Estrutura dos 4 Ms: Histórico do Caso e Exame Físico de Idosos

1. Considerações gerais no idoso

1. Antes de iniciar o exame físico, certifique-se de que o paciente esteja confortável (ou seja, não sinta dor, não precise usar o banheiro) e pergunte sobre quaisquer considerações sensoriais específicas que você deva estar ciente durante o encontro (ou seja, deficiência visual e auditiva).
2. Observe as deficiências nutricionais, incluindo desnutrição. Monitore a perda de peso em visitas recentes ou mudanças no ajuste da roupa. Avalie a perda de peso temporal, atrofia de grandes grupos musculares (quadríceps), perda supraclavicular e mau ajuste da prótese.
3. Observe o paciente em busca de possíveis sinais de negligência ou comprometimento cognitivo, incluindo escolhas inadequadas de roupas para a estação, aparência desleixada ou sinais de falta de higiene.
4. Deficiências sensoriais
   1. Deficiência auditiva: Além de perguntar sobre deficiência auditiva, o examinador deve observar pistas comuns para deficiência auditiva, incluindo dificuldade em ouvir pessoas na mesma sala ou por telefone, dificuldade em acompanhar conversas ou a necessidade de pedir às pessoas que se repitam e dificuldade em ouvir as pessoas devido ao ruído de fundo. A triagem de rotina para deficiência auditiva deve incluir um teste de esfregar o dedo ou sussurrar, além de um exame otoscópico dos canais auditivos para impactação de cerume. Audiometria adicional baseada em instrumento e encaminhamento para audiologia podem ser realizados se forem detectados deficits.
   2. Deficiência visual: Além de fazer perguntas de triagem para deficiência ou déficits visuais, o examinador deve realizar manobras, incluindo movimentos extraoculares e observação de nistagmo. Os campos visuais devem ser testados além de testar a acuidade visual com um gráfico de Snellen padrão.

2. O que importa

1. Pergunte se o paciente considerou seus objetivos específicos de saúde, incluindo tarefas que estaria fazendo mais se pudesse fazê-las fisicamente.
2. Para ajudar os pacientes a identificar suas prioridades, ajude-os por meio de um site autodirigido ou direcione-os para ele se tiverem acesso a computador e internet. Um exemplo é o site de identificação de prioridade autodirigida do Patient Priorities Care: https://myhealthpriorities.org/.
3. Pergunte ao paciente se ele considerou quem ajudaria a tomar decisões médicas por ele, caso não pudesse. Em caso afirmativo, pergunte se eles preencheram uma diretiva avançada, testamento vital, substituto de saúde ou formulários/documentação de poder ou procuração.
4. Os pacientes podem visitar o site Prepare-se para o seu cuidado (https://prepareforyourcare.org/welcome) para concluir o processo de seleção de um tomador de decisão substituto de saúde e documentar seus desejos.
5. Realize um exame físico conforme pertinente aos objetivos identificados pelo paciente. Por exemplo, se o paciente deseja ser voluntário em uma biblioteca, mas está com dor nas mãos, examine se há sinais de artrite, condições inflamatórias ou sinais de comprometimento vascular. Se o paciente identificar uma meta de caminhar uma milha por dia, execute as manobras baseadas em mobilidade listadas abaixo para identificar barreiras a isso e riscos de quedas.

3. Medicação

1. Pergunte quais medicamentos o paciente toma, incluindo medicamentos de venda livre e suplementos.
2. Pergunte como o paciente administra seus medicamentos e se ele recebe alguma assistência (enfermeira visitante, familiar ou amigo, caixa de comprimidos).
3. Compare a lista de medicamentos do paciente com a Lista de Cervejas para identificar medicamentos potencialmente inadequados.
4. Considere a aplicação do protocolo de desprescrição conforme descrito pelo Journal of the American Medical Association Internal Medicine (JAMA IM) se medicamentos potencialmente inadequados ou polifarmácia forem identificados [JAMA IM Deprscribing].
5. Verifique todos os medicamentos que o paciente está tomando no momento, perguntando-lhes e entrando em contato com a família do paciente e/ou sua farmácia, se necessário. Identifique o motivo de cada medicamento.
6. Considere o risco geral de eventos adversos no paciente, dadas suas condições de saúde e preferências.
7. Avalie cada medicamento e os riscos versus os benefícios de continuar ou interrompê-lo.
8. Priorize os medicamentos a serem descontinuados, começando com os medicamentos considerados com maior potencial de dano e menor potencial de benefício.
9. Envolva-se em um processo gradual de interrupção de medicamentos e monitoramento de sintomas recorrentes ao longo do tempo.

4. Mentação

1. Durante o encontro, observe a fala do paciente e observe declarações repetitivas, respostas vagas e dificuldades para encontrar palavras.
2. Pergunte ao paciente se ele notou alguma mudança em sua memória ou pensamento. Se eles fornecerem permissão, peça a amigos e familiares um histórico colateral para elucidar melhor a presença ou ausência de alterações cognitivas.
3. Normalize o teste para o paciente. Diga-lhes que as dificuldades de memória e pensamento são avaliadas rotineiramente como parte da avaliação.
4. Se estiver em um ambiente de internação, avalie a atenção para descartar delirium antes de realizar o Mini-Cog. Para avaliar a atenção, você pode pedir ao paciente para recitar os dias da semana de trás para frente ou soletrar a palavra MUNDO de trás para frente.
5. Execute a Mini-Engrenagem. Primeiro, diga ao paciente: "Vou lhe dar uma lista de três palavras. Eu quero que você os repita de volta para mim e tente se lembrar deles. Depois de algum tempo, vou perguntar quais eram as palavras novamente." Existem listas validadas de palavras no formulário Mini-Cog, incluindo: "banana, nascer do sol, cadeira" ou "líder, estação, mesa". O Mini-Cog está disponível em vários idiomas.
6. Em seguida, dê ao paciente um pedaço de papel com um círculo desenhado e peça que desenhe um relógio. Diga: "Por favor, desenhe um relógio com todos os números. Desenhe o tempo para ser dez e onze
7. Peça ao paciente para repetir as palavras que receberam anteriormente.
8. Calcule a pontuação do paciente. Eles recebem um ponto para cada palavra que conseguem lembrar, um ponto se os números forem colocados corretamente no relógio e um ponto se os ponteiros do relógio estiverem na posição correta.

5. Mobilidade

1. Pergunte ao paciente se ele usa um dispositivo auxiliar, se ele foi instalado por um fisioterapeuta, qual dispositivo auxiliar ele usa e de que lado o usa. Observe o uso do equipamento e certifique-se de que ele esteja sendo usado no lado adequado e na altura adequada.
2. Revise os sinais vitais de repouso do paciente e realize sinais ortostáticos vitais. Faça com que o paciente fique sentado por 5 minutos e depois meça seus sinais vitais. Faça-os ficar de pé na posição sentada, usando um dispositivo auxiliar, se necessário. Meça os sinais vitais novamente 1 e 3 minutos depois de ficar em pé.
3. Suportes de cadeira: Usando uma cadeira padrão sem rodas e braços, faça com que o paciente cruze os braços na frente do peito e fique de pé na posição sentada quantas vezes puder em 30 segundos. Se necessário, o paciente pode usar os braços para ficar em pé, o que deve ser incluído na documentação.
4. Timed Up and Go (TUG)
   1. Antes de iniciar o teste, coloque uma cadeira sem rodas e com braços de 3 metros a 10 pés de uma marca identificável no chão. Tenha um cronômetro pronto para cronometrá-los.
   2. Faça com que o paciente comece com as costas contra a cadeira. Peça-lhes que cruzem as mãos na frente do peito e digam as instruções. Diga: "Vou pedir-lhe que se levante da posição sentada sem usar os braços. Você então caminhará 10 pés, o local marcado à frente, dará meia-volta e voltará.
   3. Inicie o cronômetro e faça-os ficar de pé na posição sentada com os braços cruzados na frente do peito (braços cruzados a partir do peito para evitar que o paciente use os braços para ficar de pé). Se eles não conseguirem ficar de pé, eles podem usar as mãos para empurrar os braços.
   4. Depois que eles se levantarem, peça-lhes que caminhem 3 metros (~ 10 pés), vire-se, volte para a cadeira e sente-se. Pare o cronômetro.
5. Enquanto o paciente estiver andando durante o TUG, observe sua marcha. Os componentes de sua marcha incluem velocidade da marcha, comprimento da passada, comprimento do passo e largura do passo - as definições de cada um estão abaixo.
   1. Velocidade da marcha: A distância ao longo do tempo.
   2. Comprimento da passada: A distância entre os pontos sucessivos de contato do calcanhar do mesmo pé.
   3. Comprimento do passo: A distância entre os pontos sucessivos correspondentes de contato do calcanhar dos pés opostos.
   4. Largura do degrau/passada: A distância de um lado para o outro entre a linha dos dois pés.
   5. Altura do degrau: A distância que o pé do paciente sai do chão a cada passo.
   6. Balanço do braço: A quantidade que os braços de um paciente balançam naturalmente durante a caminhada.