O WATCHMAN Esquerda dispositivo de fechamento atrial Appendage para Fibrilação Atrial

Este vídeo demonstra um procedimento para implante do dispositivo de oclusão da orelha auricular esquerda Watchman, destinado à prevenção de acidente vascular encefálico tromboembólico associado à fibrilação atrial. Uma cânula transseptal é inserida pela artéria femoral e, com orientação fluoroscópica, atravessa-se o septo interatrial. Após obter acesso ao átrio esquerdo, posiciona-se um fio-guia na veia pulmonar superior e avança-se a bainha de acesso Watchman com o dilatador sobre o fio-guia até o átrio esquerdo, removendo-se então o fio-guia.

Em seguida, a bainha de acesso é cuidadosamente avançada até a porção distal da aurícula esquerda sobre um cateter em forma de cinta. O sistema de entrega do Watchman é preparado, inserido na bainha de acesso e lentamente avançado até que o dispositivo Watchman seja implantado na aurícula esquerda. Os critérios de liberação do dispositivo são confirmados por meio de fluoroscopia e ecocardiografia transoral, e então o dispositivo é liberado.

Estudos pré-clínicos realizados com o implante Watchman indicam que uma camada endotelial cobre o dispositivo em cerca de 45 dias. O dispositivo de oclusão da aurícula esquerda Watchman é uma alternativa comprovada para pacientes com fibrilação atrial e risco de acidente vascular cerebral. Atualmente, a varfarina é a terapia padrão para prevenção de acidente vascular cerebral e embolia por tromboembolismo sistêmico nesses pacientes.

A varfarina tem muitos efeitos colaterais. Um dos principais efeitos colaterais é o risco de sangramento. Por isso, apenas 50% dos pacientes que deveriam tomar varfarina realmente a utilizam.

O fechamento intervencionista da orelha da átrio esquerdo é um procedimento complexo para médicos inexperientes. É difícil aprender este procedimento e, portanto, este vídeo pode ajudá-lo realizando passo a passo. O implante.

A estrutura do dispositivo watchman é construída em liga de níquel-titânio tonal e é composta por 10 âncoras de fixação ao redor do perímetro do dispositivo, projetadas para fixá-lo na aurícula esquerda. Uma cúpula de tecido feita de poliéter tereftalato serve como filtro de 160 mícrons e impede que embolias perigosas escapem durante o processo de cicatrização. O dispositivo está disponível em cinco tamanhos diferentes: 21, 24, 27, 30 e 33 milímetros, e seu formato contornado acomoda a anatomia da maioria das orelhas atriais esquerdas.

O sistema de acesso transseptal Watchman está disponível em versões com curvatura dupla ou simples e com comprimento útil de 75 centímetros. O dispositivo vem pré-carregado dentro do cateter de entrega de 12 F. Observe que o sistema de entrega Watchman é compatível com todos os cinco tamanhos do dispositivo.

Antes de iniciar o procedimento, realiza-se um ecocardiograma transesofágico para documentar a ausência de trombos no apêndice atrial esquerdo e determinar o tamanho apropriado do dispositivo Watchman a ser implantado. A razão normalizada internacional recomendada deve ser 1,5 ou menor para realizar o procedimento de implante com o paciente sob sedação consciente, introduzindo a sonda de ultrassom no esôfago. Confirme a ausência de trombo no átrio esquerdo ou no apêndice atrial esquerdo, avalie as seguintes características do apêndice atrial esquerdo: tamanho e formato do óstio, número de lobos, localização, comprimento útil no apêndice atrial esquerdo e características das cristas pectíneas no máximo diâmetro do apêndice atrial esquerdo.

O tamanho do óstio deve ser maior que 17 milímetros ou menor que 31 milímetros para acomodar os tamanhos disponíveis dos dispositivos Watchman. Para isso, meça o óstio da apêndice em pelo menos quatro vistas ecocardiográficas transesofágicas. Primeiro, meça o óstio a zero graus, da artéria coronária esquerda até um ponto aproximadamente 1,5 centímetros da ponta do limbo da veia pulmonar superior esquerda.

Em seguida, meça em 45, 90 e 135 graus a partir do topo do anel da válvula mitral até um ponto a cerca de 1,5 centímetros da ponta do limbo da veia pulmonar superior esquerda; meça o comprimento utilizável aproximado do apêndice atrial esquerdo, da linha até o ápice do apêndice. O comprimento total utilizável deve ser igual ou maior que essa distância para auxiliar no planejamento da abordagem. Classifique o tipo de apêndice atrial esquerdo: a maioria pode ser classificada como tipo meia de vento, galinho ou brócolis. Ao classificar as formas do apêndice atrial esquerdo, pode-se estimar a dificuldade do procedimento de implante.

O apêndice do tipo meia de vento mostrado aqui é uma anatomia na qual um lobo dominante de comprimento suficiente constitui a estrutura principal. O procedimento de implante na maioria desses casos é relativamente fácil de realizar. O apêndice do tipo asa de frango é uma anatomia cuja característica principal é uma curvatura acentuada no lobo dominante da anatomia do apêndice, a certa distância do ósteo do apêndice percebido.

Se a parte proximal da orelha auricular esquerda for mais longa que seu diâmetro máximo, o procedimento de implante é direto. No entanto, se a parte proximal for mais curta que a largura máxima da abertura da orelha auricular, o procedimento pode ser complicado. A principal característica da anatomia do tipo couve-flor é uma orelha auricular esquerda com comprimento total limitado e características internas mais complexas.

Quando essa anatomia está presente, o dispositivo geralmente é difícil de implantar, pois há vários lobos a serem cobertos e o comprimento do apêndice é limitado. O procedimento de colocação do dispositivo de oclusão do apêndice atrial esquerdo Watchman deve ser realizado sob anestesia local ou geral em uma sala de exame em um hospital ou clínica com equipamento de imagem diagnóstica utilizado para apoiar o procedimento de cateterização, iniciando-se pelo preparo do laboratório de cateterização para o procedimento. O seguinte equipamento deve ser colocado na sala.

Um introduzidor Venus, um sistema padrão de acesso TRANSSEPTAL, um fio-guia G de 0,035 polegadas com suporte extra e comprimento para troca, dois cateteres pigtail, uma seringa para lavagem e uma bolsa obrigatória de soro fisiológico pressurizado com câmara de gotejamento e linha estéril. Recomenda-se que esteja disponível uma bainha de acesso arterial de cinco French para medição de pressão, marcação da raiz aórtica durante a punção transseptal e manejo de complicações, se necessário. Também devem estar disponíveis a bainha de acesso Watchman apropriada com seu dilatador correspondente, o sistema de entrega Watchman simples ou duplo e o obturador Watchman opcional, que é útil em anatomias da orelha auricular esquerda com curvatura acentuada.

Também em caso de complicações, o seguinte material deve estar disponível: uma bandeja para pericardiocentese e uma bainha de 14 a 16 French para recuperação do dispositivo. Devem estar disponíveis cateteres guias coronarianos, um dispositivo de trombectomia, um fio guia coronariano e uma via aérea suplementar. Dispositivos como tubo endotraqueal para máscara laríngea (LMA) e laringoscópios também devem estar disponíveis para emergências.

Além disso, o procedimento exige um monitor de pressão arterial, ECG e um oxímetro de pulso como mínimo para sedação consciente; o uso de imagem ecocardiográfica é obrigatório e a ecocardiografia transesofágica é recomendada. Além disso, deve-se utilizar fluoroscopia simples, se disponível. Uma vez que a sala esteja pronta, posicione o paciente deitado em decúbito dorsal, com os braços colocados atrás da cabeça.

Em seguida, imobilize os braços e as pernas do paciente, tomando cuidado para evitar lesão ao plexo dos membros superiores. Por fim, imediatamente antes do início do procedimento, administre 20 mililitros de lidocaína 1% como anestésico local na região inguinal. Uma vez que a área tenha sido limpa e preparada, localize a artéria femoral e, então, introduza as bainhas arterial e venosa.

Uma vez que esses estejam posicionados, insira o fio-guia de 0,035 polegadas e o dilatador vascular na veia femoral para acessar o coração. Para sedação com analgésicos, administre cinco miligramas de midazolam e propofol de acordo com o peso corporal do paciente. Em seguida, administre um bolus de propofol de 0,1 miligrama por quilograma, seguido por infusão contínua de 0,5 a um miligrama por quilograma de peso corporal por via intravenosa.

Em seguida, introduza uma bainha transseptal de oito French na artéria femoral. Para a punção transseptal, insira uma agulha johnson, avance a bainha transseptal e a agulha até a veia cava superior. Monitore a pressão venosa central.

Posicione um cateter em forma de rabo de porco na raiz aórtica como referência e para monitorização da pressão, em seguida recolha a bainha com a agulha até que seja observado um abaulamento da agulha no septo atrial no ecocardiograma transesofágico. Utilizando o ecocardiograma transesofágico, identifique a região média até a inferior do septo posterior. Este é o local ideal para a passagem transseptal.

Avance a agulha e observe a mudança de pressão para uma curva de pressão atrial esquerda. Em seguida, avance o revestimento sobre a agulha até o átrio esquerdo. Depois, avance o revestimento até a veia do polo superior.

Conecte a bainha com uma linha para medição de pressão para monitorar a pressão atrial esquerda e garantir que ela esteja na faixa alta normal. Isso ajuda a evitar embolia aérea e é necessário para a medição adequada do diâmetro da orelha atrial esquerda. Em seguida, administre heparina para obter um tempo de coagulação ativado entre 200 e 300 segundos.

Monitore a TC conforme necessário a cada 30 minutos. Em seguida, em condições estéreis, remova o sistema de acesso Watchman e o dilatador da embalagem e inspecione todo o sistema quanto a danos. Insira uma seringa com soro fisiológico na porta lateral da bainha de acesso Watchman.

Lave a unidade com soro fisiológico. Em seguida, insira o dilatador na bainha e feche a válvula hemostática. Remova a seringa do orifício lateral.

Insira-o na extremidade do dilatador e, novamente, aspire com o soro fisiológico restante. Mantenha um TC de 200 a 250 segundos durante o procedimento. Em seguida, avance um fio guia rígido de 0,035 polegadas para dentro da veia do polo superior esquerdo e remova o sistema de acesso transseptal, deixando o fio guia no lugar.

Em seguida, avance a bainha de acesso Watchman e o dilatador sobre o fio-guia até o átrio esquerdo. Remova o dilatador mantendo a posição da bainha na veia pulmonar superior esquerda, a VPE para minimizar a possibilidade de introduzir ar dentro da bainha. Permita o refluxo e, em seguida, aperte a válvula na bainha de acesso.

Limpe o cateter pigtail e avance-o sobre o fio e através da bainha de acesso Watchman. Em seguida, remova o fio G e conecte uma seringa com contraste ao cateter pigtail, sob controle ecocardiográfico. Retire a bainha com o cateter pigtail da VPU esquerda e gire-a no sentido anti-horário até que alcance a orelha auricular lateral.

Observe que o torque no sentido anti-horário no sistema de eixos alinha a bainha mais anteriormente, no sentido horário. O torque no sistema de acesso alinha a bainha mais posteriormente. Uma vez que o cateter em alça tenha alcançado a orelha auricular, realize cineangio­grafia em RAO de 20 a 30 graus.

Cordal de 20 a 30 graus. Manipule cuidadosamente o cateter e a bainha até o lobo mais superior. Esse lobo aparece por volta das duas horas no angiograma e é o lobo mais cranial na ecocardiografia transesofágica de 135 graus.

Avance o cateter pigtail até a porção distal do apêndice. Com orientação por fluoroscopia, avance cuidadosamente a bainha de acesso sobre o cateter pigtail, utilizando as faixas marcadoras na bainha de acesso como guia. Em seguida, para confirmar as dimensões do apêndice, utilize ecocardiografia transesofágica para medir as dimensões máximas do apêndice auricular esquerdo em quatro planos, nos ângulos de 0, 45, 90 e 135 graus, como anteriormente.

Confirme ainda mais essas medidas utilizando angiografia. Em seguida, escolha o tamanho apropriado do dispositivo Watchman de acordo com as instruções do dispositivo. Navegue com a bainha tão profundamente nos apêndices quanto necessário para implantar o dispositivo Watchman no tamanho escolhido.

Os marcadores na bainha podem ser usados para ajudar a decidir se a bainha está profunda o suficiente. A segunda faixa mais distal marca o comprimento do dispositivo de 21 milímetros, a faixa do meio, o comprimento do dispositivo de 27 milímetros, e a faixa mais proximal, o comprimento do dispositivo de 33 milímetros. Idealmente, a faixa de marcação correspondente ao tamanho do dispositivo escolhido deve alinhar-se com o orifício da orelha atrial esquerda.

Em seguida, em condições estéreis, remova o dispositivo Watchman de tamanho apropriado da embalagem e inspecione quanto a danos. Abra a válvula hemostática e recolha o dispositivo cerca de um centímetro. Para confirmar que o dispositivo está preso ao fio-guia central, alinhe a ponta distal do dispositivo com a faixa de marcação correspondente e, em seguida, empurre o dispositivo até que a ponta distal esteja alinhada com a marcação mais distal no cateter de entrega.

Certifique-se de que o dispositivo de vigilância não esteja saliente. Acople uma seringa grande de 60 cc e aspire solução salina para lavar o sistema. Primeiro, realize a lavagem em sentido retrógrado; em seguida, feche a válvula e lave em sentido anterógrado várias vezes para remover todo o ar do sistema.

Mergulhe a ponta do cateter de infusão em solução salina e bata levemente para remover bolhas. Após o dispositivo estar preparado, verifique novamente a posição da bainha de acesso por meio de angiografia. Afrouxe a válvula da bainha de acesso e remova lentamente o cateter em "pigtail" da bainha.

Introduza o sistema do dispositivo Watchman evitando a introdução de ar. Mergulhe o hub da bainha de acesso em solução salina ou permita que a bainha sangre para trás. Em seguida, injete solução salina através do porto de lavagem para que goteje do cateter de entrega durante a introdução na bainha de acesso.

Sob orientação fluoroscópica, avance lentamente o cateter de entrega para dentro da bainha de acesso até que a banda marcadora mais distal da bainha de acesso alinhe-se com a banda marcadora do cateter de entrega. Em seguida, estabilize o cateter de entrega, recolha o excesso da bainha e encaixe-o no cateter de entrega. Não avance o excesso da bainha.

Uma vez que o sistema de entrega tenha sido encaixado, solte a válvula do cateter de entrega do Watchman para implantar o dispositivo. Observe a extremidade distal do dispositivo para garantir que não ocorra avanço anterior ou reposicionamento em relação ao óstio. Mantendo o botão de implantação imóvel, retire lentamente o conjunto do cateter de acesso e bainha de entrega com um movimento lento e estável.

Em seguida, mantendo o fio guia central fixado. Retire o conjunto do cateter de entrega da bainha de acesso alguns centímetros do dispositivo para alinhá-lo com o apêndice atrial esquerdo. Uma vez que o dispositivo tenha sido utilizado, use fluoroscopia e ecocardiografia transesofágica para confirmar que os critérios de liberação do dispositivo foram atendidos.

Essas são posição, fixação, tamanho e selo ou passagem. Primeiro, para confirmar que o dispositivo foi posicionado corretamente, certifique-se de que o plano de diâmetro máximo do dispositivo esteja no orifício da orelha auricular esquerda ou ligeiramente distal a ele e que cubra todo o óstio do apêndice atrial esquerdo. Em seguida, para confirmar que o dispositivo está fixado no lugar, recue o conjunto do cateter de entrega da bainha de acesso um a dois centímetros da face do dispositivo, retrai-lo suavemente e solte o botão de implante.

O dispositivo e o apêndice devem se mover em conjunto. Para confirmar o tamanho do dispositivo, meça o plano do diâmetro máximo do dispositivo utilizando ecocardiografia transesofágica nas quatro vistas padrão: 0, 45, 90 e 135 graus. Assegurando-se de que o inserto rosqueado esteja visível, o dispositivo deve ter de 80 a 92% do tamanho original.

Por fim, utilizando Doppler colorido, certifique-se de que todos os lobos distais ao dispositivo estão selados. Idealmente, nenhuma fluxo colorido deve ser detectado próximo ao dispositivo. Se uma pequena lacuna for visível entre a parede da orelha auricular e o dispositivo, pode ser possível reposicionar o dispositivo.

Se o paciente estiver em ritmo sinusal, o movimento sincronizado do cabo de liberação com o pulso quando a válvula está aberta é um sinal indireto de que o dispositivo está fixado. Se todos os critérios de liberação forem atendidos, mova o cateter de liberação da bainha de acesso até a face do dispositivo e gire o botão de implante três a cinco voltas no sentido anti-horário para soltá-lo. Após a liberação, realize angiografia com contraste para documentar que o dispositivo permanece no local. Remova o conjunto da bainha do átrio esquerdo.

Em seguida, utilizando ecocardiografia, verifique novamente o tamanho e o selamento. Se o dispositivo estiver muito distal no apêndice atrial esquerdo, avance a ponta do conjunto cateter/guias de acesso até o dispositivo. Não desengate segurando o botão de implante com a mão direita.

Avance suavemente o conjunto sobre os ombros do dispositivo. Em seguida, posicione o polegar direito contra o cubo do cateter de liberação para garantir estabilidade. Continue avançando o conjunto até, mas sem ultrapassar, as âncoras de fixação.

Sentirá resistência quando os ombros do dispositivo se recolherem ao entrar em contato com o âncora. Ao sentir resistência pela segunda vez, indicando o contato com a âncora, pare e aperte a válvula de hemostasia. Após essa recuperação parcial, puxe para trás a bainha e o dispositivo juntos até a distância necessária.

Sob orientação fluoroscópica e ecocardiográfica. Retrair alguns milímetros e, em seguida, recolocar o dispositivo. Verificar se os critérios de liberação já foram atendidos.

Em seguida, libere o dispositivo. O procedimento para recaptura completa do dispositivo, bem como os cuidados pós-procedimento com o paciente, podem ser encontrados no documento anexo. O estudo clínico Protect AF foi realizado para comparar a segurança e eficácia da implantação do dispositivo Watchman com o tratamento com Warfarin.

707 pacientes elegíveis foram aleatoriamente distribuídos em uma proporção de dois para um, para fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo com subsequente descontinuação da varfarina ou para tratamento com varfarina. Como visto aqui, a eficácia primária da taxa de eventos, avaliada pelo desfecho composto primário de acidente vascular cerebral, morte cardiovascular e embolia sistêmica, foi comparada em pacientes submetidos ao fechamento do apêndice atrial esquerdo com o dispositivo Watchman, o grupo de intervenção, e pacientes submetidos à terapia com varfarina, o grupo controle. A taxa de eventos de eficácia primária foi de três por 100 anos-paciente no grupo de intervenção e 4,9 por 100 anos-paciente no grupo controle. A taxa geral de acidente vascular cerebral foi de 2,3 no grupo de intervenção e 3,2 no grupo controle, consideradas em conjunto.

Isso reflete uma redução de 38% nos eventos adversos cardiovasculares, demonstrando que o fechamento da aurícula esquerda não é inferior à terapia com varfarina. Após assistir a este vídeo, você deverá ter uma melhor compreensão de como o procedimento de implante será realizado. Durante o procedimento de implante do Watchman, duas complicações importantes podem ocorrer: derrame pericárdico e embolia aérea. Ao assistir a este vídeo e seguir o procedimento de implante passo a passo, a maioria dessas complicações pode ser evitada.

Dentro do ensaio ProTech AF, foi possível demonstrar que o dispositivo Watchman é tão eficaz quanto a terapia com Warfarina na prevenção de acidente vascular cerebral e embolia sistêmica.