O WATCHMAN Esquerda dispositivo de fechamento atrial Appendage para Fibrilação Atrial

Este vídeo demonstra um procedimento para implantar o dispositivo de fechamento do apêndice atrial esquerdo Watchman para prevenção de acidente vascular cerebral tromboembólico associado à fibrilação atrial. Uma cânula transeptal é inserida através da artéria femoral e, sob orientação fluoroscópica, o septo interatrial é cruzado. Uma vez que o acesso ao átrio esquerdo tenha sido alcançado, um fio-guia é colocado na veia pulmon superior e a bainha de acesso do vigia e o dilatador são avançados sobre o fio para o átrio esquerdo, o fio-guia é removido.

Em seguida, a bainha de acesso é cuidadosamente avançada para a porção distal do apêndice atrial esquerdo sobre um cateter pigtail. O sistema de entrega Watchman é preparado, inserido na bainha de acesso e lentamente avançado, o dispositivo Watchman é então implantado no apêndice atrial esquerdo. Os critérios de liberação do dispositivo são confirmados por uma fluoroscopia e ecocardiografia transoral e o dispositivo é liberado.

Estudos pré-clínicos concluídos no implante Watchman indicam que uma camada endotelial cobre o dispositivo em cerca de 45 dias. O dispositivo de fechamento do apêndice atrial esquerdo Watchman é uma alternativa comprovada para pacientes com fibrilação atrial e risco de acidente vascular cerebral. Hoje, a varfarina é a terapia padrão para prevenção de AVC e embolia THM nesses pacientes.

A varfarina tem muitos efeitos colaterais. Um dos principais efeitos colaterais é o risco de sangramento. Portanto, apenas 50% dos pacientes que deveriam tomar varfarina realmente a tomam.

O fechamento intervencionista do apêndice atrial esquerdo é um procedimento complexo para médicos inexperientes. É difícil aprender este procedimento e, portanto, este vídeo pode ajudá-lo fazendo passo a passo. A implantação.

A estrutura do dispositivo watchman é construída em liga tonal de níquel-titânio e é composta por 10 âncoras de fixação ao redor do perímetro do dispositivo que são projetadas para prender o dispositivo no apêndice atrial esquerdo. Uma tampa de tecido construída com tecido Poliéter Terra Phthalate serve como um filtro de 160 mícrons e evita que êmbolos prejudiciais saiam durante o processo de cicatrização. O dispositivo vem em cinco tamanhos diferentes, 21, 24, 27, 30 e 33 milímetros, e a forma contornada do dispositivo acomoda a maioria da anatomia do apêndice atrial esquerdo.

O sistema de acesso Transeptal Watchman está disponível em estilos de curva dupla ou simples e um comprimento de trabalho de 75 centímetros. O dispositivo é pré-carregado dentro do cateter de entrega 12 F. Observe que o sistema de entrega Watchman é compatível com todos os cinco tamanhos de dispositivo.

Antes de iniciar o procedimento, um ecocardiograma transesofágico é realizado para documentar a ausência de trombos no apêndice atrial esquerdo e determinar o dispositivo de vigilância de tamanho apropriado a ser implantado. A razão normalizada internacional recomendada deve ser de 1,5 ou menos para realizar o procedimento de implantação com o paciente sob sedação consciente, passar a sonda de ultrassom para o esôfago. Confirme a ausência de trombo no átrio esquerdo ou no apêndice atrial esquerdo, avalie as seguintes características: tamanho e forma do ósteo das características do átrio esquerdo, localização do número de lobos, comprimento de trabalho no apêndice atrial esquerdo e características pectinadas do apêndice atrial esquerdo máximo.

O tamanho do ósteo deve ser maior que 17 milímetros ou menor que 31 milímetros para acomodar os tamanhos de dispositivos watchman disponíveis. Para fazer isso, meça o ósteo do apêndice em pelo menos quatro incidências de ecocardioenxerto transesofágico. Primeiro, meça o ósteo a zero grau da artéria coronária esquerda até um ponto a cerca de 1,5 centímetros da ponta do limbo da veia do pólo superior esquerdo.

Em seguida, meça-o a 45, 90 e 135 graus do topo do anel da válvula mitral até um ponto a cerca de 1,5 centímetros da ponta do limbo da veia do pólo superior esquerdo, meça o apêndice atrial esquerdo aproximado, comprimento utilizável da linha até o ápice do apêndice. O comprimento total utilizável deve ser igual ou maior que essa distância para ajudar no planejamento da abordagem categorizar o tipo de apêndice atrial esquerdo que mais pode ser categorizado como meia de vento, asa de frango ou brócolis. Ao categorizar as formas do apêndice atrial esquerdo, a dificuldade do procedimento de implante pode ser estimada.

O apêndice do tipo meia de vento mostrado aqui é uma anatomia na qual um lobo dominante de comprimento suficiente é a estrutura primária. O procedimento de implantação na maioria desses casos é relativamente fácil de realizar. Executar. O apêndice do tipo asa de galinha é uma anatomia cuja principal característica é uma curva acentuada no lobo dominante da anatomia do apêndice a alguma distância do osteum do apêndice percebido.

Se a parte proximal do apêndice atrial esquerdo for maior que seu diâmetro mais largo, o procedimento de implante é simples. No entanto, se a parte proximal for menor que a largura máxima do orifício do apêndice, o procedimento pode ser complicado. O principal da anatomia do tipo brócolis é um apêndice atrial esquerdo que tem comprimento total limitado com características internas mais complexas.

Quando essa anatomia está presente, o dispositivo geralmente é difícil de implantar, pois há vários lóbulos a serem cobertos e o comprimento do apêndice é limitado. O procedimento de colocação do dispositivo de fechamento do apêndice atrial esquerdo do vigia deve ser realizado sob anestesia local ou geral em uma sala de exames em um hospital ou clínica com equipamento de diagnóstico por imagem usado para apoiar o procedimento de cateterismo Comece preparando o laboratório de cateterismo para o procedimento. O seguinte equipamento deve ser colocado na sala.

Um introdutor Venus, um sistema de acesso TRANSEPTAL padrão, um fio G de 0,035 polegadas de comprimento de troca com suporte extra, dois cateteres pigtail, uma seringa de lavagem e uma bolsa salina pressurizada obrigatória com uma câmara de gotejamento e linha estéril. Recomenda-se que uma bainha de excesso arterial de cinco French esteja disponível para medição da pressão, marcando a raiz da aorta durante a punção transeptal e manejando complicações, se necessário. Também deve estar disponível a bainha de acesso apropriada do vigia com dilatador correspondente, simples ou duplo do sistema de entrega do vigia e o obturador opcional do vigia, que é útil em anatomias do apêndice atrial esquerdo com curvatura aguda.

Ainda em caso de complicações, deve estar disponível o seguinte material, uma bandeja de pericardiocentese e uma bainha francesa 14 a 16 para retirada do dispositivo. Cateteres-guia coronários, dispositivo de trombectomia, fio-guia coronário e via aérea suplementar. Dispositivos como tubo ET LMA e laringoscópios também devem estar disponíveis para emergências.

Além disso, o procedimento requer um monitor de PA, eletrocardiograma e um oxímetro de pulso no mínimo para sedação consciente, o uso de imagens ecocardiográficas é necessário e a ecocardiografia transesofágica é recomendada. Além disso, por uma fluoroscopia simples deve ser usada, se estiver disponível. Quando a sala estiver pronta, faça com que o paciente se deite de costas, peça ao paciente que coloque os braços atrás da cabeça.

Em seguida, prenda os braços e as pernas do paciente no lugar, tomando cuidado para evitar lesões no plexo dos braços. Finalmente, imediatamente antes do início do procedimento, administrou 20 mililitros de lidocaína a 1% como anestésico local na região da virilha. Uma vez que a área tenha sido limpa e preparada, localize a artéria femoral e, em seguida, introduza bainhas arteriais e venosas.

Uma vez que estes estejam no lugar, insira o fio-guia de 0,035 polegadas e o dilatador do vaso na veia femoral para acessar o coração. Para uma sedação algorítmica, administrar cinco miligramas de midazolam e propofol de acordo com o peso corporal do paciente. Em seguida, administre um bolus de propofol de 0,1 miligrama por quilograma, seguido de infusão contínua de 0,5 a um miligrama por quilograma de peso corporal por via intravenosa.

Em seguida, introduza uma bainha transeptal de oito French na artéria femoral. Para a punção transeptal, insira uma agulha johnson, avance a bainha transeptal e a agulha para o espeleólogo da veia superior. Monitore a pressão venosa central.

Coloque um cateter pigtail na raiz da aorta como um ponto de referência e para o anel de monitoramento de pressão e, em seguida, puxe a bainha para trás com a agulha até que uma tenda da agulha no septo atrial seja vista no ecocardiograma transesofágico. Usando o ecocardiograma transesofágico, identifique a parte média e inferior do septo posterior. Este é o local ideal para o cruzamento transeptal.

Avance a agulha e observe a mudança de pressão para uma curva de pressão do átrio esquerdo. Em seguida, avance a bainha sobre a agulha para o átrio esquerdo. Em seguida, avance a bainha para a veia de mony do pólo superior.

Conecte a bainha com uma linha para medição de pressão para monitorar a pressão do átrio esquerdo e garantir que esteja na faixa normal alta. Isso ajuda a evitar embolia gasosa e é necessário para a medição adequada do diâmetro do apêndice atrial esquerdo. Em seguida, administre heparina para obter um tempo de coagulação ativado entre 200 e 300 segundos.

Monitore a TC a cada 30 minutos, conforme necessário. Em seguida, em condições estéreis, remova o sistema de acesso Watchman e o dilatador da embalagem e inspecione todo o sistema quanto a danos. Insira uma seringa com solução salina na porta lateral da bainha de acesso do vigia.

Lave a unidade com solução salina. Em seguida, insira o dilatador na bainha e feche a válvula hemostática. Remova a seringa da porta lateral.

Insira-o na extremidade do dilatador e, novamente, lave com o soro fisiológico restante. Mantenha uma TC de 200 a 250 segundos durante o procedimento. Em seguida, avance um fio-guia rígido de 0,035 polegadas na veia de mona do pólo superior esquerdo e remova o sistema de acesso transeptal, deixando o fio-guia no lugar.

Em seguida, avance a bainha de acesso Watchman e o dilatador sobre o fio-guia até o átrio esquerdo. Remova o dilatador enquanto mantém a posição da bainha na veia pulmonar superior esquerda, o LUPV para minimizar o potencial de introdução de ar dentro da bainha. Deixe sangrar de volta e, em seguida, aperte a válvula na bainha de acesso.

Lave o cateter pigtail e avance-o sobre o fio e através da bainha de acesso do vigia. Em seguida, remova o fio G e conecte uma seringa com olhal de contraste ao cateter pigtail sob controle ecocardiográfico. Puxe a bainha com o cateter pigtail para trás do LUPV e gire-a no sentido anti-horário até atingir o apêndice atrial lateral.

Observe que o torque no sentido anti-horário no sistema de eixos alinha a bainha mais anterior no sentido horário. O torque no sistema de acesso alinha a bainha mais posteriormente. Assim que o cateter pigtail atingir o apêndice, obtenha cineangiografia em uma OAR de 20 a 30 graus.

Cordal 20 a 30 graus. Manipule cuidadosamente o cateter e a bainha no lobo superior. Este lobo aparece por volta das duas horas no angiograma e é o lobo mais maduro no ecocardiograma transesofágico de 135 graus.

Avance o cateter pigtail para a porção distal do apêndice. Sob orientação de fluoroscopia, avance cuidadosamente a bainha de acesso sobre o cateter pigtail usando as bandas marcadoras na bainha de acesso como guia. Em seguida, para confirmar as dimensões do apêndice, use a ecocardiografia transesofágica para medir as dimensões máximas do apêndice atrial esquerdo em quatro incidências em 0, 45, 90 e 135 graus, como antes.

Confirme ainda mais essas medições usando angiografia. Em seguida, escolha o tamanho apropriado do dispositivo watchman de acordo com as instruções do dispositivo. Navegue pela bainha o mais fundo possível nos apêndices necessários para implantar o dispositivo vigia do tamanho escolhido.

Os marcadores na bainha podem ser usados para ajudar a decidir se a bainha é profunda o suficiente. A segunda banda mais distal marca o comprimento do dispositivo de 21 milímetros, a banda do meio, o comprimento do dispositivo de 27 milímetros e a banda mais proximal o comprimento do dispositivo de 33 milímetros. Idealmente, a banda de marcação correspondente ao tamanho do dispositivo escolhido deve estar alinhada com o orifício do apêndice atrial esquerdo.

Em seguida, em condições estéreis, remova o dispositivo vigia de tamanho apropriado da embalagem e inspecione-o quanto a danos. Abra a válvula hemostática e retraia o dispositivo cerca de um centímetro. Para confirmar se o dispositivo está conectado ao fio central, alinhe a ponta distal do dispositivo com a faixa do marcador correspondente e, em seguida, empurre o dispositivo até que a ponta distal esteja alinhada com o marcador mais distal no cateter de entrega.

Certificando-se de que o dispositivo watchman não se projete. Coloque uma seringa grande de 60 cc e lave o sistema com solução salina. Primeiro lave para trás, depois feche a válvula e lave para frente várias vezes para remover todo o ar do sistema.

Mergulhe a ponta do cateter de entrega em solução salina e bata nele para remover as bolhas. Uma vez que o dispositivo esteja preparado, verifique novamente a posição da bainha de acesso por angiografia. Afrouxe a válvula da bainha de acesso e remova lentamente o cateter pigtail da bainha.

Introduza o sistema do dispositivo Watchman para evitar a introdução de ar. Mergulhe o cubo da bainha de acesso em solução salina ou deixe a bainha sangrar novamente. Em seguida, injete solução salina através da porta de descarga para que ela escorra do cateter de entrega durante a introdução na bainha de acesso.

Sob orientação fluoroscópica, avance lentamente o cateter de entrega na bainha de acesso até que a banda marcadora mais distal na bainha de acesso se alinhe com a banda marcadora no cateter de entrega. Em seguida, estabilize o cateter de entrega, retraia o excesso de bainha e encaixe-o no cateter de entrega. Não avance o excesso de bainha.

Uma vez que o sistema de entrega tenha sido encaixado nele, afrouxe a válvula no cateter de entrega Watchman para implantar o dispositivo. Observe a extremidade distal do dispositivo para garantir que não ocorra nenhum avanço ou reposicionamento para frente em relação ao ósteo. Segurando o botão de implantação estacionário, retraia lentamente o conjunto do cateter de entrega da bainha de acesso com um movimento lento e estável.

Em seguida, deixando o fio central conectado. Retire o conjunto do cateter de entrega da bainha de acesso a alguns centímetros do dispositivo para alinhá-lo com o apêndice atrial esquerdo. Uma vez que o dispositivo tenha sido, use fluoroscopia e ecocardiografia transesofágica para confirmar que os critérios de liberação do dispositivo foram atendidos.

Estes são posição, âncora, tamanho e selo ou passagem. Primeiro, para confirmar que o dispositivo foi posicionado corretamente, certifique-se de que o plano de diâmetro máximo do dispositivo esteja no orifício do apêndice atrial esquerdo ou logo distal a ele e que abranja todo o osteum do apêndice. Em seguida, para confirmar se o dispositivo está ancorado no lugar, retire o conjunto do cateter de entrega da bainha de acesso de um a dois centímetros da face do dispositivo, retraia suavemente e solte o botão de implantação.

O dispositivo e o apêndice devem se mover em uníssono. Para confirmar o tamanho do dispositivo, meça o plano do diâmetro máximo do dispositivo usando ecocardiografia transesofágica nas quatro incidências padrão, 0, 45, 90 e 135 graus. Garantindo que o inserto rosqueado esteja visível, o dispositivo deve ter 80 a 92% do tamanho original.

Finalmente, usando o doppler colorido, certifique-se de que todos os lóbulos distais ao dispositivo estejam selados. Idealmente, nenhum fluxo de cor deve ser detectado próximo ao dispositivo. Se um pequeno espaço for visível entre a parede do apêndice e o dispositivo, pode ser possível reposicionar o dispositivo.

Se o paciente estiver em ritmo sinusal, o movimento sincronizado do cabo de entrega com o pulso quando a válvula está aberta é um sinal indireto de que o dispositivo está ancorado. Se todos os critérios de liberação forem atendidos, mova o cateter de entrega da bainha de acesso até a face do dispositivo e gire o botão de implantação de três a cinco voltas no sentido anti-horário para liberá-lo Após a liberação, realize a angiografia com olho de contraste para documentar que o dispositivo ainda está no lugar. Remova o conjunto da bainha do átrio esquerdo.

Em seguida, usando ecocardiografia, verifique novamente o tamanho e o selo. Se o dispositivo estiver muito distal no apêndice atrial esquerdo, avance a ponta do conjunto do cateter de entrega da bainha de acesso até o dispositivo. Não solte segurando o botão de implantação com a mão direita.

Avance suavemente o conjunto sobre os ombros do dispositivo. Em seguida, posicione o polegar direito contra o hub do cateter de entrega para estabilidade. Continue a avançar a montagem até, mas não além das âncoras de fixação.

A resistência será sentida quando os ombros do dispositivo colapsarem quando a resistência for sentida. Uma segunda vez indicando o contato da âncora, pare e aperte a válvula de hemostasia. Após essa recaptura parcial, puxe a bainha e o dispositivo juntos o quanto for necessário.

Sob orientação fluoroscópica e ecocardiográfica. Recue alguns milímetros e reimplante o dispositivo. Verifique se os critérios de liberação foram atendidos.

Em seguida, solte o dispositivo. O procedimento para a recaptura completa do dispositivo, bem como os cuidados pós-procedimento do paciente, podem ser encontrados no documento que acompanha. O ensaio clínico Protect AF foi realizado para comparar a segurança e a eficácia do implante do dispositivo Watchman com o tratamento com varfarina.

707 Os pacientes elegíveis foram designados aleatoriamente em uma proporção de dois para um para o fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo com subsequente descontinuação da varfarina ou para o tratamento com varfarina como visto aqui, a eficácia primária da taxa de eventos avaliada pelo desfecho primário composto de acidente vascular cerebral, morte cardiovascular e embolia sistêmica foi comparada em pacientes submetidos à oclusão do apêndice atrial esquerdo com o dispositivo Watchman, grupo intervenção e pacientes submetidos à terapia com varfarina. No grupo controle, a taxa de eventos primários de eficácia foi de três por 100 pacientes-ano no grupo de intervenção e 4,9 por 100 pacientes-ano no grupo controle. A taxa geral de AVC foi de 2,3 no grupo de intervenção e 3,2 no grupo controle em conjunto.

Isso reflete uma redução de 38% nos eventos adversos cardiovasculares, demonstrando que o fechamento do apêndice atrial esquerdo não é inferior à terapia com varfarina. Depois de assistir a este vídeo, você deve ter uma melhor compreensão de como será feito o procedimento de implantação durante o procedimento de implantação do Watchman, duas complicações principais podem acontecer, derrame pericárdico e embolia gasosa. Ao assistir a este vídeo e seguir o procedimento do Implantation Pro passo a passo, a maioria dessas complicações pode ser evitada.

No estudo ProTech AF, pudemos mostrar que o dispositivo Watchman é tão eficaz quanto a terapia com varfarina na prevenção de derrame e embolia de tambor.