Guia de Cateterismo Fio Assistida e injeção de corante colorido para o Mapeamento de Vascular monocoriônicas placentas gêmeas

O objetivo geral do experimento a seguir é mapear a vasculatura placentária em gestações gemelares monocoriônicas com atenção especial às conexões entrelaçadas. Isso é conseguido primeiro pela aquisição e preparação cuidadosas da placenta após o parto para facilitar a visualização da vasculatura. Como segunda etapa, os cateteres são inseridos nas circulações arterial e venosa de cada gêmeo, permitindo a injeção de corante na vasculatura.

Em seguida, um corante de cor diferente é injetado nas artérias e veias de cada gêmeo para demonstrar o número e o tipo de conexões entrelaçadas. Por fim, a morfologia principal, a vasculatura placentária, pode ser observada com base no mapeamento vascular demonstrado pela injeção do corante. Meu nome é Eric Gellan e sou residente de cirurgia geral e bolsista fetal no centro de tratamento fetal da UCSF.

Este método nos permite responder a perguntas-chave sobre o manejo fetal de gêmeos monocoriônicos, como quais estados de doença monocoriônica se beneficiam da intervenção fetal. Meu nome é Sam Schechter e sou residente de cirurgia geral e bolsista fetal no Centro de Tratamento Fetal da UCSF. As implicações desse procedimento se estendem à terapia e ao diagnóstico do gêmeo dois, síndrome da transfusão de gêmeos ou TTTS.

Permite avaliar a eficácia da ablação a laser para as conexões gêmeas internas. Para TTTS Adquira a placenta o mais rápido possível após o parto para minimizar a formação de coágulos, dessecação e deterioração geral do tecido. Coloque uma tigela grande de plástico ou metal com orifícios pré-cortados que permitem a drenagem dos fluidos placentários em uma tigela grande de aço inoxidável.

Coloque a placenta no interior das duas tigelas, lave a placenta com solução salina morna e, em seguida, para melhor visualização da placenta, use uma tesoura de Metzenbaum para extirpar as membranas amnióticas entrelaçadas, certificando-se de não ferir a própria placenta. Deixe um manguito de meio centímetro de membrana entrelaçada no lugar. Identifique os cordões dos respectivos gêmeos, confirmando quais cordões forneceram o gêmeo presente, um de cada vez, mantendo o controle de qual cordão é qual transecto cada cordão logo abaixo dos grampos.

Em seguida, ordenhe suavemente os coágulos dos vasos. Identifique a veia e as artérias na borda cortada do cordão, conforme visto nesta imagem representativa. Haverá uma veia conforme indicado pela seta, e pelo menos uma, geralmente, duas artérias indicadas aqui pelas pontas das setas.

A parte mais difícil de realizar este procedimento é a canulação da artéria umbilical. Alguns grupos descobriram que não usar um fio e apenas usar cateter de artéria umbilical é realmente muito bem-sucedido e descobrimos isso também, mas descobrimos que o uso de um fio-guia facilita um procedimento e o torna muito mais eficiente. Em seguida, use um grampo Kelly para gerar uma contratensão suave na parte não vascular da borda cortada do cabo.

Em seguida, use um fio-guia de linha arterial radial padrão com uma ponta macia para obter acesso a um orifício arterial na borda cortada do quarto do gêmeo a. Girar o litro levemente para endireitar os vasos tortuosos pode ajudar a avançar o fio. Insira a guia, conecte um mínimo de três centímetros no vaso usando a técnica de dinger celular.

Passe um cateter de polietileno de 20 centímetros de comprimento de 0,6 a 1,19 milímetros de diâmetro interno com uma extremidade distal chanfrada sobre o fio na artéria. Remova o fio depois que o cateter estiver encaixado a pelo menos três centímetros do vaso. Garanta a colocação adequada do cateter injetando uma pequena quantidade de solução salina no vaso e observando a desobstrução das artérias distais.

Varreduras suaves dos dedos nos vasos durante a injeção de solução salina podem ajudar a facilitar o movimento de quaisquer coágulos residuais. Em seguida, usando o mesmo procedimento de fio G da artéria e evitando deslocar o cateter arterial. Coloque um cateter na veia do cordão umbilical de uma gravata, um pedaço de fita umbilical, um centímetro distal à borda cortada ao redor do cordão nos cateteres.

Depois de ter cateterizado com sucesso o cordão do gêmeo não reprodutor. Da mesma forma, certifique-se de que os cateteres na artéria e veia umbilical de cada gêmeo estejam presos com fita umbilical e que ambas as circulações tenham sido infundidas com solução salina, como foi feito para a placenta mostrada nesta figura. Escolha quatro cores contrastantes para injetar as artérias e veias dos gêmeos, A e B com as cores da artéria e veia de cada gêmeo sendo facilmente distinguíveis.

A anastomose superficial deve ser detectável pela mistura de corante e pela formação de uma cor misturada diferente e facilmente detectável, conforme evidenciado nesta figura pela presença do corante verde e conforme indicado pela seta. Agora, usando uma seringa de três mililitros, injete a artéria do gêmeo A com corante em baixa pressão, varra suavemente um ou dois dedos ao longo dos vasos na direção do fluxo de corante para garantir o preenchimento de toda a árvore vascular. Se uma anastomose vascular superficial for identificada, a oclusão manual do vaso de alimentação pode ser empregada para permitir que o restante do leito vascular de maior resistência seja preenchido.

Use uma seringa separada de três mililitros para injetar manualmente a artéria do gêmeo B e, em seguida, execute as injeções venosas da mesma maneira. Por fim, use a câmera digital de alta resolução para tirar uma imagem após cada injeção. Depois que todas as injeções estiverem completas, remova a amostra das tigelas.

Coloque-o contra um fundo de cor neutra e refaça a imagem. Documente cuidadosamente o número e o tipo de conexões observadas entre as circulações dos gêmeos Como visto nesta figura, cateteres foram colocados na veia umbilical e em uma artéria umbilical de cada gêmeo. Os cateteres foram presos e colocados com laços de fita umbilical ao redor de todo o cordão.

O posicionamento correto de cada cateter foi confirmado e os coágulos intraluminais foram eliminados pela injeção de solução salina normal aquecida. Nesta placenta, a circulação arterial do gêmeo A foi injetada com corante amarelo, conforme indicado pela seta. O contraste passa claramente através do equador vascular para a circulação arterial do gêmeo B. Aqui, a injeção da circulação arterial do gêmeo B da mesma placenta está na figura anterior, pode ser vista a adição da mistura do corante amarelo do gêmeo A e o corante azul do gêmeo B resultou em corante verde dentro da anastomose arterial arterial ou aa.

Como demonstrado com a seta. Para esta placenta, um AA foi identificado prospectivamente no útero por ultrassonografia com Doppler. Este achado foi confirmado pela mistura da artéria do gêmeo A em amarelo e da artéria do gêmeo B em azul Em uma estrutura arterial comunicante em verde e ainda indicada pela seta, a veia do gêmeo A também foi injetada com corante vermelho, e a veia do gêmeo B é laranja e a anastomose venosa arterial com fluxo direcionado do gêmeo A para o gêmeo B é delineada pela ponta da seta.

Aqui é mostrado um exemplo de placenta gêmea monocoriônica que foi submetida a terapia a laser após a injeção pós-natal. A artéria e a veia dos gêmeos doadores estão em amarelo e verde, respectivamente. A artéria e a veia receptoras estão em azul e laranja, respectivamente.

Não foram detectadas conexões residuais entre as circulações. A última figura mostra outro exemplo de placenta gêmea monocoriônica após a injeção. A artéria e a veia gêmeas do lado esquerdo estão em amarelo e vermelho, respectivamente.

A artéria e a veia gêmeas do lado direito estão em azul e laranja, respectivamente. Um AA é indicado pela ponta da seta e a anastomose venosa de Aveeno, conforme indicado pela seta, são visíveis na superfície placentária. Uma vez dominada, essa técnica pode ser executada em 45 minutos.

Se feito corretamente. Depois de assistir a este vídeo, você deve ter uma boa compreensão de como injetar corante nos sistemas arterial e venoso de placentas gêmeas monocoriônicas para demonstrar as conexões vasculares e a anatomia.