Name: Guiada por MRI dmPFC-EMTr como um tratamento para o Transtorno Depressivo Maior resistente ao tratamento (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2015-08-11T14:00:00.000+00:00
Duration: 8 min 20 s
Description: Aprenda a estimulação magnética transcraniana guiada por MRI para tratar depressão maior resistente. Este método não invasivo reduz sintomas depressivos ao estimular o córtex pré-frontal dorsomedial.

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Os autores gostariam de agradecer a Aisha Dar, Vanathy Niranjan e Dr. Umar Dar pela assistência técnica na entrega de EMTr e coleta de dados. Os autores também desejam reconhecer o generoso apoio da Toronto General and Western Hospital Foundation, da Buchan Family Foundation e do Ontario Brain Institute no financiamento deste trabalho.

Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa da University Health Network. Seleção 1. Assunto <ol><li> Realizar uma avaliação inicial em um paciente em potencial. Os critérios de inclusão a presença de um episódio depressivo atual que é resistente a pelo menos um julgamento adequado de medicação, e um Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Fifth Edition, (DSM-5) diagnóstico de MDD como estabelecido pelo psiquiatra avaliação . Confirmar o diagnóstico com um Mini Exame do Estado Mental padronizado (MINI). </li><li> Certifique-se de que os pacientes estão em um medicamento estável ou são lavadas para fora de sua rotina de medicação por pelo menos 4 semanas antes da sua primeira sessão de tratamento EMTr. Não altere este regimento medicação durante o tratamento EMTr para ajudar a ambigüidade a causa de qualquer melhoria ou deterioração clínica observada. </li><li> Excluir pacientes que podem ter uma contra-indicação potencial de EMTr ou ressonância magnética, ihistória ncluding convulsão, arritmia cardíaca, dispositivos implantados ou estrangeiros / as partículas de metal, condições médicas instáveis, ou gravidez. Pacientes com transtorno de comorbidade estresse pós-traumático, transtorno obsessivo-compulsivo, outros transtornos de ansiedade, déficit de atenção e hiperatividade, bulimia nervosa ou compulsão alimentar desordem, ou características de personalidade Cluster B moderados também são adequados para este tratamento e não precisam ser excluídos. Pacientes com transtorno bipolar em vez de MDD também podem ser adequados para este tratamento. Doentes com perturbações psicóticas, uso substância activa, um diagnóstico primário de transtorno de personalidade borderline ou anti-social, ou transtorno depressivo persistente (distimia) pode ser menos adequado para o tratamento e pode exigir a exclusão. </li></ol> 2. Aquisição de Imagens de Ressonância Magnética <ol><li> Adquirir exames de ressonância magnética de pacientes em qualquer momento antes do tratamento. Aqui, use um scanner de 3 Tesla com um 8-channel-elementos em fase bobina de cabeça (consulte a Tabela de Materiais), ou qualquer scanner capaz de criar uma representação 3D do cérebro de um paciente. </li><li> Aderindo ao Protocolo site local, adquirir um rápido estragado varredura anatômico gradiente-eco ponderadas em T1. Utilize os seguintes parâmetros: TE = 12 ms, TI = 300 ms, ângulo aleta = 20 °, 116 fatias sagital, espessura = 1,5 mm, sem gap, matriz 256 x 256, FOV 240 milímetros. Essa verificação será usado para em tempo real durante as sessões de EMTr neuronavegação limiarização do motor e de tratamento. </li></ol> 3. Pré-processamento anatômico Scans para neuronavegação em tempo real <ol><li> Prepare-se para orientação MRI utilizando um sistema de neuronavegação. Nota: Os passos seguintes utilizam o sistema de neuronavegação Visor 2.0 (consulte a Tabela de Materiais), mas outros sistemas de navegação, como o Brainsight TMS de navegação, StealthStation, Aimnav, e NBS Sistema de 4 uso de procedimentos semelhantes. </li><li> Ressonâncias magnéticas anatômicas segmento em seus componentes no couro cabeludo e no cérebro. Registre-se os dois segmentos em stereotacti padrãoc espaço, como Talairach e Tournoux espaço 19. </li><li> Marcadores de lugar de destino, selecionando os seguintes pontos na RM: Násio; À esquerda e orelha direita, visando o tragus; Comissura anterior; Comissura posterior; Interhemispheric ponto (ponto entre os dois hemisférios); o ponto mais anterior do cérebro; o ponto mais posterior do cérebro; o ponto mais superior do cérebro; e mais à direita ponto do lado esquerdo do cérebro e. </li><li> Reconstruir as superfícies de couro cabeludo do paciente e do cérebro no espaço padrão para criar um modelo de cabeça à base de superfície tridimensional - esta imagem será utilizada para identificar couro cabeludo coordenadas estereotáxicas recobre a dmPFC (Talairach e Tournoux coordenadas X 0, Y + 60, Z + 60) para a colocação do vértice bobina óptimo durante o tratamento. Nota: Este método utiliza população coordena a identificar o alvo estimulação. Outros métodos para identificar um alvo estimulação, delineado na discussão, incluem anatomia individual de cada disciplina ou RMfEu ativação mapas. </li><li> Registre cérebro e coordena couro cabeludo do espaço estereotáxico para o espaço paciente para a colocação da bobina individualizado. </li></ol> Avaliação Threshold 4. Motor <ol><li> Paciente assento na cadeira de tratamento, ajustando a câmera para uma visão desobstruída do paciente. </li><li> Coloque a cabeça com o clipe de marcador ligado a ele ao redor da cabeça do paciente. O clipe marcador deve sentar-se acima da ponte do nariz. </li><li> Preprocess a verificação anatómica para o paciente como descrito acima no Passo 3. </li><li> Coloque os scans anatômicos pré-processados ​​para o programa de neuronavegação e ligar a câmera. </li><li> Usando uma caneta neuronavegação, destaque cada ponto alvo couro cabeludo do paciente. Os movimentos feitos com a caneta neuronavegação será projetada na tela de televisão sob a forma de linhas vermelhas. </li><li> Avaliar os limiares de motor dos pacientes, a intensidade mínima necessária para excitar o globalmente via motora, antes da EMTr treatment. Para esta etapa, começa por ter os membros inferiores do paciente em extensão e apoiado a partir de baixo, utilizando um banco ou uma cadeira equipado com um descanso de perna extensível. </li><li> Para a determinação do limiar motor, sob neuronavegação, o alvo do córtex motor primário medial. Coloque o vértice bobina sobre a fissura sagital, 0,5-1,0 cm anterior ao sulco central. Use uma bobina angular ou de duplo cone para penetração mais profunda de pulso em áreas medial. Use estimulador equipado com uma serpentina arrefecida por um fluido, cujos enrolamentos estão a um ângulo de 120 ° para permitir a penetração mais profunda dos impulsos (consultar a Tabela de Materiais). </li><li> Realizar limiar do motor separadamente para os hemisférios esquerdo e direito. Orientam a bobina lateralmente para dirigir a EMTr de evocado o fluxo de corrente para o hemisfério desejado 20. Por exemplo, para estimular o hemisfério esquerdo, orientar a bobina com o punho apontando para a direita e na direcção do fluxo da corrente para o hemisfério esquerdo. Observe o contralateral (direita) de membros inferiorespara movimentos durante este procedimento. </li><li> Determinar o limiar e motor movimento elicitada visualmente pelo músculo hálux longus do dedão do pé. Nota: Ao contrário dos testes do limiar motor convencional que tem como alvo o músculo lado, estimular a parede medial do córtex motor terá como alvo o músculo do dedo do pé. Motor potenciais evocados (MEPs) também podem ser usados ​​como uma determinação mais precisa do limiar motor, no entanto, é uma abordagem muito longas. <ol><li> Comece estimulando a 55% da intensidade máxima da máquina, em seguida, ajuste para cima ou para baixo em incrementos de ~ 5%, dependendo se uma resposta é observada. Reduzir o tamanho do incremento de forma constante a ~ 1% como o limite do motor é abordado, como previamente descrito 21. Estimular a não mais do que 0,2 Hz (uma vez por 5 seg) para evitar efeitos inibitórios ou excitatórios ao longo do tempo. </li><li> Uma vez que um limiar motor é estabelecida, mova o vértice 1-2 cm anterior e posteriormente, em incrementos exploratórios de 2-3 mm, para dissuadirmine se qualquer local alternativo oferece um limiar motor inferior. Use o menor limiar alcançado ao longo deste arco para cada lado. </li></ol></li></ol> 5. EMTr Tratamento &amp; Adaptive Titulação <ol><li> Executar um curso de neuronavigated dmPFC-rTMS, usando um total de 20-30 sessões diárias ao longo de 4-6 semanas. Para tratamentos, use a, bobina de 120 ° angular refrigerados a fluido e os parâmetros listados abaixo para dmPFC estimulação em cada sessão de tratamento (consulte a Tabela de Materiais). </li><li> Acomodar o paciente na cadeira de tratamento, ajustando a câmera para uma visão desobstruída do paciente. </li><li> Inserir uma faixa de cabeça com um grampo de marcador ligado a ele em torno da cabeça do paciente (colocadas lateralmente de modo a não bloquear a colocação da bobina a rTMS sobre o local alvo medial) como descrito acima. Usando uma câmera, o sistema de neuronavegação, irá detectar o clipe marcador e permitirá a pré-processamento e neuronavegação. </li><li> Carregue o ana preprocessedanatômica varre para o programa de neuronavegação e ligar a câmera. </li><li> Usando uma caneta neuronavegação, destaque cada ponto alvo couro cabeludo do paciente. Os movimentos feitos com a caneta neuronavegação será projetada na tela de televisão sob a forma de linhas vermelhas. </li><li> Coloque a bobina sobre o alvo dmPFC sob orientação MRI utilizando o sistema de neuronavegação. Para fins de verificação, este ponto deve estar perto de 25% da distância de nasion para inion. Lateralmente. Orientar a bobina lateralmente, com a alça apontando para longe do hemisfério a ser estimulado. Estimular o hemisfério esquerdo, em seguida, re-orientar a bobina de 180 ° para estimular o hemisfério direito, mantendo o vértice no mesmo local sobre o local do couro cabeludo dmPFC. </li><li> Certifique-se de que o site couro cabeludo para dmFPC permanece em estreito contacto com a própria bobina durante todo o tratamento. Certifique-se de que o paciente e operador usar tampões de ouvido ou outra proteção auditiva durante o tratamento. </li><li> Para a estimulação de 10 Hz,usar um ciclo de 5 segundos em, a 10 segundos fora para um total de 60 trens (3000 pulsos) por hemisfério por sessão. Execute este protocolo do hemisfério direito, em seguida, à esquerda, orientando a bobina lateralmente, como descrito anteriormente 20. Nota: O protocolo descrito para 10 Hz EMTr é diretrizes de segurança internacionais fora (Rossi et al., 2009). Existe evidência para a sua segurança 18,22. </li><li> Para a estimulação TBS, use um ciclo de 2 segundos em, 8 seg off para um total de 600 pulsos por hemisfério por sessão. Execute este protocolo do hemisfério direito, em seguida, à esquerda, orientando a bobina lateralmente, como descrito anteriormente 20. </li><li> Adaptativamente titular a intensidade rTMS estímulo para cima a partir de um valor inicial de 20% de intensidade máxima estimulador, para permitir que o paciente se que se habituem ao couro cabeludo dor e desconforto associado com a rTMS durante as sessões iniciais 23. Incrementar a intensidade de estimulação por 2-5% em cada trem de estimulação,como tolerado. <ol><li> Avaliar tolerância, ter a dor taxa de paciente em uma escala analógica verbal (VAS) de 0 a 10 (0 = sem dor, 10 = limite da tolerabilidade sem sofrimento emocional) depois de cada trem de estimulação é entregue. </li></ol></li><li> Comece com uma intensidade de estimulação mais elevado em cada sessão, utilizando um nível associado com tolerabilidade moderada (VAS 5-6) da sessão anterior, até que o paciente está começando na intensidade meta de 120% do limiar motor em cada hemisfério. Manter uma escala analógica verbal de menos de 9 por toda tratamentos durante este processo de titulação. A titulação é tipicamente completada em 2-5 dias. </li><li> Monitorar o paciente para outros efeitos adversos durante o tratamento. Nota: O efeito adverso mais comum interromper tratamento é um episódio de síncope, surgidas durante a primeira ou segunda sessão de tratamento em ~ 1% dos pacientes. O paciente pode relatar tonturas, desmaio ou desorientado, e pode transitoriamente (~ 10 seg) loconsciência si. , Movimentos convulsivos regulares repetidas ou pós-episódio confusão que duram mais do que alguns segundos deve estar ausente, no entanto. No caso de um episódio de síncope, abaixe o encosto de cabeça na cadeira, se possível e encorajar o paciente a permanecer imóvel até que se recuperou. A sessão poderá prosseguir se o paciente está recuperado e disposto a ir depois de alguns minutos. </li><li> Monitorar o paciente para uma crise tônico-clônicas generalizadas durante o tratamento. Nota: Estes eventos são raros, e não observamos uma convulsão em ~ 8.000 sessões de dmPFC-EMTr através&gt; 200 pacientes individuais até à data. , Rítmicos, movimentos convulsivos vigorosos regulares com duração de 10-40 segundos, inicialmente em torno de 3 Hz e se tornando progressivamente menos rápido, acompanhado por ausência de resposta, são sugestivos de apreensão em vez de síncope. No entanto, os dois podem ser difíceis de distinguir por um observador inexperiente. <ol><li> Use monitoramento de vídeo durante todos os tratamentos de forma que o episódio pode ser revisto por um neurologist na avaliação subsequente, caso seja necessário. Em caso de tal episódio, aplicar medidas de primeiros socorros apreensão padrão, incluindo limpar a área de objetos com o potencial de causar lesão, colocando o paciente no chão, se possível, ou baixar a cadeira de tratamento para a posição horizontal, se não, que estabelece o paciente no lado esquerdo, se possível, assegurando uma via aérea desobstruída, e garantir que alguém permaneça com o paciente até a apreensão termina ea pessoa recupera estado de alerta total. </li><li> Chamar serviços de emergência se a convulsão não auto-terminará após ~ 60 seg. </li></ol></li></ol> 6. coleta de dados clínicos <ol><li> Recolha de questionários auto-padronizados no início do estudo, semanalmente durante todo o tratamento e no follow-up (por exemplo., 2, 4, 6, 12, e 26 semanas pós-tratamento). Colete as seguintes dados auto-relato: Beck Depression Inventory (BDI-II) 24, e Beck Anxiety Inventory 25 em uma base diária em todo trratamento. </li><li> Recolha escores de gravidade da depressão através do 17 de Hamilton Rating Scale-rated clínico para a depressão marcar 26 (HAMD 17) no início do estudo, semanalmente durante o tratamento, e aos 2, 4, 6, 12 e 26 semanas pós-tratamento no follow-up. </li></ol>

Os autores Sra. Dunlop e Sra. Gapriellian não têm divulgações a relatar.

Aqui, guiada por MRI dmPFC-EMTr foi aplicada para o tratamento resistente à TDM. Em geral, a EMTr neste local foi bem tolerada, com desconforto no couro cabeludo leve e dor no local da estimulação que foi adequadamente gerenciados usando titulação adaptativa. Em ensaios abertos e uma revisão de prontuários, ambos de 10 Hz e theta estimulação explosão resultou em melhorias significativas na severidade depressiva medida pelo HAMD 17 e BDI-II. Existem dois passos críticos chamam a at...

A estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) é uma forma de estimulação cortical focal indireta. EMTr emprega breves, focais pulsos de campo eletromagnético que penetram no crânio para estimular regiões alvo do cérebro. rTMS é pensado para envolver os mecanismos de potenciação de longo prazo sináptica e depressão a longo prazo, aumentando assim ou diminuindo a excitabilidade cortical da região estimulada 1. Geralmente, a frequência de pulso EMTr determina seus efeitos: maior estimulação frequência tende a ser excitatórios, enquanto menor freqüência é inibidora. Procedimentos estimuladores não-invasivos são também amplamente utilizado como uma sonda causal para induzir lesões corticais &#39;&#39; temporários, e estabelecer relações neural-comportamento ou regiões funcionais, desativando temporariamente a função de uma região cortical desejado 2-4. Terapêutico EMTr envolve múltiplas sessões de estimulação, usualmente aplicados uma vez dAily longo de várias semanas, para tratar uma variedade de doenças, incluindo transtorno depressivo maior (MDD) 5, 6 distúrbios alimentares e transtorno obsessivo-compulsivo 7. rTMS para MDD é uma opção potencial para os pacientes clinicamente refractários, e permite que o clínico para alvejar de forma não invasiva e alterar a excitabilidade de uma região cortical directamente envolvido com etiologia depressivo ou patofisiologia. O alvo cortical convencional para MDD-EMTr é o córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL) 8. No entanto, evidências convergentes de neuroimagem, lesão, e os estudos de estimulação identifica o córtex pré-frontal dorsomedial (dmPFC) como um alvo terapêutico potencialmente importante para MDD 9 e uma variedade de outros transtornos psiquiátricos caracterizados por déficits na auto-regulação dos pensamentos, comportamentos, e emocional 10 estados. O dmPFC é uma região de activação consistente na regulação emocional 11, regulação comportamental 12,13. OdmPFC também está associada com neuroquímica 14, 15 estruturais, funcionais e 16 anormalidades na MDD Descrito aqui é o procedimento para 20 sessões (4 semanas) de ressonância magnética (MRI) guiada EMTr para o dmPFC bilateralmente, como um tratamento para o transtorno depressivo maior. Além de um protocolo convencional de 10 Hz aplicado ao longo de 30 min, um protocolo de estimulação de explosão teta intermitente (TBS) é discutido, que se aplica 50 Hz tripleto estouros de 5 Hz ao longo de uma sessão de 17 minutos 6. Ambos os protocolos estão pensados ​​para serem excitatórios, com o protocolo TBS tendo o potencial para atingir efeitos comparáveis ​​usando uma sessão de 18 muito mais curto. Em ambos os protocolos, ressonâncias magnéticas anatômicas, bem como avaliações clínicas são adquiridos antes da EMTr. Neuronavegação usa os scans anatômicas para explicar a variabilidade anatômica da dmPFC e otimizar a localização da EMTr. Uma relativamente nova bobina de 120 ° EMTr refrigerado a fluidos -angled também nos foied, a fim de estimular a linha média mais profundo estruturas corticais. Finalmente, a rTMS titulação intensidade foi utilizada durante a primeira semana de sessões rTMS para assegurar que os pacientes poderiam habituar para os níveis mais elevados de dor associados com estimulação dmPFC em relação ao estímulo DLPFC convencional.

<table><tbody><tr><td>3T GE Signa HDx Scanner</td><td>GE</td><td>n/a</td><td></td></tr><tr><td>Viseira 2.0 Sistema de Neuronavegação</td><td>ANT Neuro</td><td>n/a</td><td></td></tr><tr><td>MagPro R30 Estimulador</td><td>MagVenture</td><td>n/a</td><td></td></tr><tr><td>Cool-DB80 Bobina</td><td>MagVenture</td><td>n/a</td><td></td></tr></tbody></table>

guiada por mri dmpfc-emtr como um tratamento para o transtorno depressivo maior resistente ao tratamento

MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder

Aqui descrevemos o protocolo para estimulação magnética transcraniana repetitiva guiada por ressonância magnética magnética (RM) para o córtex pré-frontal medial dorsal (dmPFC) em pacientes com transtorno depressivo maior (TDM). Os técnicos usaram um sistema de neuronavegação para processar ressonâncias magnéticas de pacientes para gerar um modelo de cabeça tridimensional. O modelo de cabeça foi posteriormente usado para identificar alvos estimulatórios específicos do paciente. O CPFds foi estimulado diariamente por 20 sessões. A intensidade da estimulação foi titulada para tratar a dor no couro cabeludo associada à EMTr. Avaliações semanais foram realizadas nos pacientes usando a Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (HamD17) e o Índice de Depressão de Beck II (BDI-II). Pacientes com TDM resistentes ao tratamento obtiveram melhorias significativas tanto no HAMD quanto no BDI-II. É importante observar que a EMTr de bobina de cone duplo angular com 120% do limiar motor em repouso permite a estimulação ideal das regiões pré-frontais da linha média mais profundas, o que resulta em uma possível aplicação terapêutica para o TDM. Uma das principais limitações do campo da EMTr é a heterogeneidade dos parâmetros de tratamento entre os estudos, incluindo ciclo de trabalho, número de pulsos por sessão e intensidade. Mais trabalho deve ser feito para esclarecer o efeito dos parâmetros de estimulação no resultado. Trabalhos futuros com dmPFC-rTMS devem incluir estudos controlados por simulação para confirmar sua eficácia clínica no TDM.

Em trabalhos anteriores, HAMD 17 foi usado como uma medida da resposta ao tratamento para 10 Hz dmPFC-EMTr. A Tabela 1 apresenta os pré e pós-tratamento HAMD 17 pontuações em uma série de casos publicada anteriormente 27. Entre todos os assuntos, o pré-tratamento HAMD 17 pontuação foi 21.66.9 que diminuiu significativamente em 4331% a 12.58.2 pós-EMTr (t 22 = 6,54, p &lt;0,0001) 27. Usando um critério de remissão de 17 HAMD ≤7,...

Aqui descrevemos o procedimento para estimulação magnética transcraniana repetitiva guiada por ressonância magnética para o córtex pré-frontal dorsomedial como um tratamento experimental para transtorno depressivo maior.

Guiada por MRI dmPFC-EMTr como um tratamento para o Transtorno Depressivo Maior resistente ao tratamento

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial ...

O objetivo geral do experimento a seguir é estimular o córtex pré-frontal medial dorsal utilizando estimulação magnética transcraniana repetitiva ou RTMS como tratamento para depressão maior. Isso é alcançado primeiramente adquirindo uma ressonância magnética anatômica para neuronavegação em tempo real durante a estimulação. Como segundo passo, o limiar motor de repouso é avaliado, o que identifica a intensidade de estimulação do paciente para o tratamento com RTMS.A seguir, a estimulação magnética transcraniana repetitiva é realizada no C-P-F-M-D com o objetivo de reduzir a gravidade da depressão. Os resultados mostram uma redução significativa da severidade depressiva em estudos-piloto abertos, com base em questionários autorrelatados e administrados clinicamente para depressão. Assim, o método de estimulação magnética transcranial repetitiva dorsomedial, ou R-T-M-S-C-P-F-M, é o mais comumente utilizado para o tratamento da depressão maior e para a pesquisa dos mecanismos básicos da depressão maior.No entanto, ele também possui aplicações em outras condições psiquiátricas, incluindo transtornos alimentares, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de estresse pós-traumático. O procedimento demonstrado hoje será realizado por alguns membros do nosso laboratório, que terão vaidade e farão o carvalho. Para começar, selecione pacientes com base em um conjunto de critérios de inclusão e exclusão descritos no protocolo de texto acompanhante; exclua pacientes com contraindicações potenciais à estimulação magnética transcraniana repetitiva (RTMS) ou à ressonância magnética (MRI) antes do tratamento. Realize um exame de MRI de alta resolução que possa ser reconstruído em três dimensões, utilizando um scanner de três Tesla equipado com uma bobina de matriz em fase de oito canais. Uma bobina de cabeça é usada aqui, mas qualquer scanner capaz de adquirir imagens de alta resolução pode ser utilizado.Em seguida, prepare-se para a orientação por RNM utilizando um sistema de neuro-navegação. Aqui, utiliza-se o sistema de neuro-navegação Visor 2.0. Primeiro, registre esses dois segmentos no espaço estereotáxico padrão, como o espaço RACK e TURNO. Em seguida, segmente a RNM anatômica em componentes separados de couro cabeludo e cérebro.O cérebro e o couro cabeludo do paciente serão registrados em coordenadas estereotáxicas para posicionamento individualizado da bobina durante o tratamento. Uma vez que o paciente esteja sentado confortavelmente, coloque a faixa craniana com um clipe marcador ao redor da cabeça do paciente. O clipe marcador deve ficar posicionado acima da ponte do nariz.Em seguida, carregue as varreduras anatômicas pré-processadas no programa de NEURONAVEGAÇÃO e ligue a câmera. Agora, utilizando uma caneta de neuronavegação, destaque cada ponto-alvo no couro cabeludo do paciente. Os movimentos feitos com a caneta de neuronavegação serão projetados no monitor na forma de linhas vermelhas.Em seguida, os limiares motores do paciente ou a intensidade mínima necessária para excitar globalmente a via motora precisam ser avaliados antes do tratamento com RTMS. Para esta etapa, comece com as pernas do paciente estendidas e apoiadas por baixo, utilizando um banquinho ou uma cadeira equipada com apoio de pernas extensível, e use um estimulador equipado com uma bobina refrigerada a líquido. Utilize também uma bobina angular ou em cone duplo para maior penetração do pulso em áreas mediais.O enrolamento deve ser feito com um ângulo de 120 graus para permitir uma penetração mais profunda dos pulsos. Realize a determinação do limiar motor separadamente para os hemisférios esquerdo e direito. Utilizando neuro-navegação.Direcione o córtex motor primário medial do paciente posicionando a bobina no vértex sobre a fissura sagital, a 0,5 a 1,0 centímetro anterior ao sulco central. Oriente a bobina lateralmente para direcionar o fluxo de corrente induzido pela estimulação magnética transcraniana repetitiva ao hemisfério desejado.Por exemplo, oriente a bobina com o cabo apontando para a direita para direcionar o fluxo de corrente em direção ao hemisfério esquerdo. Observe o membro inferior contralateral em busca de movimentos durante o procedimento a seguir. Determine o limiar e o movimento motor provocado observando o músculo extensor longo do hálux.Inicie a estimulação em 55% da intensidade máxima do aparelho. Em seguida, dependendo se uma resposta é observada, ajuste para cima ou para baixo em incrementos de cerca de 5%. Reduza progressivamente o tamanho dos incrementos até aproximadamente 1% ao se aproximar do limiar motor. Estimule com frequência não superior a 0,2 hertz para evitar efeitos inibitórios ou excitatórios ao longo do tempo.Para realizar um curso de TMSr NeuroD sobre o córtex pré-frontal medial dorsal, utilize um total de 20 a 30 sessões diárias ao longo de quatro a seis semanas. Novamente, utilize a bobina refrigerada a líquido com ângulo de 120 graus e os parâmetros descritos aqui para a estimulação em cada sessão de tratamento. Primeiro, certifique-se de que o paciente e o operador usem protetores auriculares ou outro tipo de proteção auditiva durante o tratamento.Em seguida, posicione a bobina sobre o córtex pré-frontal medial dorsal. Direcione o estímulo com orientação por ressonância magnética utilizando o sistema de neuro-navegação para uma estimulação de 10 hertz. Utilize um ciclo de trabalho de cinco segundos ligado e dez segundos desligado, totalizando 60 séries ou 3000 pulsos por hemisfério por sessão.Realize este protocolo no hemisfério esquerdo e depois no direito, orientando o co lateralmente. Se realizar o tratamento com estimulação de nascimento teta, utilize um ciclo de trabalho de dois segundos ligado e oito segundos desligado, totalizando 600 pulsos por hemisfério por sessão. Além disso, realize este protocolo primeiro no hemisfério esquerdo e depois no direito.Nas sessões iniciais, titule adaptativamente para cima a partir de um valor inicial de 20% da intensidade máxima do estimulador. A titulação da intensidade do estímulo de RTMS tem como objetivo permitir que o paciente se habitue à dor e ao desconforto no couro cabeludo associados à estimulação. Ajuste a intensidade da estimulação em dois a 5% a cada série de estímulos, conforme tolerado, após a aplicação de cada série.Avalie a tolerabilidade pedindo ao paciente que classifique a dor em uma escala verbal analógica de zero a 10, em que zero significa ausência de dor e 10 representa o limite de tolerabilidade sem sofrimento emocional para cada sessão. Inicie com uma intensidade de estimulação mais alta, utilizando um nível associado à tolerabilidade moderada da sessão anterior.Faça isso até que o paciente possa iniciar na intensidade-alvo de 120% do limiar motor de repouso para cada hemisfério. Certifique-se de manter uma escala analógica verbal inferior a nove durante todos os tratamentos nesse processo de titulação. Geralmente concluído em dois a cinco dias.Monitore o paciente quanto a quaisquer efeitos adversos durante o tratamento. O efeito adverso mais comum que interrompe o tratamento é um episódio sincopal que ocorre durante a primeira ou segunda sessão de tratamento em aproximadamente 1% dos pacientes. Embora esses eventos sejam raros.Além disso, monitore o paciente quanto à atividade convulsiva. Utilize monitoramento por vídeo para que um episódio possa ser revisado por um neurologista na avaliação subsequente, se necessário. Esta figura exibe a melhora percentual na escala de depressão de Hamilton antes e após o tratamento em uma série de casos previamente publicada; entre todos os indivíduos, a pontuação antes do tratamento foi significativamente reduzida.Após o tratamento com eMTS. Esta figura exibe a melhora percentual no inventário de depressão de Beck antes e após o tratamento na mesma série de casos, cuja pontuação diminuiu significativamente após o eMTS. O eMTS dorsomedial utilizando o protocolo de 10 hertz é apenas uma abordagem de estimulação. Existem muitas outras abordagens atualmente em desenvolvimento, que oferecem um potencial empolgante para se tornarem novos tipos de tratamentos.Essas abordagens incluem estímulo inibitório, estimulação de áreas do cérebro além da córtex pré-frontal medial dorsal e até protocolos acelerados que utilizam múltiplas sessões por dia para acelerar a resposta ao tratamento. Esse tipo de abordagem pode levar a novos tratamentos e tratamentos mais eficazes para a depressão maior e outros tipos de condições psiquiátricas.

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Medicine

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Fonte: Dunlop, K., et al. dmPFC-rTMS guiado por ressonância magnética como tratamento para transtorno depressivo maior resistente ao tratamento. J. Vis. Exp. (2015)Este vídeo demonstra o procedimento de estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) guiada por ressonância magnética direcionada ao córtex pré-frontal dorsomedial (dmPFC) para tratar a depressão.

Estimulação magnética transcraniana repetitiva guiada por ressonância magnética para o córtex pré-frontal dorsomedial

Aqui apresentamos um protocolo que define a metodologia para tratamento de Transtorno Depressivo Maior usando o sistema profundo Estimulação Magnética Transcraniana (DTMs).

Tratar depressão clínica com Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva profundo Usando o H1-coil Brainsway

O presente protocolo descreve a aplicação da estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS), onde uma subregião do córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC) com a anticorrelação funcional mais forte com o córtex cingulado anterior subgenual (sgACC) foi localizada como alvo de estimulação sob a assistência de um sistema de neuronavigição baseado em FMRI.

Tratamento individualizado de rTMS para depressão usando um método de segmentação baseado em fMRI

Um novo protocolo para estimulação magnética transcraniana personalizada em combinação com mapeamento de eletroencefalografia (TMS-EEG) de redes corticais, informado por múltiplas modalidades de dados de ressonância magnética (MRI).

TMS-EEG guiado por neuroimagem para mapeamento de rede cortical em tempo real

Este protocolo apresenta um guia para a aplicação precisa e centrada no paciente da estimulação magnética transcraniana repetitiva para depressão maior resistente ao tratamento. São fornecidos detalhes sobre procedimentos para localização precisa da bobina, dosagem ajustável de estímulos, medidas rigorosas de segurança e estratégias que maximizam conforto, reprodutibilidade e eficácia clínica a longo prazo em sessões agudas e de manutenção.

Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva Convencional para Depressão: Um Protocolo Passo a Passo

Este protocolo descreve o fluxo de trabalho da terapia de estimulação magnética transcraniana personalizada guiada por fMRI, administrada por robótica para depressão resistente ao tratamento. A implementação clínica usando esse protocolo é viável, e os resultados em emissão aberta apoiam a eficácia prática dessa abordagem.

Terapia de Estimulação Magnética Transcraniana Personalizada Guiada por fMRI, Entregue Robóticamente para Depressão Resistente ao Tratamento

Microbolhas mediada ruptura ultra-som focalizado da barreira sangue-cérebro (BBB) ​​é uma técnica promissora para não-invasivo de entrega de drogas alvo no...

Guiada por MRI rompimento da barreira hemato-encefálica utilizando Ultrassom Focalizado transcraniana em um modelo de rato

A pneumonia é uma das dez principais causas de morte nas técnicas de manipulação osteopática EUA (OMT) pode ser utilizado como terapia adjuvante no tratamento da pneumonia para aumentar a função biomecânica e imunológico; e, finalmente, para reduzir o tempo de internação hospitalar, a duração dos antibióticos, a incidência de insuficiência respiratória e mortalidade. Neste vídeo-artigo, vamos analisar estudos randomizados controlados com o uso de OMT em pacientes com pneumonia, bem como...

Osteopático manipulativo tratamento como ferramenta adjuvante útil para Pneumonia

Aqui, apresentamos um protocolo de como realizar uma perfusão hepática isolada (IHP) com melfalano e também discutimos a IHP como uma opção de tratamento para metástases hepáticas de melanoma uveal.

Isolado hepática Perfusão como um tratamento para o fígado Metástases de Uveal Melanoma

Neste artigo, nós descrevemos percutânea perfusão hepática isolada com chemofiltration simultânea como tratamento para metástases hepáticas não ressecáveis. Este procedimento é realizado sob anestesia geral na angiografia por uma equipe experiente, composta por um radiologista intervencionista, um perfusionista clínica e anestesista.

Percutânea hepática Perfusão (PHP) com melfalano como um tratamento para Unresectable Metástases confinado ao fígado

Aprenda a estimulação magnética transcraniana guiada por MRI para tratar depressão maior resistente. Este método não invasivo reduz sintomas depressivos ao estimular o córtex pré-frontal dorsomedial.

Guiada por MRI dmPFC-EMTr como um tratamento para o Transtorno Depressivo Maior resistente ao tratamento

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