Name: Melhorar IV A administração de insulina em um hospital comunitário (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2012-06-11T12:00:00.000+00:00
Duration: 12 min 8 s
Description: Aprenda como implementar um sistema computadorizado de gerenciamento de glicose (CGMS) para melhorar o controle glicêmico em pacientes com insulina intravenosa. Este método reduz hipoglicemia e hiperglicemia comparado a protocolos tradicionais em papel.

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O autor reconhece Anne Gentry, PharmD por sua ajuda com a preparação deste manuscrito, Randy Wesnitzer, PharmD para a coleta de dados e análise do papel inicial intravenosa (IV) insulina protocolo e A. Devy Lee, BSc (Pharm), para CMPP sua ajuda na preparação e edição do manuscrito.

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Este sistema foi escolhido porque EndoTool de seus algoritmos sofisticados e facilidade de uso. O programa é EUA Food and Drug Administration (FDA)-limpas e auxilia a instituição em ser Health Insurance Portability e Accountability Act (HIPAA) compatível. Ele pode ser carregado no servidor do hospital e intranet sem a necessidade de hardware extra. O software utiliza modelos matemáticos para calcular um paciente específico curva dose fisiológica de insulina com base na entrada do paciente-específicas concentrações de glicose no sangue. A base para a dose de insulina IV é um complexo mecanismo de feedback baseado na matemática controladas. O software usa 33 algoritmos para analisar e interpretar o paciente anteriores leituras de glicose-que incorpora as quatro leituras mais recentes - para calcular a dose de insulina mais adequado IV naquele momento. Com a entrada de cada leitura subsequente de glicose no sangue, a curva é ajustada para minimize extremos nas concentrações de glicose no sangue. Em seus cálculos iniciais, as contas do sistema de fatores que afetam as concentrações de glicose no sangue, como a presença / ausência de diabetes ou uso de corticosteróides. Embora o CGMS fornece uma dosagem precisa e oportuna e informação da taxa, o pensamento crítico à beira do leito ainda é necessário para a administração intravenosa de insulina. O software guiada por computador fornece orientação para o usuário final em relação às taxas de insulina IV e ingestão de carboidratos, informações para novos pacientes em fase de arranque, eo que fazer durante as interrupções de computador (ou seja o tempo de inatividade do servidor). Após a implementação do CGMS, houve alguma resistência inicial por parte dos médicos, até que senti que eles podiam entender e confiar no software. No entanto, a resistência diminuiu quando a equipe médica viu como é fácil o sistema estava a usar, como ela foi eficaz no controle de concentrações de glicose no sangue, e como eles foram capazes de substituir as suas recomendações se clinically necessário. No geral, a equipe de enfermagem estava ansioso para implementar a monitorização contínua, devido à sua crescente frustração com os protocolos de papel. No entanto, no início, houve alguma hesitação dos enfermeiros em aceitar as taxas mais elevadas de insulina de infusão e doses em bolus que foram recomendadas pelos CGMS. Por vezes, o sistema seria recomendável taxas de infusão muito mais elevadas e doses de bolus para manter o paciente na gama meta do que são comumente recomendado por protocolos de papel. As enfermeiras, desde então, tornar-se confortável com as recomendações da monitorização contínua e raramente se desviam as taxas de infusão sugeridas / doses em bolus. A importância do controlo glicémico boa em pacientes hospitalizados tem sido bem documentada na literatura. Esses estudos têm demonstrado uma diminuição da morbidade e mortalidade quando a glicose seja efectivamente controlada durante a internação. A mudança de papel, utilizando protocolos de insulina IV para um sistema informatizado de gerenciamento de glicose no Wyoming Medical Center resultou na substantially melhorou o controle glicêmico, em conformidade com as diretrizes atuais em pacientes com hiperglicemia, minimizando o risco de hipoglicemia. Mesmo que os benefícios do bom controle glicêmico são bem conhecidos entre os profissionais de saúde, a implementação de tal estratégia teve um cuidadoso planejamento (Tabela 2). Apesar de várias revisões do protocolo de papel, os resultados em termos de alcançar normoglicemia, minimizando hipoglicemia foram abaixo do ideal. Em geral, CGMS permitiu controlo da glucose mais rápida e mais apertado, atingindo concentrações alvo, em maior do que 75% de todas as leituras. Quando a administração de insulina por via intravenosa, há um medo natural de hipoglicemia. No entanto, a prevalência de hipoglicemia com o uso de CGMS foi bem abaixo de 1%.

melhorar iv a administração de insulina em um hospital comunitário

Improving IV Insulin Administration in a Community Hospital

Diabetes mellitus é um importante fator de risco independente para aumento da morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados, e concentrações elevadas de glicose no sangue, mesmo em pacientes não-diabéticos, prevê resultados pobres 1-4. O consenso de 2008 pela Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos ( AACE) e da American Diabetes Association (ADA) afirma que &quot;a hiperglicemia em pacientes internados, independentemente de sua causa, é inequivocamente associada a resultados adversos.&quot; 5 É importante reconhecer que a hiperglicemia ocorre em pacientes com diabetes conhecido ou não diagnosticadas, bem como durante a doença aguda em pessoas com tolerância à glicose previamente normal. A normoglicemia em Terapia Intensiva Avaliação de Sobrevivência Utilizando-regulação da glicose Algorithm (NICE-SUGAR) estudo envolveu mais de seis mil unidades de terapia intensiva adulto (UTI) que foram randomizados para controle intensivo da glicemia ou glicose convencional. controle 6 Surpreendentemente, este estudo demonstrou que o controle glicêmico intensivo aumentou o risco de mortalidade em 14% (odds ratio, 1,14; p = 0,02). Além disso, houve um aumento da prevalência de hipoglicemia grave no grupo de controlo intensivo em comparação com o grupo de controlo convencional (6,8% vs 0,5%, respectivamente, p &lt;0,001). A partir deste ensaio piloto e outras duas, 7,8 Wyoming Medical Center (WMC) percebeu a importância do controle da hiperglicemia em pacientes hospitalizados, evitando o impacto negativo da hipoglicemia resultante. Apesar de múltiplas revisões de um protocolo de papel insulina IV, análise de dados de uso do protocolo de papel em shows WMC que em termos de alcançar normoglicemia, minimizando a hipoglicemia, os resultados foram abaixo do ideal. Portanto, através de um plano de implementação sistemática, a monitorização dos níveis de glicose no sangue do paciente foi trocado de usar um papel protocolo insulina IV a um managemen glicose computadorizadost sistema. Ao comparar os níveis de glicose no sangue usando o protocolo de papel para que a do sistema computadorizado, determinou-se, que, em geral, o sistema de gestão computadorizado glicose resultou em mais rápida e mais apertado controlo de glicose do que o protocolo de papel tradicional. Especificamente, um aumento substancial no tempo gasto dentro do alvo gama de concentração de glicose no sangue, bem como uma diminuição na prevalência de hipoglicemia grave (BG &lt;40 mg / dL), hipoglicemia clínica (BG &lt;70 mg / dL), hiperglicemia e (BG&gt; 180 mg / dL), foi testemunhado nos primeiros cinco meses após a implementação do sistema informatizado de gerenciamento de glicose. O sistema computadorizado alcançado concentrações alvo, em maior do que 75% de todas as leituras, minimizando o risco de hipoglicemia. A prevalência de hipoglicemia (BG &lt;70 mg / dL), com a utilização do sistema de gestão de computador de glicose foi bem abaixo de 1%.

Quando comparado com o protocolo de trabalho anterior, a implementação de um sistema informatizado de gerenciamento do sistema de glicose resulta em um aumento substancial nas medições de concentração sangüínea de glicose dentro da faixa alvo. Usando um sistema de gestão de glicose computadorizado para monitorar os níveis de glicose no sangue, diminui em hipoglicemia grave (&lt;40 mg / dL), hipoglicemia clínica (&lt;70 mg / dL), e hiperglicemia (&gt; 180 mg / dL) também podem ser observadas.

Melhorar IV A administração de insulina em um hospital comunitário

O diabetes mellitus é um importante fator de risco independente para o aumento da morbidade e da mortalidade em pacientes hospitalizados, e a glicemia elevada...

O protocolo hospitalar de insulina IV no Wyoming Medical Center obteve resultados subótimos, incluindo taxas inaceitáveis de erros e taxas inaceitáveis de hipoglicemia e hiperglicemia. Portanto, o protocolo foi revisado duas vezes. No entanto, cada revisão ainda resultou em taxas subótimas de hipoglicemia e hiperglicemia e erros medicamentosos.Assim, decidiu-se implementar um sistema computadorizado de monitoramento de glicose ou CGMS para melhorar as deficiências do protocolo de insulina intravenosa em papel. Após a implementação do CGMS, pacientes com infusão intravenosa de insulina apresentaram taxas substancialmente menores de hipoglicemia e hiperglicemia, além de taxas aumentadas de leituras glicêmicas dentro da faixa-alvo. Em última análise, resultados podem ser obtidos.Esses estudos mostram reduções nas taxas de hipoglicemia clínica, hipoglicemia grave e hiperglicemia, e aumentos no tempo dentro da faixa glicêmica alvo mediante a implementação de A-C-G-M-S, em comparação com o uso de protocolos em papel para insulina intravenosa. A principal vantagem do sistema computadorizado de monitoramento glicêmico em relação aos protocolos em papel para insulina intravenosa é que ele é mais fácil de usar. É mais eficaz no controle da glicose.Quando você utiliza um sistema computadorizado de monitoramento de glicose, ocorre menos hipoglicemia, menos hiperglicemia e mais tempo dentro da faixa-alvo desejada. Os protocolos iniciais em papel para insulina intravenosa em toda a instituição no Wyoming Medical Center foram modelados com base no estudo inicial de Vandenberg. No entanto, não obtivemos os resultados esperados com esse protocolo, então o revisamos seguindo as tendências; mesmo após uma segunda revisão, ainda não obtivemos os resultados esperados.Decidiu-se implementar um sistema computadorizado de gerenciamento de glicose para melhorar as deficiências do protocolo de insulina intravenosa em papel. Então, vamos começar a ver como o CGMS é utilizado. Antes de utilizar o monitoramento computadorizado de glicose, várias etapas fundamentais devem ser adotadas.Um conjunto de ordens baseado em modelos de CGMS para hiperglicemia e cetoacidose diabética deve ser desenvolvido. Dois intervalos-alvo de glicemia devem ser determinados e, em seguida, três: as ordens pré-impressas da farmácia e da endocrinologia devem ser carregadas na intranet do hospital. Após abrir o programa, localize o paciente de interesse clicando no link procurar novo paciente e, em seguida, na janela pop-up de busca por novo paciente.Faça login inserindo o ID de usuário e a senha após clicar em ok, insira o número da conta na janela de número da conta da tela de busca por novo paciente. Em seguida, após clicar em pesquisar, as informações do novo paciente aparecerão, permitindo que o paciente seja selecionado. O software utiliza modelagem matemática para calcular uma curva de dosagem fisiológica de insulina específica para o paciente com base na entrada das concentrações específicas de glicose no sangue do paciente.Utilizando 33 algoritmos, o programa analisa e interpreta as leituras anteriores de glicose do paciente, incorporando as quatro leituras mais recentes; assim, após clicar em ok para adicionar o paciente, insira as informações clínicas do paciente, como o status diabético do paciente, nível de creatinina e se o paciente recebeu ou não esteroides orais ou intravenosos nas últimas 24 horas, nos campos apropriados na tela demográfica, pois esses dados afetam os níveis de glicose no sangue e, portanto, são considerados nos cálculos iniciais do sistema. Após a inserção dos dados clínicos, clique em salvar e continuar para exibir a tela inicial do registro do paciente e, em seguida, insira a leitura inicial de glicose do paciente. Uma caixa será exibida solicitando a verificação da glicose informada; digite novamente o nível de glicose e clique em ok.Agora, verifique se todas as informações do paciente estão corretas na tela de confirmação verde e clique em OK. Em seguida, aparecerá uma tela amarela de cálculo que informa quanto de bolus de insulina deve ser administrado, se necessário, a que taxa deve ser realizada a infusão e quando verificar a próxima glicemia, quando leituras subsequentes de glicose forem inseridas. A ferramenta Endo solicita confirmação de que a dose recomendada de insulina foi realmente administrada e se quaisquer calorias extras foram fornecidas, o que poderia ter afetado a leitura de glicose do paciente.Ajuste a dosagem de insulina e as informações sobre calorias na tela de confirmação verde conforme necessário após clicar. Ok, uma tela de cálculo amarela com a dose de insulina em bolus, se necessário, a taxa de infusão de insulina e o horário da próxima verificação aparecerá após anotar essas recomendações. Clique em finalizado.Ao verificar a glicose precocemente, o endo tool solicitará a confirmação da solicitação para garantir que o paciente não tenha sido selecionado por engano. Se o paciente correto tiver sido selecionado, clique em OK. Se forem inseridos valores inesperados de glicose, ou em alguns casos se faltar informação esperada, uma janela de alerta clínico será exibida.Após observar as informações de advertência, clique em continuar para fazer as alterações necessárias nas informações do paciente. Clique na guia de registro de glicose para encontrar um histórico dos valores de glicose, quantidades de bolus de insulina, taxas de infusão de insulina, intervalos entre verificações e o nome da enfermeira que inseriu esses dados para cada paciente. Quando um paciente precisar sair da unidade para uma área onde a ferramenta endócrina não está disponível, clique no link imprimir relatórios do paciente na caixa no topo da coluna no lado esquerdo da tela inicial, selecione as prescrições de infusão venosa de insulina para uso temporário sem a ferramenta endócrina e clique em ok para exibir as recomendações para ajuste da infusão venosa de insulina até que o paciente retorne e possa ser recolocado na ferramenta endócrina.Em seguida, clique no ícone da impressora no canto superior esquerdo para imprimir. Por fim, quando o paciente estiver pronto para a transição do Endo tool para insulina subcutânea, o Endo tool fornecerá recomendações de dose de transição para as primeiras 24 horas. Essas prescrições de transição também são acessadas por meio do link imprimir relatórios do paciente ou prescrições.Selecione as opções fixas de ordem de insulina e, em seguida, selecione a ordem de transição apropriada. Os protocolos iniciais de insulina intravenosa em papel desenvolvidos no Wyoming Medical Center previam um controle rigoroso da glicemia entre 80 e 110 miligramas por decilitro em pacientes na UTI e um controle mais liberal entre 95 e 120 miligramas por decilitro em pacientes fora da UTI. Após a primeira revisão do protocolo em papel, um terço de todas as leituras de glicemia estavam acima de 180 miligramas por decilitro, enquanto apenas 2,5% estavam abaixo de 80 miligramas por decilitro e 0,3% abaixo de 60 miligramas por decilitro.Devido ao número inaceitável de erros cometidos pela equipe, os protocolos em papel de insulina intravenosa em toda a instalação foram modificados duas vezes. Em última análise, determinou-se que o uso do protocolo em papel original estava associado a uma prevalência de 16,5% de leituras de glicose sanguínea menores ou iguais a 94 miligramas por decilitro e uma prevalência de 4,2% de leituras inferiores a 70 miligramas por decilitro. Um achado particularmente preocupante foi que 85% dos eventos hipoglicêmicos, ou seja, leituras de glicose sanguínea inferiores a 70 miligramas por decilitro, não foram causados pelo próprio protocolo, mas resultaram de erros no uso do protocolo em papel.Uma investigação adicional revelou as múltiplas causas desses erros. Por exemplo, omitir a dose de insulina e não alterar a taxa de infusão de insulina quando instruído a fazê-lo no protocolo representou 55% de todos os erros. Também foi examinada a frequência com que a equipe se desviou do protocolo revisado.Ocorreram um total de 317 desvios do protocolo, dos quais apenas 7% foram clinicamente justificáveis, o que significa que o desvio do protocolo sem justificativa clínica ocorreu à taxa de um desvio a cada três horas no protocolo. Mesmo após a segunda revisão, as taxas de hipoglicemia consideradas inferiores a 60 miligramas por decilitro e de hiperglicemia, com medição de glicose no sangue superior a 180 miligramas por decilitro, continuaram muito elevadas com o uso do protocolo em papel, atingindo respectivamente 4,7% e 26,3%, o que é preocupante.Novamente, os desvios do protocolo sem justificativa clínica permaneceram muito altos, em 83,5% após a segunda revisão, o que significa que ocorria um desvio do protocolo sem justificativa clínica a cada quatro horas. Ao revisar o protocolo na tentativa de esclarecer explicitamente áreas ambíguas, sua complexidade aumentou, levando a dificuldades por parte da equipe de enfermagem em utilizá-lo corretamente. Por outro lado, houve um aumento substancial no tempo gasto dentro da faixa-alvo de concentração de glicose no sangue, bem como uma redução na prevalência de hipoglicemia grave, definida como uma leitura de glicemia inferior a 40 miligramas por decilitro.Hipoglicemia clínica, uma glicemia inferior a 70 miligramas por decilitro, e hiperglicemia, glicemia superior a 180 miligramas por decilitro, foram observadas nos primeiros cinco meses de uso do CGMS. A análise das concentrações reais de glicose no sangue alcançadas com o uso dos diversos protocolos de dosagem forneceu resultados interessantes: o uso do protocolo inicial em papel, incluindo seu uso após as duas revisões, produziu taxas significativamente mais altas de hipoglicemia, com glicemia abaixo de 60 ou 70 miligramas por decilitro, em comparação com o protocolo do CGMS. Além disso, em comparação com os protocolos em papel, o protocolo do CGMS manteve as concentrações de glicose no sangue dentro da faixa-alvo por uma proporção muito maior do tempo de tratamento, mesmo que o sistema seja projetado para personalizar a dosagem de insulina intravenosa conforme as necessidades individuais de cada paciente.Após a implementação do CGMS, houve alguma resistência inicial por parte dos médicos até que eles sentissem que poderiam compreender e confiar no software. Em alguns momentos, o sistema recomendaria taxas de infusão e doses de bólus muito mais altas do que as comumente recomendadas por protocolos em papel, a fim de manter o paciente dentro da faixa-alvo. A equipe, desde então, tornou-se confortável com as recomendações do CGMS e raramente se desvia das taxas de infusão ou doses de bólus sugeridas.Em particular, a resistência diminuiu assim que a equipe médica percebeu a facilidade de uso do sistema e sua eficácia no controle das concentrações de glicose no sangue, resultando em um controle glicêmico mais rigoroso com o novo sistema computadorizado de gestão glicêmica e alcançando concentrações-alvo em mais de 75% de todas as leituras. Após a implantação do sistema computadorizado de gestão da glicemia, os pacientes em infusões intravenosas de insulina apresentaram taxas substancialmente menores de hipoglicemia e hiperglicemia, além de taxas aumentadas de leituras glicêmicas dentro da faixa desejada.

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