Name: Tratar depressão clínica com Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva profundo Usando o H1-coil Brainsway (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2016-10-04T12:30:00.000+00:00
Duration: 9 min 30 s
Description: Aprenda a determinar a localização do córtex motor e a intensidade de estimulação para tratamento de depressão resistente com estimulação magnética transcraniana profunda. Este método não invasivo melhora os resultados clínicos.

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Os autores não têm agradecimentos a divulgar.

O protocolo aqui apresentado segue as orientações do comitê de ética em pesquisa humana de nossa instituição. Nota: O operador que está administrando o tratamento deve sempre usar tampões de ouvido. 1. Preparação antes da visita inicial <ol><li> Que o paciente preencha um questionário TMS segurança 14 para garantir que ele ou ela é apropriada para o tratamento. </li><li> Rever a história médica do paciente estar ciente de todas as informações relevantes, incluindo notas para arquivar. </li><li> Ter uma consulta com o paciente, onde eles podem fazer todas as perguntas que possam ter sobre o tratamento, e assinar um documento de consentimento informado, em preparação para o procedimento. </li><li> Prepare os materiais necessários para a tampa do paciente pessoal: tampão, correia de queixo, uma vermelha e uma fita de medição preto. </li></ol> 2. Preparar o paciente no momento da chegada <ol><li> Que o paciente se sentar na cadeira posicionada na frente do carrinho da máquina TMS, eARANTIR o paciente está com um ângulo adequado para a bobina para ser confortavelmente posicionada sobre a sua cabeça. </li><li> Já o paciente remover quaisquer óculos, grampos de cabelo ou pinos, bem como quaisquer brincos. </li><li> Dê os tampões de ouvido do paciente, e garantir que eles sejam devidamente e de forma estável posicionado. </li><li> Posição do braço da máquina de TMS a 45 ° em relação ao carrinho que prende o estimulador. </li></ol> 3. A colocação do Cap pessoais <ol><li> Deslize a tampa na cabeça do paciente, com a frente sobre a sua testa logo acima das sobrancelhas. linha média red-costurado da tampa deve ser ao longo da linha média da cabeça do paciente. </li><li> Puxe a orelha do cap abrange baixo alongamento da tampa firmemente em torno de sua cabeça e anexar a cinta de queixo de uma cobertura de orelha à outra. </li><li> Retire a tampa para baixo confortavelmente em sua cabeça e esticar as tiras periféricas backup e em toda a volta da sua cabeça, prendendo as correias na parte traseira da tampa. </li><li> Attach o,, régua flexível ântero-posterior preta ao longo da linha mediana da tampa, com mediana vermelho da tampa posicionado diretamente à esquerda da régua. Posicione o ponto na régua &quot;0&quot; no nasion do paciente, que é a junção de seu osso nasal à testa. </li><li> Localize inion do paciente (a projeção mais proeminente na parte inferior traseira da cabeça), e registrar o local da régua de linha média negra. </li><li> Calcule 40% da distância entre o Násio eo inion e colocar o vermelho, lateral-medial, régua flexível para que os seus 25 cm marca alinha com este local na régua linha média negra (os dois governantes estão agora perpendicular). </li></ol> 4. Encontrar do indivíduo limiar motor (MT) <ol><li> Para todo o procedimento MT, alinhe o ponto na régua lateral do capacete na linha média do cap &quot;0&quot;. </li><li> Posicione a extremidade frontal da tampa da bobina capacete a 7 cm na régua linha média negra.Ajustar o capacete para toda borda frontal do capacete é nível e perpendicular ao governante linha média na tampa. Registar a localização na qual a tampa de bobina encontra o capacete, régua de lateral-medial vermelho no lado esquerdo da cabeça do paciente. </li><li> Deslocar a tampa da bobina no lado esquerdo do capacete dois cm medial ao longo da régua de lateral-medial vermelho. Garantir a cobertura de bobina na parte da frente do capacete ainda se encontra o governante linha média negra a 7 cm, e o &quot;0&quot; marca no capacete permanece posicionado na linha média do cap. Isso irá posicionar a saída magnética máxima da bobina de aproximadamente sobre a região do córtex motor superior esquerdo associado com o controle de lado contralateral. </li><li> Ligue o estimulador e pressione &quot;pulso único (MEP)&quot;, em seguida, definir o &quot;Output Estimulador&quot; para 50%. Armar a máquina premindo o botão verde. </li><li> Posicionar o paciente com a mão direita apoiada sobre um travesseiro no colo, palma voltada para cima, de modo que qualquer movimento do dedo é mais easily visto. </li><li> Localização do córtex motor: <ol><li> Comece no local encontrado no Passo 4.3. Suporte para a esquerda do paciente. Pressionar para baixo sobre o capacete com uma mão, enquanto apoiar o pescoço do paciente com o outro, e aplicar um impulso único, pressionando o estímulo pedal de pé. </li><li> Avalie qualquer movimento do dedo involuntário na mão direita do paciente 0-5, sendo 0 nenhum movimento detectado e 5 sendo um movimento involuntário muito vigoroso (Tabela 1). </li><li> Aguarde cinco segundos, em seguida, executar este novamente no mesmo local. Se não houver resposta motora após 5 pulsos únicos, aumentar a saída do estimulador por incrementos de 5%. </li></ol></li><li> Repita o passo 4.6 em vários outros locais em um padrão de grade, primeiro encontrar o local mais consistentemente ativo ao longo da linha média, e, em seguida, enquanto permanecer nessa posição na linha média, mover um centímetro de cada vez ao longo da régua de lateral-medial para encontrar novamente o mais consistentemente localização ativa. Homemually documentar esse processo usando uma caneta e papel (ou digitalmente em um dispositivo tablet) para encontrar o local que tem a resposta motora mais consistentemente robusto. </li><li> limite mínimo do motor: <ol><li> Usando o local encontrado na etapa 4.7, e a intensidade encontrado no Passo 4.6, administrar até 6 pulsos simples e contar o número de respostas motoras induzidas dedo involuntária. </li><li> Ajuste a intensidade do estímulo cima ou para baixo de 1-2% até o número de respostas motoras solicitadas aos 6 pulsos simples é nada menos do que 2 e não mais de 3. Essa intensidade é o limiar motor (MT) para ativar os neurônios motores do paciente . Documentar o limite mínimo do motor encontrada por este processo. </li></ol></li></ol> 5. Tratamento <ol><li> Posicionar a bobina de fornecer a saída máxima magnético ao longo do córtex pré-frontal de lateral para a esquerda (PFC), a região alvo de tratamento, movendo a extremidade da frente do capacete para baixo 6 cm na linha média régua, ou o nível de a PAA sobrancelha de tient, o que for maior (ou seja, não se posicionar a frente do capacete abaixo da sobrancelha do paciente). </li><li> Após o posicionamento da bobina no local de tratamento, fixar a tampa de bobina capacete na cabeça do paciente, puxando para baixo sobre a almofada na parte de trás do capacete, apertar os cabos de botão e de ajustamento, e a fixação correia para o queixo do capacete. </li><li> Ligue o sistema de refrigeração e aguardar o medidor de temperatura para ler abaixo de 14 ° C antes de iniciar o tratamento. </li><li> Pressione o botão &quot;pulso único&quot; no ecrã táctil estimulador para retornar ao modo de pulso único. </li><li> Defina o &quot;Output Estimulador&quot; para MT estabelecida do paciente, que foi determinado na etapa 4.8. Definir o &quot;% MT&quot; a 100%, que se refere a 100% de MT estabelecida do paciente. </li><li> Pressione o botão &quot;Modo repetitiva&quot; na tela sensível ao toque estimulador e digite os seguintes parâmetros de tratamento: Frequência de 18 Hz (18 pulsos por segundo); duração de 2,0seg; tempo de espera de 20 segundos; 55 trens. O número de pulsos (36) será automaticamente preenchido com base na duração e frequência, e &quot;poder&quot; será automaticamente preenchido com base nos valores inseridos para a saída do estimulador e% MT na tela anterior. Pressione o botão &quot;Run Session&quot;. </li><li> Armar a máquina premindo o botão verde. </li><li> Descreva ao paciente o que eles vão experimentar (ou seja, 2-sec trens de 36 pulsos, separados por intervalos livres de estímulo 20 seg), e verificar se eles estão prontos para começar o tratamento. </li><li> Contagem regressiva em voz alta e claramente &quot;3-2-1&quot;, usando os dedos na frente do paciente de modo que eles estão prontos para o primeiro trem. Pressione o botão Iniciar amarela no painel de administrar o primeiro trem no final da contagem regressiva. </li><li> Observe face e membros do paciente, em seguida, após o primeiro pulso perguntar como se sentia. Se o doente apresentar algo mais do que um leve desconforto ou contrações faciais suaves, em seguida, o tratamento pode ser interrompido pressionandoo botão vermelho no painel, eo local pode ser ajustado (até 2 cm em qualquer direção) para eliminar o desconforto e contrações. </li><li> Comece a primeira sessão de tratamento através da administração a 100% de potência em relação ao valor de resposta do paciente MT (encontrado no passo 4.8). Na segunda sessão de tratamento, titular o paciente até 110%, e para a plena 120% na terceira sessão de tratamento. Se qualquer aumento do poder produz desconforto significativo, volte para a configuração de energia anterior e permitir que o paciente para se aclimatar mais para a sensação na potência mais baixa antes de tentar aumentar o poder novamente. </li><li> Durante a sessão de tratamento, continuar a acompanhar o paciente para detectar quaisquer sinais de contrações faciais, movimentos dos membros, ou reposicionamento inadvertido do capacete. </li><li> Uma vez que o tratamento é concluído: remover a bobina, retire a tampa pessoal do paciente, e ajudá-los para fora da cadeira de tratamento, se necessário. </li></ol>

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</ol>

Os autores não têm nada a divulgar.

Este protocolo contempla a metodologia para a utilização do H1-coil DTMs para o tratamento de MDD. Este protocolo explica os passos que levam até e durante uma visita inicial de tratamento, em que o limiar motor do paciente é determinada em primeiro lugar, e então o tratamento é administrado. Os parâmetros para uma sessão de tratamento típico também são introduzidos. É importante durante todo o curso da determinação do limiar motor e sessões de tratamento subseqüentes para cuidar que todas as etapas deste protocolo está sendo seguido corretamente, e que o paciente é comunicativa com o seu psiquiatra TMS para garantir que o plano de tratamento ideal está sendo seguido. O curso de tratamento é tipicamente de seis semanas de tratamento diário visitas, Segunda-Sexta, seguido por um período de diminuição de algumas semanas. Este plano de tratamento varia entre os pacientes com base no melhor julgamento clínico do psiquiatra TMS, e é dependente da forma como o indivíduo responde ao tratamento, o que pode ser measured usando escalas de avaliação de depressão validados. Receber feedback verbal do paciente é importante ao planejar e modificar o seu curso de tratamento, mas escalas de classificação para os sintomas depressivos, como o BDI-II, Montgomery Asberg Rating Scale, Paciente Health Questionnaire 9, ou Hamilton Depression Rating Scale, são normalmente usados ​​como medidas objectivas mais para monitorizar a resposta do paciente ao tratamento. Essas escalas, cada um tem seus próprios pontos fortes e podem variar entre os pacientes para o método mais eficaz de avaliar sintomas depressivos que do paciente particular. Uma recalibração limiar motor, que envolve a re-avaliação da intensidade necessária para produzir um tique dedo fiável (protocolo passo 4.8), deve ser realizada regularmente - de preferência uma vez por semana - durante o curso do tratamento, a fim de assegurar que o tratamento do paciente está sendo administrado com a intensidade óptima. Depois de uma recalibração limiar motor, se o limiar motor aumentou, em seguida, o paciente pode precisar a rampa até a sua dose novo tratamento (que é 120% do limiar motor estabelecida) - este é o melhor julgamento clínico do psiquiatra TMS, e que podem afectar o número total de sessões de tratamento que o paciente se submete. Para o planeamento quando terminar tratamentos diários e começar o período de diminuição, o psiquiatra TMS deve levar em conta relato subjetivo do paciente de sua melhora dos sintomas, bem como as suas classificações sobre as medidas objetivas listados acima. Cada uma das escalas de avaliação de depressão aceitaram pontos de corte para o que é considerado remissão do episódio depressivo, e se um paciente atingiu remissão completa então eles vão tipicamente entrar na fase de afunilamento do tratamento. Esta metodologia de tratamento é um reflexo do nível actualmente estabelecido de cuidados para o tratamento de TMS, o qual tem sido mostrado a ser effective em numerosos ensaios, incluindo os que foram discutidos acima de 7, 8, 13. Esta metodologia de tratamento é limitada pela sua única indicação para o tratamento de resistentes tratamento, transtorno grave, depressivo. O H1-coil usadas para este tratamento é projetado para alvejar especificamente a área do cérebro associada com MDD, portanto, usando o H1-coil para tratar outros diagnósticos, tais como transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) ou Transtorno de Estresse Pós-Traumático (PTSD) , não é atualmente uma opção viável. No entanto, outras bobinas foram desenvolvidos que são projetados para atingir as áreas do cérebro associadas a estas perturbações, ea investigação está em andamento para investigar a eficácia da DTMs para o tratamento de outros diagnósticos, tais como TOC e PTSD, usando diferentes modelos de bobina H. Como mais investigação continua a vir para a frente em relação à eficácia de DTMs para o tratamento de MDD e outros distúrbios, será importante para os clínicos para manter a par de nenhuma modificaçãocom a metodologia estabelecida tratamento, a fim de assegurar que os doentes estão a receber o melhor tratamento possível disponível para eles.

Transtorno depressivo maior (MDD) é uma condição prevalente e debilitante que é marcada por níveis significativos de morbidade e mortalidade 1,2. medicamento antidepressivo e psicoterapia são considerados a primeira linha de tratamento para MDD; no entanto, uma grande parte dos pacientes diagnosticados com MDD não respondem aos ensaios em série de medicação ou terapia, e são classificados como tendo depressão resistente ao tratamento (TRD) 3,4. A eletroconvulsoterapia (ECT) é a intervenção tradicional para pacientes com TRD, mas muitos pacientes TRD relutantes em submeter a ECT devido a um encargo significativo efeito colateral, incluindo déficits cognitivos ocasionais de longo prazo, bem como a necessidade de administração de anestesia para cada visita tratamento ECT , que carrega a dificuldade adicional de o paciente a obtenção de transporte de e para todos os tratamentos ECT. Alternativamente, TMS é não-invasivo e não requer anestesia, tornando-se uma alternativa viável à ECT para mquaisquer pacientes TRD. estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) tem emergido como uma nova abordagem alternativa para o tratamento de TRD, bem como um número de outras desordens psiquiátricas e neurológicas. EMTr utiliza dispositivos que contenham bobinas eletromagnéticas que criam impulsos magnéticos em estreita proximidade com o crânio de um paciente. Os pulsos magnéticos viajar livremente através do couro cabeludo e do crânio e ativar neurônios. Os impulsos emitidos com uma taxa alta frequência (por exemplo, 10-20 Hz) Pensa-se que aumentam a excitabilidade neuronal e produzir a potenciação de longo prazo (LTP), um estado de taxas de queima aumentados persistentes, em circuitos neuronais activados pelos impulsos; Considerando pulsos entregues com uma frequência baixa (por exemplo, &lt;5 Hz) são pensados para reduzir a excitabilidade neuronal, produzindo depressão a longo prazo (LTD), ou reduzidas taxas de disparo 5. Assim, por direccionamento selectivo certas regiões do cérebro, a rTMS pode aumentar ou diminuir a actividade da linha de base em que a área. HEMTr de freqüência igh que visam o córtex pré-frontal esquerdo dorsolateral (CPFDL), uma área associada com atividade reduzida no MDD, tem sido usado com sucesso para melhorar os sintomas de MDD 6. rTMS dispositivos convencionais como alvo regiões específicas do cérebro por posicionamento de uma bobina electromagnética Figura-8 ao lado do crânio directamente sobre a área alvo do cérebro. Esta abordagem tipicamente com segurança pode proporcionar um campo magnético para uma profundidade máxima de aproximadamente 2 cm abaixo da superfície cortical. Isto produz a activação directa de um volume limitado da região do cérebro alvo. Recentemente, um dispositivo com um projeto da bobina romance, o H-coil, foi autorizada pela FDA para o tratamento de TRD. O H-bobina emprega uma configuração de bobina única, que é concebido para activar directamente o tecido cerebral para profundidades maiores do que as bobinas convencionais, tais como o desenho figura de oito 7,8,9. Como resultado, o tratamento utilizando o H-bobina é referido como &quot;profunda&quot; TMS (dtms) para distingui-la de conventioEMTr superfície finais se aproxima. No entanto, entre a pesquisa em profundidade do que o H-bobina penetra em relação à bobina convencional figura de oito, tem havido descobertas controversas. Um tal estudo publicado em 2009 pela Fadini e colegas relata que não houve diferença significativa entre as duas bobinas no que diz respeito à profundidade de penetração de 10 (para uma discussão mais aprofundada, consulte também referências 11,12). Em 2015, Levkovitz e colegas publicaram um estudo duplo-cego, multicêntrico, randomizado, controlado por sham julgamento para investigar a segurança e eficácia de DTMs usando H1-coil (projetado para atingir o córtex pré-frontal esquerdo) para o tratamento de MDD 13. Os pacientes com MDD que não tinham um a quatro ensaios adequados de medicação antidepressiva, ou não conseguiram tolerar dois tratamentos antidepressivos no episódio depressivo atual, foram randomizados para: receber 20 DTMs diárias (MF) tratamentos ao longo de quatro semanas, seguido de tre quinzenalatments até doze semanas; ou para receber um tratamento placebo inactivo de parâmetros de tratamento idênticos. 181 participantes foram incluídos na análise final. Significativamente mais pacientes que receberam DTMs ativos em oposição a inactiva tratamento DTMs sham experimentaram a remissão de sua depressão (Hamilton Depression Rating Scale pontuação &lt;10; p = 0,0051). Este resultado indica que a técnica utilizada nesse estudo, que é o mesmo que descrevemos a seguir, foi eficaz no direccionamento circuitos subjacente depressão. Neste artigo, vamos rever a metodologia de tratamento para DTMs usando o H1-coil, que só deve ser realizada por um profissional médico licenciado treinado.

<table><tbody><tr><td>Neuroestimulador TMS</td><td>Magstim</td><td>N/A</td><td>Magstim Rapid ou Magstim Rapid2</td></tr><tr><td>TMS H-coil</td><td>Brainsway</td><td>N/A</td><td></td></tr><tr><td>TMS Sistema de Refrigeração</td><td>Brainsway</td><td>N/A</td><td></td></tr><tr><td>TMS Sistema de posicionamento</td><td>Brainsway</td><td>N/A</td><td></td></tr><tr><td>Carrinho Médico Móvel</td><td>Brainsway</td><td>N/A</td><td>O carrinho médico móvel contém o sistema de refrigeração, o controlador e o estimulador,</td></tr> <tr><td>a tampa pessoal e as fixações associadas</td><td>Brainsway</td><td>N / A</td><td>e permitem a mobilidade do sistema dentro da área de tratamento.</td></tr><tr><td>Tampões para os ouvidos</td><td>Qualquer</td><td>N/A</td><td>Classificação de pelo menos 30 dB de redução de ruído</td></tr><tr><td>Travesseiro</td><td>Qualquer</td><td>N/A</td><td>Usado para posicionar o braço ao determinar o limiar do motor</td></tr><tr><td>manual de instruções dTMS</td><td>Brainsway</td><td>N/A</td><td></td></tr></tbody></table>

tratar depressão clínica com estimulação magnética transcraniana repetitiva profundo usando o h1-coil brainsway

Treating Clinical Depression with Repetitive Deep Transcranial Magnetic Stimulation Using the Brainsway H1-coil

estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) é uma abordagem não-farmacológica emergentes para o tratamento de muitas doenças baseadas no cérebro. rTMS usa bobinas electromagnéticas para estimular áreas do cérebro de forma não invasiva. estimulação profunda transcranial magnética (DTMs) com o sistema de H1-coil Brainsway é especificamente um tipo de EMTr indicados para o tratamento de pacientes com transtorno depressivo maior (MDD), que são resistentes à medicação. O design exclusivo-H1 bobina deste dispositivo é capaz de estimular as vias neuronais que se encontram mais profunda nas áreas do cérebro segmentados do que os atingidos por bobinas rTMS convencionais. DTMs é considerada de baixo risco e bem tolerada, tornando-se uma opção viável de tratamento para as pessoas que não responderam à medicação ou psicoterapia ensaios para sua depressão. Randomizado, estudos de controle sham demonstraram que DTMs produz melhora significativamente maior nos sintomas depressivos do que o tratamento DTMs sham em pacientescom depressão que não respondeu à medicação antidepressiva. Neste artigo, vamos rever a metodologia para o tratamento da depressão maior com DTMs utilizando uma bobina H1.

DTMs representa uma importante modalidade de tratamento não-farmacológico com eficácia estabelecida para a depressão clínica, que não respondeu aos ensaios de medicamentos antidepressivos, e também mostra a promessa para o tratamento de muitos outros transtornos neuropsiquiátricos. Os avanços técnicos que permitem melhorias na segmentação dos circuitos perturbados no cérebro representam um importante meio pelo qual a terapia DTMs vai progredir como um tratamento. O H1-coil é um design inovador que foi desenvolvido para activar o tecido nas áreas específicas do cérebro que se encontram mais profunda do que a profundidade activado com segurança por bobinas TMS convencionais. A eficácia e segurança de DTMs não tenha sido diretamente comparadas às bobinas de TMS convencionais em um estudo head-to-head; No entanto, a investigação tem sido realizada comparável entre os dois sistemas. Investigação que é representativa da eficácia demonstrada num estudo multicêntrico pivotdo primeiro dispositivo de EMTr convencional (que utiliza a bobina figura de oito) foi relegado para indivíduos que falharam um único antidepressivo 15; Considerando que o estudo piloto realizado para DTMs demonstrou eficácia para pacientes com 1-4 falha do estudo de medicamentos 13. Na estimulação força alvo de tratamento acima descrito (120% da mão estabelecida MT), o H1-bobina produz uma distribuição de campo eléctrico que penetra mais profundamente na área alvo do cérebro do que a de uma bobina tradicional superfície figura de oito. Os mapas de distribuição de campo eléctrico na Figura 1 foram criados utilizando um modelo de cérebro fantasma e medindo a intensidade do campo eléctrico em vários pontos na cabeça fantasma. Isto foi feito utilizando bobinas colocadas numa posição de tratamento em relação à cabeça fantasma, e a uma intensidade de tratamento de 120% do MT mão. O campo elétrico acima do nível de ativação neural estendida 1,5 cmabaixo da superfície do cérebro para a bobina Figura-8 e 4,5 cm abaixo da superfície do cérebro para o H1-bobina 15. O tempo que leva desde o início do tratamento diário DTMs para quando um paciente experimenta uma melhoria clínica significativa em seus sintomas varia entre os pacientes; algumas pessoas começam a mostrar uma resposta precoce ao tratamento, com as pontuações de escala de classificação de depressão caindo depois de aproximadamente três a quatro semanas de tratamento diário. Dito isto, é comum para a verdadeira remissão completa dos sintomas depressivos para não ocorrer até após cerca de cinco semanas de tratamentos diários. Por este motivo, um tratamento típico dtms envolve seis semanas de tratamentos diários antes do início do período de cone, o que maximiza a e prolonga a resposta ao tratamento. Apresentado aqui é dados de dois pacientes recentes que foram tratados com o protocolo DTMs acima, e ambos re experientemissão de sua depressão resistente ao tratamento severo, medida pelo Inventário de Depressão de Beck II (BDI-II). No BDI-II, a remissão completa é considerada como sendo um resultado de 10 ou inferior, e a pontuação máxima pode-se obter no BDI-II é 63. Devido diferentes pacientes respondem ao tratamento, em diferentes pontos no tempo, é importante continuar o tratamento através dos total de 30 sessões diárias, como algumas pessoas não respondem até perto do fim; rescisão antecipada do tratamento pode escrever fora DTMs como ineficaz para um paciente que ainda pode ter tido uma resposta positiva, se for dado um curso completo de tratamento. Isto é particularmente prejudicial devido a esta população de pacientes já ter tentado várias modalidades de tratamento sem sucesso, levando à categorização de ser &quot;resistentes ao tratamento.&quot; Paciente D primeiro experimentaram uma diminuição nos sintomas depressivos durante a quinta semana de tratamento, que foi empurrado para um ful<html> l e remissão sustentada durante a sexta semana de tratamento, que sustentou através do um mês pós-tratamento follow-up (Figura 2). Paciente S primeiro mostrou uma diminuição nos sintomas durante o fim da segunda semana de tratamento, mas não chegou a uma remissão completa e sustentada dos sintomas, até ao final da semana 4 - que sustentado por meio de três meses pós-tratamento de acompanhamento ( A Figura 3). É comum que os pacientes (como S, ilustrada na Figura 3) para detectar um mergulho inicial em seus sintomas, o que pode ser devido a um aumento da esperança, ou mesmo efeito placebo; Tipicamente, este efeito irá dissipar-se, conduzindo a um aumento nos sintomas depressivos (ou um retorno aos seus sintomas de linha de base), e verdadeira remissão sustentada de sintomas depressivos do paciente irá apresentar mais adiante, no decurso do tratamento. 3858fig1.jpg &quot;/&gt; Figura 1: distribuição de campo elétrico da figura-8 e H1-coil mapas de campo coloridas para o H1-bobina e para a bobina figure-8, indicando a magnitude absoluta do campo elétrico em cada pixel ao longo de 10 cortes coronais de 1 cm de distância.. Os pixels vermelhos indicam magnitude campo acima do limiar para a ativação neuronal, que foi fixado em 100 V / m. Os mapas de campo são ajustados para o nível de potência de saída estimulador necessário para obter 120% do limiar motor mão. Esta figura é de Rosenberg, Shoenfeld, Zangen, Kotler e Dannon, 2010 13. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/53858/53858fig1large.jpg" target="_blank">Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a> <img alt="Figura 2" src="/files/ftp_upload/53858/53858fig2.jpg" /> Figura 2: D Paciente: BDI-II Pontuações entre os tratamentos resposta do paciente D&#39;s ao tratamento DTMs com este protocolo i.s mostrados por BDI-II medido em vários pontos de tratamentos / hora, com pontuação BDI-II representada no eixo dos Y, e o número de tratamento Ponto de tempo / é mostrada no eixo dos X. Paciente D começaram a mostrar uma resposta modesta de tratamento durante a quinta semana de tratamento (dia 28-35), mas não melhorou o ponto de níveis de remissão até que a gota de pontuação precipitada visto de tratamentos de 22 para 27 (dia 35-42) , que foi durante a sexta semana de tratamento. O eixo X indica o número de dias desde o início do primeiro tratamento com TMS no dia 1. Os tratamentos são administrados diariamente (de segunda a sexta-feira), assim não todos os dias no eixo X está associada com a administração de TMS para o paciente. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/53858/53858fig2large.jpg" target="_blank">Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a> <img alt="Figura 3" src="/files/ftp_upload/53858/53858fig3.jpg" /> Figura 3: S Paciente: BDI-II Pontuações entre os tratamentos. A resposta do paciente do S ao tratamento DTMs com este protocolo é mostrado por dezenas BDI-II medidos em diversos pontos tratamentos / hora, com pontuação BDI-II representada no eixo Y, e número de tratamento / hora ponto é mostrada no eixo-X. Paciente S mostrou uma forte resposta inicial ao tratamento, que não sofreu naquele tempo, mas deixou cair de volta para baixo em remissão em cerca de tratamento 18. O eixo X indica o número de dias desde o início do primeiro tratamento TMS no Dia 1. os tratamentos são administrados diariamente (de segunda a sexta-feira), portanto, não todos os dias no eixo X está associada com a administração de TMS para o paciente. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/53858/53858fig3large.jpg" target="_blank">por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>

Aqui apresentamos um protocolo que define a metodologia para tratamento de Transtorno Depressivo Maior usando o sistema profundo Estimulação Magnética Transcraniana (DTMs).

Tratar depressão clínica com Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva profundo Usando o H1-coil Brainsway

Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) is an emerging non-pharmacological approach to treating many brain-based disorders. rTMS uses ...

O objetivo geral desta primeira sessão de tratamento com estimulação magnética transcraniana é determinar a localização do córtex motor do paciente e a intensidade de estimulação necessária para o tratamento com TMS, que tem como alvo a depressão resistente ao tratamento. Assim, a principal vantagem deste dispositivo em comparação com outros dispositivos atualmente aprovados pela FDA é que, graças ao seu design exclusivo da bobina, ele é capaz de produzir uma estimulação mais ampla e profunda na área cortical-alvo no cérebro. Em estudos controlados randomizados, foi demonstrada uma melhora significativa com sessões mais curtas e menos pulsos do que com outros dispositivos aprovados pela FDA.O tratamento com EMT deve ser realizado apenas por pessoal adequadamente treinado e certificado pelo fabricante do dispositivo. Antes desses procedimentos, solicite que o paciente preencha um Questionário de Segurança para EMT para garantir que o tratamento com EMT seja seguro e apropriado, e peça que ele revise e assine um documento de Consentimento Informado detalhando o procedimento. Para iniciar a preparação, peça que o paciente se sente em uma cadeira posicionada em frente ao carrinho da máquina de EMT e certifique-se de que ele esteja em um ângulo apropriado para que a bobina possa ser posicionada confortavelmente sobre a cabeça.Neste momento, o paciente deve remover óculos ou quaisquer outros objetos metálicos da cabeça. Além disso, forneça protetores auriculares e certifique-se de que estão devidamente posicionados para proteger a audição. Para facilitar a localização de marcos anatômicos na cabeça do paciente, utilize um boné elástico com tira para o queixo e réguas flexíveis pretas e vermelhas.Deslize o capacete sobre a cabeça do paciente, com a parte frontal sobre a testa, logo acima das sobrancelhas. A costura vermelha no centro do capacete deve ficar alinhada com a linha média. Dobre as abas das orelhas para baixo, esticando o capacete firmemente ao redor da cabeça e, em seguida, prenda a tira para o queixo.Posicione o ponto zero da régua sobre o násio, a junção entre o osso nasal e a testa. Em seguida, fixe a régua flexível anterior-posterior preta ao longo da linha média do capuz, com a linha média vermelha do capuz posicionada diretamente à esquerda da régua. Em seguida, localize o inion do paciente, sendo a projeção mais proeminente na parte inferior-traseira da cabeça.Em seguida, registre esta posição na régua preta da linha média. Puxe a aba para baixo firmemente e estique as tiras periféricas traseiras para cima e através da parte de trás da cabeça, e depois prenda-as na parte traseira do capacete. Calcule 40% da distância entre o nasion e o inion, e posicione a régua flexível vermelha lateral-medial de modo que sua marca de 25 centímetros coincida com esta posição na régua preta da linha média.As duas réguas devem agora estar perpendiculares. Em seguida, posicione o braço da máquina de EST em 45 graus em relação ao carrinho que sustenta o estimulador. Durante todo o procedimento de limiar motor, certifique-se de que o ponto zero na linha média do capacete esteja alinhado com a linha média da touca.Em seguida, posicione a extremidade frontal da tampa da bobina do capacete de malha a sete centímetros na régua preta da linha média. Ajuste o capacete para que toda a borda frontal do capacete fique nivelada e perpendicular à régua da linha média no boné. Registre a localização onde a tampa da bobina do capacete encontra a régua lateral-medial vermelha no lado esquerdo da cabeça do paciente.Em seguida, desloque a cobertura da bobina no lado esquerdo do capacete dois centímetros medialmente ao longo da régua lateral-medial vermelha, garantindo ao mesmo tempo que a cobertura da bobina na parte frontal do capacete permaneça no lugar. Isso posiciona a saída magnética máxima da bobina aproximadamente sobre a região associada ao controle da mão contralateral. Agora, ligue o estimulador, selecione o pulso único e ajuste a saída do estimulador para 50% antes de armar o equipamento.Em seguida, posicione o paciente com a mão direita apoiada sobre um travesseiro sobre o colo, palma da mão voltada para cima, de modo que qualquer movimento dos dedos possa ser facilmente observado. Depois, para localizar o córtex motor, utilize a posição atual da bobina e fique à esquerda do paciente. Pressione o capacete com uma das mãos, ao mesmo tempo em que sustenta o pescoço do paciente com a outra, e aplique um único pulso pressionando o pedal do estímulo.Avalie qualquer movimento involuntário dos dedos na mão direita do paciente numa escala de zero a cinco, sendo zero a ausência de movimento detectado e cinco um movimento involuntário muito intenso. Aguarde cinco segundos, depois repita isso novamente no mesmo local. Se não houver resposta motora após dois pulsos únicos, aumente a saída do estimulador em incrementos de 5%. Repita este procedimento em mais alguns locais segundo um padrão sistemático em grade, identificando primeiro o local mais consistentemente ativo ao longo do eixo ântero-posterior na linha média.Em seguida, mova-se um centímetro por vez ao longo da régua lateral-medial para, novamente, encontrar o local que produz as respostas motoras mais robustas e consistentes. Documente a intensidade e o número de respostas evocadas em cada local. A seguir, com o capacete na mesma posição, determine o limiar motor mínimo do paciente reduzindo sistematicamente a intensidade do estímulo em pequenos incrementos até atingir uma intensidade que produza pelo menos duas, mas não mais de três, respostas em seis pulsos únicos aplicados, sendo esse valor o limiar motor do sujeito.Quando pronto para o tratamento, a bobina deve ser posicionada de modo que a saída magnética seja concentrada na região-alvo do tratamento, o córtex pré-frontal lateral esquerdo. Para isso, mova a borda frontal do capacete para baixo em seis centímetros na régua mediana, ou até o nível da sobrancelha do paciente, o que for mais alto. Em seguida, fixe a cobertura da bobina do capacete à cabeça do paciente puxando para baixo o acolchoado na parte traseira do capacete.Em seguida, aperte o botão e os cabos de ajuste, e prenda a fivela do capacete sob o queixo. Agora, ligue o sistema de refrigeração e aguarde até que o medidor de temperatura indique abaixo de 14 graus Celsius antes de iniciar o tratamento. Depois, pressione o botão de pulso único na tela de toque do estimulador.Defina a saída do estimulador no limiar motor previamente estabelecido do paciente e ajuste a porcentagem do limiar motor para 100. Além disso, selecione o "Modo Repetitivo" e insira os parâmetros de tratamento conforme mostrado aqui. O número de pulsos será preenchido automaticamente com base na duração e na frequência, e a potência será preenchida automaticamente com base nos valores inseridos para a saída do estimulador e a porcentagem do limiar motor.Agora, selecione "Iniciar Sessão" e prepare a máquina. Em seguida, informe ao paciente que sentirá pulsos intensos e verifique se ele está pronto para iniciar o tratamento. Quando estiver pronto, faça uma contagem regressiva em voz alta e clara de três a um, indicando visualmente a contagem com os dedos à frente do paciente.Em seguida, pressione o botão amarelo de início no painel para administrar o primeiro trem de estímulos. Observe o rosto e os membros do paciente e, após o primeiro pulso, pergunte como ele está se sentindo. Se o paciente sentir algo além de desconforto leve ou contrações faciais, o tratamento poderá ser interrompido e a localização poderá ser ajustada até dois centímetros em qualquer direção.Uma vez que o paciente esteja confortável, inicie a primeira sessão de tratamento administrando 100% da potência relativa ao limiar motor do paciente. Interrompa a estimulação após cada tremor de 10 pulsos e aumente a intensidade em 5% do limiar motor. Faça isso até atingir 120% do limiar motor.Informe sempre o paciente antes de aumentar a intensidade e, posteriormente, pergunte se ele sente desconforto. Em qualquer nível de intensidade, se o paciente relatar desconforto significativo, retorne a uma intensidade mais baixa e permita que ele se acostume mais com a sensação antes de tentar aumentar o nível novamente. Durante todas as sessões, continue monitorando o paciente quanto a aumento de movimentos motores, incluindo quaisquer sinais de contrações faciais, movimentação dos membros ou reposicionamento involuntário do capacete.Após a conclusão do tratamento, primeiramente, remova a bobina e a tampa, e ajude o paciente a sair da cadeira de tratamento, se necessário. O padrão e a evolução da melhora dos sintomas depressivos durante o tratamento com TMS profundo variam entre diferentes pacientes. Aqui, observamos que o Paciente D apresentou inicialmente uma redução dos sintomas depressivos durante a quinta semana de tratamento, do dia 28 ao 35, que evoluiu para uma remissão completa e sustentada na sexta semana de tratamento, do dia 35 ao 42, mantida durante o acompanhamento de um mês após o término do tratamento.O paciente S apresentou pela primeira vez uma diminuição dos sintomas no final da segunda semana de tratamento, mas não alcançou uma remissão completa e sustentada dos sintomas até o final da quarta semana, a qual foi mantida durante o acompanhamento pós-tratamento de três meses. Com a prática, essa técnica de mapeamento e de limiar motor pode ser realizada de forma bastante eficiente. O sucesso da EMTd no tratamento de pacientes com depressão resistente ao tratamento abriu caminho para que pesquisadores em neuropsiquiatria investigassem a EMT como modalidade terapêutica para pacientes com outros transtornos psiquiátricos, como Alzheimer, TOC, TEPT, abuso de substâncias e transtorno bipolar.

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Research

JoVE Journal

Behavior

Comportamento

Fonte: Tendler, A., et al. Como usar a bobina de estimulação magnética transcraniana profunda H1 para outras condições além da depressão. J. Vis. Exp. (2017)Este vídeo demonstra o uso de estimulação magnética transcraniana profunda (dTMS) para aliviar os sintomas do transtorno de estresse pós-traumático, ou TEPT. Ele começa identificando a atividade reduzida no córtex pré-frontal medial (mPFC) como um fator-chave que contribui para a superativação da amígdala e aumento das respostas de medo. Ao...

Estimulação Magnética Transcraniana Profunda para Aliviar os Sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático

Fonte: Lioumis, P. et al. Estimulação Magnética Transcraniana Combinada e Eletroencefalografia do Córtex Pré-Frontal Dorsolateral.  J. Vis. Exp. (2018)Este vídeo demonstra um protocolo para combinar estimulação magnética transcraniana e eletroencefalografia para avaliar a excitabilidade cortical e o equilíbrio entre excitação e inibição no córtex pré-frontal dorsolateral.

Estimulação Magnética Transcraniana Combinada e Eletroencefalografia do Córtex Pré-Frontal Dorsolateral

Fonte: Dunlop, K., et al. dmPFC-rTMS guiado por ressonância magnética como tratamento para transtorno depressivo maior resistente ao tratamento. J. Vis. Exp. (2015)Este vídeo demonstra o procedimento de estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) guiada por ressonância magnética direcionada ao córtex pré-frontal dorsomedial (dmPFC) para tratar a depressão.

Estimulação magnética transcraniana repetitiva guiada por ressonância magnética para o córtex pré-frontal dorsomedial

Aqui descrevemos o procedimento para estimulação magnética transcraniana repetitiva guiada por ressonância magnética para o córtex pré-frontal dorsomedial como um tratamento experimental para transtorno depressivo maior.

Guiada por MRI dmPFC-EMTr como um tratamento para o Transtorno Depressivo Maior resistente ao tratamento

A bobina de estimulação magnética transcraniana profunda H1 é aprovada pela FDA para o tratamento da depressão. Demonstramos como utilizar o H1 para outras condições, como alucinações auditivas e TEPT, movendo o capacete para diferentes locais sobre o crânio do sujeito.

Como usar o H1 Profunda Estimulação Magnética Transcraniana da bobina por condições diferentes Depressão

O presente protocolo descreve a aplicação da estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS), onde uma subregião do córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC) com a anticorrelação funcional mais forte com o córtex cingulado anterior subgenual (sgACC) foi localizada como alvo de estimulação sob a assistência de um sistema de neuronavigição baseado em FMRI.

Tratamento individualizado de rTMS para depressão usando um método de segmentação baseado em fMRI

Um novo protocolo para estimulação magnética transcraniana personalizada em combinação com mapeamento de eletroencefalografia (TMS-EEG) de redes corticais, informado por múltiplas modalidades de dados de ressonância magnética (MRI).

TMS-EEG guiado por neuroimagem para mapeamento de rede cortical em tempo real

Este protocolo apresenta um guia para a aplicação precisa e centrada no paciente da estimulação magnética transcraniana repetitiva para depressão maior resistente ao tratamento. São fornecidos detalhes sobre procedimentos para localização precisa da bobina, dosagem ajustável de estímulos, medidas rigorosas de segurança e estratégias que maximizam conforto, reprodutibilidade e eficácia clínica a longo prazo em sessões agudas e de manutenção.

Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva Convencional para Depressão: Um Protocolo Passo a Passo

Este artigo apresenta um protocolo clínico para estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) com provocação individualizada de sintomas no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), seguindo parâmetros de protocolos aprovados pela FDA.

Protocolo para Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva com Provocação de Sintomas para Tratar Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Este protocolo descreve o fluxo de trabalho da terapia de estimulação magnética transcraniana personalizada guiada por fMRI, administrada por robótica para depressão resistente ao tratamento. A implementação clínica usando esse protocolo é viável, e os resultados em emissão aberta apoiam a eficácia prática dessa abordagem.

Terapia de Estimulação Magnética Transcraniana Personalizada Guiada por fMRI, Entregue Robóticamente para Depressão Resistente ao Tratamento

Aprenda a determinar a localização do córtex motor e a intensidade de estimulação para tratamento de depressão resistente com estimulação magnética transcraniana profunda. Este método não invasivo melhora os resultados clínicos.

Tratar depressão clínica com Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva profundo Usando o H1-coil Brainsway

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