Substituição da valva aórtica de raiz completa por Xenotransplantes aórticos sem stent em pacientes com pequenas raízes aórticas

O objetivo geral deste procedimento cirúrgico é fornecer um implante radicular completo confiável e reprodutível de xenoenxertos aórticos sem stent para pacientes com pequenas raízes aórticas submetidos a substituições valvares aórticas. A principal vantagem dessa técnica é que ela é uma excelente opção para evitar a incompatibilidade do paciente com prótese em pacientes que possuem um anel aórtico pequeno e que estão sendo submetidos a uma troca valvar aórtica. Este método também pode ajudar a responder a perguntas-chave sobre o reimplante de artérias coronárias, como durante a cirurgia da raiz da aorta.

Depois de acessar cirurgicamente o coração através de um esterno mediano e instalar uma circulação extracorpórea, prepare a raiz da aorta para implantação. Em resumo, use uma pinça e uma lâmina número 18 para ampliar a abertura da aorta e transeccionar a aorta com uma tesoura de Metzenbaum. Em seguida, verificar a presença do óstio coronário direito e do óstio coronário esquerdo.

Em seguida, excise o folheto da coronária direita, o folheto não coronariano e o folheto da coronária esquerda. Termine a preparação com uma incisão perpendicular do topo da parede do seio de Valsalva não coronária até sua base. Agora, inicie a anastomose proximal.

Depois de colocar suturas de permanência acima de cada comissura aórtica, inicie uma sutura da face externa do xenoenxerto para a face interna e passe o ponto para o nadir do seio coronário esquerdo. Coloque o próximo ponto dois milímetros à esquerda do primeiro. Em seguida, com a ajuda de um assistente, continue a sutura contínua até a comissura entre os seios coronários.

Agora, inicie uma segunda sutura começando no anel aórtico dois milímetros à direita da primeira sutura. Do ventrículo, passe esses pontos para fora. Em seguida, coloque uma terceira sutura começando dois milímetros ao lado da segunda sutura começando no anel de costura no xenoenxerto.

Passe a sutura até a comissura entre o seio direito e o seio não coronário e coloque as duas extremidades da terceira sutura em tração. Agora, coloque uma quarta sutura na comissura entre o seio direito e o não coronário e passe-a até o meio do seio não coronário. Agora, faça uma quinta sutura do meio do seio não coronário até a comissura entre o seio não coronário e o seio coronário esquerdo.

Finalmente, execute a última sutura do final da quinta sutura até o final da primeira sutura contínua. Uma vez colocado, puxe lentamente a sexta sutura até que o enxerto esteja apertado contra o anel aórtico; e então, amarre as suturas. Antes de prosseguir, limpe a região ao redor da linha de sutura proximal e dos óstios coronários.

Inspecione a anastomose quanto a lacunas entre as mordidas. Comece as anastomoses coronárias reconectando o óstio coronário esquerdo ao neoóstio coronário esquerdo do enxerto. Coloque o primeiro ponto de uma sutura contínua de polipropileno 6/0 no ponto mais profundo do neoóstio da coronária esquerda de dentro para fora e passe esse ponto para o ponto mais profundo do óstio da coronária esquerda de fora para dentro.

Coloque o segundo ponto à direita do primeiro. Agora, continue a sutura no neoóstio da coronária esquerda do enxerto e depois no óstio da coronária esquerda do paciente. Em seguida, amarre as duas suturas.

Em seguida, usando um bisturi, crie um neoóstio da coronária direita no enxerto, excisando a coronária direita ligada do enxerto e ampliando a abertura horizontalmente em direção à comissura entre o seio direito e o seio não coronariano do enxerto. Em seguida, coloque uma sutura contínua na extremidade esquerda da crista inferior do óstio coronário direito. Ponto de dentro para fora e passe o ponto pelo neoóstio, também na extremidade esquerda da crista inferior da coronária direita.

Em seguida, junte os tecidos. Passe o segundo ponto à direita do primeiro e traga a sutura até o meio da crista direita da anastomose coronária direita. Agora, continue costurando da esquerda, movendo-se de fora para dentro do tecido do paciente e de dentro para fora do tecido do enxerto.

Assim que a sutura estiver concluída, amarre as pontas. Por fim, coloque duas cânulas ostiais da artéria coronária no lugar, uma no óstio coronário esquerdo e outra no óstio coronário direito para repetir a cardioplegia anterógrada. Comece a anastomose distal com uma sutura de polipropileno 5/0 a partir da extremidade esquerda da borda inferior e continue até o meio da borda direita.

Coloque pontos em intervalos regulares de dois milímetros de dentro para fora no tecido do enxerto e de fora para dentro no tecido do paciente. Agora, continue com a extremidade esquerda da sutura colocando pontos equidistantes na face anterior da anastomose de fora para dentro no enxerto e de dentro para fora no paciente. Depois de fechado, amarre as extremidades da sutura.

Agora, remova lentamente o pinçamento cruzado da aorta sob aspiração suave do ventrículo esquerdo. Em seguida, remova o afastador pulmonar no ventrículo direito. O índice de área de orifício efetivo é determinado a partir da área de superfície corporal do paciente e pode ser usado para prever incompatibilidades de pacientes com prótese.

Em pacientes com raízes aórticas pequenas, uma válvula pericárdica com stent de 19 milímetros resultaria em incompatibilidades. No entanto, com o implante de xenoenxertos aórticos sem stent, a EOAI torna-se significativamente maior; e problemas de incompatibilidade não são esperados. Os dados cirúrgicos do implante de xenoenxerto aórtico sem stent em pequenas raízes aórticas foram comparados com dados semelhantes relatados para válvulas pericárdicas com stent.

A circulação extracorpórea com pinça cruzada e os tempos operatórios foram todos mais longos com o uso dos xenoenxertos; no entanto, as medidas de morbidade e mortalidade em 30 dias foram igualmente excelentes. Ao tentar este procedimento, é importante lembrar de mobilizar suficientemente o óstio coronário. Não se esqueça de que o implante radicular completo de xenoenxertos aórticos sem stent pode ser extremamente delicado e devem ser sempre tomadas precauções, como distribuição uniforme da tensão na anastomose proximal por múltiplas suturas semicontínuas.