Guia de Cateterismo Fio Assistida e injeção de corante colorido para o Mapeamento de Vascular monocoriônicas placentas gêmeas

O objetivo geral do experimento a seguir é mapear a vasculatura placentária em gestações gemelares monocoriônicas, com atenção especial às conexões entrelaçadas. Isso é alcançado inicialmente por meio da aquisição e preparação cuidadosas da placenta após o parto, para facilitar a visualização da vasculatura. Como segundo passo, cateteres são inseridos nas circulações arterial e venosa de cada gêmeo, permitindo a injeção de corante na vasculatura.

Em seguida, um corante de cor diferente é injetado nas artérias e veias de cada gêmeo para demonstrar o número e o tipo de conexões entrelaçadas. Por fim, a morfologia principal, a vasculatura placentária pode ser observada com base no mapeamento vascular demonstrado pela injeção do corante. Meu nome é Eric Gellan e sou residente de cirurgia geral e pesquisador fetal no centro de tratamento fetal da UCSF.

Este método nos permite responder perguntas fundamentais sobre o manejo fetal de gêmeos monocoriónicos, como quais estados patológicos monocoriónicos se beneficiam de intervenção fetal. Meu nome é Sam Schechter e sou residente de cirurgia geral e pesquisador fetal no Centro de Tratamento Fetal da UCSF. As implicações deste procedimento estendem-se ao diagnóstico e tratamento da síndrome de transfusão gêmeo-gêmeo, ou TTTS.

Permite a avaliação da eficácia da ablacão a laser para as conexões internas entre gêmeos. Para a STTG, adquira a placenta o mais rápido possível após o parto para minimizar a formação de coágulos, dessecação e deterioração geral do tecido. Coloque uma tigela grande de plástico ou metal com furos pré-cortados que permitam a drenagem dos fluidos placentários dentro de uma tigela grande de aço inoxidável.

Coloque a placenta no recipiente interno dos dois, lave a placenta com soro fisiológico morno e, em seguida, para melhor visualização placentária, use tesoura de Metzenbaum para ressecar as membranas amnióticas entrelaçadas, tomando cuidado para não lesar a própria placenta. Deixe um reborde de meio centímetro da membrana entrelaçada no lugar. Identifique os cordões dos respectivos gêmeos, confirmando qual cordão supriu o gêmeo de apresentação, um de cada vez, anotando qual é qual, e seccione cada cordão logo abaixo das pinças.

Em seguida, retire suavemente quaisquer coágulos dos vasos. Identifique a veia e as artérias na borda cortada do cordão, conforme mostrado nesta imagem representativa. Haverá uma veia, indicada pela seta, e pelo menos uma, normalmente duas artérias, indicadas aqui pelas cabeças de seta.

A parte mais difícil de realizar este procedimento é a cânulação da artéria umbilical. Alguns grupos descobriram que não utilizar um fio guia e usar apenas o cateter da artéria umbilical é, na verdade, bastante eficaz, e nós também constatamos isso; no entanto, verificamos que o uso de um fio guia facilita o procedimento e o torna muito mais eficiente. Em seguida, utilize um clamp Kelly para gerar uma leve tração contrária na porção não vascular da borda cortada do cordão.

Em seguida, utilize um fio guia arterial radial padrão com ponta macia para acessar uma orifício arterial na borda cortada do quarteto de a. Girar levemente o quarteto para endireitar os vasos tortuosos pode ajudar a avançar o fio. Insira o fio guia no mínimo três centímetros dentro do vaso utilizando a técnica cell dinger.

Passe um cateter de polietileno com 20 centímetros de comprimento e diâmetro interno de 0,6 a 1,19 milímetro, com extremidade distal levemente chanfrada, sobre o fio e dentro da artéria. Remova o fio após o cateter estar posicionado pelo menos três centímetros dentro do vaso. Verifique a colocação adequada do cateter injetando uma pequena quantidade de soro fisiológico no vaso e observando a limpeza das artérias distais.

Passes suaves com os dedos sobre os vasos durante a injeção de soro fisiológico podem ajudar a facilitar o deslocamento de coágulos residuais. Em seguida, utilizando o mesmo procedimento com o fio G empregado para a artéria e evitando deslocar o cateter arterial, posicione um cateter na veia do cordão do gêmeo A, amarre um pedaço de fita umbilical a um centímetro distal à borda cortada ao redor do cordão nos cateteres.

Após cateterizar com sucesso o cordão do gêmeo não apresentado em posição cefálica. Da mesma forma, certifique-se de que os cateteres nas artérias e veias umbilicais de cada gêmeo estejam fixados com fita umbilical e de que ambas as circulações tenham sido infundidas com solução salina, como foi feito para a placenta mostrada nesta figura. Escolha quatro cores contrastantes para injetar as artérias e veias dos gêmeos A e B, sendo que as cores para a artéria e veia de cada gêmeo devem ser facilmente distinguíveis.

A anastomose superficial deve ser detectável pela mistura de corantes e pela formação de uma cor mista distinta e facilmente identificável, como evidenciado nesta figura pela presença do corante verde e indicado pela seta. Agora, utilizando uma seringa de três mililitros, injete manualmente o corante na artéria do gêmeo A com baixa pressão, deslizando suavemente um ou dois dedos ao longo dos vasos na direção do fluxo do corante para garantir o preenchimento de toda a árvore vascular. Se uma anastomose vascular superficial for identificada, pode-se empregar a oclusão manual do vaso alimentador para permitir que o restante do leito vascular, de maior resistência, seja preenchido.

Utilize uma seringa separada de três mililitros para injetar manualmente a artéria do gêmeo B e, em seguida, realize as injeções venosas da mesma maneira. Por fim, use a câmera digital de alta resolução para tirar uma imagem após cada injeção. Após a conclusão de todas as injeções, remova o espécime das bacias.

Coloque-o sobre um fundo com cor neutra e reexecute a imagem. Documente cuidadosamente o número e o tipo de conexões observadas entre as circulações dos gêmeos. Conforme visto nesta figura, cateteres foram posicionados na veia umbilical e em uma artéria umbilical de cada gêmeo. Os cateteres foram fixados e posicionados com amarras de fita umbilical ao redor de todo o cordão.

A posição correta de cada cateter foi confirmada e coágulos intraluminais foram removidos pela injeção de solução salina normal aquecida. Nesta placenta, a circulação arterial do gêmeo A foi injetada com corante amarelo, conforme indicado pela seta. O contraste passa claramente através do equador vascular para a circulação arterial do gêmeo B. Aqui, a injeção na circulação arterial do gêmeo B a partir da mesma placenta, mostrada na figura anterior, permite observar a mistura do corante amarelo do gêmeo A com o corante azul do gêmeo B, resultando em corante verde dentro da anastomose arterial-arterial ou aa.

Conforme demonstrado com a seta. Para esta placenta, uma anastomose arterial (AA) havia sido identificada prospectivamente in utero por meio de ultrassonografia com Doppler. Esse achado foi confirmado pela mistura da artéria do gêmeo A em amarelo e da artéria do gêmeo B em azul em uma estrutura arterial comunicante em verde e, adicionalmente, indicado pela seta; a veia do gêmeo A também foi injetada com corante vermelho, e a veia do gêmeo B é laranja, sendo a anastomose arteriovenosa com fluxo direcionado do gêmeo A para o gêmeo B delimitada pela ponta de seta.

Aqui é mostrado um exemplo de placenta de gêmeos monocoriônicos que foi submetida à terapia a laser após injeção pós-natal. A artéria e a veia do gêmeo doador são, respectivamente, amarela e verde. A artéria e a veia do gêmeo receptor são, respectivamente, azul e laranja.

Nenhuma conexão residual entre as circulações foi detectada. A última figura mostra outro exemplo de uma placenta de gêmeos monocoriónicos após injeção. A artéria e a veia do gêmeo do lado esquerdo estão em amarelo e vermelho, respectivamente.

A artéria e a veia dos gêmeos do lado direito estão em azul e laranja, respectivamente. Uma AA é indicada pela seta e uma anastomose venosa Aveeno, indicada pela seta, são visíveis na superfície placentária. Após dominada, esta técnica pode ser realizada em 45 minutos.

Se feito corretamente, após assistir a este vídeo, você deverá ter uma boa compreensão de como injetar corante nos sistemas arterial e venoso de placentas de gêmeos monocoriónicos para demonstrar as conexões vasculares e a anatomia.