Tumores Glômicos Multifocais em Diferentes Dedos com Apresentação Clínica Metacrônica: Um Relato de Caso

Resumo

Este caso descreve tumores glomus sincrônicos em diferentes dedos, com uma lesão permanecendo assintomática por vários anos. A ressonância magnética (MRI) seriada revelou seu curso prolongado e silencioso, enquanto a imagem direcionada, a excisão cirúrgica e a confirmação histopatológica ajudaram a distinguir a nova lesão primária da recorrência local.

Resumo

Tumores de glômulo são neoplasias benignas que se originam do corpo glômulo. Eles ocorrem comumente nas pontas dos dedos e na região subungueal e geralmente se apresentam com dor paroxística intensa e localizada, sensibilidade pontual e sensibilidade ao frio. Embora as lesões sejam pequenas, podem causar dor acentuada e prolongada.

Uma mulher adulta apresentou-se em 2018 com dor localizada na polpa do quarto dedo da mão esquerda. A ultrassonografia e a ressonância magnética com contraste identificaram uma lesão pequena, que foi ressecada cirurgicamente e confirmada histopatologicamente como tumor glômico. Importante ressaltar que o mesmo exame de ressonância magnética (RM) também demonstrou uma lesão realçada separada no dedo indicador distal esquerdo, embora essa lesão fosse clinicamente assintomática naquele momento. Aproximadamente sete anos depois, a paciente desenvolveu dor localizada no dedo indicador distal. A RM repetida demonstrou uma lesão na mesma região anatômica, e a ressecção cirúrgica seguida de exame histopatológico confirmou novamente um tumor glômico. Esses achados sustentam a presença de tumores glômicos sincrônicos em diferentes dedos, com apresentação sintomática tardia da lesão no dedo indicador.

Em pacientes com dor digital bem localizada e recorrente, mesmo quando há histórico de tumor glômico, o diagnóstico e o tratamento devem seguir o princípio de realocar uma lesão nova. A avaliação combinada com ultrassonografia e ressonância magnética com contraste pode melhorar a precisão na localização de lesões pequenas e orientar a estratégia cirúrgica.

Introdução

Os tumores glômicos são neoplasias benignas originadas do corpo glômico. Embora sejam incomuns no espectro geral dos tumores de tecidos moles, são relativamente reconhecíveis na ponta do dedo, particularmente na região subungueal. A tríade clássica de dor (dor paroxística, sensibilidade pontual e sensibilidade ao frio) fornece uma importante pista diagnóstica¹. Revisões da literatura sugerem que os tumores glômicos representam apenas uma pequena proporção dos tumores de mão, mas frequentemente levam a consultas médicas repetidas devido à dor intensa. No entanto, as lesões geralmente têm apenas alguns milímetros de tamanho, e os sinais externos locais nem sempre são típicos; por isso, podem ser confundidas com inflamação periungueal, dor neurogênica ou lesões císticas/bainha tendinosa, resultando em diagnóstico errado e atraso no diagnóstico¹. Exames físicos clássicos, como o teste da agulha de Love, o teste de Hildreth e o teste de sensibilidade ao frio, são úteis para sugerir o diagnóstico. Contudo, quando os sinais são atípicos ou a lesão está localizada fora da região subungueal clássica, sua positividade e interpretabilidade podem diminuir; exames de imagem direcionados e confirmação histopatológica ainda são necessários para completar o percurso diagnóstico¹. Além disso, os tumores glômicos também podem ocorrer fora da região subungueal do dedo (locais extradigitais/atípicos), onde as manifestações clínicas são mais propensas a serem mal interpretadas; portanto, é necessária maior conscientização sobre esses subtipos e sua localização por imagem².

Em termos de imagem, a ultrassonografia de alta frequência pode identificar rapidamente nódulos superficiais do tamanho de milímetros em ambiente ambulatorial, permitir a correlação dinâmica com o ponto doloroso e avaliar a vascularização. A ressonância magnética com contraste (RNM) é mais útil para delinear as bordas da lesão, os padrões de realce e as relações anatômicas com a matriz ungueal, a falange distal e os feixes neurovasculares. A combinação de ambas as modalidades pode aumentar a certeza na localização pré-operatória e orientar a escolha da abordagem cirúrgica^3,4,5. Complicações raras dos tumores de glômico, como ruptura ou infecção secundária, também já foram relatadas, indicando que dor persistente ou anormalidades locais devem ser reconhecidas precocemente e tratadas adequadamente^4,5,6.

Apresentação do caso:

Uma mulher de 23 anos apresentou-se em 2018 com história de dois anos de dor localizada em facada e uma pequena massa palpável na polpa da falange distal do quarto dedo da mão esquerda. A ultrassonografia mostrou um nódulo subcutâneo hipoequogênico de 4,3 × 2,5 mm, e a ressonância magnética com contraste demonstrou uma lesão homogeneamente realçada de 3,2 × 3,5 mm. O mesmo exame de ressonância magnética também revelou um nódulo realçado separado, medindo aproximadamente 8 × 4 mm, na falange distal do segundo dedo da mão esquerda (Figura 1); no entanto, a paciente não apresentava dor nem outros sintomas no indicador naquele momento. A lesão sintomática do quarto dedo foi completamente excisada em 23 de julho de 2018 (Figura 2), e o exame histopatológico confirmou um tumor de glômico.

Aproximadamente sete anos depois, o paciente desenvolveu dor localizada e perfurante na ponta do segundo dedo da mão esquerda. A ressonância magnética repetida demonstrou uma lesão na mesma região anatômica da lesão assintomática do segundo dedo identificada em 2018. Em 2 de dezembro de 2025 (Figura 3), a lesão foi excisada por abordagem através da matriz ungueal, e o exame histopatológico novamente confirmou um tumor glômico (Figura 4 e Figura 5). A comparação retrospectiva das imagens de 2018 e 2025 indicou que a lesão do segundo dedo tratada cirurgicamente correspondia à lesão já visível em 2018. Assim, os achados apoiaram a presença de tumores glômicos sincrônicos em diferentes dedos, com apresentação sintomática tardia da lesão no segundo dedo. Aproximadamente duas semanas após a cirurgia, a incisão cicatrizou bem, sem infecção ou complicações da ferida, a sensibilidade e a amplitude de movimento foram preservadas, e a dor focal pré-operatória havia desaparecido.

Diagnóstico, Avaliação e Plano:

Na primeira consulta, a ultrassonografia de alta frequência revelou um nódulo subcutâneo hipoequogênico no quarto dedo da mão esquerda, medindo aproximadamente 4,3 mm × 2,5 mm, com pequeno sinal de fluxo sanguíneo interno. A ressonância magnética com contraste mostrou uma lesão subcutânea pequena e arredondada, medindo aproximadamente 3,2 mm × 3,5 mm, na falange distal do quarto dedo da mão esquerda, com realce homogêneo evidente. A ressonância magnética também indicou uma lesão nodular pequena com realce, medindo aproximadamente 8 mm × 4 mm, sob a pele da falange distal do segundo dedo da mão esquerda; no entanto, os principais sintomas da paciente localizavam-se no quarto dedo da mão esquerda. Foi planejada a excisão completa da lesão sintomática no quarto dedo e exame anatomopatológico.

Em 14 de novembro de 2025, a ressonância magnética simples e com contraste da mão esquerda revelou um nódulo na falange distal do segundo dedo da mão esquerda, sugerindo um possível tumor glômico. Diante da nova dor localizada, dos achados de imagem, do envolvimento de um dedo diferente e de uma camada anatômica distinta, e considerando o achado prévio de ressonância magnética na mesma região anatômica do segundo dedo da mão esquerda em 2018, a lesão de 2025 foi considerada uma lesão previamente existente, mas clinicamente assintomática, que posteriormente se tornou sintomática, ao invés de um tumor primário recém-desenvolvido ou uma recorrência da lesão do dedo anular.

Protocolo

Este protocolo foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Zhejiang (IIT20240869A). Todos os procedimentos realizados neste estudo estiveram em conformidade com as diretrizes institucionais e aderiram aos princípios da Declaração de Helsinque. O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente para participação e publicação de dados clínicos e imagens.

1. Avaliação do paciente e localização precisa dos sintomas

1. Confirmou-se que o paciente apresentava dor focal reprodutível em um dedo. Foram registrados o dedo afetado, a localização anatômica (volar, dorsal, periungueal ou subungueal), a duração dos sintomas, as características da dor, a sensibilidade ao frio, cirurgias prévias no dedo, trauma, infecção e doenças sistêmicas relevantes.
2. O dedo foi inspecionado quanto a alterações na cor ou deformidades ungueais, inchaço, eritema, ulceração, drenagem e presença de massa visível ou palpável. O dedo afetado foi comparado com o lado contralateral.
3. A falange distal foi palpadada sistematicamente de proximal para distal e de radial para ulnar. O ponto de maior sensibilidade foi identificado e marcado com uma caneta dermatológica padrão. Foi registrado se o ponto doloroso localizava-se na polpa, na região periungueal, no leito ungueal ou em outra camada anatômica.
4. Quando indicado, foram avaliados o movimento ativo e passivo das articulações interfalângicas, o enchimento capilar, a temperatura da pele, a sensibilidade ao toque leve e a discriminação de dois pontos. Qualquer anormalidade neurológica ou vascular foi documentada antes da cirurgia.
5. O teste da agulha de Love, o teste de Hildreth e um teste de sensibilidade ao frio foram realizados quando clinicamente apropriados⁷. O mesmo ponto doloroso marcado foi utilizado para a correlação subsequente com ultrassonografia e ressonância magnética.

2. Localização ultrassonográfica de alta frequência

1. O paciente foi posicionado sentado ou em decúbito dorsal, com a mão apoiada sobre uma superfície estável para exame. O dedo afetado foi mantido em uma posição neutra confortável, e anéis ou outros objetos que pudessem interferir na varredura foram removidos.
2. Utilizou-se um sistema de ultrassom de uso rotineiro equipado com um transdutor linear de alta frequência de 12–18 MHz. Aplicou-se uma camada generosa de gel padrão para ultrassom, e o transdutor foi posicionado levemente sobre a pele para evitar a compressão de lesões superficiais pequenas.
3. O transdutor foi centralizado sobre o ponto doloroso marcado, e a varredura foi realizada nos planos longitudinal e transversal. O exame foi estendido proximal e distalmente para avaliar o leito ungueal, os tendões flexores e extensores, a falange distal e os feixes neurovasculares digitais.
4. A lesão foi medida em três dimensões ortogonais, e sua ecogenicidade, margens, profundidade em relação à pele ou lâmina ungueal e relação com estruturas adjacentes foram registradas.
5. O modo Doppler colorido ou Doppler de potência foi ativado com um ajuste pré-definido para fluxo baixo. Utilizou-se uma frequência de repetição de pulso de aproximadamente 0,5–1,0 kHz, um filtro de parede de cerca de 50–100 Hz e um ganho ajustado em torno de 60%–70%. Evitou-se pressão excessiva do transdutor, e a presença ou ausência de sinais vasculares internos foi registrada.
6. Imagens rotuladas nos planos longitudinal, transversal e Doppler foram salvas. O centro projetado da lesão foi marcado na pele, e sua distância em relação a um marco fixo, como a borda ungueal, a prega interfalangiana distal ou a ponta do dedo, foi anotada.

3. Ressonância magnética e mapeamento operatório

1. Foi realizada uma ressonância magnética dedicada ao dedo ou mão sintomático utilizando um scanner de 1,5 T ou 3,0 T de uso rotineiro e uma bobina de superfície pequena ou para extremidades. A mão foi imobilizada com almofadas de espuma ou toalhas dobradas para reduzir movimentos.
2. Utilizou-se um campo de visão pequeno de aproximadamente 8–12 cm e espessura de corte de 2–3 mm sem intervalo ou com intervalo não superior a 0,3 mm. Foram obtidas imagens ponderadas em T1 nos planos axial, coronal e sagital, além de imagens sensíveis a líquido com supressão de gordura, como imagens ponderadas em T2 com supressão de gordura ou imagens de recuperação de inversão de curto tau.
3. Quando a ressonância magnética com contraste foi clinicamente indicada, um agente de contraste padrão à base de gadolínio foi administrado por via intravenosa na dose de 0,1 mmol/kg, e imagens ponderadas em T1 com supressão de gordura foram obtidas em pelo menos dois planos ortogonais após a injeção.
4. A lesão foi medida em três dimensões, e sua intensidade de sinal, padrão de realce, erosão cortical ou extensão intraóssea e relações com leito ungueal, falange distal, tendões e estruturas neurovasculares foram documentadas.
5. A lesão na ressonância magnética foi correlacionada ao ponto doloroso marcado e aos achados de ultrassonografia. Quaisquer lesões adicionais de imagem foram registradas separadamente e não foram consideradas lesões geradoras de dor, a menos que corresponderem à localização clínica.
6. Uma abordagem volar direta foi escolhida para lesão da polpa, enquanto uma abordagem transungueal ou do leito ungueal foi escolhida para lesão subungueal dorsal. A incisão planejada foi demarcada antes da anestesia, e o consentimento informado quanto aos riscos de deformidade ungueal, distúrbio sensorial, ressecção incompleta, recorrência, infecção e envolvimento ósseo foi documentado.

4. Excisão de uma lesão da polpa palmar

1. A identidade do paciente, o dedo afetado, o ponto sensível marcado e os achados de imagem foram verificados. Um bloqueio digital ou de nervo periférico padrão, com anestesia intravenosa se necessário, foi realizado conforme o protocolo institucional de anestesia.
2. O membro superior foi posicionado sobre uma mesa de mão padrão. A pele foi preparada com uma solução anti-séptica de uso rotineiro, a mão foi isolada cirurgicamente e um torniquete digital ou de braço superior padrão foi aplicado quando necessário. O local, a pressão e a duração do torniquete foram registrados.
3. Utilizou-se um conjunto padrão de instrumentos para cirurgia de mão, incluindo lâmina de bisturi nº 15, pinça de dente fino, tesoura pequena, pinça hemostática, afastadores pequenos e lupas cirúrgicas de 2,5–3,5×. A incisão foi centralizada sobre a lesão marcada, e a dissecação foi realizada camada por camada, protegendo-se os ramos nervosos digitais e os vasos.
4. O nódulo pequeno, bem delimitado, avermelhado ou semelhante a um hemangioma foi identificado. A lesão foi dissecada circunferencialmente sem esmagamento e removida completamente em uma única peça, sempre que possível.
5. O espécime foi medido em três dimensões, fotografado ao lado de uma régua, identificado de acordo com o sítio anatômico e encaminhado para exame histopatológico. O leito operatório foi inspecionado com ampliação para detecção de tecido nodular residual.
6. O ferimento foi irrigado com 50–100 mL de solução salina normal estéril. O torniquete foi liberado, a hemostasia foi obtida e o enchimento capilar foi confirmado. A pele foi fechada com sutura monofilamentosa 5-0 ou 6-0 de uso comum, e foi aplicado um curativo não aderente com gaze estéril.

5. Reavaliação de uma lesão previamente detectada ou sintomática recente após a excisão de tumor glômico

1. Quando uma nova dor focal ocorreu após cirurgia prévia, determinou-se se o ponto doloroso estava no mesmo dedo, quadrante e camada anatômica da lesão original. A dor em um dedo ou camada diferente não foi classificada como recorrência antes de uma nova avaliação de localização ter sido concluída.
2. Repetiu-se o exame descrito na seção 1 e o ponto atual de maior sensibilidade foi novamente marcado. A ultrassonografia de alta frequência e a ressonância magnética com contraste foram repetidas utilizando o fluxo de trabalho descrito nas seções 2 e 3.
3. Os estudos de imagem atuais e anteriores foram comparados para determinar se a lesão sintomática correspondia a uma lesão previamente documentada. Uma lesão já visível em exames anteriores, mas previamente assintomática, foi classificada como lesão sincrônica preexistente com manifestação clínica tardia, e não como um tumor metacrônico recém-desenvolvido.
4. O exame histopatológico foi utilizado para confirmação final.

6. Excisão de uma lesão subungueal dorsal com envolvimento ósseo

1. O dedo afetado e a região alvo na face dorsal da falange distal foram verificados com base na ressonância magnética atual. Foi realizada uma bloqueio nervoso periférico padrão combinado com anestesia intravenosa conforme indicado clinicamente e de acordo com o protocolo institucional de anestesia.
2. O membro superior foi posicionado sobre uma mesa para mão, a mão foi preparada e coberta com campo cirúrgico, e um torniquete padrão foi aplicado. A localização, pressão e duração do torniquete foram registradas.
3. Um elevador periosteal pequeno ou hemostato fino do conjunto padrão de cirurgia de mão foi utilizado para elevar e remover a lâmina ungueal sem danificar a matriz germinativa. A lâmina ungueal foi colocada em solução salina normal estéril caso fosse planejada sua reposição.
4. Uma incisão longitudinal no leito ungueal foi feita diretamente sobre a lesão definida pela imagem, utilizando uma lâmina número 15. A incisão foi estendida apenas conforme necessário para expor o tumor, preservando-se a matriz germinativa e os rebordos laterais da unha.
5. O componente de tecido mole foi dissecado circunferencialmente e completamente ressecado com tesoura e pinça finas. Na presença de envolvimento cortical ou intraósseo, o osso afetado foi removido com uma cureta ou rongeur pequena do conjunto habitual de cirurgia de mão até que não restasse tumor macroscópico.
6. O espécime foi mensurado, fotografado e rotulado. Os componentes de tecido mole e ósseo foram enviados separadamente quando era necessário distinguir sua origem anatômica. A cavidade e o leito ungueal foram inspecionados com lupa para detecção de tumor residual.
7. O ferimento foi irrigado com 50–100 mL de solução salina normal estéril e obteve-se hemostasia. O leito ungueal foi reparado com sutura de polipropileno 5-0, conforme documentado no caso. A perfusão distal foi confirmada e foi aplicado um curativo estéril não aderente sem compressão excessiva.

7. Confirmação histopatológica

1. O espécime foi imediatamente colocado em formalina tamponada neutra a 10%, numa proporção volumétrica de espécime para fixador de pelo menos 1:10, e fixado por 6–24 h. Se houvesse componente ósseo presente, foi realizada descalcificação utilizando o método validado de descalcificação de rotina do laboratório de patologia antes do processamento.
2. O espécime foi processado por inclusão rotineira em parafina, cortes com aproximadamente 4 µm de espessura foram realizados e foi realizada coloração padrão com hematoxilina e eosina.
3. Os cortes foram examinados quanto à presença de células glomus uniformes e arredondadas dispostas ao redor de lúmens vasculares, citoplasma eosinofílico e núcleos uniformes. O estado das margens e o envolvimento ósseo foram registrados. A imuno-histoquímica foi utilizada apenas quando a morfologia rotineira foi inconclusiva.

8. Cuidados pós-operatórios e avaliação dos resultados

1. Imediatamente após a cirurgia, foram documentados o tempo de enchimento capilar, a temperatura da pele, a sensibilidade, o movimento ativo dos dedos, o estado da ferida e a dor, utilizando a mesma escala de dor que havia sido usada antes da cirurgia.
2. Analgesia pós-operatória de rotina foi administrada de acordo com o protocolo institucional. Antibióticos não foram administrados exclusivamente para uma excisão limpa e sem complicações, a menos que houvesse outra indicação clínica presente.
3. O curativo foi mantido limpo e seco. Foi trocado a cada 2–3 dias, ou antes se estivesse úmido ou contaminado, utilizando solução salina normal estéril, uma camada não aderente em contato com a ferida e gaze estéril.
4. Antes da alta, foram registrados o escore de dor, a perfusão distal, o estado neurológico, a condição da ferida e quaisquer complicações.
5. O paciente foi reavaliado aproximadamente 2 semanas após a cirurgia para avaliar a cicatrização da ferida, o reparo do leito ungueal, infecção, alterações sensoriais, amplitude de movimento e alívio da dor pontual original.
6. O acompanhamento clínico foi mantido, e a realização de exames de imagem foi repetida apenas quando a dor focal persistiu ou recorreu.

9. Pontos críticos de controle de qualidade

1. Manteve-se uma cadeia sequencial de evidências composta pela localização dos sintomas, ultrassonografia, ressonância magnética, achados intraoperatórios e histopatologia. Essa cadeia de evidências foi reconstruída quando a dor ocorreu em um dedo diferente ou em uma camada anatômica distinta.
2. Evitou-se pressão excessiva do transdutor de ultrassom, e utilizou-se um campo de visão pequeno na ressonância magnética, pois ambos os fatores influenciavam na detecção de lesões de tamanho milimétrico.
3. Protegeram-se as estruturas neurovasculares digitais e a matriz ungueal, evitou-se a ruptura da lesão e inspecionou-se o leito operatório com lupa para detecção de tecido residual antes do fechamento.

Resultados

A primeira lesão foi excisada em 23 de julho de 2018. Intraoperatoriamente, identificou-se tecido com aspecto de hemangioma nodular na face volar da falange distal do quarto dedo da mão esquerda. A lesão foi completamente removida sem complicações perioperatórias, e o exame anatomopatológico confirmou um tumor de glômus. A dor localizada original resolveu-se após a cirurgia (Figura 1 e Figura 2).

A segunda lesão foi ressecada em 2 de dezembro de 2025. A operação durou 45 min, a perda sanguínea estimada foi de aproximadamente 2 mL e não ocorreram complicações intraoperatórias. O exame histológico mostrou células tumorais dispostas ao redor de lúmens vasculares, com células redondas, citoplasma eosinófilo e núcleos uniformes, confirmando um tumor glômico (Figura 3, Figura 4 e Figura 5).

O paciente recuperou-se sem intercorrências e foi liberado em 3 de dezembro de 2025, com escore de dor igual a 1. No acompanhamento pós-operatório de aproximadamente 2 semanas, a incisão cicatrizou bem, sem evidência de infecção ou complicações da ferida. A sensibilidade e a amplitude de movimento do dedo afetado foram preservadas, e a dor focal pré-operatória havia resolvido. Nenhuma complicação pós-operatória precoce foi observada. Os diferentes dedos afetados, localizações anatômicas, achados de imagens seriadas e confirmação patológica apoiaram a presença de tumores glômicos sincrônicos em diferentes dedos, ao invés de recidiva local. A lesão no dedo indicador já era visível na ressonância magnética em 2018, mas era clinicamente assintomática naquele momento e tornou-se sintomática vários anos depois, representando uma manifestação clínica tardia ou metacrônica de uma lesão preexistente.

Figura 1: Avaliação por imagem antes da primeira apresentação em 2018. (A,B) Ressonância magnética com contraste (cortes coronal e axial) mostrou uma lesão subcutânea pequena e arredondada, com realce homogêneo na falange distal do quarto dedo da mão esquerda. (C) Ultrassonografia de alta frequência revelou um nódulo hipoequogênico subcutâneo na polpa do quarto dedo da mão esquerda, com pequena quantidade de sinal de fluxo sanguíneo interno. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 2: Achados intraoperatórios e espécime da primeira cirurgia em 2018. A exposição intraoperatória da lesão na polpa do dedo anelar esquerdo revelou tecido semelhante a um hemangioma nodular (esquerda). Aspecto macroscópico do espécime completamente ressecado (direita). Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 3: Avaliação por imagem antes da segunda apresentação em 2025. A ressonância magnética com contraste mostrou uma lesão nodular realçada no lado dorsal da falange distal do dedo indicador esquerdo, compatível com as características de imagem de um tumor glômico. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 4: Achados intraoperatórios e espécime da segunda cirurgia em 2025. Através da remoção da lâmina ungueal e de uma abordagem com incisão no leito ungueal, o tumor localizado na face dorsal da falange distal foi exposto e ressecado. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Figura 5: Exame patológico após a segunda cirurgia em 2025. A coloração com hematoxilina e eosina revelou características histológicas típicas de um tumor glômico: as células tumorais estavam dispostas ao redor de lúmens vasculares, com células arredondadas, citoplasma eosinofílico e núcleos uniformes. Barra de escala = 200 µm. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.

Discussão

Do ponto de vista epidemiológico e de manejo rotineiro, os tumores glômicos representam apenas uma pequena proporção dos tumores de mão. No entanto, devido à dor altamente característica e ao impacto acentuado na qualidade de vida, eles são clinicamente importantes e frequentemente estão associados a erros diagnósticos e atrasos no diagnóstico quando a aparência externa é atípica^1,4. Para localização, a ultrassonografia de alta frequência é adequada para triagem rápida em ambulatório e para correlação com o ponto doloroso, enquanto a ressonância magnética com contraste apresenta vantagens no contraste de tecidos moles, delimitação das bordas, características de realce e avaliação das relações com a matriz ungueal, falange distal e feixes neurovasculares. O uso combinado desses métodos pode aumentar a certeza diagnóstica e reduzir lesões teciduais desnecessárias associadas à exploração cirúrgica não guiada³.

O aspecto mais importante deste caso é que a lesão no dedo indicador já era radiologicamente detectável em 2018, apesar de ser clinicamente assintomática. A comparação retrospectiva dos exames de ressonância magnética de 2018 e 2025 mostrou que a lesão ressecada do dedo indicador esquerdo distal em 2025 correspondia anatomicamente ao nódulo realçado identificado durante a apresentação inicial. Portanto, o tumor do dedo indicador não deve ser considerado uma lesão metacrônica recém-desenvolvida. Em vez disso, os achados são mais compatíveis com tumores glômicos sincrônicos envolvendo diferentes dedos, com apresentação sintomática tardia da lesão no dedo indicador. A lesão no dedo anelar era sintomática e foi tratada em 2018, enquanto a lesão no dedo indicador permaneceu clinicamente silenciosa por vários anos antes de se tornar sintomática e necessitar de ressecção cirúrgica em 2025.

Essa observação destaca uma distinção importante entre presença radiológica e manifestação clínica. Um tumor glômico pode ser detectável por imagem antes do aparecimento de sintomas e pode permanecer clinicamente silencioso por um período prolongado. Em pacientes com múltiplas lesões identificadas por imagem, a documentação cuidadosa das lesões assintomáticas e a comparação com exames de imagem anteriores são, portanto, importantes quando novos sintomas surgirem posteriormente. Essa comparação longitudinal pode ajudar a distinguir uma lesão sincrônica preexistente de uma recidiva local ou de um tumor verdadeiramente novo. No presente caso, a comparação dos achados de ressonância magnética em série foi essencial para reconhecer que a lesão sintomática no dedo indicador em 2025 representava a manifestação clínica tardia de uma lesão já presente em 2018. A presença de lesões radiologicamente detectáveis em mais de um dedo já em 2018 também levanta a possibilidade de uma predisposição multifocal subjacente. Variantes germinativas com perda de função em GLMN, que codifica a glomulina, têm sido associadas a malformações glômulo-venosas herdadas e podem resultar em lesões múltiplas ou multifocais com expressividade variável e penetrância incompleta^8,9. Embora o paciente não tenha relatado histórico familiar conhecido de tumores glômicos, malformações glômulo-venosas ou outras anomalias vasculares, a ausência de histórico familiar positivo não exclui completamente uma predisposição herdada. O teste genético para variantes em GLMN não foi realizado neste paciente. Portanto, uma predisposição hereditária ou multifocal não pode ser definitivamente excluída, e as lesões não devem ser consideradas como dois tumores primários esporádicos completamente independentes.

Em relação à imagem, a ultrassonografia e a ressonância magnética apresentam vantagens e limitações complementares no diagnóstico de tumores de glômus. A ultrassonografia é sensível para lesões pequenas e superficiais e pode ser correlacionada com o ponto doloroso em tempo real, mas seu desempenho é influenciado pela experiência do operador, bem como pela profundidade e localização da lesão. A ressonância magnética com contraste pode demonstrar de forma mais consistente a extensão da lesão e suas características de realce; no entanto, podem ocorrer achados falsos negativos na ressonância magnética, especialmente quando a lesão está localizada de forma atípica ou quando o campo de varredura não corresponde à localização da dor^3,10,11.

A segunda lesão localizava-se na região dorsal distal subungueal do dedo indicador, uma área na qual são comuns armadilhas de aparência e de localização. A armadilha de aparência é que os tumores glômbicos subungueais nem sempre são acompanhados por discromia ungueal típica ou elevação visível; a armadilha de localização é que a dor pode estar localizada na região periungueal ou dorsal e pode ser interpretada erroneamente como paroníquia, inflamação de tecido mole periungueal ou um problema periarticular. Nesse cenário, a dor à palpação puntiforme reprodutível e a sensibilidade ao frio devem ser consideradas pistas clínicas importantes para a realização de exames de imagem direcionados, e os pontos fortes complementares da ultrassonografia e da ressonância magnética com contraste devem ser utilizados sempre que possível para aumentar a certeza na localização^1,3,6.

Do ponto de vista do diagnóstico diferencial de tumores de membro e mão, nódulos digitais dolorosos exigem avaliação sistemática, especialmente quando o local é atípico ou os sinais físicos são sutis. Lesões ósseas da falange distal, como condromas, também podem causar sintomas na ponta do dedo e precisam ser diferenciadas de tumores de tecido mole; isso ressalta a necessidade de avaliar alterações no osso cortical, na cavidade medular e nas relações com os tecidos moles circundantes, além de completar o laço diagnóstico com confirmação histopatológica quando necessário¹². Além disso, tumores glômicos podem ocorrer em camadas anatômicas mais raras; por exemplo, casos que se originam nos fascículos nervosos digitais e apresentam distribuição multifocal sugerem que esses tumores podem ter uma relação anatômica próxima com os fascículos nervosos, enfatizando ainda mais a importância da avaliação pré-operatória das camadas e da proteção intraoperatória das estruturas críticas^1,4,13.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Solução salina estéril a 0,9%, irrigação, USP, 1000 mL	Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA	2B7124X	Solução salina estéril utilizada para irrigação intraoperatória da ferida.
Formol tamponado neutro a 10%	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Alemanha	HT501128-4L	Fixador histológico de uso geral utilizado para espécimes tumorais ressecados.
Sistema de ressonância magnética de 3,0 T	Siemens Healthineers, Erlangen, Alemanha	MAGNETOM Vida	Utilizado para ressonância magnética com pequeno campo de visão da mão ou dedo sintomático.
Curativo não aderente Adaptic, 7,6 × 7,6 cm	3M, St. Paul, MN, EUA	2012	Camada de contato com a ferida não aderente aplicada sobre a pele reparada ou leito ungueal.
Aplicador BD ChloraPrep Clear, 10,5 mL	Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, EUA	930700	Aplicador descartável para preparo pré-operatório da pele, utilizado antes da incisão cirúrgica.
Sistema de ultrassonografia diagnóstica	GE HealthCare, EUA	LOGIQ E10s	Utilizado para exame em escala de cinza de alta resolução e Doppler colorido do dedo sintomático.
Solução aquosa de eosina Y, 0,5%, 500 mL	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Alemanha	HT110216-500ML	Contracoloração citoplasmática utilizada na coloração rotineira com hematoxilina e eosina.
Gadavist (gadobutrol) injeção, 1 mmol/mL	Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc., Whippany, NJ, EUA	A9585	Agente de contraste à base de gadolínio utilizado em ressonância magnética com contraste; A9585 é o identificador comum de produto/cobrança e o código de embalagem varia conforme o mercado.
Transdutor linear de alta frequência para ultrassonografia	GE HealthCare, EUA	ML6-15-D	Utilizado para imagem superficial e localização de lesões digitais de tamanho milimétrico.
Microtomo rotativo manual HistoCore BIOCUT	Leica Biosystems, Nussloch, Alemanha	149BIO000C1	Utilizado para cortar seções de parafina com aproximadamente 4-µm de espessura.
Solução de hematoxilina de Mayer, 1 L	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Alemanha	MHS32-1L	Coloração nuclear progressiva utilizada na coloração rotineira com hematoxilina e eosina.
Lâmina de bisturi estéril de aço inoxidável nº 15	Swann-Morton Ltd., Sheffield, Reino Unido	0305	Utilizada para incisões precisas na pele e no leito ungueal.
Parafina Paraplast Plus	Leica Biosystems, Nussloch, Alemanha	39602004	Utilizada para infiltração tecidual rotineira e inclusão em parafina.
Sutura de polipropileno Prolene, 5-0, azul	Ethicon, Inc., Raritan, NJ, EUA	8556H	Sutura monofilamento não absorvível utilizada para reparo fino de feridas ou do leito ungueal.
Gel de ultrassonografia estéril Aquasonic 100, 20 g	Parker Laboratories, Inc., Fairfield, NJ, EUA	01-01	Gel estéril e de uso único para transmissão em ultrassonografia diagnóstica.
Esponja de gaze não tecida estéril, 4 × 4 polegadas, 4 camadas	Medline Industries, LP, Northfield, IL, EUA	NON21444	Utilizada como curativo estéril externo e para cuidados rotineiros com feridas.
Marca-dor cirúrgico estéril para pele	Viscot Medical, LLC, EUA	1400	Utilizado para marcar o ponto de dor máxima e o centro projetado da lesão antes da imagem ou cirurgia.