O exame completo do recém-nascido

O exame do recém-nascido é importante para estabelecer o estado de saúde basal de um bebê quando ele entra no mundo.

A triagem neonatal visa detectar anomalias congênitas potencialmente fatais ou incapacitantes que requerem intervenção precoce.

Dentro de 1 a 5 minutos após o nascimento, um índice de Apgar determina o quão bem o bebê tolerou o processo de parto. É calculado pontuando a frequência cardíaca, o esforço respiratório, o tônus muscular, a cor da pele e a irritabilidade reflexa. Esses sinais objetivos podem receber 0, 1 ou 2 pontos.

Se o bebê estiver estável após o nascimento, recomenda-se esperar para examiná-lo mais a fundo até que ele tenha passado pelo menos 1 hora de tempo pele a pele com a mãe para promover o vínculo e estabelecer a amamentação. Isso também ajuda a regular a frequência cardíaca e a respiração.

Se a idade gestacional do bebê for desconhecida, um escore de Ballard pode ser usado para estimativa com base na maturidade neuromuscular e física.

Um exame físico completo começa com a observação da atividade física, tônus muscular, postura e nível de consciência do bebê. Medidas de peso, comprimento e perímetro cefálico são feitas. A cor da pele, textura e unhas do bebê são anotadas, e a presença de erupções cutâneas é descartada.

Em seguida, os olhos, nariz e orelhas são examinados. Os olhos são particularmente verificados quanto ao reflexo vermelho. O palato bucal, a língua e a garganta são avaliados quanto a fendas e cianose central.

A inspeção visual da boca do bebê pode identificar a língua presa, também conhecida como anquiloglossia, na qual uma faixa curta e grossa de tecido amarra a parte inferior da ponta da língua ao assoalho da boca.

A polidactilia, a presença de um ou mais dedos extras, pode ser uma anormalidade isolada, mas justifica a investigação de outras anormalidades congênitas.

O exame de cabeça e pescoço inclui uma avaliação do formato da cabeça, das fontanelas no crânio do bebê e das clavículas na parte superior do tórax.

Durante um exame de tórax, o médico ouve os sons cardíacos, palpa os pulsos femorais, observa os padrões respiratórios e os sons que o bebê faz enquanto respira.

Depois disso, o abdômen é verificado quanto à presença de massas ou organomegalia.

Os órgãos genitais e o ânus são examinados para garantir que o bebê tenha passagens abertas para urina e fezes. Nas meninas, os sinais de genitália ambígua incluem clitoromegalia e lábios fundidos, enquanto nos meninos, inclui testículos bilaterais que não desceram, um micropênis ou um escroto bífido.

Finalmente, o exame neurológico deve avaliar os reflexos primitivos, incluindo os reflexos de sucção, preensão, enraizamento e Moro.

O reflexo de sucção pode ser avaliado tocando o céu da boca do bebê, e o bebê deve começar a sugar em resposta. No reflexo de preensão, os dedos das mãos ou dos pés do bebê devem envolver reflexivamente o objeto colocado na superfície palmar das mãos ou pés do bebê.

O reflexo de enraizamento pode ser provocado tocando ou acariciando o canto da boca do bebê. O bebê virará a cabeça e a boca para o lado que é tocado. O reflexo de Moro pode acontecer espontaneamente quando o bebê se assusta.

O exame do recém-nascido também é uma ótima oportunidade para ensinar à família sobre importantes orientações antecipatórias. Discuta a higiene das mãos, cuidados com o cordão umbilical e aspectos do sono seguro - colocar o bebê de costas, enrolado em um cobertor, sem cobertores adicionais ou bichos de pelúcia no espaço para dormir.

Neste vídeo, demonstramos o exame clínico do recém-nascido e discutimos como progredir nas etapas.

Para começar, o médico deve interagir com os pais e pedir permissão para examinar seus filhos.

Antes do exame, certifique-se de que todo o equipamento necessário, incluindo estetoscópio e oftalmoscópio, esteja disponível e devidamente desinfetado. Use um estetoscópio neonatal ou pediátrico, se disponível.

Em seguida, certifique-se de que uma superfície plana e segura esteja disponível para o exame e que a criança não seja deixada sem supervisão ou capaz de cair da superfície.

Mantenha um cobertor de bebê limpo pronto para cobrir o recém-nascido durante as partes do exame que não requerem exposição.

Antes de iniciar o exame, lave bem as mãos para evitar a transmissão de infecções.

Use luvas durante todo o exame do recém-nascido ou apenas quando o bebê ainda estiver coberto de vérnix ou ainda não tiver tomado banho. Sempre use luvas para examinar a boca, o coto umbilical e a área da fralda, pois os recém-nascidos podem urinar e evacuar durante o exame.

Antes de tocar no bebê, observe a aparência geral e a atividade geral do bebê.

Em seguida, observe a cor da pele, a simetria de seus movimentos faciais, o grau de atividade física e qualquer comportamento de enraizamento ou sucção como sinais de fome. Além disso, preste atenção a quaisquer sinais de dificuldade respiratória – incluindo alargamento das narinas ou retrações da pele sob a caixa torácica.

Durante todo o exame, examine a pele do bebê em busca de erupções cutâneas, hemangiomas, marcas na pele ou descoloração, como palidez ou icterícia.

Estude a interação pai-filho observando atividades como amamentar ou abraçar um dos pais.

Para determinar se o bebê cresceu adequadamente no útero, primeiro pese o bebê. O peso médio de um recém-nascido deve ser de cerca de 7 libras.

Os recém-nascidos podem ser maiores que o percentil 90 do peso esperado para a idade gestacional se a mãe tiver diabetes. Infecções como HIV ou rubéola, ou exposição a medicamentos durante a gravidez podem fazer com que o bebê seja pequeno para a idade gestacional e pese menos do que o^10º percentil do peso esperado.

Em seguida, meça o comprimento do bebê com uma fita métrica do topo da cabeça até a parte inferior de um dos calcanhares. O comprimento médio ao nascer para um bebê a termo é de cerca de 20 polegadas.

Em seguida, meça a circunferência da cabeça do bebê enrolando uma fita métrica flexível ao redor da cabeça, logo acima das sobrancelhas e orelhas, e ao redor das costas, onde a cabeça se inclina proeminentemente do pescoço.

O perímetro cefálico pequeno pode ser consequência de diferentes fatores, incluindo citomegalovírus ou infecção pelo vírus Zika no primeiro trimestre, e também pode estar associado à perda auditiva no recém-nascido.

Um escore de Ballard é usado para estimar a maturidade gestacional de bebês com idade gestacional desconhecida no momento do parto.

O pediatra geralmente realiza o primeiro exame físico do bebê dentro de 24 horas após o nascimento. Se houver incerteza sobre a idade gestacional do bebê, o médico avaliará seis componentes físicos e, em seguida, seis componentes neuromusculares para estimar a maturidade gestacional do bebê. Cada componente físico e neuromuscular recebe uma pontuação de -1 a 5 e, em seguida, a idade gestacional é estimada após o cálculo da pontuação total.

Priorize a ausculta do coração e do pulmão se o bebê estiver quieto e faça isso onde quer que ele esteja, por exemplo, nos braços dos pais.

Despir o bebê, exceto a fralda, ou peça a um dos pais para ajudá-lo a fazer isso.

Enrole o bebê em um cobertor para ajudá-lo a ficar quieto e aquecido, puxando o cobertor para baixo apenas o suficiente para colocar um estetoscópio diretamente no peito do bebê.

Comece ouvindo o coração nas áreas aórtica, pulmonar, mitral e tricúspide com o diafragma e a campânula do estetoscópio. Isso ajudará a apreciar sopros agudos e graves, se presentes.

As arritmias cardíacas são incomuns em recém-nascidos, mas aproximadamente 80% dos recém-nascidos apresentam sopro cardíaco na primeira semana de vida, geralmente causado por persistência do canal arterial ou PCA. O PCA é um pequeno vaso sanguíneo presente no útero que conecta a artéria pulmonar à aorta, permitindo que o sangue contorne os pulmões. O PDA normalmente fecha nas primeiras semanas após o nascimento.

Em seguida, faça a triagem para coarctação congênita da aorta, que pode comprometer o fluxo sanguíneo para as extremidades inferiores. Para avaliar isso, coloque as pontas dos dedos do 2º e 3º dedos de ambas as mãos levemente sobre a prega anterior do quadril e verifique a pulsação igual e simétrica das artérias femorais logo abaixo da pele.

Em seguida, mova uma mão do pulso femoral para o pulso braquial direito usando os dedos para palpar levemente medial ao tendão do bíceps, observando a pulsação da artéria braquial direita enquanto palpa simultaneamente o pulso femoral. Esses pulsos devem parecer iguais e simétricos. Um pulso femoral fraco ou tardio em relação ao pulso braquial pode indicar coarctação da aorta.

Para realizar o exame pulmonar, observe o esforço respiratório com a parede torácica do bebê exposta. Procure sinais de respiração difícil, como grunhido, batimento do nariz ou retrações supraesternais e intercostais.

Em seguida, ausculte sobre os pulmões, certificando-se de ouvir os campos pulmonares superior e inferior bilateralmente na frente e atrás. Os recém-nascidos podem ter estertores suaves e difusos devido ao líquido pulmonar fetal retido, que normalmente se resolve dentro de 12 a 24 horas, à medida que o fluido é naturalmente reabsorvido.

Comece o exame da cabeça sentindo as fontanelas anterior e posterior da cabeça do bebê.

Sob a pele, são aberturas naturais no crânio, que geralmente fecham no primeiro ano de vida. A fontanela anterior é a mais fácil de apreciar e deve ser macia e plana. A fontanela posterior pode ser mais difícil de apreciar, pois é menor, geralmente com menos de um dedo de diâmetro.

Em seguida, palpe as suturas do crânio. As suturas do crânio do bebê ainda não se fundiram, e muitas vezes pode-se palpar cristas onde as suturas se sobrepuseram para diminuir o tamanho da cabeça, a fim de promover a passagem pelo canal do parto.

Agora, inspecione cuidadosamente a cabeça e o couro cabeludo em busca de outros achados, como moldagem do canal do parto, local do eletrodo do couro cabeludo ou hematomas causados por fórceps ou partos assistidos a vácuo.

Para o exame oftalmológico, evite forçar manualmente a abertura dos olhos do bebê. Desligar as luzes do quarto enquanto balança suavemente o bebê para frente e para trás ou abaixa a cabeça para trás pode seduzi-lo a abrir os olhos brevemente.

Primeiro, procure a abertura simétrica e espontânea dos olhos e, em seguida, verifique se há secreção, vermelhidão conjuntival ou icterícia.

Os recém-nascidos geralmente apresentam inchaço das pálpebras ou hemorragias conjuntivais devido à pressão do canal do parto. Esses sintomas geralmente desaparecem ao longo de vários dias e não causam problemas a longo prazo.

É importante verificar o reflexo da retina com um oftalmoscópio para garantir que o bebê não tenha catarata congênita ou tumores oculares, como retinoblastoma.

Ao examinar o nariz, certifique-se de que as narinas estejam abertas e sem secreção.

Em seguida, tampe suavemente uma narina do bebê de cada vez com o dedo, para garantir que o bebê ainda esteja respirando confortavelmente. Os recém-nascidos são respiradores nasais obrigatórios e, portanto, qualquer obstrução nasal, incluindo atresia coanal, deve ser chamada à atenção pela dificuldade respiratória durante as mamadas.

Para o exame bucal, primeiro, palpe o palato duro e mole da boca do bebê com o dedo enluvado e verifique a presença de fissuras. Em seguida, palpe as gengivas em busca de dentes natais ou cistos.

A ponta do dedo na boca do bebê deve estimular o reflexo de sucção do bebê. Mantenha o dedo na boca do bebê e anote o reflexo de sucção para obter força e coordenação adequadas.

Em seguida, avalie a língua do bebê quanto à língua presa, também chamada de anquiloglossia, por meio da inspeção visual do frênulo lingual e observação da extrusão da língua. A anquiloglossia pode se apresentar com uma língua em forma de coração que tem movimento limitado além da linha da gengiva inferior.

Em seguida, examine as orelhas do bebê quanto ao tamanho e forma normais, bem como marcas ou fossas na pele pré-auriculares, que às vezes podem estar associadas a perda auditiva ou doença renal.

Agora avalie o pescoço do bebê em busca de reentrâncias ou massas que possam indicar uma fenda branquial residual com potencial para infecção posterior.

Por fim, palpe as clavículas para verificar se há crepitação, que é uma sensação de crepitação sob a pele, sugerindo fratura por trauma de parto.

Com o bebê usando apenas uma fralda, ausculte o abdômen do bebê para sons intestinais que podem soar como tilintar suave ou água borbulhando suavemente.

Idealmente, essa parte do exame deve ser realizada antes da mamada, pois a palpação profunda pode fazer com que o bebê cuspa Palpe o abdômen do bebê completamente para verificar se há fígado, baço, rins ou outras massas aumentadas.

Agora, examine o umbigo e certifique-se de que esteja intacto, sem drenagem, sangramento ou vermelhidão. Ele se sentirá úmido nas primeiras horas após o nascimento, mas secará e normalmente cai dentro de 1-2 semanas. Aconselhe os pais a manter o coto umbigo seco durante o banho, para que caia mais cedo e tenha menos probabilidade de infeccionar.

Examine os órgãos genitais do bebê com a fralda totalmente removida e certifique-se de que eles tenham tamanho e formato normais.

Para as meninas, o inchaço leve do tecido vulvar com corrimento vaginal esbranquiçado é comumente observado devido à exposição aos hormônios maternos.

Para os meninos, avalie o pênis quanto à localização anormal da uretra, como hipospádia. Palpe ambos os testículos para garantir que estejam presentes no escroto.

Por fim, inspecione o ânus quanto à localização normal e permeabilidade.

Para o exame das costas, vire o bebê de lado ou coloque-o no colo dos pais de costas para você.

Avalie a parte de trás da cabeça, pescoço, coluna, nádegas e fenda glútea em busca de marcas de nascença, fendas, tufos de cabelo, covinhas, marcas na pele ou assimetria que possam indicar um defeito na coluna vertebral, como espinha bífida.

Em seguida, passe a examinar os braços e as pernas do bebê para verificar se há tônus muscular normal, geralmente em flexão, com movimento igual em ambos os lados.

Em seguida, avalie os quadris quanto à instabilidade executando primeiro a manobra de Barlow, agarrando cada coxa e, em seguida, aplicando pressão muito suavemente acima da articulação do quadril para ver se a cabeça do fêmur se desloca posteriormente.

O examinador deve ser gentil ao realizar a manobra de Barlow. Não tente deslocar com força a cabeça femoral aplicando força posteriormente. Fazer isso pode realmente criar instabilidade no quadril.

Em seguida, execute a manobra de Ortolani aplicando pressão por trás da articulação do quadril para ver se a cabeça do fêmur se desloca anteriormente.

Se você sentir um "estalo" com qualquer uma dessas manobras, a criança pode ter displasia do desenvolvimento do quadril – que é uma condição mais comum em bebês que nascem pélvicos e podem exigir imobilização para promover o desenvolvimento normal do quadril.

Em seguida, avalie as mãos e os pés do bebê quanto ao número apropriado de dígitos. É normal que os bebês tenham mãos e pés levemente tingidos de azul, ou acrocianose, nas primeiras 48 horas de vida devido à transição normal do fluxo sanguíneo.

Os recém-nascidos exibem reflexos primitivos que desaparecem nos primeiros meses de vida. Teste esses reflexos para garantir o estado neurológico normal do bebê.

O reflexo de Moro pode acontecer espontaneamente quando o bebê se assusta. Elimine esse reflexo segurando as mãos de ambos os bebês, puxando os braços para cima até que os ombros estejam ligeiramente fora da mesa de exame e soltando. O bebê deve reagir estendendo os braços, chorando e puxando os braços de volta.

Em seguida, verifique o reflexo tônico virando a cabeça do bebê para um lado, o que resulta no braço do bebê desse lado se estendendo enquanto o braço oposto flexiona o cotovelo.

Depois disso, teste o reflexo de sucção tocando o céu da boca do bebê – e o bebê deve começar a sugar em resposta. Esse reflexo não começa até a^32ª semana de gravidez e não está totalmente desenvolvido até as 36 semanas - é por isso que bebês prematuros geralmente têm dificuldade em se alimentar.

Em seguida, provoque o reflexo de enraizamento tocando ou acariciando o canto da boca do bebê. O bebê virará a cabeça e a boca para o lado que for tocado – ajudando-o a encontrar o seio ou a mamadeira para começar a mamar.

Em seguida, verifique o reflexo de preensão colocando um objeto como um chocalho ou o dedo na superfície palmar das mãos do bebê ou na superfície plantar dos pés. Os dedos das mãos ou dos pés do bebê devem envolver reflexivamente o objeto.

Conclua o exame do recém-nascido envolvendo o bebê em um cobertor, enrolando-o firmemente nos ombros para que o cobertor não cubra o rosto e o cobertor fique solto na parte inferior do corpo, permitindo que os quadris e as pernas se movam livremente.

Certifique-se de não deixar o bebê sem supervisão – coloque-o em um berço, berço ou nos braços dos pais na conclusão do exame.

Compartilhe quaisquer achados do exame físico com os pais do bebê ou simplesmente diga que "tudo parece e soa normal.", pois isso será reconfortante para eles ouvirem.