Tratamento cirúrgico aberto de malformações arteriovenosas cerebrais e abrangente Endovascular

O objetivo geral dessa intervenção combinada é tratar com segurança malformações arteriovenosas intracranianas. Isso é conseguido por meio da embolização pré-operatória, que primeiramente reduz o fluxo sanguíneo e elimina características de alto risco da malformação arteriovenosa. Em seguida, realiza-se a ressecção cirúrgica, sendo que a embolização anterior pode reduzir significativamente os desafios técnicos da cirurgia.

O objetivo deste protocolo é permitir o tratamento seguro e abrangente das malformações arteriovenosas intracranianas. Usando uma combinação de técnicas endovasculares e cirurgia aberta, começamos a desenvolver uma compreensão mais profunda dessas lesões intricadas e complexas. Com cada embolização arterial progressiva, aumenta o risco de perda do fluxo venoso de drenagem e de hemorragia.

Estamos, portanto, em condições de, com nossa embolização final, em uma única sessão anestésica, levar o paciente imediatamente para cirurgia a fim de realizar uma ressecção completa após essa embolização. O nosso caso é um homem de 22 anos que apresentou hemorragia intracraniana decorrente de uma MAV rompida. Essa MAV grau III de Spetzler-Martin deixou-o com um déficit no campo visual do lado esquerdo.

Ele comparece hoje para tratamento após uma série de embolizações realizadas pelo meu parceiro intervencionista. Vamos realizar um estágio final de embolização com o objetivo de reduzir a MAV a uma única distribuição arterial e, em seguida, proceder com a ressecção cirúrgica definitiva. A indicação dele para o procedimento inclui sua idade jovem, o grau de Spetzler-Martin e seu histórico pessoal de ruptura.

Posicione o paciente em decúbito dorsal na mesa de fluoroscopia após a administração de anestesia geral com assistência da equipe de anestesiologia. Prepare o paciente para a cirurgia de embolização com a equipe de neuromonitorização. Estabeleça sinais de neuromonitorização contínua e de linha de base por meio de potenciais evocados somatossensoriais, potenciais evocados motores transcranianos, respostas do tronco encefálico auditivo e/ou eletroencefalografia.

Após preparar o paciente para a cirurgia, comece posicionando o cateter na artéria femoral direita. Prepare-se para utilizar uma técnica modificada de Seldinger com um kit de acesso inguinal micropunção. Para iniciar, limpe a região inguinal com fricções alternadas de solução e prepare a área circundante com campo cirúrgico.

A seguir, injete um a dois mililitros de lidocaína a 1% por via subcutânea. Em seguida, palpe a artéria femoral na prega inguinal. Após a aplicação do anestésico local, insira a microagulha na luz da artéria femoral em um ângulo de 45 graus.

Em seguida, insira o microwire e avance-o até a luz da artéria. Depois, remova o microneedle, faça uma pequena incisão na pele e insira um dilatador vascular sobre o microwire. Em seguida, remova o microwire e a parte interna do dilatador vascular e insira um J-wire na artéria.

Remova o dilatador do vaso, mantendo o fio-guia em J no lugar. Agora, introduza uma bainha de cinco ou seis French sobre o fio-guia em J e dentro da luz do vaso. Uma vez posicionada, remova o fio-guia em J.

Em seguida, configure um fluoroscópio mono ou biplano com atualização de três a cinco quadros por segundo. Para prosseguir com a embolização da MVA, introduza um sistema coaxial pré-montado na bainha femoral. Agora, sob fluoroscopia, avance o sistema coaxial no sentido cefálico até a aorta ascendente.

Ao longo do trajeto, injete pequenos bolus de agente de contraste radiopaco para visualização. Na aorta ascendente, canule seletivamente o vaso de grande calibre do qual origina o vaso alimentador desejado da MVA com um cateter diagnóstico e avance o cateter-guia até o segmento cervical apropriado para suporte. Em seguida, remova o cateter diagnóstico e o fio-guia e realize uma angiografia diagnóstica mediante injeção de um agente de contraste radiopaco.

Em seguida, são criadas imagens sobrepostas de orientação ou mapa para auxiliar na microcateterização do vaso-alvo da MVA. A seguir, introduza um microcateter e um microlúmen no cateter-guia e cateterize seletivamente a artéria nutriz desejada com orientação por imagem sobreposta ou mapa. Embolize o ninho e a artéria nutriz desejada, utilizando uma injeção controlada de agente de contraste radiopaco.

No caso destacado, um pedículo proveniente da artéria cerebral posterior variante fetal direita foi selecionado como o primeiro alvo para embolização. O volume da solução necessária depende do tamanho da lesão. Tenha cuidado durante este processo, pois existe o risco de refluxo do material embolizante para artérias não-AVM ou embolização distal nas veias drenantes.

Repita uma angiografia com cateter-guia para avaliar a embolização e a patência dos vasos parentais. Realize microcateterizações e embolizações repetidas de todos os pedículos de MAV desejados, priorizando os afluentes arteriais com menor acessibilidade cirúrgica. Como o risco de obstrução e ruptura da drenagem venosa aumenta com as embolizações progressivas da MAV, uma embolização final agressiva deve ser realizada apenas quando estiver planejada uma craniotomia com ressecção imediata.

No caso destacado, dois pedículos da artéria cerebral posterior e três pedículos da artéria cerebral média no total foram embolizados antes da transferência imediata para o centro cirúrgico para ressecção da MVA. Realize uma angiografia diagnóstica final dos vasos envolvidos para avaliar a embolização global da MVA e garantir a patência dos vasos parentais. Por fim, retire o sistema coaxial e a bainha, e feche a artéria femoral com um dispositivo selante.

Se o paciente estiver sendo encaminhado diretamente para a sala de cirurgia para ressecção, a bainha femoral pode ser mantida no lugar ou substituída por uma bainha flexível para angiograma intraoperatório. Este procedimento começa com a realização de uma craniotomia ampla no local da MVA. Idealmente, o local da craniotomia será escolhido para permitir acesso precoce aos cisternos do líquido cefalorraquidiano para drenagem, se necessário.

O paciente é posicionado para garantir uma drenagem venosa cerebral adequada. Os sinais de neuromonitorização são estabelecidos ou mantidos, se já tiverem sido estabelecidos durante a embolização. A neuronavegação é sincronizada com a imagem pré-operatória e registrada.

Uma incisão planejada é demarcada, o local cirúrgico é preparado, anestésico local é administrado e o campo é coberto com campos cirúrgicos. Primeiro, realize a incisão na pele e na galea, utilizando uma lâmina número 15. Em seguida, obtenha hemostasia, utilizando eletrocautério e grampos de Raney.

Eleva um retalho de tecido mole, utilizando uma combinação de eletrocoagulação e dissecação romba até o nível do crânio ou pericrânio. Se desejado, um retalho pericraniano pode ser colhido neste momento e usado posteriormente para o fechamento. Ganchos são utilizados para retração do tecido mole, a fim de maximizar a exposição cirúrgica.

Agora, crie um ou múltiplos orifícios de trepanação na periferia da craniotomia desejada com uma broca perfuradora acoplada a um torno de alta potência. Ao redor do orifício de trepanação, desprenda a dura-máter do interior do crânio utilizando um afastador ósseo ou acessório em formato de placa. Se a craniotomia estiver sobre um seio venoso, os orifícios de trepanação são planejados para permitir a completa separação da dura-máter subjacente nos locais onde a craniotomia cruza o seio.

Em seguida, complete a craniotomia conectando os orifícios de trepanação. Utilize uma broca cônica e, para proteção da dura-máter, um acessório de placa de apoio na broca de alta velocidade. Tome grande cuidado ao realizar o corte sobre um seio venoso.

Remova o osso após destacá-lo da dura-máter subjacente. Realize irrigação e obtenha hemostasia utilizando eletrocautério bipolar. Em seguida, coloque pontos de fixação da dura para fechar o espaço epidural, fazendo pequenos orifícios no osso ao redor da craniotomia com uma broca C1 e fixando a dura ao osso nesses pontos utilizando suturas 4-0.

Em seguida, abra a dura com precisão e cuidado, utilizando uma lâmina número 11. Não lesione a córtex subjacente nem os vasos. Depois, abra a dura exposta restante de forma cruzada ou em formato de C, utilizando tesoura de Metzenbaum e pinça de Gerald.

Use a pinça para elevar a borda dural e visualize as pontas da tesoura durante o corte. Obtenha hemostasia após a abertura dural, utilizando irrigação e eletrocoagulação bipolar. Embora não seja o caso neste procedimento, em situações de ruptura aguda e cirurgia de emergência, é importante descomprimir o coágulo apenas o suficiente para permitir o relaxamento cerebral e a microdissecção dos ramos arteriais.

A ressecção completa do coágulo deve ser realizada somente após todos os componentes potencialmente ocultos à angiografia do MAV terem sido identificados no momento da cirurgia. Agora, sob microscópio cirúrgico ou exoscópio, resseque o MAV. Comece primeiramente dissecando dentro do espaço subaracnóideo, utilizando uma combinação de técnica romba e afiada para definir a anatomia do MAV, expondo suas margens e veias de drenagem livre.

Obtenha também controle proximal identificando e dissecando livremente todas as artérias alimentadoras. Tenha muito cuidado para identificar e preservar as veias drenantes, pois a oclusão da drenagem venosa antes das artérias alimentadoras resulta em congestão do MVA e aumenta o risco de ruptura. Após definir a anatomia, coagule as artérias alimentadoras arteriais conforme entram no MVA, de forma proximal para distal, utilizando eletrocoagulação bipolar.

Segure suavemente o vaso entre as pontas da pinça bipolar e aplique até 30 watts de corrente. Realize a dissecação circunferencial no parênquima cerebral imediatamente ao redor do ninho da MVA, utilizando pinça bipolar e uma ponteira de sucção com ação variável. Pode-se usar um retrator cerebral para facilitar a visualização em dissecações profundas.

Após concluir a dissecção, coagule ou prenda os vasos drenantes conforme necessário. Em seguida, remova a MVA da cavidade de ressecção. Obtenha hemostasia meticulosa, utilizando eletrocautério bipolar como antes e revestindo suavemente a cavidade de ressecção com agentes hemostáticos absorvíveis.

Após a remoção da MVA, realize uma angiografia intraoperatória utilizando a bainha arterial previamente posicionada e angiografia intraoperatória simples ou biplanar ou fluoroscopia com arco em C. A angiografia intraoperatória da artéria carótida interna direita e da artéria vertebral no caso destacado demonstrou ressecção completa da MVA. Após uma ressecção satisfatória, feche ou reaproxime a dura com suturas 4-0 e, se necessário, utilize um enxerto dural.

Substitua e fixe a aba óssea utilizando um sistema de placas e feche a galea e a pele com pontos absorvíveis interrompidos para as camadas profundas e grampos ou ponto contínuo para a pele. Por fim, remova a bainha da virilha e realize a hemostasia da região inguinal. Entube o paciente, se possível, e encaminhe para a UTI para monitorização neurológica e recuperação.

Após este procedimento duplo, o paciente recebeu alta após uma breve internação, estando em seu estado neurológico basal. Para reiterar as aplicações desta técnica, revisa-se outro caso em que foi utilizada uma abordagem combinada endovascular e cirúrgica aberta para ressecção de AVM. Uma mulher de 22 anos, previamente saudável, apresentou-se com convulsões de início recente.

A TC de crânio sem contraste foi negativa para hemorragia aguda, mas revelou uma lesão frontal direita parcialmente caracterizada. A ressonância magnética demonstrou uma MAV grau III de Spetzler-Martin, com aproximadamente 2,9 por 2,4 centímetros, localizada no giro frontal superior direito, com grandes veias corticais de drenagem direcionadas ao seio sagital superior e suprimento arterial por meio de grandes ramos da artéria cerebral média direita. O paciente foi submetido a múltiplas embolizações endovasculares em estágios, culminando em uma embolização de um pedículo da artéria cerebral anterior direita.

Após a conclusão dessas embolizações em estágios, havia suprimento residual para o ninho por meio de ramos distais das artérias cerebral média e anterior direitas e um suprimento indireto da artéria carótida externa esquerda por meio de ramos distais das artérias temporais superiores que se anastomosavam à artéria meníngea média por colaterais transósseas. Em seguida, o paciente foi submetido a uma craniotomia frontotemporal, na qual as veias drenantes mediais foram identificadas precocemente e protegidas. Todos os ramos arteriais alimentadores também foram identificados, coagulados com pinça bipolar e seccionados para realizar a desvascularização sequencial antes da remoção do ninho da MAV.

A angiografia intraoperatória e pós-operatória por cateter confirmou ressecção completa. Um mês após a cirurgia, o paciente estava neurologicamente estável e sendo desmamado de medicamentos anticonvulsivantes, com planos de realização de imagem vascular cerebral tardia após um ano. O nosso caso atual e o caso apresentado no exemplo da figura demonstram o valor de uma abordagem combinada endovascular e cirúrgica para essas lesões complexas.

Demonstramos o valor de desenvolver uma compreensão detalhada da fisiopatologia e da anatomia, além de proteger o paciente dos riscos de ruptura, oclusão progressiva ou acidente vascular cerebral. Não menos importantes são o neuroanestesiologista, os profissionais de neuromonitorização e de cuidados neurointensivos, que acompanham o paciente durante todo o seu percurso cirúrgico. Por essas razões, acreditamos que esta técnica deva ser aplicada preferencialmente em centros com grande volume de casos e experiência.