Estrutura dos 4 Ms: Histórico do Caso e Exame Físico de Idosos

O exame físico desempenha um papel importante no paciente idoso para detectar alterações fisiológicas do envelhecimento, fatores de risco e sinais de patologia.

Embora a maioria dos princípios gerais do exame padrão para adultos se aplique a pacientes mais velhos, existem considerações específicas adicionais. Por exemplo, exames focados do estado cognitivo e funcional são críticos, assim como avaliações de audição, visão, estado nutricional e sistema nervoso.

Os profissionais de saúde devem estar familiarizados com um modelo baseado em evidências que considere especificamente as necessidades dos idosos. Um bom exemplo é a iniciativa do Sistema de Saúde Amigo do Idoso.

Este sistema foi desenvolvido pela Fundação John A. Hartford em parceria com o The Institute for Healthcare para otimizar o atendimento a idosos e capacitá-los em seus cuidados médicos. A iniciativa usa um sistema de medicina geriátrica dos 4 M - ou seja, O que importa, Mobilidade, Medicamentos e Mentação.

O primeiro elemento dos 4M's identifica o que é mais importante para um paciente em relação ao seu resultado de saúde e preferência de cuidados. Isso pode incluir o gerenciamento de quaisquer sintomas que possam ter, a preservação de funções ou a maximização da longevidade da vida.

Durante o exame físico, os médicos podem monitorar as condições de saúde e ajudar os pacientes a alcançar resultados realistas e alcançáveis que se alinhem com seus objetivos individuais e preferências de saúde.

A maioria dos adultos mais velhos toma vários medicamentos para várias condições de saúde. Isso é conhecido como polifarmácia e pode representar um alto risco de riscos à saúde devido à interação medicamentosa, interação medicamentosa ou doses inadequadas. A polifarmácia pode potencialmente causar eventos adversos, como quedas e declínio cognitivo e funcional ou, em casos extremos, fatalidade.

Os riscos devido à polifarmácia podem ser minimizados pelo segundo componente 4M - medicação. Neste, os médicos avaliam a prescrição do paciente usando a lista de Beers - um documento de consenso que especifica medicamentos potencialmente prejudiciais para pacientes idosos.

Se esses medicamentos forem identificados na medicação do paciente, existem várias estratégias validadas, como o protocolo de desprescrição, conforme descrito pelo Journal of the American Medical Association Internal Medicine, para ajudar na consideração da desprescrição de medicamentos potencialmente inadequados e prejudiciais.

O terceiro elemento, Mentação, envolve a triagem de comprometimento cognitivo em pacientes idosos para melhorar a detecção de demência, depressão e delírio em uma fase inicial.

Existem vários testes cognitivos disponíveis para triagem e diagnóstico de comprometimento cognitivo subjacente. Uma ferramenta amplamente utilizada e validada para triagem de comprometimento cognitivo é o Mini-Cog.

O último componente 4M é a mobilidade do paciente. Os idosos são suscetíveis a quedas. O risco de queda aumenta com a idade e outras condições médicas, como artrite, deficiência visual ou neuropatias.

A identificação e redução dos fatores de risco de queda é um elemento-chave do exame físico em idosos. Métodos específicos para avaliar a mobilidade em idosos incluem suportes de cadeira e o Timed Up and Go, ambos testes validados para avaliar a mobilidade prejudicada e o risco de quedas.

No geral, o modelo 4Ms é uma estrutura confiável que permite aos médicos fornecer suporte consistente e de qualidade aos pacientes geriátricos. Embora uma avaliação abrangente do idoso inclua considerações de exame físico incluídas em cada um dos 4 M's, cada visita individual não precisa incluir todas as partes deste protocolo.

Neste vídeo, demonstramos uma abordagem para o exame físico do idoso que inclui componentes da estrutura dos 4 M's.

Para começar, certifique-se de que o paciente esteja confortável fazendo perguntas como se ele tem alguma dor ou precisa usar o banheiro. Pergunte se o paciente tem alguma deficiência sensorial específica, como deficiência visual ou auditiva.

Em seguida, examine o paciente em busca de possíveis sinais de deficiências nutricionais, incluindo desnutrição. Avalie a perda de peso temporal, atrofia de grandes grupos musculares, perda de peso supraclavicular e mau ajuste da prótese. Monitore a perda de peso em visitas recentes ou mudanças no ajuste da roupa.

Observe o paciente em busca de possíveis sinais de negligência ou comprometimento cognitivo, incluindo escolhas inadequadas de roupas para a estação, aparência desleixada ou sinais de falta de higiene.

Depois disso, observe as pistas comuns para deficiência auditiva, incluindo dificuldade em ouvir pessoas na mesma sala ou por telefone, dificuldade em acompanhar conversas ou necessidade de pedir às pessoas que se repitam ou dificuldade para ouvir as pessoas devido ao ruído de fundo.

Para detectar deficiência auditiva, realize o teste de esfregar ou sussurrar os dedos junto com o exame otoscópico dos canais auditivos para impactação de cerume. O exame detalhado do ouvido foi discutido no vídeo anterior do JoVE "Exame de ouvido".

Se forem detectados déficits, encaminhe o paciente a um fonoaudiólogo.

Para identificar eventuais déficits visuais, realize manobras, incluindo movimentos extraoculares e observação de nistagmo. Além disso, examine os campos visuais e realize testes de acuidade visual usando um gráfico de olho de Snellen padrão. O exame detalhado do olho foi discutido no vídeo anterior do JoVE, "Exame oftalmológico".

Para começar, pergunte ao paciente o que é mais importante em sua vida e saúde.

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Em seguida, ofereça-se para guiá-los por meio de um site autodirigido - site de identificação de prioridade autodirigida Priorities Care - para entendê-los melhor e seus objetivos de saúde.

Pergunte ao paciente se ele considerou quem ajudaria a tomar decisões médicas por ele se não pudesse fazê-lo sozinho. Em caso afirmativo, pergunte se eles preencheram uma diretiva avançada, testamento vital, substituto de cuidados de saúde ou procuração.

Os pacientes podem visitar o site "Prepare-se para o seu cuidado" para concluir o processo de seleção de um tomador de decisão substituto de saúde e documentar seus desejos.

Em seguida, realize um exame físico de rotina pertinente aos objetivos identificados pelo paciente. Por exemplo, se o paciente identificar o desejo de ser voluntário em uma biblioteca, mas estiver com dor nas mãos, examine se há sinais de artrite, condições inflamatórias ou sinais de comprometimento vascular.

Se o paciente identificar uma meta de caminhar uma milha por dia, execute as manobras baseadas em mobilidade para identificar barreiras a isso e riscos de quedas.

Para obter informações sobre o uso de medicamentos por um paciente, pergunte quais medicamentos ele está tomando, incluindo medicamentos de venda livre e suplementos. Em seguida, pergunte como o paciente administra seus medicamentos e se ele usa uma caixa de comprimidos ou recebe assistência de uma enfermeira visitante, membro da família ou amigo.

Compare a lista de medicamentos do paciente com a Lista de Cervejas para identificar medicamentos potencialmente inadequados.

Considere a aplicação do protocolo de desprescrição conforme descrito pelo Journal of the American Medical Association Internal Medicine ou JAMA IM , se medicamentos ou polifarmácia potencialmente inadequados forem identificados. O protocolo JAMA IM Deprscribing consiste em 5 etapas.

Primeiro, verifique todos os medicamentos que o paciente está tomando no momento, perguntando-os e, se necessário, entre em contato com a família do paciente e sua farmácia. Depois disso, identifique o motivo de cada medicamento.

Em segundo lugar, considere o risco geral de eventos adversos no paciente, dadas suas condições e preferências de saúde.

Em seguida, avalie cada medicamento e os riscos versus os benefícios de continuar ou interrompê-lo.

Depois disso, priorize os medicamentos a serem descontinuados, começando com os medicamentos considerados com maior potencial de dano e menor potencial de benefício.

Por fim, envolva-se em um processo gradual de interrupção de medicamentos e monitoramento de sintomas recorrentes ao longo do tempo.

Durante o encontro, observe a fala do paciente e observe declarações repetitivas, respostas vagas e dificuldades para encontrar palavras.

Em seguida, pergunte ao paciente se ele notou alguma alteração em sua memória ou pensamento. Se eles fornecerem permissão, peça a amigos e familiares um histórico colateral para elucidar melhor a presença ou ausência de alterações cognitivas.

Médico: "Muitas vezes, meus pacientes têm pessoas em suas vidas. Eles estão envolvidos em seu dia a dia. Existe alguém em sua vida com quem você se sente confortável comigo conversando para conhecê-lo melhor?"

Paciente: "Ah, claro, sim. Provavelmente minha filha me conhece melhor hoje em dia. Ela é como uma mãe galinha. Ela cuida de mim o tempo todo. Então, claro. Acho que ela pode falar sobre mim."

Médico: "Oh, ótimo, obrigado."

Normalize o teste para o paciente. Informe-os de que a avaliação de rotina para dificuldades de memória e pensamento é feita como parte de todo o exame.

Se estiver internado, avalie a atenção para descartar delirium antes de realizar o Mini-Cog. Para avaliar a atenção, peça ao paciente para recitar os dias da semana de trás para frente ou para soletrar a palavra MUNDO de trás para frente.

Em seguida, execute o Mini-Cog, um teste de recordação de três itens para memória. Existem listas validadas de palavras no formulário e no site do Mini-Cog, incluindo: "banana, nascer do sol, cadeira" ou "líder, estação, mesa".

Médico: "Vou lhe dizer três palavras. Gostaria que fizessem o possível para me repetirem essas palavras e depois se lembrassem delas. Em alguns minutos, vou perguntar quais são as palavras novamente.

Paciente: "OK"

Médico: "As palavras são: banana, nascer do sol, cadeira."

Paciente: "Banana, nascer do sol, cadeira."

Médico: "Ótimo"

Dê ao paciente um papel com um círculo pré-desenhado. Peça-lhes que desenhem um relógio com todos os números e ponteiros do relógio para indicar uma hora específica, por exemplo, dez minutos depois das onze horas.

Agora, peça ao paciente para repetir as palavras que receberam anteriormente.

Médico: "Você consegue se lembrar das três palavras que eu pedi para você lembrar? "

Paciente: "Oh, hum... Banana, nascer do sol e cadeira, eu acho.

Médico: "Ótimo"

Se o paciente usa um dispositivo auxiliar para mobilidade, pergunte que tipo de dispositivo ele usa e, se aplicável, de que lado ele o usa. Além disso, pergunte se o dispositivo foi instalado por um fisioterapeuta.

Observe o uso do equipamento e certifique-se de que ele esteja sendo usado no lado adequado e na altura adequada.

Revise os sinais vitais de repouso do paciente e realize sinais vitais ortostáticos. Faça com que o paciente fique sentado por 5 minutos e depois meça seus sinais vitais. Coloque-os em pé na posição sentada, com o uso do dispositivo auxiliar, se necessário. Avalie os sinais vitais 1 e 3 minutos depois de ficar em pé.

Em seguida, execute o teste de suporte da cadeira usando uma cadeira padrão sem rodas e braços. Peça ao paciente para cruzar os braços na frente do peito e ficar sentado quantas vezes puder em 30 segundos. Se necessário, o paciente pode usar os braços para ficar em pé, e isso deve ser incluído na documentação.

Depois disso, execute o teste Timed Up and Go ou TUG. Antes de iniciar o teste, coloque uma cadeira sem rodas e com os braços a 3 metros ou 10 pés de uma marca identificável no chão. Tenha um cronômetro pronto para cronometrá-los.

Faça com que o paciente comece com as costas contra a cadeira. Peça-lhes que cruzem as mãos na frente do peito e digam as instruções.

Médico: "Vou pedir que você cruze os braços na frente do peito, e você pode se levantar, caminhar até a parede e depois voltar para a cadeira e sentar-se."

Paciente: "OK."

Médico: "Quando você estiver pronto."

Inicie o cronômetro e peça ao paciente para ficar sentado com os braços cruzados na frente do peito. Se eles não conseguirem ficar de pé, eles podem usar as mãos para empurrar os braços.

Uma vez que eles se levantam, peça ao paciente para andar cerca de 10 metros, virar-se, voltar para a cadeira e sentar-se. Pare o cronômetro assim que eles se sentarem.

Enquanto o paciente estiver andando durante o TUG, observe sua marcha. Os componentes de sua marcha incluem velocidade da marcha, comprimento da passada, comprimento do passo, largura do passo, altura do passo e balanço do braço.