Name: Um estudo anatômico dos nervos em risco durante a cirurgia valgo do hálux minimamente invasiva (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-02-17T13:00:00.000+00:00
Duration: 15 min 4 s
Description: Aprenda a dissecção anatômica plano a plano para mapear nervos em risco durante cirurgia minimamente invasiva de hálux valgo. Este método melhora a segurança cirúrgica e fornece referências anatômicas essenciais para cirurgiões.

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Agradecemos a equipe técnica da sala de dissecação do Campus da Universidade de Barcelona Bellvitge por sua assistência hábil. Agradecemos o departamento de audiovisuais para seu trabalho com o vídeo incluído como parte desta publicação. Agradecemos os doadores do corpo da faculdade de medicina da Universidade de Barcelona.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê ético institucional (Comissió de Bioètica, UB). Os procedimentos de dissecação foram executados por uma anatomista experiente, treinada especificamente na técnica de dissecação de avião-por-plano. Este é um pré-requisito essencial para assegurar o êxito do experimento.
1. preparação
<ol><li>Selecione os espécimes a serem incluídos no estudo. Use abaixo do joelho cadavéricos fresco congelado pés humanos.<ol>
<li>Excluir o seguinte: qualquer tipo de deformidade na perna, tornozelo ou pé (como isso poderia afetar o curso dos nervos e acabará por afectar os resultados do estudo), úlceras, cicatrizes ou sinais evidentes de procedimentos cirúrgicos anteriores ou qualquer outra condição que poderia difícil a localização dos nervos.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Selecione dez pés da marcação sem paridade (5 à esquerda e à direita cinco, amputada ao nível da tíbia distal), de branco fresco congelado não drenado espécimes; os espécimes incluíam 5 homens e 5 mulheres com uma média de idade de 80 anos (intervalo, 53-95).</li>
	<li>Descongele as amostras por eles descongelar em temperatura água da torneira para 6-8 horas. Não utilize água quente como ele pode alterar propriedades dos espécimes.</li>
	<li>Prepare o campo de dissecação. Coloque o espécime em cima de um pano cirúrgico não-estéreis na mesa de dissecação. Colocar a amostra em uma posição estável que permite um acesso confortável para a área de dissecação; de preferência, utilize um suporte que permite que o espécime a ser movido, conforme necessário.</li>
	<li>Prepare os instrumentos de dissecção para ser usado junto com algumas almofadas de gaze para limpar o campo durante o processo de dissecção.</li>
</ol>2. dissecação
<ol><li>Com um bisturi, inciso apenas a pele para criar uma janela de aproximadamente 20 cm x 5 cm na parte medial do pé, orientada no sentido longitudinal. Inicie 15 cm proximal à primeira articulação metatarso-falângica e extremidade distal, 5 cm aproximadamente.<ol>
<li>Disse a pele sem perturbar o tecido subcutâneo e evitando qualquer deslocamento das estruturas nervosos. Utilize lâminas de bisturi fresco para cada avião.</li>
		<li>Realize as incisões com a ponta do bisturi voltada para fora e não de frente para o espécime. Isto segue um dos princípios de um avião-por-plano de dissecação da pele. Use Pinça dentada durante esta etapa para segurar firmemente a pele.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Retire a pele cobrindo a área de janela. Use gaze para limpar o campo de dissecação, se necessário.</li>
	<li>Execute uma dissecção cuidadosa do tecido subcutâneo para identificar a dorsomedial e dorsolateral nervos dos dedos do pé primeiro. Uso não-dentado fórceps e novas lâminas de bisturi, para evitar danos às estruturas encontradas. Tesoura de Iris e periosteotome são úteis ao progresso para a dissecação da área onde os nervos podem ser encontrados (mas ainda não visíveis), como eles permitem uma dissecação menos agressiva e evitar danos aos nervos.</li>
	<li>Disse a parte proximal da janela, para evitar inadvertidamente cortar os nervos. Identifica os nervos sem desanexação da parte inferior do tecido subcutâneo para impedir o deslocamento. Uma vez que cada nervo é identificado, disse através de seu curso até a primeira metatarso-falângica.</li>
	<li>Se fixam os nervos na sua posição original no que diz respeito a primeira articulação metatarso-falângica, com uma agulha que poderá provocar tanto o nervo e a primeira linha de articulação metatarsofalangiana.</li>
	<li>Realize a tração manual dos dedos do pé primeiro para a localização da linha conjunta feita evidente entre a cabeça do primeiro metatarsiano e a base da falange proximal dos dedos do pé primeiro. A agulha deve perfurar o nervo primeiro e então ser introduzida a metatarso-falângica. Esta etapa assegura que a posição do nervo em relação a articulação será estável ao longo do estudo.</li>
</ol>3. congelamento
<ol><li>Protege cada amostra com plástico bolha e fita adesiva, para evitar a queima de frio. Cuide-se durante o processo de envolvimento não se mover as agulhas segurando os nervos.</li>
	<li>Etiquete cada amostra apropriadamente.</li>
	<li>Introduzir as amostras no congelador entre-17 ° C e -20 ° C.</li>
	<li>Esperar por um período mínimo de 6 horas (ou durante a noite) para as amostras congelar antes de executar a próxima etapa do protocolo.</li>
</ol>4. serrar
<ol><li>Verifique se o equipamento de serrar. Use uma serra de diamante com sistema de resfriamento de água.</li>
	<li>Prepare o campo de trabalho onde os espécimes vão ser manipulados após a seção.</li>
	<li>Abrir o fluxo de água e iniciar a rotação da serra. Ajuste a velocidade de corte da Serra e o fluxo de água para refrigeração.</li>
	<li>Uma vez congelado, posicione o espécime a bordo de serra. Ajuste a linha de corte 1cm posterior para a metatarso-falângica, como este é o ponto onde as incisões cirúrgicas relevantes são colocadas. Execute a seção imediatamente depois que o espécime é retirado do freezer para evitar descongelar.</li>
	<li>Defina o fluxo de água a um mínimo para proteger o espécime de queima devido a fricção de serra de fita, evitando-se descongelar a amostra de água e qualquer alteração posterior das estruturas anatômicas.</li>
	<li>A primeira seção é finalizada, descarte o bloco anterior da amostra (aquele que contém os dedos do pé).</li>
	<li>Realize uma segunda seção. Fazer um paralelo de corte, 1 cm posterior ao primeiro, a fim de obter um bloco de 1 cm de espessura. Esta é a espessura padrão, como seções mais finas podem causar as estruturas para se deslocar de seu caminho original.</li>
	<li>Descarte o resto da amostra ou salvar para estudos adicionais. Os espécimes podem ser recongelados ou fixados por imersão em soluções de fixador.</li>
</ol>5. medições
<ol><li>Coloque o bloco seccionado abertas sobre a mesa de trabalho e o goniômetro plana na superfície da amostra cortada.</li>
	<li>Use um goniômetro padrão com seu centro localizado no centro da diáfise primeiro metatarso. Posição 1 do eixo na borda medial do tendão extensor dos dedos longus, dorsalmente.</li>
	<li>Medir a localização do dorsomedial e dorsolateral nervos dos dedos do pé primeiro, usando o segundo eixo do goniômetro.</li>
	<li>Extrapolar as medições para um modelo de relógio, em que a esfera é o contorno do primeiro metatarsal diáfise.</li>
</ol>

<ol><li>Perera, A. M., Mason, L., Stephens, M. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+pathogenesis+of+hallux+valgus%5BTitle%5D)+AND+%22J+Bone+Joint+Surg%22%5BJournal%5D)">The pathogenesis of hallux valgus.</a> J Bone Joint Surg. 93 (17), 1650-1661 (2011).</li>
<li>Lucas, Y., Hernandez, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treatment+of+moderate+hallux+valgus+by+percutaneous%2C+extra-articular+reverse-L+Chevron+%28PERC%29+osteotomy%5BTitle%5D)+AND+%22Bone+Joint+J%22%5BJournal%5D)">Treatment of moderate hallux valgus by percutaneous, extra-articular reverse-L Chevron (PERC) osteotomy.</a> Bone Joint J. 98B (3), 365-373 (2016).</li>
<li>Malagelada, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1268773116304660">Increasing the safety of minimally invasive hallux surgery-An anatomical study introducing the clock method.</a> Foot Ankle Surg. , 10-14 (2016).</li>
<li>Golanó, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anatomy+of+the+ankle+ligaments%3A+A+pictorial+essay%5BTitle%5D)+AND+%22Knee+Surg+Sports+Traumatol+Arthrosc%22%5BJournal%5D)">Anatomy of the ankle ligaments: A pictorial essay.</a> Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 18 (5), 557-569 (2010).</li>
<li>Dalmau-Pastor, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Extensor+apparatus+of+the+lesser+toes%3A+anatomy+with+clinical+implications--topical+review%5BTitle%5D)+AND+%22Foot+Ankle+Int%22%5BJournal%5D)">Extensor apparatus of the lesser toes: anatomy with clinical implications--topical review.</a> Foot Ankle Int. 35 (10), 957-969 (2014).</li>
<li>Dalmau-Pastor, M., Yasui, Y., Calder, J. D., Karlsson, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anatomy+of+the+inferior+extensor+retinaculum+and+its+role+in+lateral+ankle+ligament+reconstruction+a+pictorial+essay%5BTitle%5D)+AND+%22Knee+Surg+Sports+Traumatol+Arthrosc%22%5BJournal%5D)">Anatomy of the inferior extensor retinaculum and its role in lateral ankle ligament reconstruction a pictorial essay.</a> Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24 (4), 957-962 (2016).</li>
<li>Vesalius, A. <a target="_blank" href="http://www.vesaliusfabrica.com/en/original-fabrica/the-art-of-the-fabrica/newly-digitized-1543-edition.html">De humanis corporis fabrica libris septem</a>. , Basilea. (1543).</li>
<li>Dalmau-Pastor, M., Vega, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Letter+Regarding+Cadaveric+Analysis+of+the+Distal+Tibiofibular+Syndesmosis%5BTitle%5D)+AND+%22Foot+Ankle+Int%22%5BJournal%5D)">Letter Regarding Cadaveric Analysis of the Distal Tibiofibular Syndesmosis.</a> Foot Ankle Int. 38 (3), 343-345 (2017).</li>
<li>Caraballo, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Vascular+Structures+of+the+Lateral+Wall+of+the+Maxillary+Sinus%3A+A+Vascular+Labeling+Technique%5BTitle%5D)+AND+%22Implant+Dent%22%5BJournal%5D)">Vascular Structures of the Lateral Wall of the Maxillary Sinus: A Vascular Labeling Technique.</a> Implant Dent. 26 (1), 153-157 (2017).</li>
<li>Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ankle+Anatomy+for+the+Arthroscopist.+Part+I%3A+The+Portals%5BTitle%5D)+AND+%22Foot+Ankle+Clin%22%5BJournal%5D)">Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part I: The Portals.</a> Foot Ankle Clin. 11 (2), 253-273 (2006).</li>
<li>Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ankle+Anatomy+for+the+Arthroscopist.+Part+II%3A+Role+of+the+Ankle+Ligaments+in+Soft+Tissue+Impingement%5BTitle%5D)+AND+%22Foot+Ankle+Clin%22%5BJournal%5D)">Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part II: Role of the Ankle Ligaments in Soft Tissue Impingement.</a> Foot Ankle Clin. 11 (2), 275-296 (2006).</li>
</ol>

Os autores não têm concorrentes interesses financeiros relacionados com ou que afectam este estudo.

A base do método utilizado neste estudo é uma combinação de anatomia seccional e dissecação de avião-por-plano, como tem sido praticado historicamente7. Isso requer não só conhecimento anatômico, mas também formação específica para o que é uma técnica de tempo-exigindo que baseia-se grandemente as habilidades do Dissecador. Consequentemente, algumas imagens anatômicas fornecidas em anatômicos livros didáticos ou trabalhos científicos, especialmente no campo da cirurgia ortopédica, faltam de precis...

Hálux valgo é uma patologia comum, afetando o primeiro dedo do pé, no qual a falange proximal é desviada lateralmente enquanto o primeiro metatarsiano é desviado medialmente1. As técnicas (MIS) cirúrgicas percutâneas ou minimamente invasivos para valgo do hálux eram entre o primeiro descrito nesta disciplina, e numerosos estudos relatam seus benefícios, mas também seus riscos2. Correção do hálux valgo MIS envolve osteotomias realizadas através de pequenas incisões utilizando instrumentos cirúrgicos específicos. Dado que aberto não são realizadas dissecções, o risco de danos às estruturas neurovasculares é maior do que quando estes são identificados durante a cirurgia aberta. Além disso, como em qualquer procedimento cirúrgico, o posicionamento do paciente e o cirurgião em torno da mesa de operações estão longe de ser a posição anatômica, retratada no clássicos anatômicos livros ou jornais.
As estruturas neurológicas em risco durante a cirurgia do hálux valgo são o nervo dorsomedial do dedão do pé, ramo do nervo fibular superficial e o nervo dorsolateral do dedão, ramo do nervo fibular profundo. O objetivo deste estudo é descrever a posição destes nervos com relação as incisões utilizadas na cirurgia do hálux e ilustrá-lo com um novo método facilmente reproduzível em condições cirúrgicas. Além disso, um portal seguro para o uso de instrumentos percutâneas é descrito.
Um profundo conhecimento anatômico é essencial em qualquer campo cirúrgico, especialmente durante os procedimentos minimamente invasivos. O desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas e de imagem requer uma nova compreensão de tanto o bi-dimensional e a tri-dimensional localização de pontos anatômicos. Relatado anteriormente dissecação técnicas foram desenvolvidas por nossa equipe para superar as limitações do clássico dissecação técnicas3,4,5,6 e aqui são aplicadas para reproduzir as incisões na pele e portais de entrada do instrumento correspondente aos procedimentos MIS costumávamos tratar de hálux valgo (HV) e patologia rigidus (HR). O método é, portanto, aplicável a essas técnicas cirúrgicas que evoluiu do tradicional cirurgia aberta para MIS3,4,5,6.

<table><tbody><tr><td>Pinça de dissecção não dentada Adson</td><td>Bontempi</td><td>BD-31</td><td></td></tr><tr><td>Pinça de dissecção dentada Adson</td><td>Bontempi</td><td>BD-30</td><td></td></tr><tr><td>Cabo de bisturi cirúrgico n&ordm; 4</td><td>Swann-Morton</td><td>4</td><td></td></tr><tr><td>Lâminas de bisturi cirúrgico n&ordm; 24</td><td>Swann-Morton</td><td>24</td><td>Ad libitum</td></tr><tr><td>Iris scissors- curvado</td><td>Bontempi</td><td>FG-2</td><td></td></tr><tr><td>Periostotome P-24</td><td>Bontempi</td><td>718-24G</td><td></td></tr><tr><td>Agulhas estéreis intramusculares 23G</td><td>Totclinic</td><td>23</td><td>Ad libitum</td></tr><tr><td>Goniômetro</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Luvas</td><td></td><td></td> de látex<td>Ad libitum</td></tr><tr><td>Compressas</td><td></td><td></td> de gaze<td>Ad libitum</td></tr>Serra de <tr><td>campo</td><td></td><td></td><td></td>cirúrgico não estéril</tr><tr><td></td><td>EXAKT Advanced Technologies GmbH</td><td>EXAKT 312 Serra de patologia</td><td></td></tr></tbody></table>

um estudo anatômico dos nervos em risco durante a cirurgia valgo do hálux minimamente invasiva

An Anatomical Study of Nerves at Risk During Minimally Invasive Hallux Valgus Surgery

A popularidade crescente de procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos de (MIS) torna necessário que surgem novas referências anatômicas, para auxiliar na orientação tridimensional e localização de estruturas que não são diretamente visíveis para o cirurgião. Isto é especialmente crítico para estruturas em risco como nervos ou vasos sanguíneos. Otimização da movimentação de material cadavérico e a combinação de várias técnicas de compensar a disponibilidade limitada de espécimes adequados. O protocolo descrito combina dissecação de avião-por-plano e anatomia seccional de espécimes fresco congelado para ajudar a localizar estruturas relevantes, tais como nervos, artérias, veias e posicionar corretamente os portais durante procedimentos MIS. Representação destas estruturas em livros de anatomia pode diferir do que é encontrado no campo cirúrgico; e por esta razão, são necessários novos estudos anatômicos com uma orientação cirúrgica. No entanto, esta é uma técnica complexa, demorada, exigindo formação específica. As referências anatômicas descritas com o chamado 'método de relógio' fornece o cirurgião, com um sistema fácil e reprodutível para localizar o caminho dos nervos em risco em procedimentos de hálux valgo MIS. Este modelo pode ser extrapolado para muitos outros procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos.

Usando o método do relógio, o dorsomedial e nervos dorsolateral foram encontrados consistentemente entre 10 e 02:00 (Figura 1). O nervo dorsomedial foi encontrado em uma média de 26,2 ° medial à borda medial do EDH, o que corresponde a uma zona entre 12 e 02:00 em um pé direito e entre 10 e 12:00 em um pé esquerdo. O nervo dorsolateral foi 32,3 ° lateral à borda medial do EDH, em média, o que corresponde a uma zona entre 12 e 02:00 em um pé esquerdo e entre 1...

Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos de (MIS) dependem de referências anatômicas para localizar estruturas não é diretamente visíveis para o cirurgião. Este manuscrito descreve um método combinado de dissecação de avião-por-plano e anatomia seccional de espécimes fresco congelado para localizar as estruturas em risco durante procedimentos MIS.

Um estudo anatômico dos nervos em risco durante a cirurgia valgo do hálux minimamente invasiva

The growing popularity of minimally invasive surgical (MIS) procedures makes it necessary that new anatomical references arise, to aid in tridimensional ...

O hálux valgo é uma patologia muito comum que afeta o primeiro dedo do pé. O primeiro metatarso desvia-se medialmente, enquanto o primeiro dedo do pé desvia-se lateralmente. A correção cirúrgica mínimamente invasiva implica ostomias realizadas por meio de incisões pequenas, com menos de cinco milímetros, localizadas no lado medial e dorsal do pé.Isso permite a introdução desses instrumentos que você pode ver aqui, mas não permite a visualização das estruturas vasculares estreitas abordadas durante a colocação da incisão, como ocorre na cirurgia aberta. Por esta razão, realizamos um estudo anatômico para avaliar a posição do nervo em relação a essa incisão. O conhecimento anatômico detalhado é essencial em qualquer área cirúrgica, mas especialmente durante procedimentos minimamente invasivos.No caso da cirurgia de hálux valgo, o nervo dorso-medial do primeiro dedo do pé, ramo do nervo fibular superficial, e o nervo dorso-lateral do primeiro dedo do pé, ramo do nervo fibular profundo, estão em risco. O objetivo deste estudo foi avaliar a posição dos nervos em relação às incisões cirúrgicas e reorientar isso com um novo método fácil de lembrar para o cirurgião. Para realizar com precisão um estudo anatômico, é necessário ter treinamento em dissecação anatômica.Utilizamos apenas espécimes frescos congelados, que são descongelados em água à temperatura ambiente por oito horas, antes de iniciar o processo de dissecação. Realizamos a dissecação utilizando uma técnica de dissecação anatômica plano por plano, respeitando todas as estruturas encontradas. Para realizar este estudo anatômico, o material necessário inclui luvas de látex, cabo número quatro com lâminas 24, pinça dentada para manipular a pele, pinça sem dentes para os tecidos internos, um periótomo como os utilizados em odontologia, tesoura de íris, agulhas para fixar os nervos, um goniômetro padrão para realizar medidas e algumas compressas de gaze para limpeza durante o processo de dissecação.Realizamos o estudo desta área, porque é aqui que se localizam as incisões para procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos de hálux valgo. A incisão medial na articulação metatarsofalângica do primeiro dedo, realizada para ressecção óssea e ostomia, coloca em risco o nervo dorsal medial do primeiro dedo. A incisão dorsal na parte distal do primeiro espaço intermetatarsal, realizada para tanatomia do músculo adutor do hálux, coloca em risco o nervo dorsolateral do primeiro dedo.O primeiro passo do estudo é dissecar e localizar as estruturas neurológicas pertinentes e fixá-las para que não se movimentem durante a realização da secção frontal. A dissecação começa com uma incisão que corta apenas a pele, sem afetar o tecido subcutâneo. A pele é removida, expondo o tecido subcutâneo adiposo, que é muito importante manter intacto para evitar alterar a posição dos nervos, já que os nervos cutâneos estão localizados dentro desse tecido.Se a localização do nervo for duvidosa, tesouras de íris são muito úteis, pois permitem localizá-lo sem realizar uma dissecação excessiva da região. Este é o nervo medial dorsal do primeiro dedo do pé, que se distribui por esta área. Como as veias são mais superficiais do que os nervos, podem ser removidas sem risco de afetar os resultados do nosso estudo.Após localizar o nervo medial dorsal, iniciaremos a dissecação para identificar o nervo lateral dorsal do primeiro dedo, que sabemos estar localizado no primeiro espaço intermetatarsiano. É importante observar que a técnica de dissecação anatômica geralmente é realizada com a lâmina voltada para fora, e não para o espécime. Isso permite remover parte do tecido sem afetar as estruturas subjacentes, neste caso uma veia, que é posteriormente removida.Esta é a base de uma dissecação anatômica verdadeira, plano por plano. Compressas são utilizadas para limpar parte da área de dissecação, especialmente quando o sangue dificulta a visualização das estruturas. Novamente, a tesoura de íris é útil quando a dissecação com uma lâmina cortante pode colocar em risco a estrutura que desejamos localizar.O periótomo é útil para remover o tecido adiposo que normalmente está ao redor dos nervos e permite sua correta identificação. Por fim, identifica-se o nervo dorsal lateral do primeiro dedo do pé. E a dissecação prossegue até o ponto em que o nervo alcança a articulação metatarsofalângica.Quando a identificação do nervo dorsal lateral do primeiro dedo do pé é estabelecida, inicia-se a fixação dos nervos com agulhas. A tração do dedo ajuda a localizar a posição exata da linha articular. Em seguida, o nervo será fixado com uma agulha posicionada intra-articularmente, para evitar seu movimento.O nervo medial dorsal é fixado com uma agulha, e o mesmo procedimento é seguido com o nervo lateral dorsal. Agora, os nervos são fixados pelo tecido subcutâneo adiposo e pela agulha, o que garante que não sofrerão nenhum movimento durante os processos de congelamento e corte. O espécime é protegido com plástico, para evitar queimaduras pelo frio.Em seguida, é congelado a menos 17 graus, por um mínimo de seis horas. Antes de realizar o processo de corte, a amostra congelada é seccionada com uma serra de diamante, com refrigeração a água para evitar a queima das estruturas devido à fricção. O corte frontal é feito logo posteriormente à articulação metatarsofalangeana, pois esta é a região onde são feitas as incisões cirúrgicas.A serra permite realizar cortes tão finos quanto necessário, e, neste caso, para evitar o movimento das estruturas, realizamos cortes de um centímetro. Quando o corte está pronto, as medidas são obtidas com um goniômetro padrão e, em seguida, extrapoladas para um Método do Relógio, no qual a esfera representa o contorno da diáfise do primeiro metatarso. O Método do Relógio já foi utilizado anteriormente em outras articulações, como ombros ou joelhos, mas esta é a primeira vez que é empregado na cirurgia do pé.O nervo dorsal medial foi encontrado, em média, a 26,2 graus medialmente em relação à borda medial do EHL. Usando o Método do Relógio, o nervo dorsal medial foi encontrado em todos os casos entre 12 horas e 2 horas, correspondendo a zero e 60 graus, respectivamente, em um pé direito, e entre 10 horas e 12 horas em um pé esquerdo, correspondendo a 300 e 360 graus, na face dorsal medial do primeiro dedo do pé. O nervo dorsal lateral estava, em média, 32,3 graus lateralmente em relação à borda medial do EHL.O nervo dorsal lateral foi encontrado em todos os casos entre 10 e 12 horas em um pé direito e entre 12 e 2 horas em um pé esquerdo, na face dorsal lateral do primeiro dedo do pé. Os nervos dorsal medial e dorsal lateral do primeiro dedo do pé são consistentemente encontrados entre 10 e 2 horas. Essa é a área de segurança onde incisões para procedimentos minimamente invasivos de hálux valgo podem ser realizadas sem risco.

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