Tratar depressão clínica com Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva profundo Usando o H1-coil Brainsway

O objetivo geral desta primeira sessão de tratamento com estimulação magnética transcraniana é determinar a localização do córtex motor do paciente e a intensidade de estimulação necessária para o tratamento com TMS, que tem como alvo a depressão resistente ao tratamento. Assim, a principal vantagem deste dispositivo em comparação com outros dispositivos atualmente aprovados pela FDA é que, graças ao seu design exclusivo da bobina, ele é capaz de produzir uma estimulação mais ampla e profunda na área cortical-alvo no cérebro. Em estudos controlados randomizados, foi demonstrada uma melhora significativa com sessões mais curtas e menos pulsos do que com outros dispositivos aprovados pela FDA.

O tratamento com EMT deve ser realizado apenas por pessoal adequadamente treinado e certificado pelo fabricante do dispositivo. Antes desses procedimentos, solicite que o paciente preencha um Questionário de Segurança para EMT para garantir que o tratamento com EMT seja seguro e apropriado, e peça que ele revise e assine um documento de Consentimento Informado detalhando o procedimento. Para iniciar a preparação, peça que o paciente se sente em uma cadeira posicionada em frente ao carrinho da máquina de EMT e certifique-se de que ele esteja em um ângulo apropriado para que a bobina possa ser posicionada confortavelmente sobre a cabeça.

Neste momento, o paciente deve remover óculos ou quaisquer outros objetos metálicos da cabeça. Além disso, forneça protetores auriculares e certifique-se de que estão devidamente posicionados para proteger a audição. Para facilitar a localização de marcos anatômicos na cabeça do paciente, utilize um boné elástico com tira para o queixo e réguas flexíveis pretas e vermelhas.

Deslize o capacete sobre a cabeça do paciente, com a parte frontal sobre a testa, logo acima das sobrancelhas. A costura vermelha no centro do capacete deve ficar alinhada com a linha média. Dobre as abas das orelhas para baixo, esticando o capacete firmemente ao redor da cabeça e, em seguida, prenda a tira para o queixo.

Posicione o ponto zero da régua sobre o násio, a junção entre o osso nasal e a testa. Em seguida, fixe a régua flexível anterior-posterior preta ao longo da linha média do capuz, com a linha média vermelha do capuz posicionada diretamente à esquerda da régua. Em seguida, localize o inion do paciente, sendo a projeção mais proeminente na parte inferior-traseira da cabeça.

Em seguida, registre esta posição na régua preta da linha média. Puxe a aba para baixo firmemente e estique as tiras periféricas traseiras para cima e através da parte de trás da cabeça, e depois prenda-as na parte traseira do capacete. Calcule 40% da distância entre o nasion e o inion, e posicione a régua flexível vermelha lateral-medial de modo que sua marca de 25 centímetros coincida com esta posição na régua preta da linha média.

As duas réguas devem agora estar perpendiculares. Em seguida, posicione o braço da máquina de EST em 45 graus em relação ao carrinho que sustenta o estimulador. Durante todo o procedimento de limiar motor, certifique-se de que o ponto zero na linha média do capacete esteja alinhado com a linha média da touca.

Em seguida, posicione a extremidade frontal da tampa da bobina do capacete de malha a sete centímetros na régua preta da linha média. Ajuste o capacete para que toda a borda frontal do capacete fique nivelada e perpendicular à régua da linha média no boné. Registre a localização onde a tampa da bobina do capacete encontra a régua lateral-medial vermelha no lado esquerdo da cabeça do paciente.

Em seguida, desloque a cobertura da bobina no lado esquerdo do capacete dois centímetros medialmente ao longo da régua lateral-medial vermelha, garantindo ao mesmo tempo que a cobertura da bobina na parte frontal do capacete permaneça no lugar. Isso posiciona a saída magnética máxima da bobina aproximadamente sobre a região associada ao controle da mão contralateral. Agora, ligue o estimulador, selecione o pulso único e ajuste a saída do estimulador para 50% antes de armar o equipamento.

Em seguida, posicione o paciente com a mão direita apoiada sobre um travesseiro sobre o colo, palma da mão voltada para cima, de modo que qualquer movimento dos dedos possa ser facilmente observado. Depois, para localizar o córtex motor, utilize a posição atual da bobina e fique à esquerda do paciente. Pressione o capacete com uma das mãos, ao mesmo tempo em que sustenta o pescoço do paciente com a outra, e aplique um único pulso pressionando o pedal do estímulo.

Avalie qualquer movimento involuntário dos dedos na mão direita do paciente numa escala de zero a cinco, sendo zero a ausência de movimento detectado e cinco um movimento involuntário muito intenso. Aguarde cinco segundos, depois repita isso novamente no mesmo local. Se não houver resposta motora após dois pulsos únicos, aumente a saída do estimulador em incrementos de 5%. Repita este procedimento em mais alguns locais segundo um padrão sistemático em grade, identificando primeiro o local mais consistentemente ativo ao longo do eixo ântero-posterior na linha média.

Em seguida, mova-se um centímetro por vez ao longo da régua lateral-medial para, novamente, encontrar o local que produz as respostas motoras mais robustas e consistentes. Documente a intensidade e o número de respostas evocadas em cada local. A seguir, com o capacete na mesma posição, determine o limiar motor mínimo do paciente reduzindo sistematicamente a intensidade do estímulo em pequenos incrementos até atingir uma intensidade que produza pelo menos duas, mas não mais de três, respostas em seis pulsos únicos aplicados, sendo esse valor o limiar motor do sujeito.

Quando pronto para o tratamento, a bobina deve ser posicionada de modo que a saída magnética seja concentrada na região-alvo do tratamento, o córtex pré-frontal lateral esquerdo. Para isso, mova a borda frontal do capacete para baixo em seis centímetros na régua mediana, ou até o nível da sobrancelha do paciente, o que for mais alto. Em seguida, fixe a cobertura da bobina do capacete à cabeça do paciente puxando para baixo o acolchoado na parte traseira do capacete.

Em seguida, aperte o botão e os cabos de ajuste, e prenda a fivela do capacete sob o queixo. Agora, ligue o sistema de refrigeração e aguarde até que o medidor de temperatura indique abaixo de 14 graus Celsius antes de iniciar o tratamento. Depois, pressione o botão de pulso único na tela de toque do estimulador.

Defina a saída do estimulador no limiar motor previamente estabelecido do paciente e ajuste a porcentagem do limiar motor para 100. Além disso, selecione o "Modo Repetitivo" e insira os parâmetros de tratamento conforme mostrado aqui. O número de pulsos será preenchido automaticamente com base na duração e na frequência, e a potência será preenchida automaticamente com base nos valores inseridos para a saída do estimulador e a porcentagem do limiar motor.

Agora, selecione "Iniciar Sessão" e prepare a máquina. Em seguida, informe ao paciente que sentirá pulsos intensos e verifique se ele está pronto para iniciar o tratamento. Quando estiver pronto, faça uma contagem regressiva em voz alta e clara de três a um, indicando visualmente a contagem com os dedos à frente do paciente.

Em seguida, pressione o botão amarelo de início no painel para administrar o primeiro trem de estímulos. Observe o rosto e os membros do paciente e, após o primeiro pulso, pergunte como ele está se sentindo. Se o paciente sentir algo além de desconforto leve ou contrações faciais, o tratamento poderá ser interrompido e a localização poderá ser ajustada até dois centímetros em qualquer direção.

Uma vez que o paciente esteja confortável, inicie a primeira sessão de tratamento administrando 100% da potência relativa ao limiar motor do paciente. Interrompa a estimulação após cada tremor de 10 pulsos e aumente a intensidade em 5% do limiar motor. Faça isso até atingir 120% do limiar motor.

Informe sempre o paciente antes de aumentar a intensidade e, posteriormente, pergunte se ele sente desconforto. Em qualquer nível de intensidade, se o paciente relatar desconforto significativo, retorne a uma intensidade mais baixa e permita que ele se acostume mais com a sensação antes de tentar aumentar o nível novamente. Durante todas as sessões, continue monitorando o paciente quanto a aumento de movimentos motores, incluindo quaisquer sinais de contrações faciais, movimentação dos membros ou reposicionamento involuntário do capacete.

Após a conclusão do tratamento, primeiramente, remova a bobina e a tampa, e ajude o paciente a sair da cadeira de tratamento, se necessário. O padrão e a evolução da melhora dos sintomas depressivos durante o tratamento com TMS profundo variam entre diferentes pacientes. Aqui, observamos que o Paciente D apresentou inicialmente uma redução dos sintomas depressivos durante a quinta semana de tratamento, do dia 28 ao 35, que evoluiu para uma remissão completa e sustentada na sexta semana de tratamento, do dia 35 ao 42, mantida durante o acompanhamento de um mês após o término do tratamento.

O paciente S apresentou pela primeira vez uma diminuição dos sintomas no final da segunda semana de tratamento, mas não alcançou uma remissão completa e sustentada dos sintomas até o final da quarta semana, a qual foi mantida durante o acompanhamento pós-tratamento de três meses. Com a prática, essa técnica de mapeamento e de limiar motor pode ser realizada de forma bastante eficiente. O sucesso da EMTd no tratamento de pacientes com depressão resistente ao tratamento abriu caminho para que pesquisadores em neuropsiquiatria investigassem a EMT como modalidade terapêutica para pacientes com outros transtornos psiquiátricos, como Alzheimer, TOC, TEPT, abuso de substâncias e transtorno bipolar.