Percutânea hepática Perfusão (PHP) com melfalano como um tratamento para Unresectable Metástases confinado ao fígado

O objetivo geral deste procedimento é realizar a Perfusão Hepática Percutânea para tratar metástases irressecáveis confinadas ao fígado. A principal vantagem dessa técnica é que ela permite a administração de uma alta dose de agentes quimioterápicos ao fígado com exposição sistêmica limitada. É minimamente invasivo e, portanto, associado a baixas taxas de mobilidade e mortalidade.

E, finalmente, uma vantagem é que pode ser repetido. Demonstrando o procedimento estarão Christian Martini, o anestesiologista, e Fred Tijl, o perfusionista. Em preparação para o procedimento PHP, realize uma angiografia pré-procedimento vários dias antes do PHP, de acordo com o protocolo de texto.

No dia do procedimento PHP, peça ao profusionista extracorpóreo, ou ECP, que colete o pacote de tubos de saturação de quimioterapia, os filtros de quimioterapia e a bomba centrífuga fornecida pelo fabricante. Com gás dióxido de carbono, lave o circuito extracorpóreo completo. Em seguida, use cloreto de sódio a 0,9% e heparina para preparar o circuito, incluindo os filtros.

Deixe seis litros de cloreto de sódio heparinizado a 0,9% enxaguar o sistema extracorpóreo inicialmente através da força da gravidade. Depois que os filtros de carvão estiverem totalmente hidratados, use a bomba centrífuga para aplicar mais pressão ao filtro para remover as bolhas de gás restantes. Depois que o anestesiologista preparar o paciente de acordo com o protocolo de texto, peça ao radiologista intervencionista ou IR que use ultrassom para colocar um cateter intravenoso de 7,5 F de triplo lúmen e 27 centímetros na veia jugular interna esquerda, ou IJV.

Em seguida, coloque um cateter de retorno venoso 10F na IJV direita e insira uma bainha 5F na artéria femoral comum esquerda, ou CFA. Usando dilatadores de oito a 10F e 12 a 14F, execute uma dilatação seriada da veia femoral comum direita, ou CFV, usando os dilatadores para ajustar a abertura de inserção para o tamanho correto. Em seguida, insira uma bainha 18F que será usada para introduzir o cateter de balão duplo.

Verifique a pressão arterial do paciente. Após a administração de heparina e após iniciar a norepinefrina e a fenilefrina de acordo com o protocolo de texto, através da bainha 5F no CFA esquerdo, introduzir o microcateter 2,7F coaxialmente e, com o monitoramento angiográfico, inseri-lo na artéria hepática adequada ou nas artérias lobares. Colocar filtros e bombear para a bainha na veia jugular BIJECP.

Através da bainha 18F e do CFV direito, introduza o cateter de balão duplo 16F ou cateter de aspiração de isolamento e, através do monitor de angiografia, coloque-o com a ponta no átrio direito. Conecte o sistema de filtro extracorpóreo ao cateter de balão. Encha o sistema extracorpóreo com o sangue do paciente.

Em seguida, inicie a bomba centrífuga de acordo com as instruções do fabricante. E após a infusão intravenosa de 0,5 litros de solução coloidal, use uma mistura de soro fisiológico a 50% e meio de contraste a 50% para inflar o balão craniano. Monitore a pressão arterial por anestesiologista e radiologista, pois é provável que haja uma diminuição da pressão arterial após a inflação do balão craniano.

Em seguida, com o balão mimado ainda desinsuflado, retraia lentamente o cateter de balão duplo até que o balão craniano esteja na junção do átrio direito e da veia cava inferior ou VCI, logo acima da veia hepática direita. O balão agora terá a forma de cunha. Usando uma solução de soro fisiológico a 90% e meio de contraste a 10%, infle o balão mimado até que as bordas laterais comecem a ser apagadas pelo ICV.

Para usar a fonografia para verificar a posição dos balões e verificar se há vazamentos, manualmente, injetar 20 mililitros de contraste através da porta de fenestração do cateter venoso de balão duplo. Verificar a posição dos balões por injeção retrógrada de contrastes através do cateter de balão duplo fenetrado. Quando fluxos e pressões suficientes forem alcançados de acordo com o protocolo de texto, abra os filtros um por um.

Então, quando uma pressão arterial sistólica entre 140 e 160 mililitros de mercúrio for atingida, feche a linha de desvio. Conecte o melfalano no injetor e carregue a bomba. Esteja ciente de uma queda na pressão arterial.

Após realizar outra venografia para verificar o posicionamento do balão duplo, faça uma angiografia injetando contraste através do microcateter na artéria hepática para descartar espasmo arterial. Quando uma taxa de fluxo constante é estabelecida, nenhum vazamento está presente e a pressão arterial do paciente está estável, use um autoinjetor para administrar 100 mililitros de três miligramas por quilograma de melfalano na artéria hepática adequada ou sequencialmente em ambas as artérias lobares a uma taxa de 0,4 ccs por segundo. Após os 30 minutos de infusão quimioterápica, continue a hemofiltração por um período adicional de washout de 30 minutos.

Após a infusão completa, segue-se um tempo de washout de 30 minutos. Após o período de lavagem, esvazie lentamente os balões de cava duplo. Em seguida, esvazie o circuito extracorpóreo o máximo possível antes de interromper a perfusão extracorpórea.

Remova o cateter de balão duplo e o microcateter de infusão, mas deixe as bainhas de acesso no lugar até que a coagulação seja normalizada. Coloque um dispositivo de fechamento vascular na artéria femoral comum, se desejar, para obter hemostasia. Por fim, feche e remova o circuito de bypass, estabilize o paciente e realize os cuidados pós-operatórios de acordo com o protocolo de texto.

Aqui é mostrada uma visão geral dos pequenos casos um e dois ensaios e uma série de casos para PHP. O primeiro manuscrito foi publicado em 1994 e foram utilizados 5-FU e doxorubina. As taxas de resposta geral publicadas variaram entre 30 e 90% e os dados de sobrevida não foram relatados.

Um estudo recente de fase três comparando o PHP com o melhor tratamento alternativo, ou BAC, para pacientes com metástases hepáticas de melanoma uveal relata uma melhora significativa na sobrevida livre de progressão hepática de sete meses, em comparação com 1,6 meses para o grupo que recebeu BAC. Uma vez dominado, este procedimento pode ser realizado em três a quatro horas, se realizado corretamente. Ao tentar a perfusão hepática percutânea, a seleção do paciente é muito importante.

Os pacientes devem estar aptos para serem submetidos ao tratamento e devem ter doença hepática dominante ou exclusivamente hepática. Os pacientes com maior probabilidade de serem os melhores candidatos à perfusão hepática percutânea são pacientes com metástases de melanoma ocular. Depois de assistir a este vídeo, você poderá entender como a perfusão hepática percutânea é realizada em um paciente com tumores hepáticos.

Lembre-se de que o procedimento é melhor realizado por uma equipe bem treinada e dedicada de radiologistas intervencionistas, anestesiologistas, perfusionistas e técnicos. Não se esqueça de que podem ocorrer perturbações hemodinâmicas significativas durante o procedimento e podem exigir a administração de altas doses de simpatomiméticos. A depressão da medula óssea não é incomum e pode ser antecipada pela administração de fator estimulador de colônias de granulócitos um a dois dias após o procedimento.