Usando ultrassom no local de atendimento para aumentar a aquisição de habilidades de exame físico: órgãos

O ultrassom no local de atendimento, ou POCUS, é uma técnica portátil e menos abrangente do que o ultrassom convencional. Geralmente é realizado à beira do leito para complementar exames físicos regulares, geralmente com foco em uma questão clínica específica. Por exemplo, o POCUS pode ser usado para fins de diagnóstico, como para confirmar a presença de cálculos biliares. Alternativamente, pode ser usado para orientação durante procedimentos clínicos, como acesso vascular, toracocentese, artrocentese e anestesia local.

O POCUS envolve o uso de um pequeno dispositivo portátil chamado transdutor. O transdutor libera ondas de ultrassom no corpo. Algumas dessas ondas são refletidas dos tecidos do corpo de volta para o transdutor, e estas são usadas para construir a imagem. A amplificação das ondas refletidas ou brilho pode ser regulada usando a função de ganho. Um aumento no ganho causa a amplificação das ondas ou sinais refletidos, resultando em um aumento proporcional no brilho da imagem.

Existem basicamente três tipos de sinais recebidos do corpo. Os sinais hiperecoicos parecem brilhantes e são produzidos quando estruturas como ossos e tecidos duros refletem todas as ondas emitidas de volta ao transdutor. Os sinais hipoecoicos produzem vários tons de cinza e são gerados quando estruturas como tecidos moles refletem apenas algumas das ondas. Os sinais anecoicos resultam em áreas pretas e são observados quando fluidos corporais, como sangue, urina e líquido amniótico, não refletem nenhuma onda.

Diferentes transdutores são usados dependendo do tipo de órgão e da profundidade de penetração necessária. A frequência das ondas determina a profundidade de penetração. Um transdutor de matriz linear com ondas de alta frequência de 10 a 15 megahertz tem uma profundidade menor, mas oferece uma resolução mais alta. Em contraste, um transdutor curvilíneo e phased array com ondas de baixa frequência de 2 a 5 megahertz permite uma penetração mais profunda, mas oferece uma baixa resolução. Portanto, um transdutor de matriz linear seria usado para examinar lesões cutâneas, enquanto um transdutor curvilíneo é preferido para examinar um órgão como o fígado. O transdutor Phased Array ocupa pouco espaço e, portanto, é comumente usado para ecocardiografia.

No ensino, o ultrassom pode facilitar o aprendizado de habilidades difíceis, como o exame do sistema cardiovascular, pulmões, abdômen e tireoide. O ultrassom fornece pistas visuais para a ausculta e permite a visualização em tempo real do fechamento das válvulas cardíacas e do momento da sístole e da diástole.

Além disso, a palpação de certas partes do corpo, como a aorta abdominal, a tireoide e a borda do fígado, é frequentemente recebida com incerteza. A ultrassonografia aumenta a precisão da palpação, pois permite a confirmação da colocação da mão e a verificação dos achados. Na percussão, as medições da excursão diafragmática e da extensão do fígado podem ser comparadas e confirmadas com medições de ultrassom, ajudando os alunos a aprimorar a técnica de percussão.

Na primeira parte desta série de vídeos, demonstraremos como usar o POCUS para facilitar o aprendizado do exame da tireoide, pulmão, coração, fígado e baço em um indivíduo saudável.

Para começar, primeiro, escolha a sonda apropriada com base no órgão do corpo que você planeja examinar. Para estruturas superficiais, como a tireoide, escolha a sonda linear e, para estruturas mais profundas, como a vesícula biliar, escolha a sonda curvilínea. No caso de imagens cardíacas, a sonda Phased Array deve ser usada.

Em seguida, selecione a predefinição de exame adequada de acordo com a área do corpo a ser examinada. Por exemplo, selecione a predefinição cardíaca para o exame do coração. Aplique o gel na sonda para permitir a transmissão do feixe de ultrassom da sonda para o corpo. Depois disso, coloque a sonda acima do órgão de interesse.

Para evitar o deslizamento, segure firmemente a sonda com o polegar de um lado e os dedos indicador e médio do lado oposto, permitindo que o dedo mindinho e a palma da mão inferior descansem na superfície do corpo para estabilidade.

Para exame cardíaco, o indicador geralmente está no lado direito da tela, embora alguns profissionais de ultrassom no local de atendimento o tenham no lado esquerdo. Para todas as outras aplicações, o indicador está no lado esquerdo da tela. O indicador na sonda geralmente é direcionado para o lado direito ou cabeça do paciente, exceto durante a ultrassonografia cardíaca.

Agora, a imagem deve ser otimizada na tela usando as opções de profundidade e ganho. Para fazer isso, primeiro ajuste a profundidade para que a estrutura de interesse fique no meio da tela. Depois disso, ajuste o ganho até que a estrutura alvo esteja brilhante o suficiente para ver claramente sem desbotar as estruturas anecóicas.

A palpação da tireoide foi discutida no vídeo anterior do JoVE "Thyroid Exam".

Os alunos geralmente não se sentem confiantes ao palpar a tireoide devido à sua natureza sutil. O ultrassom permite a visualização ao vivo da localização da tireoide, o que ajuda a aumentar a confiança dos alunos e aprimorar suas habilidades de palpação.

Como a tireoide é uma estrutura superficial, use a sonda linear para seu exame. Em seguida, selecione a opção predefinida superficial presente na tela do ultrassom. Com o paciente sentado, incline suavemente a cabeça ligeiramente para cima para fornecer melhor acesso à área do pescoço. Com a sonda lubrificada com gel em uma posição transversal, deslize-a suavemente no pescoço do paciente. À medida que a imagem aparece na tela, otimize a visualização usando a profundidade, o ganho e outras opções.

O istmo da tireoide deve aparecer na tela. Agora, mova suavemente a sonda para a direita e para a esquerda do pescoço do paciente e identifique os lobos direito e esquerdo da tireoide, artéria carótida e músculo esternocleidomastóideo. Marque o nível do istmo no pescoço do paciente usando uma caneta marcadora de pele.

Agora, gire a sonda 90 graus de forma que o indicador fique orientado para a cabeça do paciente. Essa orientação da sonda fornece a visão sagital do istmo da tireoide. Com a sonda colocada no pescoço, peça ao paciente para engolir e observe o movimento ascendente do istmo. Remova a sonda de ultrassom e limpe o pescoço do paciente.

Por fim, palpar a tireoide guiado pela marcação da pele e conhecimento obtido através da visualização das estruturas circundantes.

A percussão do pulmão foi demonstrada anteriormente no vídeo JoVE "Exame Respiratório II: Percussão e Ausculta".

Na maioria das vezes, os alunos não se sentem confiantes o suficiente enquanto percutem os diafragmas. O ultrassom permite a visualização em tempo real dos movimentos do diafragma, o que ajuda a aumentar a confiança dos alunos e melhorar suas habilidades de percussão.

Para iniciar o exame de ultrassom, primeiro selecione a sonda curvilínea e aplique gel nela. Em seguida, clique no preset abdominal presente na tela. Agora, coloque o paciente sentado com os braços cruzados e as palmas das mãos chegando ao ombro. Oriente a sonda com o indicador direcionado para a cabeça do paciente e deslize-a para a parte posterior do tórax. Quando a imagem dos pulmões e outros órgãos abdominais aparecer na tela, otimize a visualização com a ajuda das funções de profundidade e ganho e, em seguida, identifique o diafragma.

Agora, peça ao paciente para inspirar e prender a respiração. Em seguida, identifique o diafragma e marque seu nível no corpo do paciente. Depois disso, peça ao paciente para expirar e prender a respiração, observe o movimento do diafragma e marque seu nível. Finalmente, use a percussão para identificar a excursão do diafragma com a inspiração e a expiração.

A ausculta do coração foi discutida nos vídeos anteriores do JoVE "Exame Cardíaco II: Ausculta" e "Exame Cardíaco III: Sons Cardíacos Anormais".

Os primeiros alunos do exame cardíaco geralmente têm dificuldade em correlacionar os sons cardíacos com a anatomia cardíaca, o que pode afetar sua compreensão das origens dos sons cardíacos e o diagnóstico de doenças cardíacas em pacientes. O POCUS permite uma correlação direta entre os movimentos das válvulas cardíacas e os sons relacionados e, portanto, ajuda no exame preciso do coração.

Para começar, pegue a sonda Phased Array e aplique gel lubrificante nela. Em seguida, selecione a predefinição cardíaca disponível na guia de seleção de predefinições. Para fins de aprendizado do exame físico, tenha o indicador de tela de ultrassom no lado direito da tela. Com o indicador da sonda direcionado para o ombro direito do paciente, coloque a sonda na borda esternal superior esquerda e deslize inferiormente até que a visão do eixo longo paraesternal seja vista. Otimize a imagem de ultrassom obtida usando os mostradores aplicáveis. Depois disso, grave um pequeno videoclipe da imagem do ultrassom.

Na imagem ultrassônica, observe o movimento da valva mitral e correlacione-o com a primeira bulha cardíaca, S1, causada pelo fechamento das valvas mitral e tricúspide. Em seguida, observe o movimento da valva aórtica e correlacione-o com a segunda bulha cardíaca, S2, produzida devido ao fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Ao observar o movimento das válvulas, revise também o tempo dos sopros de regurgitação aórtica e insuficiência mitral. Agora retorne à visão paraesternal do eixo longo do coração e ausculte o coração enquanto observa o movimento das válvulas.

Em seguida, palpe o ponto de impulso máximo e coloque a sonda neste ponto com o indicador direcionado para o lado esquerdo do paciente. Essa orientação da sonda fornece a visão apical de 4 câmaras do coração. Otimize a imagem de ultrassom obtida e, em seguida, capture um pequeno videoclipe da visão apical de 4 câmaras. No videoclipe, observe a abertura e o fechamento das válvulas mitral e tricúspide e correlacione-o com a primeira bulha cardíaca, S1. Observe os ventrículos durante as fases diastólica e sistólica de cada ciclo cardíaco e cronometre com a abertura e fechamento da válvula mitral. Além disso, correlacione a terceira, S3, e a quarta, S4, bulhas cardíacas com a diástole precoce e tardia.  

A percussão e palpação do fígado foram discutidas nos vídeos anteriores do JoVE "Exame Abdominal II: Percussão" e "Exame Abdominal III: Palpação".

Os iniciantes muitas vezes lutam para encontrar com confiança a borda do fígado com palpação e aproximar o tamanho do fígado usando o método de percussão. O POCUS fornece uma maneira não invasiva de visualizar o fígado e, portanto, pode ajudar os alunos no exame adequado do fígado.

Para o exame do fígado, use a sonda curvilínea e aplique o gel nela. Em seguida, selecione a predefinição abdominal disponível na tela do ultrassom. Agora coloque o paciente em decúbito dorsal. Com o indicador da sonda direcionado para a cabeça do paciente, posicione a sonda na linha hemiclavicular em um plano sagital. Uma imagem do fígado deve aparecer na tela. Otimize a imagem obtida usando as funções de profundidade e ganho.

Agora, peça ao paciente para inspirar e expirar e observar o movimento do fígado com respirações. Em seguida, congele e adquira a imagem e use-a para medir a extensão vertical do fígado. Agora, deslize a sonda na linha clavicular média primeiro cranialmente e depois caudalmente para identificar e marcar as bordas superior e inferior do fígado na pele do paciente.

Finalmente, percussão a extensão do fígado na linha hemiclavicular e comparamos as medidas obtidas por percussão e ultrassonografia. Use a marca de referência da borda inferior do fígado identificada durante o ultrassom para guiar a palpação da borda do fígado.

A percussão e a palpação do baço foram discutidas nos vídeos anteriores do JoVE "Exame Abdominal II: Percussão" e "Exame Abdominal III: Palpação".

Normalmente, não é possível palpar um baço de tamanho normal. No entanto, durante o exame, o POCUS permite que os alunos entendam a localização normal do baço e observem o movimento do baço em direção à mão com inspiração.

Para o exame do baço, selecione a sonda curvilínea e aplique o gel nela. Em seguida, escolha a predefinição abdominal presente na tela do ultrassom. Com o indicador da sonda direcionado para a cabeça do paciente, coloque a sonda em um plano coronal na linha axilar média esquerda. Otimize a imagem obtida usando as funções de profundidade e ganho, até que a imagem de ultrassom do baço apareça claramente na tela.

Em seguida, peça ao paciente para inspirar e expirar e observe o movimento do baço com as respirações. Agora, use a palpação para identificar o espaço intercostal mais baixo na linha axilar anterior, também conhecido como ponto de Castell. O ponto de Mark Castell na pele. À medida que o paciente inspira e segura, deslize a sonda de ultrassom caudalmente para encontrar o espaço intercostal mais baixo onde o baço ainda pode ser visto na inspiração. Marque este ponto na pele. A comparação entre essas duas linhas marcadas pode ser útil para entender como a percussão no ponto de Castell pode identificar esplenomegalia.