Exame do estado mental

1. Aparência e Comportamento

1. Traje, higiene, higiene— Faça observações sobre o traje do paciente. Por exemplo, as roupas do paciente são adequadas para o clima? As roupas estão desgrenhadas? Há evidências de sujeira (por exemplo, camadas de sujeira velha na pele ou odor corporal sugerindo banho inadequado)? As respostas podem variar de bem arrumado a desgrenhado, bom a regular a má higiene e trajes apropriados ou inadequados.
2. Nutrição - Observe se o paciente parece bem nutrido ou desnutrido. Os sinais de desnutrição incluem perda de massa muscular em pequenos (temporais, mãos) e grandes (nádegas, quadríceps), perda de gordura subcutânea, feridas nas bordas dos lábios, olhos fundos e uma variedade de outras características.
3. Além disso, observe quaisquer aspectos notáveis de sua aparência física, como dismorfia, feridas ou marcas ou cicatrizes. Muitos desses detalhes devem ser observados passivamente durante a realização de vários outros aspectos do exame físico.
4. Considerações especiais - É importante estar ciente de que pacientes de várias origens podem usar trajes diferentes dos nossos, mas que ainda seriam considerados apropriados e bem arrumados.
5. Atividade motora— Avalie se o paciente parece relaxado, inquieto (por exemplo, batendo a perna, mexendo com as mãos, andando de um lado para o outro) ou em algum lugar intermediário.
6. Comportamento interpessoal:
   1. Contato visual— Observe a frequência com que o paciente está fazendo contato visual com você durante a avaliação. As respostas incluem contato visual bom, regular e ruim.
   2. Atitude— Observe como o paciente se relaciona com o examinador durante todo o encontro. Alguns pacientes podem ser envolventes, enquanto outros podem ser tímidos e reservados. Outros podem ser desdenhosos, irritáveis ou zangados. Alguns pacientes também podem não cooperar com a entrevista/exame.
7. Considerações especiais— Os pacientes podem demonstrar diferenças culturalmente normativas na forma como se relacionam com os provedores médicos. Por exemplo, pacientes com experiências anteriores de discriminação na saúde ou de culturas onde o contato visual direto não é a norma, talvez mais reservados ou façam menos contato visual durante os encontros clínicos. Isso ainda deve ser observado pelo médico, mas não seria considerado patológico.

2. Fala

1. Volume— Anote o volume da voz do paciente durante todo o encontro. Avalie se é normal, alto ou baixo.
2. Taxa— Anote a velocidade com que o paciente está falando. As observações variam entre lenta, normal, rápida (que é mais rápida que o normal, mas ainda possui pausas naturais) e fala pressionada (que é caracterizada por uma fala quase ininterrupta e difícil de interromper devido à falta de pausas naturais).
3. Ritmo— Avalie a fluência da fala de um paciente: ela flui livremente ou não? Diz-se que os pacientes demonstram latência de fala se houver um atraso significativo no início da fala. Os pacientes podem gaguejar ou ter outras disritmias.
4. Tom— O tom de fala do paciente demonstra inflexão ou monotonia normal?
5. Articulação— Observe se a fala do paciente é clara ou não. A disartria, também conhecida como fala arrastada, ocorre quando um paciente tem dificuldade motora para articular a fala devido a uma anormalidade funcional que causa fraqueza muscular ou paralisia, como um derrame ou lesão anterior.
6. Considerações especiais: A intoxicação por substâncias é uma causa comum de fala arrastada. Use o contexto e outras pistas ao longo do exame clínico para determinar se a fala arrastada de um paciente pode ser resultado de intoxicação por substâncias. Por exemplo, as visitas ao pronto-socorro podem ter um exame de urina disponível para revisão.
7. Ao entrevistar pacientes que não são falantes nativos de inglês, é importante entender que a mecânica da fala do paciente (por exemplo, frequência, ritmo, articulação) pode ser devido à aquisição tardia da língua inglesa, e os achados não devem necessariamente ser interpretados como patológicos.

3. Humor e Afeto

1. O humor refere-se ao estado emocional que um paciente especifica durante um exame. Muitos pacientes revelam espontaneamente seu estado emocional por meio de entrevistas médicas centradas no relacionamento, como o método de entrevista centrado no paciente de Smith.
2. Se você não conseguiu avaliar como o paciente está se sentindo por meio da conversa, simplesmente pergunte: "Como você está se sentindo hoje?" As respostas comuns incluem "bem" ou "bom" (muitas vezes referido como eutímico), deprimido, irritado ou ansioso. É aceitável citar diretamente como um paciente responde a essa pergunta, se desejar.
3. O afeto refere-se ao estado emocional que os examinadores inferem com base na observação da aparência, comportamento e maneira de envolvimento de um paciente. Os pacientes podem parecer disfóricos, eutímicos, ansiosos, irritados, assustados ou mais.
4. A congruência de afeto é quando o afeto observado de um paciente corresponde ao que ele diz ser seu humor, como um paciente expressando que se sente preocupado e visivelmente parece ansioso.
5. Um afeto incongruente também pode ser notável. Por exemplo, se um paciente está sorrindo enquanto fala sobre como está deprimido.
6. A adequação do afeto é quando o afeto observado de um paciente corresponde ao conteúdo situacional que ele está descrevendo. Por exemplo, um paciente que está sorrindo e rindo enquanto descreve um funeral teria um efeito inadequado.
7. A adequação pode ser distinguida da congruência do afeto. Imagine um paciente que relata sentir-se "bem" e está sorrindo e rindo fisicamente ao descrever um evento trágico. Este paciente demonstra congruência de afeto, uma vez que seu "bom" humor relatado corresponde a seus sorrisos e risadas. No entanto, esse paciente teria um afeto inadequado, uma vez que o "bom" humor e o comportamento demonstrado não correspondem às circunstâncias que estão descrevendo.
8. A amplitude do afeto descreve o espectro e a intensidade da expressão emocional de um paciente. As observações vão desde planas quando não há expressividade emocional, até afeto restrito quando há expressão emocional moderada, até a gama completa quando há uma expressão moderada de expressão emocional feliz e triste, até lábil quando os pacientes podem vacilar repentinamente de um extremo emocional para o outro dentro do mesmo encontro.
9. Permaneça ciente de que certas culturas têm uma gama diferente de conteúdo e intensidade emocional aceitáveis do que outras, com algumas culturas aceitando um comportamento mais reservado e outras aceitando mais intensidade de afeto. Cuidado contra a má interpretação do afeto emocional culturalmente normativo.

4. Conteúdo do pensamento

1. Este é o "o que" as pessoas pensam e pode incluir elementos importantes como pensamentos suicidas ou homicidas, obsessões (pensamentos recorrentes e persistentes que causam angústia) e / ou delírios (crenças falsas fixas). Prestar atenção em como e sobre o que o paciente está falando é a melhor maneira de coletar seu conteúdo de pensamento. A menos que seja voluntário espontaneamente, geralmente há algum conteúdo específico sobre o qual o examinador deseja perguntar.
2. Ideação suicida – Pergunte ao paciente sobre pensamentos de querer estar morto ou se machucar com perguntas como: "Você já desejou poder dormir e não acordar?" ou "Você já teve pensamentos sobre se machucar? Se sim, você já pensou em como faria isso? Uma resposta positiva durante qualquer parte desta subseção ou em uma pergunta relacionada em um instrumento de triagem, como o Questionário de Saúde do Paciente-9 (PHQ-9), requer atenção médica imediata adicional.
3. Obsessões— Em certas circunstâncias, a triagem de pensamentos obsessivos pode ser útil. "Você tem pensamentos indesejados que parecem ser difíceis de se livrar ou que lhe causam preocupação particular?"
4. Delírios - Em certas circunstâncias, é apropriado perguntar sobre a presença de certos tipos de delírios (crenças falsas fixas):
   1. Paranóia: "Você tem a sensação de que alguém está atrás de você ou prejudicá-lo de alguma forma?"
   2. Grandiosidade: "Você tem a sensação de que tem poderes especiais ou importância particular?"

5. Processo de Pensamento

1. Este é o "como" as pessoas pensam - a organização, formulação e fluxo de pensamentos - e é determinado prestando atenção à conversa do paciente e ao fluxo de lógica durante todo o exame clínico.
2. Organizado, Linear, Lógico — Um processo de pensamento coerente é claro, lógico e fácil de seguir. Outras maneiras de descrever um processo de pensamento que é organizado e faz sentido são "lineares" e / ou "direcionados a objetivos". Por exemplo, muitos encontros com pacientes começam com o clínico perguntando: "O que o traz hoje?" Um paciente com um processo de pensamento linear e lógico seria capaz de descrever as circunstâncias que o trazem à clínica hoje de maneira concisa, onde as ideias fluem naturalmente de um para o outro.
3. Tangencial - Um processo de pensamento tangencial começa com um tópico. No entanto, o paciente geralmente usa o final da ideia anterior para girar em uma ideia ligeiramente relacionada, mas diferente, sem nunca retornar para responder à pergunta original.
4. Circunferencial - Um processo de pensamento circunferencial é exatamente como a palavra descreve, circula em torno do tópico antes de concluir. Ou seja, os pacientes incluem muitos detalhes extras que não estão particularmente relacionados à sua pergunta, mas acabam respondendo à sua pergunta específica.
5. Perseveração – Um processo de pensamento perseverante significa que um paciente dá a mesma resposta a várias perguntas diferentes. O paciente geralmente tem dificuldade em mudar de assunto ou ideias para fornecer respostas claras às perguntas do médico.  
6. Desorganizado - Um processo de pensamento desorganizado é aquele que carece de coesão. A conversa pode saltar de um tópico para outro sem qualquer relação real entre os tópicos. As respostas às perguntas podem estar mal relacionadas à pergunta. Processos de pensamento desorganizados são normalmente observados em pacientes com psicose que estão tendo dificuldade em expressar seus pensamentos de uma forma que comunique claramente suas preocupações. A comunicação significativa, no entanto, é prejudicada por suas dificuldades em organizar seus pensamentos. Há uma variedade de termos que descrevem tipos de processos de pensamento desorganizados, incluindo uma fuga de ideias, associações soltas e bloqueio de pensamento.

6. Insight, Julgamento e Percepções

1. Insight refere-se a quão bem um paciente tem auto-reflexão e compreensão de sua própria doença médica. O insight também se refere a quão bem um paciente pode ver como seu próprio comportamento está contribuindo para melhor ou para pior para sua saúde. Essas informações geralmente serão coletadas passivamente durante a anamnese e o exame físico. As respostas variam de "bom" a "razoável" a "ruim".
2. O julgamento refere-se à solidez das escolhas que um paciente faz enquanto navega em sua saúde física. Assim como o insight, as avaliações de julgamento serão inferidas ouvindo o processo de tomada de decisão do paciente durante a história e o exame físico. As respostas variam de "bom" a "razoável" a "ruim".
3. Considerações especiais— Observe que as crenças culturais e o nível de educação podem afetar a forma como um paciente relaciona sua compreensão de seu cenário clínico atual. Observe que um paciente não precisa demonstrar domínio do jargão técnico para ter uma visão robusta de seu curso médico. Além disso, as crenças pessoais e culturais também podem afetar a forma como um paciente conduz suas escolhas enquanto navega em suas opções de tratamento de saúde. É necessário ter cuidado para não projetar os próprios valores em uma população diversificada de pacientes.
4. Percepções— Este aspecto do exame do estado mental avalia como um paciente está vivenciando seu ambiente. Avalie se um paciente está experimentando alucinações auditivas ou visuais (experiências sensoriais na ausência de estímulos externos). Os pacientes também podem experimentar experiências alucinatórias em outros sistemas sensoriais (por exemplo, tato, paladar, olfato), embora sejam muito menos comuns e não sejam rotineiramente rastreadas.
5. Comece perguntando ao paciente se ele está vendo coisas que os outros não podem ver ou ouvindo coisas que outras pessoas não podem ouvir. Se a resposta for sim, pergunte qual é o conteúdo das alucinações. De particular importância é qualquer alucinação auditiva que esteja instruindo o paciente a fazer algo, as chamadas "alucinações de comando".
6. Às vezes, um médico pode perceber que um paciente parece estar respondendo a estímulos que o médico não percebe. Um médico pode expressar essa observação ao paciente para descobrir mais informações.

7. Cognição

1. Comece apresentando-se.
2. Certifique-se de que o paciente esteja sentado confortavelmente. Certifique-se de que haja uma caneta, papel e superfície dura disponíveis para escrever.
3. Em seguida, avalie as barreiras à comunicação. Pergunte ao paciente em qual idioma ele fala com mais regularidade e fluência. Ofereça-se para fornecer serviços com um intérprete certificado, se apropriado. Certifique-se de que o paciente tenha aparelhos auditivos, se necessário.
4. Memória de curto prazo: Para avaliação da memória de curto prazo, diga ao paciente 3 palavras que você gostaria que ele lembrasse: por exemplo, arco-íris, bola e teatro. Certifique-se de que eles entenderam as três palavras que você estava dizendo, pedindo-lhes que as repetissem para você. Peça ao paciente para repetir essas 3 palavras novamente após 5 minutos.
5. Memória de longo prazo: Pergunte ao paciente algo sobre sua infância, como "Qual era o nome do seu melhor amigo enquanto crescia?" ou "Qual era o nome da rua onde você cresceu quando criança?"
6. Atenção e concentração:
   1. Série 7 - Peça ao paciente para começar em 100 e contar para trás até 7 e parar quando o paciente atingir 65 ou 72.
   2. Ortografia — Peça ao paciente para soletrar uma palavra comum com cerca de 5 letras e peça ao paciente que a soletre para frente e para trás.
7. orientação:
   1. Pessoa— Pergunte ao paciente seu nome completo e ano de nascimento.
   2. Lugar— Pergunte ao paciente em que cidade, estado e prédio ele está.
   3. Situação— Pergunte ao paciente por que ele está vendo você hoje.
   4. Tempo— Pergunte ao paciente o mês, o dia da semana, a data do mês e o ano.
      Certifique-se de que os pacientes não estejam obtendo pistas de calendários ou relógios que possam estar coincidentemente na sala. É importante observar que muitos pacientes com demência moderada podem não ser orientados para data e hora, mas muitas vezes retêm insights suficientes para compensar seu declínio verificando se há pistas em seu ambiente.
8. Reconhecimento de objetos:
   1. Aponte para três objetos comuns e peça ao paciente que nomeie cada um deles. Neste exemplo, usaremos "relógio, mesa, anel".
   2. Certifique-se de que os objetos não estejam relacionados entre si em forma ou função. Por exemplo, não use "relógio e relógio" ou "mesa e cadeira".
9. escrita:
   1. Peça ao paciente para escrever uma frase.
   2. Certifique-se de que a frase inclua um sujeito e um verbo.
10. Orientação espacial:
    1. Desenhe uma forma ou desenho 3D em um pedaço de papel, como um cubo.
    2. Peça ao paciente para copiar esse desenho.
    3. Forneça ao paciente um suporte rígido adequado, como uma prancheta, para facilitar a escrita.
11. Função Executiva
    1. Peça ao paciente para desenhar um relógio com ponteiros ajustados para um horário específico.
    2. Por exemplo, a Mini-Avaliação Cognitiva, outra ferramenta padronizada de triagem cognitiva disponível em vários idiomas, instrui os pacientes com o seguinte:
       1. "Em seguida, quero que você desenhe um relógio para mim. Primeiro, coloque todos os números para onde eles vão.' Quando isso estiver concluído, diga: 'Agora, defina os ponteiros para 10 e 11."
12. Raciocínio abstrato
    1. Peça ao paciente para explicar um provérbio comum, como "Ações falam mais alto que palavras" ou "Dois erros não fazem um certo".
    2. Alternativamente, você também pode pedir ao paciente para nomear semelhanças entre objetos relacionados. Por exemplo, você pode perguntar: "O que um carro, trem e bicicleta têm em comum?" A resposta seria que todos eles são formas de transporte.
13. Memória de curto prazo (continuação): Agora deve ser aproximadamente 2-5 minutos a partir do início deste exame. Peça ao paciente para se lembrar das três palavras anteriores.
14. Considerações especiais
    1. Fluência no idioma:
       1. O exame do estado mental é mais comumente administrado em inglês em ambientes de saúde americanos; no entanto, há um número significativo de pacientes que são mais fluentes em um idioma diferente do inglês.
       2. Certas partes da avaliação cognitiva podem ser difíceis de realizar quando o provedor e o paciente são discordantes da linguagem, como a tarefa de encontrar palavras ou testes de redação.
       3. Avaliações cognitivas escritas populares, como a Avaliação Cognitiva de Montreal (MOCA), estão disponíveis em vários idiomas e podem ser administradas com a ajuda de um intérprete certificado.
       4. Testar o raciocínio abstrato usando provérbios também pode ser problemático, pois muitos provérbios não têm traduções diretas em outros idiomas. Testar o pensamento abstrato com a técnica de pedir semelhanças pode ser mais útil para pacientes mais fluentes em um idioma diferente do inglês.
    2. Proficiência em matemática:
       1. Contar para trás em 7 não é uma tarefa comumente realizada, exigindo mais concentração e atenção do que contar para trás em incrementos mais comuns, como contar para trás em 5. Essa tarefa incomum pode certamente ser um método razoável de avaliar a concentração e a atenção para pessoas que tiveram a oportunidade de serem expostas à matemática de nível superior durante a escola. No entanto, essa tarefa pode não ser uma avaliação equitativa ou válida da função cognitiva em pessoas que podem não ter conseguido concluir essa tarefa na linha de base cognitiva.
       2. Substitua métodos menos complexos de avaliação da atenção e concentração, conforme indicado, como recitar os dias da semana de trás para frente ou contar para trás por um incremento mais comum, como 5 ou 1.