Um paradigma experimental para a Previsão da dor pós-operatória (PPOP)

Este vídeo demonstra três protocolos de teste de dor utilizados em um paradigma experimental para a predição de dor pós-operatória. O primeiro modelo envolve mulheres avaliando a dor causada pela pressão mecânica pontuada aplicada ao antebraço. O segundo modelo envolve um teste dinâmico no qual as mulheres avaliam a dor provocada por um estímulo térmico aplicado à pele do antebraço, seguido pela avaliação da dor provocada pelo mesmo estímulo térmico enquanto submergem simultaneamente a mão oposta em um banho de água quente.

No terceiro modelo, a área de hiperalgesia dinâmica para estímulos mecânicos pontuados e o limiar da dor tátil são medidos conjuntamente 48 horas após a cirurgia. Esses três protocolos clínicos de teste da dor podem permitir a identificação de pacientes com risco de desenvolver dor crônica. Olá, sou Ruth Landa do Departamento de Anestesiologia e Medicina da Dor do Centro Médico da Universidade de Washington em Seattle.

Hoje vamos mostrar três procedimentos que permitem avaliar o sistema modulatório da dor em pacientes cirúrgicos. O primeiro procedimento mede o grau de somação temporal mecânica, o qual indica o nível de ativação da via excitatória da dor ou da sensibilização central. O segundo procedimento mede a eficiência ou robustez da via de controle inibitório nocivo difuso, ou CIND, e este teste é chamado de paradigma da CIND.

Essa via de modulação da dor é a base neurofisiológica para o fenômeno bem conhecido de que a dor inibe a dor em áreas remotas do corpo. Por fim, o terceiro procedimento mede de maneira dinâmica a hiperalgesia ao redor de uma incisão e permite avaliar a sensibilização central. Atualmente, estamos utilizando esses três procedimentos para avaliar a modulação da dor durante a gravidez e esperamos validar esses testes como formas de identificar o risco individual das mulheres de desenvolver dor crônica após o parto cesáreo.

Então vamos começar. Para iniciar a avaliação com MTS, o pesquisador aplica primeiro um filamento von Frey de 180 gramas no antebraço da mulher uma ou duas vezes para familiarizá-la com a sensação de picada de agulha. Para este teste, usarei esta fibra plástica para tocar seu antebraço assim.

Em seguida, pedirei que você avalie a intensidade da dor provocada pela picada de alfinete em uma escala de dor de zero a 100, sendo zero ausência de dor e 100 a pior dor possível. Então, o filamento de Von Frey é aplicado 11 vezes dentro de um círculo com diâmetro de um centímetro, e a mulher é solicitada a avaliar a dor da picada de alfinete no primeiro e no 11º toque em uma escala numérica verbal de dor de zero a 100. E leia agora. Cinco. A avaliação dérmica é realizada em uma sala de exame privativa, onde a mulher está sentada em posição confortável, com uma almofada colocada em seu colo.

Informa-se a ela que não haverá conversa casual ou diálogo durante o teste, a fim de obter resultados consistentes. Também lhe é solicitado que se concentre ao máximo nas instruções que lhe são descritas. Primeiramente, explica-se a escala numérica verbal de dor de 11 pontos.

Para este teste, utilizaremos uma escala de dor de zero a 10, sendo zero ausência de dor e 10 a pior dor imaginável. Em seguida, o teste é brevemente explicado. Este teste envolve o calor, com este termo de calor colocado no antebraço dominante, e, ao final do teste, você manterá a mão esquerda imersa na banheira de água por um minuto completo.

O modo de aquecimento e o banho-maria não atingem temperaturas que queimam a pele, e você pode interromper o teste a qualquer momento. O modo de aquecimento é cuidadosamente posicionado na parte interna do antebraço volar da mulher e fixado com uma tira de velcro. Agora, relaxe o braço sem alterar a posição do termo.

A primeira parte do teste envolve familiarizar a mulher com duas sensações térmicas distintas e habituá-la a avaliar a sensação dolorosa quando solicitado. O termo aumenta e diminui a oito graus Celsius por segundo, de 32 a 43 graus Celsius e, em seguida, novamente de 32 a 44 graus Celsius. Cada temperatura-alvo — primeiramente 43 graus Celsius e depois 44 graus Celsius — é mantida por sete segundos.

O intervalo entre estímulos é definido como dois segundos. O sujeito é solicitado a avaliar a dor em uma escala numérica verbal de 11 pontos. Seis segundos após o termo atingir a temperatura-alvo, na primeira parte do teste, você sentirá duas sensações térmicas, cada uma durando sete segundos.

Quando eu disser avaliar agora, por favor, avalie a dor que você sente em cada sensação numa escala de zero a 10, sendo zero nenhuma dor e 10 a pior dor imaginável. O termo está ativado e avalie. Agora três.

O termo retorna à temperatura de referência de 32 graus Celsius, e após seis segundos a 44 graus Celsius, o pesquisador pede à mulher que avalie novamente a dor e agora a classifique como três. A próxima parte do teste envolve a aplicação de três temperaturas consecutivas para determinar a temperatura em que a mulher relata uma intensidade de dor seis na escala de zero a 10. Isso é feito aquecendo inicialmente o termo a 45, 46 e 47 graus Celsius em ordem aleatória.

Certo, agora vamos fazer exatamente a mesma coisa, mas você sentirá três sensações de calor. Em vez de duas, o termo é ativado e, após seis segundos na primeira temperatura, o pesquisador pede à mulher que avalie a dor. Avalie agora. Isso é repetido para as outras duas temperaturas. E avalie agora seis e avalie agora sete.

Dependendo das respostas da mulher para cada temperatura, a faixa das três temperaturas será aumentada ou diminuída em um grau Celsius. O termo não é capaz de atingir temperaturas acima de 48 graus Celsius. Esse processo é repetido até que a participante atribua uma nota seis a uma temperatura específica e esteja pronta.

Agora seis. Em seguida, a temperatura da dor seis é confirmada. Agora você sentirá apenas uma sensação de calor.

O termo é ativado e, após seis segundos na temperatura de dor seis, o pesquisador pede à mulher que avalie a dor e a classifique agora como seis. Agora o termo é removido da parte anterior do antebraço da mulher por pelo menos cinco minutos. Este é um bom momento para que a participante preencha questionários e documentos.

Após pelo menos cinco minutos, o termo é colocado na mesma posição exata no antebraço da mulher. A próxima parte do teste envolve o aquecimento do termo até a temperatura de dor seis durante 30 segundos; a mulher deve avaliar a dor aos 0, 10, 20 e 30 segundos durante o estímulo do teste. Agora você sentirá uma sensação de calor durante 30 segundos.

Por favor, avalie a dor quando eu disser avalie agora e avalie agora quatro e avalie agora seis e avalie agora seis e avalie agora seis. Em seguida, o termo é removido da parte anterior do antebraço da mulher por pelo menos cinco minutos, período durante o qual mais questionários e formulários podem ser preenchidos. Após pelo menos cinco minutos, o termo é novamente colocado exatamente na mesma posição no antebraço da mulher.

Na última parte do teste, a via denic será testada com o estímulo condicionante de banho de água quente. A água do banho é mantida constantemente a 46,5 graus Celsius. A mulher mergulhará a mão não dominante até o punho na água por um minuto completo, e durante os últimos 30 segundos desse minuto, o termo aquecerá até o mesmo nível de dor.

Seis, temperatura e avalie sua mão esquerda. Oito. O termo é ativado assim que o sujeito coloca a mão no banho-maria, mas o termo permanece na temperatura basal de 32 graus Celsius por 30 segundos enquanto a mão não dominante é submersa na água. Após 10 segundos, o pesquisador aponta para a mão não dominante da mulher e pede que ela avalie a dor.

Novamente, isso é repetido mais duas vezes, em 20 segundos e 30 segundos. E avalie sua mão esquerda com oito e avalie sua mão esquerda com sete. Agora, o termoestimulador aquece até a temperatura de dor seis, e o pesquisador pede a ela que avalie o braço termoestimulado aos 40, 50 e 60 segundos.

Em seguida, pedirei que você avalie seu braço térmico e avalie seu braço vermelho quatro. E avalie seu braço direito quatro. E avalie seu braço direito três.

Obrigado. Terminamos. Você pode tirar a sua mão esquerda do banho-maria.

A avaliação da área de hiperalgesia secundária ao redor da incisão é realizada 48 horas após a cirurgia. Para este procedimento, a mulher deve estar deitada em posição plana sobre uma cama, com estimulação realizada por um filamento von Frey de 180 gramas. O filamento é aplicado a partir da parte externa da área hiperalgésica, onde não há sensação de dor, e movido em direção à incisão até que a paciente relate uma mudança distinta na percepção da dor.

Oi.Oi.O ponto onde surge uma ferida dolorosa ou sensação aguda é marcado e a distância até a incisão é medida. Se nenhuma alteração na sensação surgir, a estimulação é interrompida a 0,5 centímetros da incisão. A área de hiperalgesia secundária é determinada por meio de testes ao longo de linhas radiais separadas por 2,5 centímetros.

Ao redor da incisão, as observações são então transferidas para papel milimetrado. O limiar da dor para estímulos mecânicos estáticos pontuados é avaliado com um dispositivo eletrônico von Frey. A mulher recebe instruções para fechar os olhos durante o procedimento.

Pressões variadas são aplicadas em ordem crescente, a um centímetro acima da incisão abdominal por aproximadamente um segundo, e as aplicações são separadas por pelo menos 30 segundos. Você quer acelerar aqui? Ok. A soma temporal mecânica é calculada subtraindo a avaliação da dor após o primeiro toque da avaliação da dor após o 11º toque.

Para calcular um escore DN, subtrai-se a média das três últimas avaliações de dor do estímulo-teste condicionado da média das três últimas avaliações de dor do estímulo-teste incondicionado. A área de hiperalgesia secundária é calculada como a soma das distâncias de cada ponto de hiperalgesia secundária até a incisão, dividida pelo comprimento da incisão. O limiar da dor tátil é definido como a menor força em gramas por milímetro quadrado percebida como dolorosa.

São realizadas três determinações para cada avaliação, e uma média é calculada até a data atual. Realizamos os testes MTS e DN pré-operatoriamente em 75 mulheres, 38 no Brasil e 37 em Seattle. Uma representação gráfica da pontuação de denic pré-parto cesáreo é mostrada aqui.

A analgesia endógena eficiente é representada por um escore DX positivo, de zero a cinco positivo. Enquanto a ausência de analgesia endógena é representada por um escore DN negativo, de zero a cinco negativo. Finalmente, é mostrada a correlação entre o escore DN pré-operatório sobre a MTS e a hiperalgesia da ferida em 48 horas.

Neste gráfico, mostramos a você dois procedimentos que testam as vias da dor excitatória e inibitória do sistema modulador da dor, e dois testes breves para medir a sensibilidade ao redor de uma ferida incisional na paciente obstétrica. O primeiro procedimento testou a via da dor excitatória por meio da somação temporal mecânica. O segundo testou a via de controle inibitório nocivo difuso utilizando dor térmica como estímulo de teste e um banho de água quente como estímulo condicionante.

O terceiro procedimento, realizado 48 horas após a cirurgia, avaliou a sensibilização central primeiramente verificando a hiperalgesia mecânica secundária na ferida e, em seguida, avaliando o limiar da dor tátil. Em conjunto, os três protocolos clínicos de teste da dor podem permitir identificar pacientes com risco de dor crônica. É isso aí.

Obrigado por assistir e boa sorte com seus experimentos.