a recorrência do peso; avaliação anatômica, aconselhamento nutricional, apoio comportamental, orientação para atividade física e farmacoterapia individualizada para obesidade ou redução da glicemia devem, portanto, ser considerados dentro de um percurso estruturado, em vez de serem usados como medidas isoladas de resgate17,18,19,20.
Resultados cardiovasculares e mortalidade
Os benefícios da cirurgia metabólica vão além dos parâmetros glicêmicos. Estudos e metanálises associaram a cirurgia bariátrica a taxas mais baixas de complicações macrovasculares, eventos cardiovasculares e mortalidade por todas as causas entre pacientes com obesidade grave e DM2. Melhorias na pressão arterial, perfis lipídicos, inflamação, apneia do sono e risco renal podem contribuir para esse benefício, embora as contribuições relativas de cada via sejam difíceis de separar em dados observacionais de longo prazo21.
Considerações socioeconômicas e de qualidade de vida
O custo inicial e os requisitos de recursos da cirurgia devem ser equilibrados com as possíveis reduções no uso de medicamentos para diabetes, internações hospitalares, complicações e utilização de serviços de saúde a longo prazo. Os benefícios centrados no paciente podem incluir melhora da mobilidade, bem-estar psicológico, função sexual e produtividade no trabalho. Esses ganhos não são automáticos: dependem de monitoramento nutricional, acesso ao acompanhamento, manejo de efeitos adversos e apoio social. As diferenças entre os sistemas de saúde e o acesso desigual permanecem considerações importantes ao traduzir dados de eficácia em políticas clínicas3.
Implicações clínicas e perspectivas futuras
As recomendações atuais vão além dos limiares históricos do índice de massa corporal (IMC) de 40 kg/m2 ou 35 kg/m2 com comorbidade. A declaração de 2022 da ASMBS/IFSO recomenda cirurgia metabólica/bariátrica para IMC acima de 35 kg/m2, independentemente da comorbidade, e para pacientes com DM2 e IMC acima de 30 kg/m2; também apoia a consideração da cirurgia com IMC entre 30–34,9 kg/m2 quando o tratamento não cirúrgico não obtém melhora substancial ou duradoura, com limiares mais baixos para populações asiáticas. As Diretrizes da ADA para Prática Clínica—2026 recomendam considerar a cirurgia em adultos apropriados com DM2 e IMC de pelo menos 30,0 kg/m2, ou pelo menos 27,5 kg/m2 em indivíduos asiáticos-americanos. A cirurgia deve ser realizada em centros de alta complexidade com equipes interprofissionais, e o IMC não deve ser o único critério de seleção22,23.
A seleção deve integrar a duração do diabetes, o uso de insulina, HbA1c, peptídeo C ou outras evidências da reserva de células β, IMC e distribuição de gordura, comorbidades relacionadas à obesidade, refluxo gastroesofágico, riscos nutricionais e psicossociais, risco operatório, resposta prévia ao tratamento e os valores do paciente e sua capacidade de participar do cuidado de longo prazo. A menor duração do diabetes e a função preservada das células β aumentam a probabilidade de remissão, mas uma remissão prevista mais baixa não deve impedir automaticamente a cirurgia quando outros benefícios para a saúde forem prováveis. A tomada de decisão compartilhada deve distinguir a probabilidade de remissão sem medicação das metas mais amplas de melhora glicêmica, redução de riscos e qualidade de vida3,16,17.
Manutenção pós-operatória ao longo da vida
O acompanhamento pós-operatório deve ser vitalício e compartilhado entre a equipe bariátrica, endocrinologia, atenção primária, dietética e, quando necessário, especialistas em saúde mental. A monitorização deve ser adaptada ao procedimento e incluir glicemia, evolução do peso, ingestão de proteínas, hemograma completo, índices de ferro, vitamina B12, folato, vitamina D, cálcio, hormônio paratireoideano e outros micronutrientes quando clinicamente indicado. A saúde óssea exige otimização do cálcio e da vitamina D, avaliação da densidade óssea com base no risco e investigação de hiperparatireoidismo secundário. Os clínicos também devem reconhecer a síndrome de dumping e a hipoglicemia pós-bariátrica, distingui-las da hipoglicemia em jejum, revisar medicamentos e, quando necessário, intensificar o tratamento partindo de estratégias dietéticas para abordagens farmacológicas ou procedimentais24,25,26.
As terapias contemporâneas baseadas em incretinas, incluindo agonistas do receptor GLP-1 e agonistas duplos do receptor peptídeo insulinotrópico dependente de glicose/GLP-1, podem ser consideradas alternativas não cirúrgicas quando a cirurgia é adiada, como pontes durante a otimização pré-operatória ou como coadjuvantes para recorrência ponderal ou glicêmica pós-operatória. As evidências atuais pós-bariátricas para semaglutida e tirzepatida são encorajadoras, mas dominadas por estudos retrospectivos; o momento ideal, a dosagem, a durabilidade e a relação custo-efetividade ainda permanecem incertos. Essas drogas não devem ser vistas como substitutas universais da cirurgia, e a cirurgia não deve impedir a farmacoterapia posterior. Ensaios futuros devem comparar e sequenciar diretamente as estratégias médicas e cirúrgicas contemporâneas, utilizar pontos finais de remissão harmonizados e incluir segurança nutricional, desfechos relatados pelos pacientes e medidas de saúde econômica19,20.
Conclusões
A cirurgia metabólica/bariátrica é um tratamento eficaz de longo prazo para DM2 que melhora a glicemia por meio da interação com mecanismos dependentes e independentes do peso. A probabilidade de remissão definida por consenso depende da definição do desfecho, duração da diabetes, reserva de células β, procedimento, trajetória ponderal e acompanhamento; nenhum procedimento é universalmente superior. A escolha do procedimento deve equilibrar objetivos metabólicos com os riscos de refluxo, desnutrição, hipoglicemia e necessidade de revisão. O benefício de longo prazo é melhor compreendido como um caminho contínuo de cuidado que integra cirurgia, nutrição, apoio comportamental, vigilância para recorrência e complicações, e farmacoterapia quando indicada. São necessárias definições padronizadas e comparações prospectivas entre estratégias cirúrgicas contemporâneas e baseadas em incretinas para aprimorar o tratamento individualizado.
Figura 1. Mecanismos integrados que sustentam a remissão duradoura do diabetes após cirurgia metabólica/bariátrica. RYGB, SG, OAGB e AGB alteram a adiposidade, a sinalização hormonal intestinal, a sinalização dos ácidos biliares e as interações entre microbiota e barreira intestinal. Essas vias convergem ao longo de um eixo intestino–fígado–pâncreas, melhorando a sensibilidade à insulina, a função das células β e a eliminação da glicose. Os desfechos a longo prazo continuam dependentes da trajetória do peso, da biologia da doença e do acompanhamento vitalício. Abreviaturas: AGB = banda gástrica ajustável; GLP-1 = peptídeo semelhante ao glucagon-1; OAGB = desvio gástrico com uma anastomose; PYY = peptídeo YY; RYGB = desvio gástrico em Y de Roux; SG = gastrectomia vertical. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Tabela 1: Evidência comparativa de longo prazo, características metabólicas, vantagens práticas e limitações importantes de RYGB, SG, OAGB e AGB. A remissão é resumida de forma qualitativa, pois as definições, regras de medicação, duração do acompanhamento, características dos pacientes e delineamento do estudo variam. Clique aqui para baixar este arquivo.
Divulgações
Os autores declaram que não possuem conflitos de interesse.
Referências
- Affinati AH, Esfandiari NH, Oral EA, Kraftson AT. Bariatric surgery in the treatment of type 2 diabetes. Curr Diabetes Rep. 2019;19(12):156.
- Yu J, et al. The long-term effects of bariatric surgery for type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized evidence. Obes Surg. 2015;25(1):143-58.
- Courcoulas AP, Daigle CR, Arterburn D. Long term outcomes of metabolic/bariatric surgery in adults. BMJ. 2023;383.
- Plamper A, et al. A long-term comparative study between one anastomosis gastric bypass and sleeve gastrectomy. J Gastrointest Surg. 2023;27(1):47-55.
- Riddle MC, et al. Consensus report: definition and interpretation of remission in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2021;44(10):2438-44.
- Schauer PR, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes—5-year outcomes. N Engl J Med. 2017;376(7):641-51.
- McTigue KM, et al. Comparing the 5-year diabetes outcomes of sleeve gastrectomy and gastric bypass: the National Patient-Centered Clinical Research Network (PCORNet) Bariatric Study. JAMA Surg. 2020;155(5).
- Camastra S, et al. Early and longer term effects of gastric bypass surgery on tissue-specific insulin sensitivity and beta cell function in morbidly obese patients with and without type 2 diabetes. Diabetologia. 2011;54(8):2093-102.
- Holst JJ, et al. New lessons from the gut: studies of the role of gut peptides in weight loss and diabetes resolution after gastric bypass and sleeve gastrectomy. Peptides. 2024;176:171199.
- Hernández-Montoliu L, et al. A specific gut microbiota signature is associated with an enhanced GLP-1 and GLP-2 secretion and improved metabolic control in patients with type 2 diabetes after metabolic Roux-en-Y gastric bypass. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1181744.
- Fazliana M, Hanipah ZN. Mechanisms and outcomes of metabolic surgery in type 2 diabetes. Metabolites. 2022;12(11):1134.
- Koliaki C, Liatis S, le Roux CW, Kokkinos A. The role of bariatric surgery to treat diabetes: current challenges and perspectives. BMC Endocr Disord. 2017;17(1):50.
- Münzker J, et al. Functional changes of the gastric bypass microbiota reactivate thermogenic adipose tissue and systemic glucose control via intestinal FXR-TGR5 crosstalk in diet-induced obesity. Microbiome. 2022;10(1).
- Davies NK, O'Sullivan JM, Plank LD, Murphy R. Altered gut microbiome after bariatric surgery and its association with metabolic benefits: a systematic review. Surg Obes Relat Dis. 2019;15(4):656-65.
- Morales-Marroquin E, et al. Comparison of methodological approaches to human gut microbiota changes in response to metabolic and bariatric surgery: a systematic review. Obes Rev. 2020;21(8).
- Casajoana A, et al. Role of gastrointestinal hormones as a predictive factor for long-term diabetes remission: randomized trial comparing metabolic gastric bypass, sleeve gastrectomy, and greater curvature plication. Obes Surg. 2021;31(4):1733-44.
- Jiménez A, et al. Long-term effects of sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass surgery on type 2 diabetes mellitus in morbidly obese subjects. Ann Surg. 2012;256(6):1023-9.
- Steffen R, Horber FF. Surgical prevention of weight regain and type 2 diabetes recurrence in 3 different bariatric operations and their differential long-term outcome: an 8-year prospective observational study. Ann Surg Open. 2021;2(2).
- Osorio Manyari AA, et al. Effects of semaglutide and tirzepatide on recurrent weight gain after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg. 2025;35(12):5596-605.
- Saeed H, Patti ME. How do we balance metabolic surgery and emerging incretin-based medical therapies for type 2 diabetes? Expert Rev Endocrinol Metab. 2025;20(5):349-51.
- Yan G, et al. Long-term outcomes of macrovascular diseases and metabolic indicators of bariatric surgery for severe obesity type 2 diabetes patients with a meta-analysis. PLoS One. 2019;14(12).
- Eisenberg D, et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): indications for metabolic and bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2022;18(12):1345-56.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 8. Obesity and weight management for the prevention and treatment of diabetes: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1).
- Mechanick JI, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures—2019 update. Endocr Pract. 2019;25(12):1346-59.
- O'Kane M, et al. Guidelines for the follow-up of patients undergoing bariatric surgery. Obes Rev. 2020;21(11).
- Hazlehurst J, et al. Society for Endocrinology guidelines for the diagnosis and management of post-bariatric hypoglycaemia. Endocr Connect. 2024;13(5).