Ablação por cateter em combinação com o fechamento do apêndice atrial esquerdo para Fibrilação Atrial

Este vídeo demonstra um procedimento que combina a ablação por cateter com oclusão da orelha auricular esquerda utilizando o dispositivo de oclusão da orelha auricular esquerda Watchman para o tratamento da fibrilação atrial e prevenção de acidentes vasculares cerebrais associados. Primeiramente, realiza-se a ablação por cateter. Um cateter de ablação de veia pulmonar ou PVA C é inserido através da veia femoral até o coração.

As informações eletrocardiográficas coletadas pelo Pvac C são utilizadas para identificar a origem da arritmia. Em seguida, são feitas pequenas lesões de ablação para isolar eletricamente possíveis gatilhos da fibrilação atrial. Uma vez que o sinal anormal é interrompido, o Pvac C é removido e a bainha de acesso Watchman e o dilatador são avançados sobre o fio até o átrio esquerdo.

O fio-guia é então removido e a bainha de acesso é cuidadosamente avançada até a porção distal da orelha auricular esquerda sobre um cateter em forma de rabo de porco. Por fim, o sistema de entrega do Watchman é inserido, avançado, implantado e liberado. O dispositivo torna-se totalmente endotelializado em aproximadamente 45 dias após a implantação.

Pacientes com fibrilação atrial têm um risco cinco vezes maior de sofrer um acidente vascular cerebral, e embora a warfarina ou a terapia anticoagulante tenham demonstrado em diversos estudos reduzir significativamente o risco de acidente vascular cerebral, essa terapia também apresenta desvantagens, como interação com alimentos e medicamentos, uma faixa terapêutica estreita e o risco de sangramento. É claro que, embora a warfarina reduza o risco de acidente vascular cerebral, ela não trata a doença subjacente nem os sintomas da fibrilação atrial, como fadiga, tontura, palpitações, dor torácica ou dispneia do paciente. Aqui demonstramos uma combinação de ablação por cateter para alívio dos sintomas da fibrilação atrial e para tratar a fibrilação atrial, combinada com a implantação de um dispositivo de oclusão do apêndice atrial esquerdo Watchman.

Como alternativa à terapia com varfarina, a demonstração visual deste procedimento é fundamental. Desde os primeiros estudos clínicos, como os que analisei, observou-se que a maioria das complicações era dependente do operador, e à medida que adquiriram experiência, houve uma diminuição significativa nas complicações, como no protocolo de acesso contínuo. Assim, aqui estamos analisando as imagens do quadro de aço registradas para medir o comprimento e a profundidade da aurícula esquerda.

E isso é realmente importante para decidir qual tamanho do dispositivo você irá usar durante o procedimento. E precisamos de diferentes vistas do apêndice da aurícula esquerda, já que ele pode ter formato oval ou circular, e precisamos de diferentes vistas para isso. Então, primeiramente, aqui está a vista F, que a maioria das pessoas conhece como a vista de 90 a 95 graus do apêndice da aurícula esquerda, que podemos ver aqui.

Aqui está o ventrículo esquerdo, a aurícula esquerda e, aqui, podemos observar o apêndice da aurícula esquerda. Estamos procurando a artéria circunflexa, que está localizada aqui. E a partir dessa linha, realizamos a medição transversalmente.

Então, um centímetro da limbo aqui e depois estamos chegando a 1,9 centímetro. Também precisamos de alguma profundidade, já que necessitamos de espaço para posicionar o dispositivo. A segunda visão de que precisamos é a 135, que não é uma visão habitual do apêndice atrial esquerdo.

E aqui também podemos ver a orelha auricular esquerda, que é uma espécie de asa de frango aqui, e a medimos aqui em 1,6. Esta é, portanto, a parte mais estreita da orelha auricular esquerda. E se avançarmos, passamos para 45 graus.

Podemos ver aqui a válvula aórtica, o átrio direito, a válvula tricúspide aqui, o ventrículo direito aqui, o átrio esquerdo e novamente a aurícula esquerda aqui com a artéria circunflexa. E novamente, medimos e chegamos a dois centímetros neste ponto. Então passamos para os últimos poucos.

É necessário, este é o zero grau e novamente a artéria circunflexa está aqui e medimos, e novamente, chegamos a 1,9 centímetro de largura da aurícula esquerda. Também fizemos algumas imagens tridimensionais da átrio esquerdo e podemos ver aqui a válvula mitral. E olhando para o lado, podemos ver aqui a aurícula esquerda.

Aqui podemos ver, já é possível observar o cateter em rabo de porco diante da aurícula esquerda. Muito bom, novamente, o aspecto da aurícula esquerda. Podemos ver que tem um formato um pouco ovalado, como já medimos anteriormente em algumas imagens da válvula mitral.

E novamente, a categoria do guia passando pelo intra ou septo, que está localizado aqui, atravessando a aurícula esquerda em direção à banda atrial esquerda. Este procedimento é realizado por uma equipe composta por um eletrofisiologista, cardiologista intervencionista e ecocardiografista. Isso permite o melhor cuidado possível para pacientes com fibrilação atrial.

O procedimento combinado de ablação por cateter e colocação do dispositivo de fechamento do apêndice auricular esquerdo Watchman deve ser realizado em um laboratório de eletrofisiologia com equipamentos diagnósticos e de imagem apropriados para o procedimento. A sala cirúrgica deve ser preparada para o procedimento de ablação de FA, e o paciente deve ser sedado conforme o protocolo de anestesia geral do hospital. Então, hoje começamos com um caso em que realizamos uma ablação em um paciente com fibrilação atrial paroxística, e este paciente também possui um escore CHA₂DS₂-VASc elevado.

E por essa razão, encerraremos a ablação e o procedimento com a implantação de um dispositivo Watchman. Primeiramente, iniciaremos a introdução dos cateteres para isso. Aplicaremos inicialmente uma anestesia local, mesmo que o paciente esteja sob anestesia geral; sempre aplicamos também anestesia local para o acompanhamento após o procedimento.

Então, começaremos com isso imediatamente antes do início do procedimento. Administre anestésico local na região inguinal de acordo com as diretrizes institucionais. Para iniciar a ablação por cateter, localize primeiro a veia femoral e, em seguida, insira um introdutor venoso para acomodar um sistema padrão de acesso transseptal.

Em seguida, sob fluoroscopia, insira um cateter no seio coronário como marcador posicional para auxiliar no direcionamento do procedimento e introduza um fio guia G para se preparar para a punção transseptal. Preencha com solução o cateter de acesso transseptal e prepare a agulha. Avance o cateter transseptal sobre o fio guia G até o átrio direito.

Em seguida, substitua o fio-guia pela agulha transseptal. Agora vamos recuar a bainha transseptal com a agulha até que encoste no septo. No lado direito, você encontra aqui a fossa oval.

O ângulo e o posicionamento do cateter quadripolar na angiografia sínclina são utilizados para posicionar a agulha para punção transseptal. Alternativamente, o local apropriado de punção pode ser identificado pelo levantamento do septo atrial. No bval e no eixo curto.

Visualizações por EET Neste caso, utilizamos a agulha de RF para ir à esquerda, lavar a bainha com solução salina heparinizada e administrar uma dose de 10 unidades de heparina para prevenir coagulação como resultado do procedimento. Introduzir 50 mililitros de contraste iodado por meio de uma cateter pigtail posicionado no meio do átrio esquerdo para criar um angiograma rotacional tridimensional. Remover o cateter pigtail e lavar a bainha transseptal.

Em seguida, prepare o cateter de ablação lavando-o e inserindo o fio-guia. Todos esses podem ser usados simultaneamente para ablação e mapeamento, pois é um sistema "over the wire", no qual o fio permanece sempre na veia pulmonar, mantendo o cateter na região onde desejamos realizar a ablação. Trata-se de um cateter orientável que podemos manipular na aurícula esquerda.

Para introduzir o cateter na bainha, primeiro precisamos capturar a espiral na extremidade e endireitá-la para que se encaixe no interior da bainha. Posicione o fio em um dos ramos da veia pulmonar, em seguida avance o pvac C até o átrio da veia pulmonar. Utilize orientação fluoroscópica, ESI 3D, reconstrução e eletrogramas para avaliar a posição do pvac C e ajustá-lo para obter o melhor contato. Na tela, há duas visualizações tridimensionais do coração com todos os eletrodos.

Estes podem ser rotacionados para visualizar o coração de diferentes ângulos. Para determinar a origem da arritmia, utilize os eletrodos na extremidade do cateter de ablação para estimular o coração e registrar sua atividade elétrica. O cateter registra os eletrogramas endocárdicos locais das veias pulmonares.

Utilize esses sinais para orientar a ablação e confirmar o isolamento. Selecione os pares de eletrodos apropriados para a aplicação de energia de radiofrequência e ajuste a potência do gerador para atingir uma temperatura-alvo de 60 graus Celsius para cada eletrodo nos pares selecionados. Antes de cada ablação, confirme a posição do pvac C em relação ao óstio por meio de ablação em biplano com fluoroscopia.

Por 60 segundos, verifique no monitor as condições durante a ablação. Se a temperatura não aumentar acima de 50 graus Celsius dentro de 15 segundos, interrompa a aplicação, ajuste a posição dos eletrodos e recomece, pois não é ideal. Aqui na tela do meio, você verá a ablação.

Estamos realizando aplicações no átrio da veia pulmonar com uma temperatura de 60 graus. A duração da aplicação é de 60 segundos. Agora vemos aqui a tela da ablação.

Observamos que todos os pares de eletrodos, que são os eletrodos localizados na matriz, na espiral que está contra o, você vê que todos esses eletrodos estão atingindo uma temperatura, exceto o eletrodo um. Todos os outros eletrodos estão atingindo uma temperatura acima de 50 graus, e isso é necessário para criar uma lesão no interior do coração. No final, destruiremos a conexão elétrica entre a aurícula esquerda e a veia pulmonar.

E você observa que, se analisar o sinal aqui, este primeiro à direita, vemos o sinal antes da ablação, e à esquerda vemos o que resta após a aplicação; percebe-se que quase toda a atividade elétrica local desapareceu completamente. Agora, aplique este procedimento às três veias pulmonares restantes até que todas as veias pulmonares tenham sido eletricamente isoladas. Aqui temos um exemplo claro.

Observamos a estimulação e vemos que, durante a estimulação, não há captação da veia pulmonar inferior direita. Porém, no centro da tela, entre os picos de estimulação, observamos atividade elétrica dentro dessa veia pulmonar, que não é conduzida ao átrio esquerdo mais. Assim, este é um sinal claro de que há isolamento da veia pulmonar inferior direita.

Essas pequenas pontas que permanecem dentro da veia, mas que não se conectam mais ao ATE. Esta é uma ótima comprovação de que você realmente obteve o isolamento da veia. Após todas as veias pulmonares serem isoladas, desconecte e remova o cateter pvac C. Inspecione o cateter para garantir que não houve formação de trombo.

A implantação do dispositivo watchman é mais facilmente realizada por uma equipe de duas pessoas. Neste vídeo, o cardiologista intervencionista Dr. Beno Resing participa do procedimento nesta etapa. Primeiro, retire a bainha de acesso transseptal, mantendo o fio-guia G no lugar.

Remova o sistema de acesso watchman e o dilatador da embalagem em condições estéreis. Inspecione cuidadosamente em busca de danos. Esta é uma bainha de 14 French com uma dupla curvatura, pois precisamos acessar a face anterior do átrio esquerdo.

É por isso que temos a curva dupla na bainha. Passe solução salina heparinizada pelo sistema de acesso Watchman de 14 French e pelo dilatador. Insira o dilatador e avance o sistema adicional sobre o fio-guia que foi posicionado na veia pulmonar esquerda superior.

Interrompa a progressão assim que o sistema de acesso estiver no átrio esquerdo, mantendo a posição da bainha; remova o dilatador e o fio-guia. Avance um cateter pigtail através da bainha de acesso do Watchman. Avançar a bainha de acesso do Watchman sobre um cateter pigtail, posicionado na parte distal da aurícula do átrio esquerdo, evita perfuração acidental da aurícula.

Em seguida, conecte uma seringa com meio de contraste ao cateter, injete o meio de contraste e realize a angiografia. Para verificar a forma da aurícula, observamos que há um leve ombro na parte superior e, em seguida, um lobo mais profundo e anterior da aurícula. Assim, essa aurícula parece, ao menos na fluoroscopia, apresentar um lobo.

Desparafuse a válvula do fuso de acesso e remova lentamente o cateter em "cabo de porco" do fuso, permitindo que o fuso sangre para trás, em seguida, lave o fuso para garantir que não contenha coágulos. Já realizamos as medidas ecocardiográficas e parece que o diâmetro maior é de 20 a 21 milímetros no óstio. Isso significa que precisamos escolher um tamanho maior para o próprio dispositivo Watchman.

Portanto, o primeiro tamanho que temos é o tamanho 21, que é muito pequeno para este apêndice, pois não proporcionará compressão nem uma posição fixa adequada do dispositivo no óstio. Assim, precisamos de um tamanho maior, mas de 24 milímetros, que é o próximo tamanho disponível e que, então, será comprimido para se tornar 21, 22, de modo que fique realmente fixo na abertura do apêndice. Em condições estéreis, remova o dispositivo Watchman da embalagem e inspecione-o quanto a danos.

Então, esta é a bainha interna que contém o guarda. Vocês a veem aqui. Agora está dobrada para dentro da bainha.

Primeiro, verificaremos se está conectado a uma haste, uma haste metálica, que move o obturador dentro da bainha, e se está bem fixado para que, uma vez posicionado à esquerda, não se solte antes do desejado da bainha. Agora, precisaremos enxaguar todo o sistema para garantir que não haja ar no interior da bainha. Primeiramente, enxaguamos o lado traseiro.

Coloco meu polegar na ponta e fazemos a lavagem até o final para garantir que toda essa parte posterior esteja livre de bolhas de ar. Agora começamos a lavar no sentido anterior e tentamos eliminar todas as bolhas, precisamos nos livrar de todas as bolhas que estão dentro da bainha. Assim, continuamos lavando até garantir que não haja bolhas dentro do sistema, porque mais tarde, por meio dessa porta lateral, também poderemos introduzir injeções de contraste, e não queremos empurrar ar através da bainha. Desapareceram, desapareceram, calma, sem bolhas, sem problemas.

Introduza o sistema do dispositivo Watchman na bainha de acesso mantendo uma conexão fluida com fluido. A primeira marca indica a extremidade distal da bainha transseptal, a segunda marca, o comprimento do dispositivo Watchman de 21 milímetros, a terceira marca, o comprimento do dispositivo de 27 milímetros, e a marca mais proximal, o comprimento do dispositivo de 33 milímetros; alinhe a marca correspondente apropriada na cânula de entrega.

Com o ostium do apêndice, devemos estar em algum ponto entre a marcação de 21 e 27. Como estamos utilizando um dispositivo de 24 milímetros, o que acredito que deva ser algo como isto, sob orientação fluoroscópica, avance lentamente o cateter de entrega até que sua marcação coincida com a marcação mais distal da bainha de acesso.

A partir deste ponto, nem a bainha de acesso nem o cateter do dispositivo devem avançar; recolha a bainha de acesso e encaixe-a no cateter de liberação, ao mesmo tempo em que fixa o cateter de liberação na perna do paciente. O sistema de acesso e o sistema de liberação agora estão montados juntos e se moverão em conjunto. Não avance a bainha excedente.

Uma vez que o sistema de entrega tenha sido encaixado, ele agora está posicionado para implantação. Em seguida, desparafuse a válvula do cateter de entrega do Watchman. Observe a extremidade distal do dispositivo para garantir que não ocorra avanço anterior ou reposicionamento em relação ao óstio.

Para implantar o dispositivo, mantenha a posição da maçaneta de implantação fixa e retire suavemente o sistema Watchman montado com um movimento lento e estável durante um período de três a cinco segundos, deixando o fio central fixado. Retire o conjunto alguns centímetros do dispositivo, permitindo que o dispositivo se alinhe com o apêndice atrial esquerdo. Antes de soltar o dispositivo Watchman, é essencial confirmar a posição, o tamanho da âncora e o selamento ou os critérios de aprovação.

Primeiro, verifique a posição do dispositivo utilizando tanto a fluoroscopia quanto a ecocardiografia com eco. Confirme que o plano de diâmetro máximo do dispositivo abranja o óstio da orelha auricular esquerda e esteja distal ou no plano do óstio. Em seguida, realize um teste de tração aplicando tração suave sobre o botão de implante.

O dispositivo e a orelha auricular esquerda devem mover-se em uníssono. Em seguida, confirme que o dispositivo está comprimido a um tamanho apropriado. Meça o diâmetro máximo da inserção metálica em quatro vistas diferentes de EET.

Neste caso, o tamanho do dispositivo estava no limite superior da faixa de compressão ideal. O dispositivo exerce força radial ideal quando é comprimido entre 80 e 92% do seu tamanho original. Por fim, certifique-se de que o dispositivo abranja o óstio do apêndice e de que todos os lobos estejam selados, utilizando Doppler de fluxo colorido em quatro vistas diferentes.

Se todos os critérios de liberação forem atendidos, mova o conjunto do cateter de entrega da bainha de acesso até a face do dispositivo e gire o botão de implante três a cinco voltas no sentido anti-horário para liberar após a liberação. Realize angiografia com contraste para documentar que o dispositivo ainda está no local. Em seguida, utilizando EET, verifique novamente o tamanho e a vedação, e remova o conjunto da bainha da aurícula esquerda.

O procedimento de implante descrito aqui foi inicialmente realizado em um modelo canino para examinar o processo de cicatrização após o implante. Esta imagem é uma vista rápida da aurícula esquerda. Trinta dias após o implante, o dispositivo Watchman ainda é visível, mas já está em processo de endotelialização. Após 45 dias, observa-se a endotelialização completa do dispositivo Watchman e o fechamento total da aurícula esquerda.

Esta imagem mostra um espécime anatômico de um paciente que faleceu por causa não relacionada à implantação do dispositivo Watchman. Aqui novamente, observa-se a endotelialização completa nove meses após o implante. Foi realizado um estudo preliminar no qual 10 pacientes, para os quais a terapia de anticoagulação oral é relativamente contraindicada, foram submetidos à ablação por cateter, seguida pela colocação do dispositivo Watchman e consultas de acompanhamento ambulatorial.

Esses pacientes apresentavam FA sintomática refratária a medicamentos sem contraindicação para ablação, e tinham escores CHADS dois de dois ou mais, e/ou uma contraindicação relativa à anticoagulação oral. Após o procedimento, os pacientes permaneceram em ACO até a realização da EET em 45 dias; quando a oclusão da orelha auricular esquerda foi bem-sucedida, o ACO foi descontinuado e os pacientes iniciaram aspirina em 81 miligramas por dia. Os pacientes visitaram uma clínica ambulatorial para acompanhamento aos três, seis e doze meses.

A tabela mostrada aqui descreve as características do procedimento com base na anatomia do paciente determinada durante a ETE preliminar; três tamanhos diferentes de dispositivo foram utilizados neste grupo de pacientes. O tempo total do procedimento, incluindo a ablação por cateter e oclusão da aurícula esquerda, variou de 38 a 137 minutos, com um tempo médio de 56 minutos. Houve complicações mínimas e a implantação do dispositivo foi bem-sucedida em todos os 10 pacientes, sendo que um paciente apresentou fluxo residual. Em média, os pacientes permaneceram hospitalizados por dois dias.

Esta tabela resume o estado do paciente 45 dias após o procedimento; 10 pacientes foram acompanhados aos 45 dias e um ETE foi realizado nesse momento. Fluxo residual mínimo foi observado em três dos pacientes em um paciente. O trombo embolizado pelo dispositivo não foi visto no dispositivo.

Em todos os casos, seis pacientes continuaram com warfarina, enquanto os demais foram transferidos para aspirina. As complicações após o procedimento restringiram-se a sangramento em um paciente. O sangramento não foi relacionado ao procedimento nem ao dispositivo.

O paciente desenvolveu hematúria que exigiu lavagem da bexiga. O sangramento ocorreu entre 45 e 60 dias após a ablação, quando todos os pacientes ainda estavam em uso de anticoagulante vitamina K. Como a interrupção não era permitida anteriormente, os critérios ecocardiográficos para selamento completo foram atendidos na TEE de controle.

Após assistir a este vídeo, você deverá ter uma boa compreensão de como realizar uma ablação em combinação com o fechamento do apêndice auricular esquerdo com o dispositivo Watchman. Ao implantar o dispositivo, é importante que todo o processo seja monitorado por ecocardiografia transesofágica (TE) e fluoroscopia. Também é essencial lavar adequadamente os cateteres para garantir que não haja ar no interior.

Começamos a utilizar dispositivos de oclusão da aurícula esquerda em nosso centro devido aos problemas associados à fibrilação atrial. E o maior problema é o acidente vascular cerebral. Assim, em pacientes com maior risco de acidente vascular cerebral e que precisam de anticoagulação oral, às vezes os pacientes já precisam disso em idade jovem e precisam usar isso por um período prolongado.

E um dos problemas associados ao uso dessas drogas é o sangramento. Assim, por um lado, temos um alto risco de acidente vascular cerebral, e, por outro lado, temos o risco de sangramento ao usar essas drogas. Por isso, acreditamos que, em pacientes que apresentam essa combinação, essa é uma boa indicação para fechar a orelha auricular esquerda, em vez de usar medicamentos para resolver esse problema.

O dispositivo Watchman é um aparelho que foi estudado em um grande ensaio clínico randomizado no qual o Watchman foi comparado à anticoagulação oral, e esse estudo demonstrou que o Watchman foi não inferior à anticoagulação oral. Por isso, com base nessas evidências, consideramos que, em pacientes com a combinação de alta taxa de acidente vascular cerebral e também complicações por sangramento, essa seria uma maneira ideal de ocluir a orelha auricular esquerda com o único dispositivo atualmente disponível e já investigado, que é o Watchman. Já estávamos envolvidos em estágio inicial com oclusão da orelha auricular esquerda utilizando o dispositivo Plateau, que posteriormente não alcançou o mercado comercial.

Então, um dos nossos cardiologistas intervencionistas, o Dr. Sing, já estava envolvido nisso há vários anos. E agora, finalmente, quando o Watchman ficou disponível, decidimos que a combinação de um cardiologista intervencionista acostumado a trabalhar no coração e um eletrofisiologista acostumado a atuar na átrio esquerdo e que realiza ablações nesse local seria uma combinação muito interessante para unirmos nossos esforços, atendendo pacientes que precisam de uma ablação ou que também necessitam de um dispositivo, unindo forças e aproveitando o melhor de ambos os mundos para realizar implantes seguros e eficazes do dispositivo Watchman.