Percutânea hepática Perfusão (PHP) com melfalano como um tratamento para Unresectable Metástases confinado ao fígado

O objetivo geral deste procedimento é realizar a Perfusão Hepática Percutânea para tratar metástases irresecionáveis restritas ao fígado. A principal vantagem desta técnica é que ela permite a administração de uma alta dose de agentes quimioterápicos diretamente no fígado, com exposição sistêmica limitada. É um procedimento minimamente invasivo e, portanto, associado a baixas taxas de morbidade e mortalidade.

E, por fim, uma vantagem é que o procedimento pode ser repetido. A demonstração do procedimento será realizada por Christian Martini, o anestesiologista, e Fred Tijl, o perfusionista. Em preparação para o procedimento de PHP, realize uma angiografia pré-procedimento vários dias antes do PHP, de acordo com o protocolo descrito.

No dia do procedimento de PHP, o perfusionista extracorpóreo, ou ECP, deve coletar o pacote de tubos para saturação do quimioterápico, os filtros para quimioterápico e a bomba centrífuga conforme fornecidos pelo fabricante. Com gás dióxido de carbono, enxague todo o circuito extracorpóreo. Em seguida, use cloreto de sódio a 0,9% e heparina para escorvar o circuito, incluindo os filtros.

Deixe seis litros de cloreto de sódio 0,9% heparinizado passarem pelo sistema extracorpóreo inicialmente pela força da gravidade. Em seguida, após os filtros de carbono estarem completamente hidratados, use a bomba centrífuga para aplicar mais pressão ao filtro e remover as bolhas de gás remanescentes. Depois que o anestesiologista preparar o paciente de acordo com o protocolo descrito no texto, solicite ao radiologista intervencionista ou RI que use ultrassom para posicionar um cateter venoso de 7,5F, triplo lúmen, 27 centímetros, na veia jugular interna esquerda ou VJI.

Em seguida, posicione um cateter de retorno venoso 10F na veia jugular interna direita e insira uma bainha 5F na artéria femoral comum esquerda, ou CFA. Usando dilatadores de 8 a 10F e de 12 a 14F, realize uma dilatação seriada da veia femoral comum direita, ou CFV, utilizando os dilatadores para ajustar a abertura de inserção ao tamanho correto. Em seguida, insira uma bainha 18F que será usada para introduzir o cateter com duplo balão.

Verifique a pressão arterial do paciente. Após a administração de heparina e o início de norepinefrina e fenilefrina de acordo com o protocolo descrito, introduza coaxialmente o cateter micro 2,7F pela bainha 5F na artéria femoral comum esquerda e, com monitoramento angiográfico, posicione-o na artéria hepática própria ou nas artérias lobares. Conecte os filtros e a bomba à bainha na veia jugular BIJECP.

Pelo revestimento de 18F e pela VCF direita, introduza o cateter de duplo balão de 16F ou o cateter de aspiração de isolamento e, por meio do monitor de angiografia, posicione-o com a ponta na aurícula direita. Conecte o sistema de filtro extracorpóreo ao cateter com balão. Preencha o sistema extracorpóreo com o sangue do paciente.

Em seguida, inicie a bomba centrífuga conforme as instruções do fabricante. Após a infusão intravenosa de 0,5 litros de solução coloidal, utilize uma mistura de 50% de solução salina e 50% de meio de contraste para inflar o balão craniano. Monitore a pressão arterial pelo anestesiologista e pelo radiologista, pois é provável uma diminuição da pressão arterial após a inflação do balão craniano.

Em seguida, com o balão cego ainda desinflado, retire lentamente o cateter de duplo balão até que o balão cranial se posicione na junção entre o átrio direito e a veia cava inferior ou VCI, logo acima da veia hepática direita. O balão terá agora um formato em cunha. Utilizando uma solução contendo 90% de soro fisiológico e 10% de meio de contraste, insufle o balão cego até que as bordas laterais comecem a ser aplainadas pela VCI.

Utilize a fonografia para verificar a posição dos balões e para detectar vazamentos; injete manualmente 20 mililitros de contraste através do orifício do cateter venoso de duplo balão. Verifique a posição dos balões por meio de injeção retrógrada de contraste através do cateter de duplo balão com orifício. Quando os fluxos e pressões suficientes forem alcançados conforme o protocolo descrito no texto, abra os filtros um a um.

Em seguida, quando uma pressão arterial sistólica entre 140 e 160 milímetros de mercúrio for atingida, feche a linha de desvio. Conecte o melphalan ao injetor e carregue a bomba. Esteja atento a uma queda na pressão arterial.

Após realizar outra venografia para verificar o posicionamento do balão duplo, realize um angiograma injetando contraste através do microcateter na artéria hepática para descartar espasmo arterial. Quando uma taxa de fluxo constante for estabelecida, não houver vazamento e a pressão sanguínea do paciente estiver estável, utilize um injetor automático para administrar 100 mililitros de melfalana a 3 miligramas por quilograma na artéria hepática própria ou sequencialmente em ambas as artérias lobares a uma taxa de 0,4 ccs por segundo. Após os 30 minutos de infusão quimioterápica, continue a hemofiltração por um período adicional de lavagem de 30 minutos.

Após a infusão completa, segue-se um tempo de lavagem de 30 minutos. Após o período de lavagem, desinfle lentamente os balões da dupla cava. Em seguida, esvazie ao máximo o circuito extracorpóreo antes de interromper a perfusão extracorpórea.

Remova o cateter de duplo balão e o microcateter de infusão, mas mantenha as bainhas de acesso no lugar até que a coagulação seja normalizada. Posicione um dispositivo de fechamento vascular na artéria femoral comum, se desejado, para alcançar hemostasia. Por fim, feche e remova o circuito de desvio, estabilize o paciente e realize os cuidados pós-operatórios de acordo com o protocolo descrito no texto.

É apresentado aqui um panorama dos pequenos ensaios tipo um e dois e uma série de casos para PHP. O primeiro artigo foi publicado em 1994, utilizando 5-FU e doxorrubicina. As taxas de resposta global publicadas variaram entre 30 e 90%, e os dados de sobrevida não foram relatados.

Um estudo recente de fase três comparando a perfusão hepática percutânea ao melhor tratamento alternativo, ou BAC, para pacientes com metástases hepáticas de melanoma uveal relata uma sobrevida livre de progressão hepática significativamente melhorada de sete meses, em comparação com 1,6 mês para o grupo que recebeu o BAC. Uma vez dominado, este procedimento pode ser realizado em três a quatro horas, se realizado corretamente. Ao tentar a perfusão hepática percutânea, a seleção do paciente é muito importante.

Os pacientes devem estar em boas condições para se submeterem ao tratamento e devem apresentar doença hepática dominante ou exclusivamente hepática. Os pacientes que provavelmente são os melhores candidatos à perfusão hepática percutânea são aqueles com metástases de melanoma ocular. Após assistir a este vídeo, você deverá ser capaz de compreender como é realizada a perfusão hepática percutânea em um paciente com tumores hepáticos.

Leve em consideração que o procedimento é melhor realizado por uma equipe bem treinada e dedicada de radiologistas intervencionistas, anestesiologistas, perfusionistas e técnicos. Não se esqueça de que perturbações hemodinâmicas significativas podem ocorrer durante o procedimento e podem exigir a administração de altas doses de simpaticomiméticos. A depressão da medula óssea não é incomum e pode ser antecipada pela administração de fator estimulador de colônias de granulócitos um a dois dias após o procedimento.