Microcirúrgica Obliteration Clipe de Aneurisma Cerebral Médio Usando avaliação intra-operatória de fluxo

Este é um caso de um paciente com aneurisma da artéria cerebral média direita. Os autores descreveram a clipagem cirúrgica desse aneurisma e a análise com sonda de fluxo ultrassônica. O paciente descrito tem 59 anos e é destro.

Nove anos atrás, o paciente teve um episódio de náusea e vômito. Após dormir por várias horas, acordou com uma hemiparesia do lado esquerdo. Foi internado em um hospital local e informado de que havia sofrido um acidente vascular cerebral.

Ele se recuperou após algumas semanas com uma leve fraqueza residual do lado esquerdo. O paciente continuou se sentindo bem até cerca de três semanas atrás, quando apresentou um episódio de confusão após relação sexual que durou aproximadamente 10 minutos. Uma ressonância magnética e uma angiorressonância mostraram o infarto antigo no lado direito do cérebro.

Além disso, a AMR revelou um aneurisma da artéria cerebral média direita. A punção lombar foi negativa para hemorragia subaracnóidea. O paciente recuperou-se completamente e foi liberado para casa como ambulatorial.

Foi realizada uma angiografia por tomografia computadorizada para delinear melhor o aneurisma. Esta ressonância magnética mostra as áreas de infarto cerebral prévio indicadas pelas setas verdes, que delimitam encefalomalácia no núcleo lenforme direito. Há expansão concomitante do ventrículo lateral direito, conforme indicado pelas setas laranja no painel inferior direito.

Além disso, a seta amarela no painel superior direito indica uma pequena área de vazio de fluxo que levantou suspeita de possível aneurisma intracraniano. O estudo de RNM revela um aneurisma da artéria cerebral média visto na porção média do segmento M1 do vaso. Esta lesão tem direção superior, conforme indicado pela seta amarela, e está localizada aproximadamente a dois centímetros proximal à bifurcação da artéria cerebral média, conforme indicado pela seta vermelha.

Aqui observamos um angiograma tridimensional de TC em rotação conforme visto pelo cirurgião. Inicialmente, vemos o próprio aneurisma originando-se da artéria cerebral média. O ramo temporal anterior é visualizado saindo logo proximal à origem do aneurisma.

Agora entrando em vista, observamos a grande veia silviana transversal. Esta recobre a fissura silviana. Logo à direita da veia silviana, podemos ver a bifurcação da artéria cerebral média e os ramos M2 associados, um ramo grande e dois ramos menores.

À medida que aumentamos o zoom, começamos a visualizar o próprio aneurisma e o colo do aneurisma, exatamente como será a visão real do cirurgião ao longo da artéria cerebral média. Isso fornece a aproximação mais fiel e realista da visão cirúrgica. Agora, a equipe cirúrgica começa a trabalhar para posicionar o paciente.

O auxiliar começa a fixar o dispositivo Mayfield na cama do paciente. Esse braço articulado permitirá que a cabeça do paciente seja mantida na posição apropriada para a cirurgia. O grampo craniano do dispositivo Mayfield é então fixado no couro cabeludo e uma pressão de 60 a 80 libras de torque é aplicada para fixar firmemente a cabeça durante o procedimento cirúrgico.

Em seguida, o auxiliar fixa o braço articulado da mesa ao quadro craniano e alcança-se a posição final. Observe que as eminências malares direitas estão ligeiramente elevadas e a cabeça está voltada para a esquerda, neste caso de aneurisma da artéria cerebral direita. Nesta visão, podemos ver que o lado direito da testa do paciente está marcado com a palavra sim, um passo essencial na fase pré-operatória deste procedimento.

Ao se registrar para a cirurgia, pede-se ao paciente que indique em qual lado da cabeça a cirurgia será realizada. Isso é verificado com base nas anotações pré-operatórias e nos estudos de imagem no momento da cirurgia. A fim de confirmar que todo o pessoal cirúrgico concorda quanto ao lado da cabeça em que a cirurgia será realizada.

Esta etapa é conhecida como pausa cirúrgica. O cirurgião agora começa a marcar a incisão. A incisão se estenderá da região da raiz da zigomática até a área frontal direita.

Após a marcação da incisão, a ferida é circundada com adesivo de benzoina, sendo então aplicadas uma série de campos adesivos protetores. Isso permite o isolamento da ferida para a colocação final dos campos. Como manobra final.

O cirurgião risca a linha da incisão para marcar permanentemente, já que a tinta é removida durante a preparação da pele. O posicionamento final do paciente revela o local isolado da incisão craniana, um suporte em formato de triângulo, que permite ao anestesiologista ter acesso ao rosto do paciente durante o procedimento, bem como bandejas posicionadas sobre o corpo do paciente para a auxiliar de enfermagem. Após a região ter sido devidamente preparada com uma solução de álcool e sabão, uma série de campos estéreis é colocada circunferencialmente ao redor da ferida.

Após isso, um campo impregnado com iodo é colocado sobre o couro cabeludo. Campos barreira adicionais são posicionados para cobrir o corpo do paciente. Uma segunda camada de campos é então aplicada pela equipe cirúrgica com uma ferida.

Agora, o instrumental, incluindo dispositivos de sucção, totalmente preparado é levado ao campo cirúrgico e uma bolsa é colocada abaixo da cabeça do paciente para coletar sangue e/ou produtos sanguíneos. A equipe cirúrgica realiza agora uma incisão no couro cabeludo. Vasos sanguíneos que sangram nas bordas do couro cabeludo são controlados com o uso de pinças azuis tipo rainy.

As pinças são removidas ao final do procedimento. O couro cabeludo é então refletido anteriormente e a bisturi elétrico Bovie é usado para dissecar e elevar o músculo temporal da tábuas externa do crânio; com a região apropriada do crânio agora exposta, um torno pneumático é posicionado para criar vários orifícios de trepanação em formação circunferencial ao redor da ferida. Em seguida, a serra pneumática oscilatória é usada para realizar a incisão da craniotomia.

Um instrumento Penfield número três é então utilizado para elevar o retalho ósseo junto com o retalho ósseo. Suturas neuronais número quatro zero elevadas são usadas para fixar a dura ao interior da tabela do crânio. Isso evitará hematoma pós-operatório. Um hematoma é usado para remover osso adicional na asa medial do OID.

Isso aumentará a exposição cirúrgica. Um fio de sutura neuronal número quatro zero foi utilizado para elevar a dura-máter e uma lâmina número 15 é usada para criar a incisão inicial na dura-máter. Em seguida, tesouras tipo bomba de Matson são utilizadas para completar a abertura dural, e com isso começamos a observar a exposição do sulco e da fissura.

O retalho dural foi fixado anteriormente ao músculo temporal, expondo os lobos frontal e temporal. Neste momento, são posicionadas gazes microcord e os retratores são colocados em posição para tracionar a fissura de Silvo e a OID, iniciando assim a dissecção silviana. Com os retratores devidamente posicionados, a equipe cirúrgica está agora pronta para prosseguir com o restante da operação sob visualização microscópica.

O trabalho inicial ao microscópio começa com a dissecação da fissura de Silvo. A grande veia de Silvo, que foi identificada no pré-operatório, agora é visualizada, e realiza-se a dissecação com tesoura microcirúrgica para expor a veia tanto no lado direito quanto no esquerdo. Isso proporcionará flexibilidade no manuseio da veia durante o procedimento.

Além disso, um retrator é posicionado subfrontalmente para expor a fissura de Silvio medial. Isso permitirá maior flexibilidade na dissecação da silviana e da fissura. Aqui observamos a dissecação medial próxima ao nervo óptico, expondo a região sobre a artéria cerebral média com a artéria temporal anterior emergindo da fissura silviana.

A dissecação adicional revela que a veia silviana tende a migrar em direção ao lobo frontal. A fissura silviana é, portanto, aberta à direita dessa grande veia, expondo ainda mais a região silviana. Agora, realiza-se a dissecação distal na fissura silviana, expondo a bifurcação da artéria cerebral média.

O DIO situa-se posteriormente ao complexo ACM e à artéria cerebral média. O ramo M1 é visualizado inferiormente e mais profundamente na fissura de Silvo, anterior à bifurcação da ACM. Uma veia perfurante é identificada e ligada para melhorar ainda mais a exposição. Com essa exposição completa, agora podemos ver o ramo temporal anterior e também posterior à artéria.

Observamos vasos perfurantes que agora estão passando por trás da própria artéria no lado direito da artéria cerebral média. Também vemos vasos perfurantes adicionais que compõem um complexo completo de vasos perfurantes na face posterior da artéria M1. Uma dissecação adicional na face posterior da artéria começa a revelar o colo do aneurisma, e uma porção da cúpula do aneurisma também pode ser vista projetando-se para longe do campo de visão do cirurgião.

O vaso perfurante previamente observado também é visto. A dissecação adicional revela completamente o colo do aneurisma no lado esquerdo da artéria M1 também. Aqui podemos observar a extensão do colo do aneurisma, com uma porção da cúpula proximal também visualizada no lado direito da artéria.

A dissecação adicional revela também o pescoço posterior do aneurisma neste local. Essas combinações de manobras são realizadas para expor completamente a extensão do pescoço do aneurisma. Um próximo passo importante é agora medir o fluxo nas ramificações distais da artéria cerebral média.

Isso é feito utilizando a sonda ultrassônica de fluxo. A irrigação é realizada enquanto a sonda de fluxo é posicionada ao redor do vaso. Esta manobra permite a detecção do fluxo, que é medido na faixa de 30 mil por minuto para o fluxo neste ramo.

Isso é um pouco inferior ao observado em muitos ramos M e pode refletir parte da doença ateromatosa que pode ser vista no vaso. Agora, uma segunda sonda menor é utilizada para visualizar o fluxo no ramo menor. Trata-se de uma sonda de 1,5 milímetro, que fornece leituras na faixa de 10 mil por minuto.

A avaliação do fluxo nesses dois vasos permitirá ao cirurgião compreender melhor o fluxo, tanto antes quanto após a colocação do clip. Esta é uma vista esquemática do sensor ultrassônico perivascular de fluxo Transonic utilizando iluminação com feixe largo, em que dois transdutores enviam sinais ultrassônicos de ida e volta, alternadamente interseccionando o líquido em movimento nas direções ascendente e descendente. O medidor de fluxo então obtém uma medida precisa do tempo de trânsito que as ondas ultrassônicas levam para atravessar os transdutores.

A diferença entre os tempos integrados a montante e a jusante é uma medida do volume do fluxo em comparação com a velocidade. Ao analisarmos a perspectiva operatória a partir da angiotomografia tridimensional, podemos observar como isso se correlaciona com a visão intraoperatória do cirurgião. Aqui está a artéria cerebral média, tanto na angiotomografia quanto na visão intraoperatória com ligeiramente menor magnificação, e, por fim, uma visão operatória com maior magnificação.

Observamos o ramo M2, que é refletido aqui nesta imagem, e o segundo ramo menor, que é visto aqui na angiotomografia. Por fim, a grande veia silviana observada na angiotomografia também é visualizada durante a cirurgia, retratada à esquerda. O ramo temporal anterior, que se origina da artéria cerebral média, também é visto aqui em sua origem e aqui em uma visão com ligeiramente maior magnificação.

O colo do aneurisma, que é visto aqui, é mal visualizado na ATC na visão do operador. É difícil observar isso na visão do operador com baixa ampliação, mas é possível com uma visão de maior ampliação. Com a retração para a esquerda, podemos ver a formação do aneurisma aqui, e sabemos que o colo do aneurisma se estende nesta região.

Existe aterosclerose, que é observada como o componente amarelo do vaso sanguíneo ao longo de todo o vaso neste paciente. Para o procedimento cirúrgico de clipagem, uma pequena barragem de borracha é colocada ao redor da artéria M1 entre os vasos perfurantes e o próprio segmento M1. Esse procedimento está sendo realizado para que os vasos perfurantes sejam protegidos durante a clipagem.

Um clipe fenestrado em um ângulo de 45 graus é posicionado ao redor do segmento M1 do vaso e fixado de forma a excluir o colo do aneurisma da circulação. O clipe é acomodado na posição e suas lâminas são fechadas para excluir completamente o aneurisma. Os vasos perfurantes são protegidos das lâminas do clipe pelo dique de borracha e a inspeção revela que a artéria parece estar bem reconstruída.

No entanto, posteriormente pode haver um pequeno remanescente. O clipe é, portanto, deslocado para trás para garantir uma clipagem completa, com o clipe movido posteriormente ao longo do vaso. O colo completo do aneurisma está agora excluído da circulação.

Após isso, o fluxo sanguíneo é verificado novamente nas duas ramificações distais da artéria cerebral média para garantir que não tenha ocorrido comprometimento significativo do segmento M1. Os fluxos sanguíneos medidos tanto na ramificação menor da M2 quanto na ramificação maior da M2, que inicialmente apresentava leitura na faixa de 30 mL por minuto, agora mostram um fluxo de 50 mL por minuto, indicando melhora no fluxo ao longo do segmento M1. A seguir, a dique de borracha é removido e os vasos perfurantes localizados atrás da artéria são inspecionados.

Cada um dos vasos perfurantes apresenta bom turgor e cor, indicando que há fluxo sanguíneo. Observa-se que a ponta das lâminas do clipe não compromete de forma alguma os vasos perfurantes. Assim inspecionado.

Conclui-se que a clipagem do aneurisma foi bem-sucedida e que o risco de acidente vascular cerebral intraoperatório foi grandemente reduzido. Após o procedimento de clipagem, o despertar do paciente foi neurologicamente íntegro, e ele foi liberado sem complicações três dias após a cirurgia. Neste caso, a sonda de fluxo foi utilizada para confirmar um bom fluxo pré e pós-clipagem nos segmentos distais da M2, o que é importante para garantir que o próprio procedimento de clipagem não comprometa o fluxo no segmento M1.

Isso é particularmente importante em pacientes com vasos ateromatosos, que podem ter um diâmetro luminal interno comprometido. Após a clipagem, alternativas a este procedimento incluiriam angiografia intraoperatória. Os autores gostariam de reconhecer as contribuições do Dr. Fadi Charbel no desenvolvimento da sonda de fluxo CHARBEL.