Um método de pesquisa para detecção de isquemia miocárdica transitória em pacientes com síndrome coronariana aguda Utilizando Análise do segmento ST contínua

O objetivo deste procedimento é identificar isquemia miocárdica transitória em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda, mesmo quando assintomáticos, por meio de monitorização eletrocardiográfica contínua de 12 derivações ou ECG. Pacientes com suspeita de nons, IAMCSST ou angina instável são identificados quando são admitidos no pronto-socorro, departamento de telemetria ou unidade de terapia intensiva cardíaca. Um monitor Holter de ECG de 12 derivações e um sistema de monitoramento de ECG de rotina à beira do leito são aplicados.

O monitoramento é mantido durante toda a hospitalização do paciente. Os sistemas são verificados regularmente para garantir que os eletrodos de pele e os fios condutores não tenham sido movidos ou extraviados. Finalmente, os dados de ECG armazenados são baixados do flashcard do cabresto para um computador para análise offline.

Análise dos dados revelados. A presença de isquemia miocárdica transitória, evidenciada pelo segmento ST, altera a elevação ou a depressão durante a contínua 12. Monitoramento do eletrocardiograma (ECG) A isquemia miocárdica geralmente é clinicamente silenciosa, o que significa que os sintomas comuns associados à síndrome coronariana aguda, como dor no tórax, braço ou mandíbula, nem sempre ocorrem.

Como muitos monitores de ECG atuais à beira do leito avaliam menos de 12 derivações de ECG, a isquemia será perdida se ocorrer naqueles que não estão sendo monitorados. Hoje, mostraremos um método que pode ajudar a identificar isquemia miocárdica transitória em pacientes que podem ser assintomáticos e naqueles que podem não estar respondendo às terapias anti-isquêmicas. Este método também pode ser aplicado à detecção de arritmias e alongamento dos intervalos QT Demonstrando o procedimento.

Hoje será Denise Loranger, uma enfermeira registrada do meu laboratório Antes de realizar este procedimento, obtenha o consentimento informado do paciente. O paciente deve ser submetido a monitoramento hospitalar à beira do leito, que deve ter sido aplicado e iniciado pela enfermeira à beira do leito do paciente para minimizar o artefato e o ruído do ECG. Durante o monitoramento por Holter, uma configuração de pedreiro ou eletrodo é usada na qual os eletrodos de chumbo dos membros são colocados no tronco e não nas extremidades distais.

Comece identificando pontos de referência no peito do paciente para a colocação precisa do eletrodo. Se necessário. Corte os pelos do peito em locais específicos do tronco para fazer contato adequado com o eletrodo da pele.

Execute esta etapa com cuidado. Muitos desses pacientes recebem terapia anticoagulante e, portanto, são propensos a sangramento. Prepare a pele do tronco limpando a pele com compressas de preparação com álcool.

Em seguida, usando compressas de gaze, seque rapidamente a pele para garantir o contato ideal com o eletrodo. Usando tinta indelével, marque os locais dos eletrodos cutâneos para garantir que eles possam ser devolvidos ao local correto se caírem ou forem removidos para um procedimento como ecocardiograma ou radiografia de tórax. Aqui, eletrodos de pele radiolúcidos são aplicados para evitar a remoção para procedimentos radiográficos.

Como o monitor de cabeceira do hospital e o gravador Holter de pesquisa serão usados neste estudo, dois eletrodos de ECG cutâneos serão necessários em cada local. Antes de colocar os eletrodos, conecte os fios condutores a cada um deles. Isso evitará pressão desnecessária no peito.

Em seguida, coloque os eletrodos no peito do paciente. Observe que, nas mulheres, o eletrodo V três deve ser colocado em cima do tecido mamário, conforme mostrado aqui. Os eletrodos V quatro e V cinco devem ser colocados imediatamente abaixo de uma mama pendular para que a mama fique em cima do eletrodo para garantir um posicionamento preciso e evitar artefatos de movimento.

Depois que todos os eletrodos forem colocados, conecte um cabo de fio condutor ao monitor Holter. Insira uma bateria e feche a tampa do monitor. Em seguida, percorra os prompts e insira o número de identificação de pesquisa exclusivo do paciente.

Selecione gravar para iniciar o monitoramento de ECG. A tela deve exibir a gravação da hora e o ID do assunto.Coloque o gravador Holter em uma bolsa de monitor e pendure a bolsa no pescoço com um cordão ou coloque a bolsa no bolso do avental para obter ECGs posicionais. Para análise, peça ao paciente que se deite de costas.

O paciente deve permanecer em decúbito dorsal silenciosamente por pelo menos um minuto para evitar a geração de artefato de movimento. Em seguida, faça com que o paciente role para o lado direito e, novamente, faça com que o paciente permaneça nessa posição em silêncio por pelo menos um minuto. Finalmente, faça com que o paciente role para o lado esquerdo e, como antes, faça com que o paciente permaneça nessa posição em silêncio por pelo menos um minuto.

Coloque um diagrama de torso mostrando as posições corretas dos eletrodos ao lado do leito do paciente como um recurso para a equipe do hospital, juntamente com alguns eletrodos extras de pele, caso precisem ser substituídos. Quando a equipe de pesquisa estiver presente no hospital, verifique a colocação do eletrodo a cada duas horas e, no final do dia, certifique-se de que o monitoramento seja mantido durante a noite. Se algum eletrodo de pele for removido para um procedimento, ele deve ser substituído imediatamente.

Se o paciente for ao laboratório de cateterismo cardíaco, conecte os fios condutores radiotransparentes aos eletrodos da pele para que o monitoramento do TCG possa ser mantido durante o procedimento de cateterismo para garantir o monitoramento contínuo para minimizar o viés. A avaliação inicial dos dados do ECG é feita sem o conhecimento dos dados clínicos. Na conclusão do monitoramento, carregue o flashcard compacto do gravador de ECG Holter no leitor de flashcard de um computador de pesquisa H scribe.

Selecione uma pasta vazia e insira o flashcard e selecione conectar ao compact flash. Em seguida, selecione, adquira os dados. Uma janela de informações do paciente aparecerá.

Certifique-se de que o ID exclusivo e não identificado do sujeito tenha sido inserido, bem como o número de ID da pesquisa e, em seguida, selecione a verificação automática. Uma vez analisados, os dados do sujeito aparecerão na janela de perfil. Certifique-se de que os dados foram baixados avaliando o tempo esperado de monitoramento.

Retorne à tela principal do paciente, selecione uma pasta vazia e apague o flashcard para uso futuro. Usando o software de análise de arritmia H scribe, prepare os dados para análise identificando e rotulando cada complexo QRS. Para fazer isso, selecione a guia de modelos e escolha os leads dois V um e V cinco.

Procure batimentos ventriculares verdadeiros. Em seguida, procure batimentos não ventriculares e rotule novamente com o rótulo correto da forma de onda. Neste exemplo, os complexos QRS rotulados como ventriculares são alterados para o rótulo correto do artefato.

Essas mesmas etapas também devem ser feitas para modelos normais e superventriculares. O software H scribe é programado para identificar isquemia miocárdica transitória usando a definição padrão, que é uma elevação ou depressão do segmento ST maior ou igual a 100 microvolts em dois ou mais. Os eletrodos de ECG duram pelo menos 60 segundos.

Neste estudo, o desvio do segmento ST é medido em 60 milissegundos após o ponto J da tela de perfil do paciente. Role até a coluna rotulada ST e clique na caixa com a reunião de mudanças de segmento ST do evento numerado. Esses critérios são identificados e rotulados pelo escriba H e indicados no resumo da análise.

Um ECG de 12 derivações do evento pode ser visualizado e impresso. Uma vez selecionado, a supervisão humana para verificar se a isquemia está presente deve ser feita para qualquer evento gerado por computador. Para garantir que as alterações do segmento ST falso positivo sejam identificadas corretamente.

Para avaliar as tendências do segmento ST quanto a alterações sugestivas de isquemia aguda, selecione a guia de tendência no software. Em seguida, na guia de exibição, selecione alternar tabelas de tendências. Neste exemplo, as derivações de ECG são mostradas no eixo Y.

Ao rolar para baixo, pode-se ver os outros leads. O tempo de monitoramento é mostrado no eixo X e, clicando no mouse, intervalos de tempo específicos podem ser selecionados para identificar a verdadeira isquemia miocárdica. Qualquer tendência sugerida de isquemia aguda é avaliada pela obtenção de três ECGs.

Na tela de perfil, selecione o evento ST e, em seguida, selecione a guia de tendência. Selecione view e alterne as tabelas de tendência para ver todas as 12 derivações de ECG. Examine a tendência para a localização das alterações do segmento ST neste exemplo de elevação do segmento ST nas derivações dois A, v, F e três.

Em seguida, clique com o mouse em um segmento antes das alterações do segmento s. Para obter um ECG pré-evento. Em seguida, selecione a guia ECG.

Em seguida, selecione a ferramenta de faixa e clique com o botão esquerdo do mouse para selecionar este ECG, anote o ECG com a instrução pré-evento. Adicione este ECG ao arquivo do paciente. Selecione o arquivo do paciente e, em seguida, vá até o ECG pré-evento.

Em seguida, selecione um ECG durante o ponto máximo de desvio do segmento ST. Em seguida, selecione a guia ECG. Escolha 12 leads.

Em seguida, selecione a ferramenta de faixa e clique com o botão esquerdo do mouse para selecionar este ECG anote o ECG com a instrução max event. Adicione este ECG ao arquivo do paciente. Selecione o arquivo do paciente e, em seguida, vá até o ECG de evento máximo.

Em seguida, selecione um ECG após o evento em que o desvio do segmento S st retornou. Para a linha de base, selecione a guia ECG. Escolha a visualização de 12 leads.

Em seguida, selecione a ferramenta de faixa e clique com o botão esquerdo do mouse para selecionar este ECG anote o ECG com o evento final da instrução. Adicione este ECG ao arquivo do paciente. Selecione o arquivo do paciente e, em seguida, vá até o evento final, ECG.

Em seguida, examine cada um dos três ECGs. Quaisquer dados de ECG ausentes. Dados de qualidade insuficiente e alterações de ST falso-positivas devem ser excluídos da análise.

Esses dados são produzidos quando o monitoramento é interrompido devido a fios condutores ou eletrodos de pele desconectados, conforme mostrado neste exemplo pouco antes de 1400, a tendência do segmento ST desapareceu em todos os condutores quando o eletrodo de aterramento direito se soltou. Quando o chumbo foi substituído às 16h00, o monitoramento foi retomado, momento em que houve uma mudança abrupta na tendência do ST. Em geral, alterações abruptas e/ou erráticas da tendência do segmento ST geralmente indicam artefato de movimento e/ou mudanças na posição do corpo, em vez de isquemia miocárdica.

Como mostrado aqui, essa tendência do segmento ST mostra alterações falso positivas do segmento ST devido ao marcapasso ventricular intermitente pouco antes de oh 100. A tendência do segmento ST muda mostrando a elevação do segmento ST nas derivações V três, V quatro, V cinco, dois, A, V, F e três. Este ECG de 12 derivações foi obtido em 0 0 51, 0 2 imediatamente antes da mudança de tendência.

É importante notar que nosso marcapasso atrial atinge picos visíveis nas últimas quatro batidas da faixa rítmica de dez segundos. Na derivação dois, esse ECG foi obtido em 0 1 20 39, onde a estimulação ventricular está presente. A estimulação atrial também é visível.

O resultado da estimulação ventricular é uma mudança do segmento ST de predominantemente negativo para predominantemente positivo em OE V três, V quatro, V cinco dois A FV resultando em elevação do segmento ST. No entanto, essas alterações não são devidas à isquemia, mas sim à despolarização e repolarização anormais associadas ao marcapasso ventricular. Uma vez analisados os dados do ECG, o prontuário do paciente é utilizado para identificar datas, horários de tratamentos, medicamentos e sintomas durante o período de monitoramento.

Para verificar os resultados da análise de ECG, peça a um segundo especialista que analise os dados de ECG usando a mesma metodologia em uma proporção designada da amostra. No presente estudo, isso é realizado para 20% dos pacientes incluídos. Neste exemplo, a isquemia miocárdica transitória é mostrada em um paciente de 68 anos que apresentou sintomas sugestivos de síndrome coronariana aguda.

É importante ressaltar que esse paciente era assintomático e as alterações do segmento ST não foram detectadas pela equipe do hospital. Aqui, um evento transitório de elevação do segmento ST é ilustrado. O monitoramento foi iniciado pouco antes de 1200 e é mantido continuamente até 1.000.

No dia seguinte, um 1230, menos de uma hora após o início do monitoramento. A elevação do segmento ST foi observada nas derivações dois, A VF e três, que são as três tendências inferiores do segmento ST. O ECG pré-evento é indicado pela seta A.As alterações máximas do segmento ST são indicadas pela seta B e o ECG pós-evento é indicado pela seta C.Essas leituras mostram elevação abrupta do segmento ST na derivação dois A FV e três sugestivas de oclusão coronariana completa que se resolve após uma hora.

A tendência do segmento ST também mostra duas mudanças adicionais pequenas, mas breves, no segmento ST nas mesmas derivações em 1500 e pouco antes de 1800. Como essas alterações do segmento ST não excederam o limiar de 100 microvolts necessário para um evento ST, elas não foram contadas como eventos isquêmicos transitórios na manhã seguinte, um termo 800, esse paciente foi levado ao laboratório de cateterismo cardíaco com base nos sintomas e níveis elevados de troponina de 2,5 miligramas por mililitro. Foi encontrada lesão de 90% na artéria coronária direita e colocação de stent.

A elevação do segmento ST ao final do período de monitorização ocorreu durante o procedimento de intervenção coronária percutânea, incluindo a colocação do stent e resolvida após o procedimento. Depois de assistir a este vídeo, você deve ter uma boa compreensão de como iniciar, manter e analisar dados de ECG de 12 derivações obtidos com um gravador Holter para identificar isquemia miocárdica transitória em pacientes com suspeita de síndromes coronarianas agudas. Ao tentar este procedimento, é importante lembrar de realizar uma preparação cuidadosa da pele do tronco antes de aplicar os eletrodos de pele.

É igualmente importante fazer avaliações frequentes dos pacientes inscritos para garantir a colocação precisa e consistente do eletrodo após seu desenvolvimento. Essa técnica abriu caminho para pesquisadores no campo da cardiologia explorarem a utilidade da tecnologia de ECG em pacientes com risco de síndromes coronarianas agudas em ambientes internos e ambulatoriais.