Este protocolo descreve um modelo padronizado de ranhura artificial para comparar cinco técnicas de ativação de irrigantes, incluindo um sistema multissônico e dois lasers de érbio, para remoção de um conjunto de selantes à base de silicato de cálcio durante o retratamento endodôntico.
Artigo de investigação
Remoção de Dois Selantes à Base de Silicato de Cálcio Prontos para Uso de Ranhuras Artificiais Utilizando um Sistema Multissônico e Lasers de Érbio: Um Estudo In Vitro
Neste artigo
Resumo
Resumo
Os selantes à base de silicato de cálcio aderem à dentina e são difíceis de remover durante o retratamento. Este estudo comparou cinco técnicas para remoção de dois selantes à base de silicato de cálcio prontos para uso de sulcos artificiais. Sulcos foram cortados nos terços apical e coronal de 200 incisivos centrais superiores extraídos e preenchidos com CeraSeal (n = 100) ou BioRoot Flow (n = 100). Após 30 dias, o selante foi removido por meio de irrigação com agulha de seringa, irrigação ultrassônica passiva, um sistema multissônico (GentleWave G4), ativação a laser Er:YAG no modo R-SWEEPS ou ativação a laser Er,Cr:YSGG (n = 20/cada grupo). O selante residual foi pontuado de 0 a 3 por dois observadores cegos. As pontuações foram comparadas pelos testes de Kruskal-Wallis e Dunn, e o selante e sua interação com a técnica foram analisados pelo teste de Scheirer-Ray-Hare. A técnica influenciou a pontuação residual em ambas as regiões (p < 0,001), enquanto nenhum efeito significativo do selante ou da interação foi detectado. O GentleWave G4 produziu as menores pontuações e limpou o sulco em até 75% (15 de 20) dos espécimes, enquanto a irrigação com agulha de seringa não removeu selante de nenhum sulco. Os lasers e a irrigação ultrassônica passiva apresentaram desempenho intermediário, e a irrigação ultrassônica passiva não diferiu da agulha para o BioRoot Flow. Nas condições testadas, a remoção do selante à base de silicato de cálcio de sulcos artificiais dependeu da técnica, enquanto nenhum efeito estatisticamente significativo do selante foi detectado. Nenhuma técnica alcançou remoção completa.
Introdução
Os selantes à base de silicato de cálcio são amplamente utilizados com a técnica do cone único porque são biocompatíveis, estimulam a biomineralização e se ligam quimicamente à dentina1,2. A mesma química dificulta sua remoção. Esses materiais reagem com o fluido dos túbulos dentinários e precipitam hidroxiapatita, formando uma zona de infiltração mineral e tampões de cimento dentro dos túbulos3,4, e, após a pega, sua dureza resiste a instrumentos de corte3. A recuperabilidade reflete a resistência física adquirida após a pega, que depende da composição5,6,7. Apesar dessas vantagens clínicas, a remoção completa durante o retratamento ainda não foi alcançada8,9.
Os sistemas de retratamento de níquel-titânio alcançam o comprimento de trabalho na maioria dos canais, mas deixam resíduos mensuráveis, independentemente do sistema de fresas ou da cinemática10,11,12, e o retratamento sem solvente tem produzido as taxas mais altas de patência para esses selantes13,14. Patência não é limpeza. Bardini et al.9 recuperaram o comprimento de trabalho em todos os espécimes, mas não removeram completamente nenhum selante. Os resíduos persistem onde os instrumentos não conseguem chegar, porque as fresas percorrem um trajeto circular e deixam as extensões excêntricas do canal inalteradas5,15. Ranhuras artificiais isolam esse compartimento inacessível ao instrumento e permitem a comparação direta de métodos de irrigação8,16,17. A ativação suplementar melhora a remoção18, ainda que a irrigação ultrassônica passiva perca eficácia apicalmente, onde o contato entre a ponta e a parede amortece a oscilação, gases aprisionados impedem a cavitação e a ponta não consegue alcançar a zona apical8,19,20.
Duas tecnologias abordam esses limites de maneira diferente. O sistema multissônico (GentleWave G4) emite energia acústica de banda larga por meio de uma plataforma fluida que preenche todo o sistema de canal e já foi testado durante retratamento21,22. Os lasers de érbio atuam por meio da irrigação ativada a laser, na qual a energia absorvida pelo irrigante gera bolhas de vapor cujo crescimento e colapso produzem escoamento fotoacústico e ondas de choque23,24. O comprimento de onda rege esse mecanismo. Um diodo de 980 nm melhorou a remoção de selante em comparação com a irrigação manual, mas não produziu cavitação potencializada por surfactante, o que os autores atribuíram à necessidade de um comprimento de onda na faixa do infravermelho médio23. Os comprimentos de onda do Er:YAG (2940 nm) e do Er,Cr:YSGG (2780 nm) atendem a esse requisito. Ambos os comprimentos de onda são fortemente absorvidos pela água, de modo que o próprio irrigante converte a luz emitida em energia mecânica que impulsiona o escoamento, e a energia do pulso, a duração do pulso e a geometria da ponteira determinam a cavitação resultante24. Os dois lasers foram utilizados com baixas energias de pulso, destinadas à ativação do irrigante e não à ablação tecidual, mas em modos diferentes. Na técnica de escoamento fotoacústico com emissão amplificada por onda de choque ressonante (R-SWEEPS, na sigla em inglês), o laser Er:YAG emite pares de pulsos sincronizados ajustados ao tempo de oscilação da primeira bolha, de modo que o segundo pulso acelera seu colapso e amplifica a onda de choque emitida25, com a ponteira mantida na orifício do canal; o laser Er,Cr:YSGG ativa o irrigante com pulsos únicos emitidos por meio de uma ponteira de disparo radial posicionada dentro do canal.
As evidências para esses métodos baseados em energia no modelo de reentrância são escassas. O estudo mais próximo manteve a irrigação ultrassônica passiva constante em todos os espécimes, sem um controle não ativado nem um braço com laser ou multissônico26. Nossa equipe comparou anteriormente as mesmas cinco técnicas para a descontaminação de tecido necrótico e detritos de canais ovais minimamente instrumentados, em que os dois lasers de érbio se aproximaram do sistema multissônico27; esse estudo abordou tecido mole fracamente aderido em um canal instrumentado, e não um selante fixo ligado à dentina de uma reentrância inacessível a instrumentos, e não incluiu uma variável de material. O BioRoot Flow, uma formulação pronta para uso, ainda não foi examinado durante o retratamento, e os dados publicados abrangem apenas seu predecessor em pó-líquido12,15. Se a técnica mais eficaz depende também do selante permanece em aberto, pois o único estudo que relatou tal diferença nunca testou formalmente a interação5.
O objetivo do presente estudo foi, portanto, determinar se duas abordagens de ativação baseadas em energia que contornam as limitações apicais da ativação ultrassônica — o GentleWave G4 e a ativação com laser de érbio — removem selante à base de silicato de cálcio endurecido de locais inacessíveis aos instrumentos, e se esse efeito depende da formulação do selante. Para tanto, a irrigação com agulha de seringa (SNI, controle não ativado), a irrigação ultrassônica passiva (PUI), o GentleWave G4, o R-SWEEPS e o Er,Cr:YSGG foram comparados quanto à remoção de dois selantes à base de silicato de cálcio prontos para uso de ranhuras artificiais nos terços apical e coronal. As hipóteses nulas foram de que a técnica não afetaria o selante residual, de que os dois selantes não difeririam entre si e de que o efeito da técnica não dependeria do selante. Este protocolo foi concebido como uma ferramenta laboratorial para isolar a energia transmitida pelo irrigante da ação de corte dos instrumentos; é adequado para comparar sistemas de ativação em condições padronizadas e não tem a intenção de reproduzir a anatomia completa do canal ou a composição de materiais de um caso clínico de retratamento.
Protocolo
Este estudo laboratorial foi aprovado pelo comitê de ética institucional da Universidade de Saúde e Tecnologia Kocaeli (número de aprovação 31/22) e foi conduzido de acordo com os princípios éticos descritos na Declaração de Helsinque e nas diretrizes PRILE 202128 (Arquivo Suplementar 1 e Arquivo Suplementar 2). O consentimento informado para o uso dos dentes extraídos foi obtido dos doadores. O modelo de espécime, o preparo do sulco e a pontuação seguiram um protocolo descrito8. Todos os materiais, instrumentos e softwares utilizados neste protocolo estão listados na Tabela de Materiais.
Cálculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi baseado em uma investigação anterior que utilizou o mesmo modelo de ranhura artificial e sistema de pontuação26. Nesse estudo, uma análise de poder a priori (tamanho do efeito = 0,6, α = 0,05, poder = 0,95) indicou n = 12/cada grupo, que os autores aumentaram para 15 para compensar possíveis perdas. Para aumentar a precisão, o presente estudo utilizou n = 20/cada grupo, totalizando 400 ranhuras. Este cálculo levou em conta o efeito principal da técnica de remoção; nenhuma análise a priori separada foi realizada para a interação técnica × selador. Uma análise de sensibilidade post hoc baseada na distribuição qui-quadrado da estatística de Scheirer-Ray-Hare (statsmodels 0.14.6) mostrou que as 200 ranhuras analisadas em cada região proporcionaram 80% de poder (α = 0,05) para detectar uma interação com tamanho do efeito w = 0,24 (4 graus de liberdade) e um efeito principal do selador de w = 0,20 (1 grau de liberdade), de modo que efeitos menores que esses, abaixo do tamanho médio de efeito de Cohen de w = 0,3, podem ter escapado à detecção.
Critérios de seleção da amostra
Duzentos incisivos centrais superiores humanos extraídos foram utilizados. Após a extração, os dentes foram desinfetados em NaOCl a 2%, enxaguados com água destilada e armazenados em solução de timol até o uso. Foram incluídos dentes com um canal radicular único e retilíneo e ápice intacto, sendo confirmado radiograficamente um único canal. Foram excluídos dentes com curvatura, calcificação, tratamento prévio, reabsorção ou tamanho apical inicial igual ou superior a #30. As coroas foram seccionadas em um comprimento padrão, com um comprimento de trabalho de 18 mm. A randomização foi realizada em duas etapas, utilizando um gerador online de sequência aleatória (random.org): os 200 dentes foram inicialmente alocados aos dois cimentos obturadores (n = 100 cada), e os dentes de cada cimento foram então alocados às cinco técnicas de remoção (n = 20/cada grupo), de modo que a alocação fosse estratificada por cimento. As sequências aleatórias foram geradas e aplicadas por um pesquisador que não realizou a avaliação, e os espécimes foram identificados com códigos para manter os observadores cegos tanto ao cimento quanto à técnica de remoção.
ATENÇÃO: Dentes humanos extraídos representam um potencial risco biológico. Manipule todas as amostras com equipamento de proteção individual apropriado, incluindo luvas, máscara e proteção ocular.
Preparação da amostra
Após a patência ser confirmada com um arquivo K tamanho ISO 10, os canais foram alargados para o tamanho 40/0,04 no comprimento de trabalho utilizando um sistema rotatório de instrumentação endodôntica sob irrigação com hipoclorito de sódio a 3% (NaOCl), seguido por uma lavagem com 5 mL de NaOCl a 3% e 5 mL de ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA) a 17%. Todas as soluções de NaOCl foram preparadas a partir de uma solução estoque a 5,25% por diluição com água destilada: NaOCl a 3% pela mistura de NaOCl a 5,25% e água destilada numa proporção volumétrica de 4:3 (por exemplo, 100 mL de NaOCl a 5,25% e 75 mL de água destilada), e NaOCl a 5% numa proporção volumétrica de 20:1 (por exemplo, 100 mL de NaOCl a 5,25% e 5 mL de água destilada).
ATENÇÃO: O hipoclorito de sódio é corrosivo para a pele, olhos e membranas mucosas. Prepare e manipule todas as soluções com luvas e proteção ocular, e evite a extrusão além do forame apical.
As raízes foram embutidas em material de impressão dentro de tubos de centrífuga e divididas longitudinalmente com um disco de diamante, sem penetrar no espaço do canal. Qualquer raiz na qual o espaço do canal fosse penetrado durante a divisão deveria ser excluída e substituída por um dente preparado da mesma forma; nenhuma raiz atendeu a esse critério na presente série. Dois sulcos artificiais, com 4 mm de comprimento, 0,2 mm de largura e 0,5 mm de profundidade, foram feitos na parede do canal com uma ponteira de profilaxia montada em uma unidade endodôntica ultrassônica piezoelétrica a 40% da potência, sob microscópio cirúrgico odontológico com ampliação de ×20. Os sulcos foram preparados em paredes opostas do canal, a 2 a 6 mm e 10 a 14 mm do ápice (Figura 1). Após a preparação dos sulcos, a camada de smear foi removida utilizando 2 mL de EDTA a 17%.
As ranhuras de 100 dentes foram preenchidas com CeraSeal e as dos 100 dentes restantes com BioRoot Flow, utilizando pontas de guta-percha. O preenchimento completo das ranhuras foi confirmado sob microscópio operatório odontológico com ampliação de ×20. As metades das raízes foram novamente unidas dentro de tubos Eppendorf, a cavidade de acesso foi selada com um material de obturação temporária, o forame apical e as superfícies radiculares foram cobertos com cera e os espécimes foram mantidos a 37 °C e umidade de 100% por 30 dias. A pega do cimento foi então verificada sob microscópio operatório odontológico com ampliação de ×20.
Procedimentos de remoção
Espécimes para cada selador foram atribuídos a cinco técnicas de remoção (n = 20 por grupo), sendo o SNI o controle não ativado. Os grupos SNI, PUI, R-SWEEPS e Er,Cr:YSGG compartilharam um mesmo protocolo de irrigação composto por seis ciclos de entrega-ativação, sendo três com NaOCl a 5% seguidos por três com EDTA a 17%. Em cada ciclo, 5 mL de irrigante foram administrados durante 150 s a 2 mL/min com uma bomba de irrigação, e o irrigante preenchendo o canal foi então ativado por 20 s com a técnica em teste. Os três ciclos com NaOCl foram concluídos antes dos três ciclos com EDTA, de modo que cada espécime recebeu 15 mL de NaOCl a 5% e 15 mL de EDTA a 17% (30 mL no total) e seis ativações de 20 s (três por irrigante, 120 s no total). O tempo de tratamento nos três grupos ativados foi, portanto, aproximadamente 17 min (6 × 150 s de administração mais 6 × 20 s de ativação).
No grupo SNI, os irrigantes foram administrados por meio de uma agulha de 30 G posicionada a 2 mm da extensão de trabalho, sem ativação; este grupo recebeu os mesmos volumes, fluxo e sequência de irrigantes que os grupos com ativação, mas sem intervalo de espera entre as administrações no lugar dos períodos de ativação, de modo que o tempo total de exposição foi de aproximadamente 15 min (6 × 150 s).
No grupo PUI, o irrigante foi ativado utilizando uma ponteira IrriSafe tamanho 20 acoplada à unidade endodôntica ultrassônica piezoelétrica a 40% da potência, com a ponteira posicionada a 2 mm do comprimento de trabalho, durante três ciclos de 20 s por irrigante.
No grupo R-SWEEPS, o irrigante foi ativado com um laser Er:YAG de 2940 nm no modo R-SWEEPS, utilizando uma ponta radial (diâmetro de 400 µm, comprimento de 14 mm) mantida na orifício do canal, sem penetrar no canal, por três ciclos de 20 s por irrigante, com o spray de ar e água desligados. Nesse modo, cada pulso de 15 mJ é entregue como um dos pares sincronizados com uma taxa de repetição de pares de pulsos de 15 Hz (30 mJ por par), resultando em uma potência média de 0,45 W, 9 J por ativação de 20 s e 54 J por espécime; a energia do pulso corresponde a uma densidade de energia de 11,9 J/cm2 na extremidade da ponta de 400 µm.
No grupo Er,Cr:YSGG, o irrigante foi ativado com um laser Er,Cr:YSGG de 2780 nm no modo H (25 mJ por pulso, 50 Hz, 1,25 W; 25 J por ativação de 20 s e 150 J por espécime) utilizando uma ponteira radial RFT2 posicionada a 2 mm do comprimento de trabalho, por três ciclos de 20 s por irrigante, com o spray de ar e água desligados. Em ambos os grupos com laser, o canal foi preenchido com o irrigante fornecido pela bomba antes da ativação do laser, e os parâmetros utilizados foram as configurações pré-definidas pelo fabricante para ativação de irrigante endodôntico, aplicadas sem modificações. Tabela 1 apresenta os parâmetros completos de irradiação, incluindo a energia por pulso, a densidade de energia e a energia total entregue.
No grupo GentleWave G4, o espécime remontado foi mantido no tubo de centrífuga, uma plataforma foi construída sobre a extremidade coronal da raiz com a resina SoundSeal do fabricante para criar um selamento hermético entre o instrumento de irrigação endodôntica e a abertura do canal, e o ciclo automatizado do sistema GentleWave G4 com software ProControl foi executado com os fluidos de procedimento do fabricante na seguinte sequência: NaOCl a 3% por 5 min, água destilada por 30 s, EDTA a 8% por 2 min e uma irrigação final com água destilada por 30 s (aproximadamente 8 min no total). O instrumento de procedimento foi mantido no lugar pela plataforma durante todo o ciclo. As concentrações de irrigantes, as taxas de fluxo, a desgaseificação e os tempos de ciclo são pré-definidos pelo fabricante e não podem ser modificados pelo operador, de modo que este grupo diferiu dos outros quatro grupos quanto à concentração de irrigante, volume e tempo de tratamento (ver seção de Discussão).
Avaliação do selador residual
As metades da raiz foram separadas e examinadas sob microscópio operatório odontológico com aumento de ×20. O selante residual em cada sulco foi pontuado em uma escala de quatro pontos29: 0, ausência de selante no sulco; 1, selante em menos da metade; 2, selante em mais da metade; e 3, sulco completamente preenchido. Dois observadores calibrados, cegos quanto ao tipo de selante e à técnica de remoção, pontuaram os sulcos de forma independente; a concordância entre observadores foi κ = 0,92 (kappa de Cohen). Os desacordos foram resolvidos por consenso.
Análise estatística
Os dados foram analisados utilizando Python 3.9.6 com as bibliotecas SciPy 1.13.1, statsmodels 0.14.6 e scikit-posthocs 0.14.0. Os sulcos apicais e coroais foram analisados separadamente. Os escores de selante residual entre os 10 grupos foram comparados utilizando o teste de Kruskal-Wallis, seguido pelo teste de Dunn com correção de Bonferroni. O epsilon-ao-quadrado foi calculado como tamanho do efeito. Os efeitos do selante e da técnica de remoção, juntamente com sua interação, foram examinados utilizando o teste de Scheirer-Ray-Hare. Dentro de cada técnica de remoção, os dois selantes foram comparados utilizando o teste U de Mann-Whitney com correção de Bonferroni, e o delta de Cliff com intervalos de confiança de 95% baseados em reamostragem foi relatado como tamanho do efeito. O nível de significância foi estabelecido em 5%.
Resultados
Avaliação do selante residual
Um total de 400 ranhuras foram marcadas, 200 apicais e 200 coronais, e nenhum espécime foi perdido durante os procedimentos.
As pontuações de selante residual diferiram entre os 10 grupos em ambas as regiões (p < 0,001; Tabela 2). O SNI deixou todos os sulcos completamente preenchidos. Sua pontuação mediana foi 3,0 para ambos os selantes em ambas as regiões, e nenhum dos 80 sulcos irrigados apenas com agulha atingiu pontuação 0. O GentleWave G4 produziu as menores medianas: 0,5 para CeraSeal e 1,0 para BioRoot Flow na região apical, e 0,0 para ambos os selantes na região coronal. A remoção completa após o GentleWave G4 foi registrada em 50% (10 de 20) dos sulcos apicais e em 75% (15 de 20) dos sulcos coronais de CeraSeal, e em 45% (9 de 20) e 60% (12 de 20) dos sulcos correspondentes de BioRoot Flow. O PUI, o R-SWEEPS e o Er,Cr:YSGG apresentaram medianas entre 1,0 e 3,0 e taxas de remoção completa entre 10% (2 de 20) e 35% (7 de 20).
Comparações entre técnicas de remoção
GentleWave G4 diferiu do SNI para ambos os selantes em ambas as regiões (p < 0,001) e também apresentaram escores mais baixos do que o PUI com BioRoot Flow em ambas as regiões (p < 0,001 apicalmente, p = 0,004 coronalmente; Tabela 2). R-SWEEPS e Er,Cr:YSGG diferiram do SNI com CeraSeal em ambas as regiões (p = 0,020 e p = 0,004 apicalmente, p = 0,001 e p = 0,011 coronalmente), enquanto com o BioRoot Flow, apenas a comparação apical Er,Cr:YSGG atingiu significância (p = 0,028). A PUI não diferiu da SNI com BioRoot Flow em nenhuma das regiões, nem da SNI com CeraSeal na região coronária (Tabela 2). Os valores de p ajustados por Bonferroni para todas as 45 comparações aos pares em cada região estão listados em Arquivo Suplementar 3.
Efeito do tipo de selante e da interação entre técnica e selante
Nenhum efeito estatisticamente significativo do selante foi detectado em nenhuma das regiões, embora a comparação coronal tenha se aproximado do limite (p = 0,065), e a interação entre selante e técnica de remoção não tenha sido significativa (Tabela 2). Dentro de cada técnica, os dois selantes não diferiram significativamente após a correção para comparações múltiplas (p > 0,05; Arquivo Suplementar 3).
O selante residual persistiu em pelo menos um sulco em cada grupo. A maior proporção de sulcos livres de selante foi de 75% (15 de 20), registrada para o CeraSeal tratado com GentleWave G4 na região coronária, e a menor foi zero para ambos os selantes irrigados com agulha isoladamente (Figura 2).
Esses resultados indicam que, nas condições testadas, a quantidade de selador deixada em um sulco inacessível ao instrumento dependeu da técnica de remoção; nenhum efeito estatisticamente significativo da formulação do selador foi detectado; e nenhuma das cinco técnicas esvaziou completamente todos os sulcos. Como o grupo GentleWave G4 também diferiu dos outros grupos quanto à concentração do irrigante, duração do tratamento e regime, as diferenças entre as técnicas não podem ser atribuídas exclusivamente à energia de ativação.
DISPONIBILIDADE DE DADOS:
Os dados brutos que apoiam as descobertas deste estudo estão disponíveis no Arquivo Suplementar 4.
Figura 1: Esquema do modelo de ranhura artificial. (A) Uma ranhura apical (2–6 mm do ápice) e uma ranhura coronal (10–14 mm do ápice) foram feitas em paredes opostas do canal de uma raiz preparada até um comprimento de trabalho de 18 mm. (B) Seção transversal de uma ranhura medindo 4 mm de comprimento, 0,2 mm de largura e 0,5 mm de profundidade, preenchida com selante. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
Figura 2: Distribuição dos escores de selante residual nas ranhuras apicais (A,B) e coronais (C,D) para o CeraSeal (A,C) e o BioRoot Flow (B,D) após remoção por cinco técnicas. Os escores variam de 0 (nenhum selante na ranhura) a 3 (ranhura completamente preenchida). n = 20 por grupo. Abreviações: PUI = irrigação ultrassônica passiva; SNI = irrigação com agulha de seringa. Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.
| Parâmetro | R-SWEEPS | Er,Cr:YSGG |
| Tipo de laser | Er:YAG | Er,Cr:YSGG |
| Comprimento de onda (nm) | 2940 | 2780 |
| Dispositivo | LightWalker AT-S | Waterlase iPlus |
| Modo | R-SWEEPS (pulsado, pulsos em pares sincronizados) | Modo H (pulsado, pulsos únicos) |
| Energia por pulso (mJ) | 15 | 25 |
| Energia por par de pulsos (mJ) | 30 | Não aplicável (pulsos únicos) |
| Frequência de repetição (Hz) | 15 (pares de pulsos) | 50 |
| Potência média (W) | 0,45 | 1,25 |
| Ponta | Radial, diâmetro de 400 µm, comprimento de 14 mm | Ponta radial RFT2 |
| Densidade de energia na face final da ponta (J/cm²) | 11,9 | Não definida (emissão lateral através da ponta radial) |
| Posição da ponta | Óstio do canal, sem entrar no canal | 2 mm antes do comprimento de trabalho |
| Aspiração de ar/água | Desligado/desligado | Desligado/desligado |
| Ativação | 3 × 20 s por irrigante (6 × 20 s por espécime) | 3 × 20 s por irrigante (6 × 20 s por espécime) |
| Energia por ativação de 20 s (J) | 9 | 25 |
| Energia total por espécime (J) | 54 | 150 |
Tabela 1: Parâmetros de irradiação a laser utilizados nos grupos R-SWEEPS e Er,Cr:YSGG. Os valores correspondem aos parâmetros predefinidos pelos fabricantes para a ativação do irrigante e foram aplicados sem modificação. No modo R-SWEEPS, cada pulso de 15 mJ é entregue como um de um par sincronizado, de modo que a taxa de repetição de 15 Hz dos pares de pulsos resulta em uma potência média de 0,45 W (2 × 15 mJ × 15 Hz). A densidade de energia é a energia do pulso dividida pela área da seção transversal da face da ponta; ela é fornecida apenas para a ponta de 400 µm, pois a ponta de emissão radial emite lateralmente e seu valor na face da ponta não é definido. A energia total é a potência média multiplicada pelo tempo total de ativação (6 × 20 s por espécime). A duração do pulso é fixada pelo modo selecionado de cada dispositivo e não foi modificada. Em ambos os grupos com laser, o irrigante foi administrado separadamente com a bomba de irrigação, e o laser foi aplicado com os sprays de ar e água desligados. Abreviações: R-SWEEPS = emissão fotoacústica ressonante com escoamento aprimorado por onda de choque.
| Técnica | Selante | Mediana apical (IQR) | Pontuação apical 0, n (%) | Mediana coronal (IQR) | Pontuação coronal 0, n (%) |
| SNI | CeraSeal | 3.0 (3.0-3.0)c | 0 (0) | 3.0 (3.0-3.0)d | 0 (0) |
| BioRoot Flow | 3.0 (3.0-3.0)c | 0 (0) | 3.0 (3.0-3.0)d | 0 (0) | |
| PUI | CeraSeal | 2.0 (0.8-3.0)ab | 5 (25) | 2.0 (0.0-3.0)bcd | 6 (30) |
| BioRoot Flow | 3.0 (3.0-3.0)bc | 2 (10) | 3.0 (1.8-3.0)cd | 4 (20) | |
| GentleWave G4 | CeraSeal | 0.5 (0.0-1.2)a | 10 (50) | 0.0 (0.0-0.2)a | 15 (75) |
| BioRoot Flow | 1.0 (0.0-1.2)a | 9 (45) | 0.0 (0.0-1.0)ab | 12 (60) | |
| R-SWEEPS | CeraSeal | 2.0 (1.0-3.0)ab | 3 (15) | 1.0 (0.0-2.2)abc | 7 (35) |
| BioRoot Flow | 2.5 (1.8-3.0)bc | 2 (10) | 2.5 (0.0-3.0)bcd | 6 (30) | |
| Er,Cr:YSGG | CeraSeal | 2.0 (1.0-3.0)ab | 4 (20) | 1.5 (0.8-3.0)abc | 5 (25) |
| BioRoot Flow | 2.0 (1.0-3.0)ab | 4 (20) | 3.0 (1.0-3.0)cd | 4 (20) |
Tabela 2: Pontuações de selante residual nos sulcos apical e coronal após remoção com cinco técnicas. As pontuações variam de 0 (nenhum selante no sulco) a 3 (sulco completamente preenchido); a pontuação 0 indica remoção completa. n = 20/cada grupo. As pontuações foram comparadas com o teste de Kruskal-Wallis seguido pelo teste de Dunn com correção de Bonferroni, separadamente para cada região. Apical: H = 80,66, p < 0,001, epsilon-ao-quadrado = 0,377. Coronal: H = 84,80, p < 0,001, epsilon-ao-quadrado = 0,399. O efeito do selante e a interação entre selante e técnica foram testados pela extensão de Scheirer-Ray-Hare do teste de Kruskal-Wallis e não foram significativos em nenhuma das regiões (selante: p = 0,147 apical, p = 0,065 coronal; interação: p = 0,478 apical, p = 0,890 coronal). Letras sobrescritas idênticas indicam ausência de diferença significativa entre os grupos dentro de uma mesma região; letras diferentes indicam diferença significativa. Os valores exatos de p ajustados para todas as comparações par a par estão indicados em Arquivo Suplementar 3. Abreviaturas: IQR = intervalo interquartílico; PUI = irrigação ultrassônica passiva; SNI = irrigação com agulha de seringa.
Arquivo Suplementar 1: Lista de verificação PRILE 2021 para o presente estudo. Clique aqui para baixar este arquivo.
Arquivo Suplementar 2: Fluxograma PRILE 2021 resumindo o fluxo de trabalho experimental. Clique aqui para baixar este arquivo.
Arquivo Suplementar 3: Ajuste de Bonferroni p-valoresValores de p ajustados pelo método de Bonferroni do teste de Dunn para as 45 comparações aos pares entre os 10 grupos em cada região, e comparações Mann-Whitney U entre os dois selantes dentro de cada técnica, com delta de Cliff e intervalos de confiança bootstrapped de 95%. Clique aqui para baixar este arquivo.
Arquivo Suplementar 4: Pontuações brutas dos selantes residuais para todas as 400 ranhuras. Clique aqui para baixar este arquivo.
Discussão
A técnica de remoção determinou a quantidade de selador remanescente, enquanto nenhum efeito estatisticamente significativo do selador ou de sua interação com a técnica foi detectado, de modo que a primeira hipótese nula foi rejeitada e as outras duas foram mantidas. O GentleWave G4 deixou o menor resíduo de selador e limpou completamente o sulco em até 75% dos espécimes, enquanto o SNI não removeu nenhum. Os dois lasers e a PUI apresentaram resultados intermediários, e sua vantagem em relação à agulha variou conforme a região e o selador.
O sulco artificial foi escolhido porque isola a variável de interesse. Um sulco com dimensões fixas retém um volume reprodutível de selante curado em um local que nenhum instrumento toca, de modo que a pontuação reflete a energia transmitida pelo irrigante, e não qualquer ação de corte8,16. Várias etapas deste protocolo são críticas para que essa isolamento seja mantido, e cada uma possui uma ação corretiva correspondente. Primeiro, as dimensões do sulco devem ser reproduzidas exatamente; um sulco cortado mais profundo ou mais largo do que o especificado retém um volume diferente de selante, e as pontuações não são mais comparáveis entre os espécimes. O sulco foi preparado sob microscópio operatório odontológico com ampliação de ×20, e a exclusão de qualquer raiz na qual o espaço do canal foi penetrado durante a divisão foi especificada previamente no protocolo. Segundo, os sulcos devem ser completamente preenchidos antes da cura; uma falha deixada na colocação é pontuada como material removido, razão pela qual o preenchimento completo foi verificado sob o microscópio operatório odontológico antes de as metades serem reagrupadas. Terceiro, o selante deve estar totalmente curado antes do início da remoção, pois um selante parcialmente curado é deslocado mais facilmente; portanto, a cura foi confirmada sob o microscópio operatório odontológico após o período de armazenamento de 30 dias. Quarto, a posição da ponteira e o ajuste do spray determinam a energia que realmente atinge o sulco; por isso, as ponteiras a laser e ultrassônicas foram posicionadas nas profundidades especificadas acima, e os sprays de ar e água foram desligados, com o irrigante fornecido separadamente pela bomba. Por fim, a pontuação é a etapa mais suscetível à variação do observador; dois observadores foram calibrados antes da pontuação, permaneceram cegos quanto aos grupos, e quaisquer discordâncias foram resolvidas por consenso, com um acordo interobservadores de κ = 0,92. Esse acordo aborda a subjetividade que limita a avaliação em dentes divididos3. Os selantes foram colocados sem cone mestre, de modo que o material residual fosse apenas selante e não gutapercha26.
O fato de nenhuma técnica esvaziar completamente todos os sulcos está de acordo com a literatura. A remoção completa desses selantes não foi alcançada com irrigação por agulha, ativação ultrassônica ou retratamento rotatório1,8,9, e os resíduos se concentram na região apical, onde o acesso e a troca de fluidos são mais limitados1,20. O comportamento do SNI foi o resultado mais claro. Aplicado sem ativação, deixou todos os sulcos cheios, confirmando que o volume de irrigante e o tempo de contato sozinhos (30 mL durante 15 min) não conseguem deslocar o selante endurecido de um recesso não instrumentado e que alguma forma de energia é necessária8,18.
O GentleWave G4 separou-se do SNI para ambos os selantes e ambas as regiões, e também obteve pontuação inferior à PUI para o BioRoot Flow. Sua plataforma fluida circula irrigante desgaseificado por todo o canal e gera energia acústica de banda larga que não é atenuada pelo contato da ponteira com a parede, mecanismo que enfraquece a PUI apicalmente19,21,22. Os lasers atuaram por meio de fluxo fotoacústico e reduziram as pontuações em relação à agulha, principalmente para o CeraSeal; o efeito sobre o BioRoot Flow alcançou significância apenas apicalmente com o Er,Cr:YSGG. A PUI não diferiu do SNI para o BioRoot Flow em nenhuma das regiões, o que está de acordo com relatos de que a ativação ultrassônica não é universalmente eficaz contra esses selantes5. Em nosso estudo histológico anterior em canais ovais necrosados, os mesmos dois lasers, incluindo o GentleWave G4, foram utilizados para remover remanescentes teciduais27. A classificação das técnicas foi a mesma no presente estudo, com o GentleWave G4 em primeiro lugar, a agulha em último e os lasers entre eles, mas a diferença entre os lasers e o GentleWave G4 foi maior. O substrato explica essa diferença: o tecido necrótico e os detritos estão fracamente aderidos e localizam-se em um canal instrumentado, enquanto um selante à base de silicato de cálcio endurecido está ligado à dentina de uma reentrância com profundidade de 0,5 mm, que o fluxo deve penetrar; assim, a troca fluida contínua em todo o canal proporcionada pelo GentleWave G4 tem vantagem sobre o fluxo pulsado e centrado na ponteira dos lasers. As medidas de desfecho também diferem: uma porcentagem histomorfométrica no estudo anterior e uma pontuação ordinal neste, de modo que os dois estudos não podem ser comparados numericamente.
Nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os dois cimentos foi detectada dentro de qualquer técnica, e a técnica que apresentou os menores escores residuais não variou conforme o cimento. Isso contrasta com Peña-Bengoa et al.5, que observaram que a técnica complementar mais eficaz diferia entre dois cimentos, embora nunca tenham testado formalmente a interação. CeraSeal e BioRoot Flow são ambos à base de silicato tricálcico2,7, e a recuperabilidade tem sido relacionada à resistência física que um material adquire após a pega, a qual decorre de sua composição5,6. A resistência de pega não foi medida no presente estudo, portanto, os escores comparáveis não podem ser atribuídos a uma resistência de pega semelhante; eles indicam apenas que, sob as condições testadas, qualquer diferença na recuperabilidade entre as duas formulações foi pequena demais para ser detectada com 20 sulcos por grupo, e a comparação coronal (p = 0,065) sugere que o BioRoot Flow pode deixar um resíduo ligeiramente maior. O CeraSeal obteve classificação baixa em outros estudos2, e uma amostra maior ou uma medição direta do material solidificado seria necessária para resolver essa questão.
Este estudo foi conduzido in vitro em dentes monorradiculares, e suas pontuações descrevem um sulco artificial em vez de um canal completo; portanto, os achados não podem ser transferidos diretamente para o retratamento clínico. Um sulco é uma reentrância de paredes planas e geometria fixa, com acesso direto ao fluido a partir do canal principal, enquanto os istmos, as barbatanas e os canais laterais de uma raiz natural são mais estreitos, mais longos e menos previsivelmente conectados ao canal principal; o sulco, portanto, provavelmente superestima o que qualquer técnica consegue clinicamente, sendo o ranking das técnicas, e não a taxa absoluta de remoção, o resultado passível de transferência. Clinicamente, o selante retido em tais reentrâncias pode proteger microrganismos residuais da desinfecção e limitar o contato do novo irrigante e selante com a dentina; assim, uma técnica que esvazia o sulco com maior frequência, como o GentleWave G4 fez aqui, pode melhorar a limpeza do sistema de canais durante o retratamento, embora o efeito dessas diferenças na cicatrização periapical permaneça a ser testado. Os sulcos continham apenas selante, sem guta-percha, e foram avaliados em duas dimensões com uma pontuação ordinal; essa pontuação é o desfecho estabelecido para o modelo8,16,26,29 e sua confiabilidade foi apoiada pelo acordo entre observadores, mas a microscopia eletrônica de varredura permitiria visualizar a interface selante-dentina com maior ampliação, e a microtomografia computadorizada quantificaria o volume residual em três dimensões. Os parâmetros do laser foram os pré-ajustes dos fabricantes, e a duração do pulso, a energia do pulso e a frequência de repetição não foram variadas, embora essas configurações, juntamente com o design e a posição da ponteira, influenciem a cavitação e o resultado da irrigação ativada por laser24,30. A principal limitação refere-se ao braço do GentleWave G4. Seu protocolo é fixo pelo fabricante e utiliza NaOCl a 3% e EDTA a 8% por cerca de 8 minutos, enquanto os outros grupos receberam NaOCl a 5% e EDTA a 17% por aproximadamente 17 minutos (15 minutos no grupo SNI, que não teve intervalos de ativação). O GentleWave G4 obteve as menores pontuações apesar da menor concentração e duração mais curta, de modo que a direção do fator de confusão é conservadora; no entanto, o dispositivo e seu regime de irrigação não podem ser separados neste delineamento, e as diferenças entre técnicas não podem ser atribuídas exclusivamente à energia de ativação. Estudos futuros devem equalizar o tempo de exposição e os irrigantes entre os sistemas e confirmar esses achados em canais totalmente obturados.
O protocolo pode ser modificado dentro de certos limites. O selante, o período de armazenamento antes da remoção, o irrigante e sua concentração, o dispositivo de ativação e seus parâmetros podem ser alterados para abordar outras questões, desde que sejam mantidos constantes entre os grupos comparados. O braço GentleWave G4 ilustra uma restrição: seu regime de irrigante é fixado pelo fabricante, de modo que qualquer comparação com outras técnicas introduz diferenças no irrigante e na duração que devem ser declaradas. Três elementos não devem ser modificados, pois definem o modelo: as dimensões (4 × 0,2 × 0,5 mm) e posições do sulco, que determinam o volume de selante e sua distância em relação à ponta8,16; a verificação do preenchimento completo e da solidificação antes da remoção; e a pontuação cega do sulco por dois observadores calibrados utilizando a escala de quatro pontos29. Se os sulcos forem preenchidos usando um cone principal ou se um solvente for adicionado, a pontuação já não isola o selante de outras variáveis, e o experimento deve ser relatado como um modelo de retratamento, e não segundo este protocolo. A resolução de problemas diz respeito principalmente à montagem: o material de impressão no tubo e o selo de cera impedem vazamentos na junção reconstituída durante a ativação, e um espécime que vaze deve ser resselado antes do tratamento, em vez de ser excluído. Além das duas direções mencionadas acima, o protocolo com sulco artificial pode ser usado para testar novas formulações de selantes e solventes ou agentes quelantes antes de estudos completos de retratamento, para comparar configurações de laser (energia de pulso, duração do pulso, taxa de repetição, design da ponta e posição da ponta) ou pontas ultrassônicas sob condições idênticas de irrigação, para avaliar a remoção de medicamentos intracanalares como hidróxido de cálcio16, para combinar a pontuação ordinal com avaliação por microtomografia computadorizada ou microscopia eletrônica de varredura dos mesmos sulcos, e para modelar outros locais inacessíveis a instrumentos, como istmos e canais laterais, alterando a geometria do sulco.
Conclusão
Dentro das limitações deste estudo in vitro, a remoção do selante à base de silicato de cálcio de sulcos artificiais dependeu da técnica, enquanto nenhum efeito estatisticamente significativo do selante foi detectado nas condições testadas. O GentleWave G4 removeu a maior quantidade de selante, o SNI removeu a menor, e os lasers e o PUI apresentaram valores intermediários. Como o protocolo do GentleWave G4 também diferiu quanto ao irrigante e à duração, sua vantagem não pode ser atribuída apenas à energia de ativação. Nenhuma técnica alcançou a remoção completa do selante em todos os espécimes, de modo que a retratamento desses materiais permanece incompleto, independentemente do método escolhido.
Divulgações
Os autores negam quaisquer conflitos de interesse relacionados a este estudo.
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES:
Taha Özyürek contribuiu com a conceituação, metodologia, supervisão e revisão e edição do manuscrito. Mustafa Gündoğar contribuiu com a metodologia, investigação e revisão e edição do manuscrito. Olcay Özdemir contribuiu com a investigação e análise formal. Ali Aminimofrad contribuiu com a investigação e curadoria de dados. Hande Özyürek contribuiu com a análise formal e redação da versão original.
Agradecimentos
Esta pesquisa não recebeu nenhuma bolsa específica de agências financiadoras dos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| BioRoot Flow | Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, França | 340S/0.5 | Selante à base de silicato de cálcio pronto para uso |
| CeraSeal | Meta Biomed, Cheongju, República da Coreia | Lote 230521-01 | Selante à base de silicato de cálcio pronto para uso |
| Chloraxid 5,25% | Cerkamed, Stalowa Wola, Polônia | Lote 1105261 | Solução de hipoclorito de sódio, diluída para 3% e 5% |
| Instrumento do procedimento CleanFlow | Sonendo Inc., Laguna Hills, CA, EUA | GW-PST-PI10 | Instrumento descartável do sistema GentleWave G4 |
| Microsscópio cirúrgico odontológico OMS 3200 R2 | Zumax, Suzhou, China | Não aplicável | Preparação do sulco, verificação do preenchimento completo e da cura do selante, e pontuação do selante residual, tudo com magnificação de ×20 |
| EndoSolution | Cerkamed, Stalowa Wola, Polônia | Lote 2105261 | Irrigante de EDTA a 17% |
| GentleWave G4 | Sonendo Inc., Laguna Hills, CA, EUA | 10053 | Sistema de ultralimpeza multissônica |
| Ponta IrriSafe tamanho 20 | Satelec, Acteon Group, Merignac, França | F43806 | Ponta de irrigação ultrassônica passiva |
| LightWalker AT-S | Fotona, Liubliana, Eslovênia | Não aplicável | Laser Er:YAG de 2940 nm, modo R-SWEEPS |
| Agulha, calibre 30 | Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, EUA | Não disponível | Irrigação com agulha de seringa |
| Unidade ultrassônica Newtron P5 XS B.LED | Satelec, Acteon Group, Merignac, França | Não aplicável | Gerador ultrassônico para preparação do sulco e irrigação ultrassônica passiva |
| Ponta de profilaxia para raspagem (Newtron) | Satelec, Acteon Group, Merignac, França | Não disponível | Preparação dos sulcos artificiais (potência de 40%) |
| Python 3.9.6 | Python Software Foundation, Beaverton, OR, EUA | Não aplicável | Análise estatística |
| Ponta radial, 400 µm × 14 mm | Fotona, Liubliana, Eslovênia | Lote 003029 | Ponta de entrega do laser Er:YAG |
| Gerador de sequência aleatória | random.org | Não aplicável | Alocação baseada na web dos espécimes aos grupos |
| Ponta radial de disparo RFT2 | BIOLASE Inc., Foothill Ranch, CA, EUA | Lote 2217Q | Ponta de entrega do laser Er,Cr:YSGG |
| scikit-posthocs 0.14.0 | Biblioteca Python de código aberto | Não aplicável | Teste de Dunn com correção de Bonferroni |
| SciPy 1.13.1 | Biblioteca Python de código aberto | Não aplicável | Testes de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney U |
| SoundSeal | Sonendo Inc., Laguna Hills, CA, EUA | GW-SYS-SOSE | Resina utilizada para construir a plataforma que selará o instrumento do procedimento ao espécime |
| statsmodels 0.14.6 | Biblioteca Python de código aberto | Não aplicável | Teste de Scheirer-Ray-Hare |
| VDW.ROTATE | VDW, Munique, Alemanha | MSTVROT325AST | Sistema rotatório de níquel-titânio, tamanho 40/0,04 |
| Waterlase iPlus | BIOLASE Inc., Foothill Ranch, CA, EUA | Não aplicável | Laser Er,Cr:YSGG de 2780 nm, modo H |
Referências
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