Name: Descobrindo a anatomia do ouvido médio por cirurgia endoscópica de ouvido de Transcanal: um Manual de dissecação (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-01-11T13:00:00.000+00:00
Duration: 10 min 40 s
Description: Aprenda dissecação endoscópica do ouvido médio para treinar habilidades cirúrgicas minimamente invasivas. Este método oferece visualização panorâmica ampla das estruturas anatômicas delicadas.

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O presente estudo foi aprovado pelo Conselho de revisão institucional local (KEK-ser 00887-2016).
1. preparação da amostra
<ol><li>Posicione um colchão a vácuo na mesa de dissecação e cubra-o com um cobertor estéril. Coloque o espécime anatômico na posição cirúrgica sobre o colchão com a cabeça ligeiramente rodada para o lado contralateral.</li>
	<li>Retrai o tragus com um gancho flexível para o lado contralateral.</li>
	<li>Cobri a amostra com um cobertor, poupando o ouvido externo, assim como na sala de cirurgia. Nota: Consulte a Tabela de materiais , para obter uma lista completa de equipamentos necessários.</li>
</ol>2. como começar
<ol><li>Adotar uma posição confortável ou posição sentada e ajustar a tela do endoscópio. Esta é uma questão importante para evitar o endurecimento dos músculos do pescoço e, portanto, mais rápido esgotamento.</li>
	<li>Executar o branco equilíbrio em seu menu de câmera e aplicar uma gota de solução de anti-fog na ponta do endoscópio.</li>
	<li>Segure os instrumentos cirúrgicos em sua mão dominante e o endoscópio na outra mão.</li>
	<li>Introduza o endoscópio de comprimento de 15 cm, 3 mm de diâmetro e 0° a EAC. Como uma primeira tarefa, limpe o EAC completamente de cera de ouvido eventualmente presente usando o tubo de sucção. Enxágue o EAC com água. Corte o cabelo dentro do EAC com um par de tesouras pequenas para evitar o endoscópio se tornar suja durante cada passagem.</li>
	<li>Uma vez que o EAC é limpo, inspecione a membrana timpânica (TM). Identifica: -Malleus com processo curto, manúbrio e umbo -Anel de membrana timpânica -Pars flaccida (membrana Shrappnel)</li>
</ol>3. elevação do retalho Tympano-Meatal (TMF)
Nota: Em cirurgia endoscópica de ouvido, a TMF é executada ligeiramente menor e em uma forma triangular. A razão é o espaço limitado dentro do EAC.
<ol><li>Faça uma incisão na pele EAC superiormente, ligeiramente anterior o processo curto do martelo usando uma foice ou uma faca em volta.</li>
	<li>Estender a incisão para a porção superior e posterior da EAC e prolongar a incisão para a fronteira anterior e inferior do TM para configurar um retalho em forma triangular.</li>
	<li>Com a faca redonda em ângulo de 45°, expor o osso e elevar a pele até alcançar o anel. É importante aderir ao osso.</li>
	<li>Eleve o anel com a faca de volta para acessar a cavidade timpânica (TC). A mucosa do TC é um pouco mais transparente do que a pele e é incisão ao nível da chorda tympani usando um gancho.</li>
	<li>Mobilize o ânulo inferiormente e anteriormente usando o Dissecador Thomassin.</li>
	<li>Identifica superiormente o ligamento lateral posterior do martelo (PLML). Este ligamento representa o limite inferior do espaço de Prussak. Agarre o ligamento com a pinça de Hartmann e puxe-a delicadamente anteriormente, no sentido do umbo até descobrir o processo curto do martelo.</li>
	<li>Delicadamente, disse o espaço de Prussak anterior até atingir a inserção superior anterior do annulus. Agora identifica: -Anel -Chorda tympani -Maleolares posterior ligamento -Lateral maleolares ligamentar dobra -Maleolares anterior ligamentar dobra -Espaço de Prussak</li>
</ol>4. desprendimento do TMF do identificador do Malleus
<ol><li>Do processo curto do martelo, continuar a dissecação e entalha o periostium do punho em direção a umbo maleolares com um Dissecador de agulha. É importante destacar o TM no plano certo para evitar perfurações acidentais.</li>
	<li>Desanexe o TM completamente do manúbrio. Um cottonoid seco pode ser útil, uma vez que facilita a identificação da camada correta e sua dissecação.</li>
	<li>Uma vez atingido o umbo, corte a camada fibrosa restante da TM usando uma microtesoura.</li>
	<li>Agora Posicione a aba toda na parede anterior da EAC para permitir o acesso gratuito para o TC. Identifica: -Fibrosa camada de membrana timpânica -Anel superior anterior -Umbo, manúbrio e processo curto malleus -Chorda tympani anterior o martelo</li>
</ol>5. ouvido médio exploração
Nota: Esta parte das ajudas dissecação no reconhecimento e no ensaio da anatomia do ouvido médio. Cada subdivisão do TC deve ser explorado separadamente usando endoscópios de 0° e 45°. Eventualmente, apresentam dobras ou aderências cuidadosamente devem ser removidas.
<ol><li>Epitympanum. Identifica: -Martelo: Pescoço, processo curto, manúbrio e umbo -Bigorna: Corpo, longo processo, processo lenticular, incudostapedial comum -Epitympanic diafragma: ligamentos maleolares anterior e lateral, dobra ligamentar lateral incudomalleolar -Anterior e posterior da coluna -Chorda tympani -Timpânicas padrões istmo e ventilação para o antro -Processo Cochleariform -Músculo de tímpanos tensor, tendão e canal ósseo -Dobra tensor</li>
	<li>Mesotympanum. Identifica: -Estribo: Cápsula, anteriores e posteriores crus, estribo -Tendão do músculo estapédica -Eminência piramidal -Osso promontório -Nervo de Jacobson com artéria inferior timpânicas</li>
	<li>Retrotympanum: Se existirem aderências eles devem ser completamente removidos. Mudando a posição do cirurgião para o lado contralateral facilita acesso a retrotympanum a bobina em forma ótica (45°). Identifica: -Recesso facial -Sinus posterior -Ponticulus -Tímpano sinusal -Subiculum -Estiloide Eminência -Sinus subtympanic -Fustis óssea -Área concamerata -Nicho da janela redonda com tegmen, pilar anterior e posterior -Membrana de janela redonda -Canalículo Subcochlear -Finiculus</li>
	<li>Hypotympanum -Células Hypotympanic -Estimar a localização da abelha se não visível</li>
	<li>Protympanum. Identifica: -Protiniculus -Artéria carótida interna -Trompa de Eustáquio (ET)</li>
	<li>Desarticular a articulação incudostapedial e remover a bigorna. Com uma cureta remova o escudo. Identifica: -Timpânicas segmento do nervo facial -Lateral canal semicircular -Antrum -COG ou crista transversal -Tímpano tegmen</li>
	<li>Cortar o tendão do músculo tensor tímpanos e remover o martelo. Identifica: -Epitympanum anterior -Gânglio geniculado</li>
</ol>

<ol><li><a target="_blank" href="http://scholar.google.com/scholar?hl=en&safe=off&q=%22Endoscopic+Ear+Surgery%22">Endoscopic Ear Surgery</a>. Presutti, L., Marchioni, D. , Stuttgart, New York, Delhi, Rio, Thieme. (2015).</li>
<li>Weiss, M. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Surgery+for+recurrent+and+residual+cholesteatoma%5BTitle%5D)+AND+%22Laryngoscope%22%5BJournal%5D)">Surgery for recurrent and residual cholesteatoma.</a> Laryngoscope. 102, 145-151 (1992).</li>
<li>Pickett, B. P., Cail, W. S., Lambert, P. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Sinus+tympani%3A+anatomic+considerations%2C+computed+tomography%2C+and+a+discussion+of+the+retrofacial+approach+for+removal+of+disease%5BTitle%5D)+AND+%22Am+J+Otol%22%5BJournal%5D)">Sinus tympani: anatomic considerations, computed tomography, and a discussion of the retrofacial approach for removal of disease.</a> Am J Otol. 16, 541-550 (1995).</li>
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<li>Anschuetz, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((An+Ovine+Model+for+Exclusive+Endoscopic+Ear+Surgery%5BTitle%5D)+AND+%22JAMA+Otolaryngol+Head+Neck+Surg%22%5BJournal%5D)">An Ovine Model for Exclusive Endoscopic Ear Surgery.</a> JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 143 (3), 247-252 (2017).</li>
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</ol>

Os autores declaram não haverá conflito de interesses. LA tem uma bolsa de pesquisa pela Fundação Bangerter-Naraa, Bern, Suíça e por Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Alemanha. Os financiadores não tinham qualquer papel no projeto de estudo, coleta de dados e análise, a decisão de publicar ou preparação do manuscrito.

O manual de dissecação proposto é útil para a realização de uma dissecação completa do ouvido médio. Exibir um conhecimento profundo da anatomia do ouvido médio é um pré-requisito fundamental para qualquer intervenção cirúrgica do ouvido médio. Cadavérico dissecação permite treinar o manuseio da câmera e os instrumentos cirúrgicos na EAC. Para um iniciante no EEE, a coordenação entre o olho e o instrumento, bem como o manuseio correto do endoscópio (não dobra, manobrando entre estruturas anatômicas importantes como os ossículos em um espaço limitado e a imagem bidimensional) são críticos etapas para começar com esta técnica cirúrgica de emergentes.
A principal limitação deste modelo em comparação com a situação real cirúrgica é a falta de sangramento. Isto aplica-se para qualquer modelo de dissecação cadavérico. Recentemente, Dedmond et al. descreveu um modelo de osso temporal, onde o sangramento foi simulada durante a elevação do TMF. Este modelo na verdade pode ser uma boa opção para os cirurgiões avançadas já costumava EES. Em nossa experiência, a familiarização inicial com EES deve ser tão fácil quanto possível, uma vez que a manipulação dos instrumentos já é uma tarefa desafiadora. A dissecação cadavérico é considerada o padrão-ouro para a educação cirúrgica. No entanto, é sujeito a custos elevados e normas éticas. Em comparação, modelos animais ou sintéticos podem superar estas questões8,11. No entanto, nos modelos sintéticos a sensação tátil para os tecidos é difícil e a resolução de impressão 3D ainda não é capaz de fornecer todos os detalhes de que um espécime anatômico pode. Em contraste, o modelo animal fornece propriedades tecido excelente, mas tem uma anatomia diferente. Podemos considerar o modelo cadavérico o único modelo apropriado para ensino anatômico, Considerando que modelos sintéticos e animais fornecem alternativas baratas para treinamento cirúrgico.
Em comparação com a técnica microscópica para dissecação do ouvido médio, o endoscópio permite a observação e a preparação das estruturas delicadas ouvido médio através de um orifício natural, a EAC. Portanto, nenhum osso tem que ser removido para fins de acesso e do ouvido médio pode ser estudado em seu estado natural. Além disso, o endoscópio permite uma observação muito perto de qualquer estrutura anatômica e, portanto, também a ampliação sem perder a iluminação. Claro, a abordagem endoscópica não ensina mastoidectomy, que pode ser efectuada na mesma amostra após a dissecação endoscópica. A técnica endoscópica para cirurgia de ouvido internacionalmente está se espalhando e, portanto, a necessidade de formação cirúrgica adequada irá aumentar.

O ouvido médio está localizado no centro do osso temporal e ostenta uma anatomia altamente complexa. As estruturas mais contíguas são o nervo facial (FN), a cóclea (CO), a cadeia ossiculary (OC), o bulbo da veia jugular (abelha) e a artéria carótida interna (ACI). A fissura do ouvido médio é anatomicamente dividida em cinco partes: o epitympanum está localizado superiormente e está interligado por antro para o sistema de célula de ar mastoide (MACS); o retrotympanum posterior é um sistema de pontes ósseas e seios mais ou menos superficiais; inferiormente, encontra-se a hypotympanum; anteriormente, é o protympanum com sua conexão ao tubo de Eustáquio; e no centro, encontra-se o mesotympanum1.
O acesso fisiológico através do canal auditivo externo (EAC) é estreito. Portanto, a abordagem cirúrgica padrão para o ouvido médio requer uma incisão retroauricular e perfuração dos MACS. Esses tipos de intervenções são executados usando um microscópio de operação. Sua introdução foi um marco na cirurgia otológica, pois permitiu o tratamento das estruturas microscópicas de orelha média. No entanto, o microscópio tem uma vista em linha reta forçada e algumas áreas, especialmente os tímpanos sinusal, são de difícil acesso. Isto traz o risco de doença residual especialmente durante colesteatoma cirurgia2,3. Além disso, os tecidos saudáveis da EAC, MACS, ouvido médio e têm de ser removidos simplesmente para fins de acesso. Isto não apenas estende o tempo de funcionamento, mas também responde por mais de morbidade cirúrgica e uma cura prolongada tempo4.
Avanços recentes levaram à introdução do endoscópio como uma poderosa ferramenta para a cirurgia de orelha. O endoscópio foi usado primeiramente para auxiliar o cirurgião convencionalmente para visualizar as áreas escondidas do ouvido médio. Refinamentos técnicos e cirúrgicos permitiu a introdução do endoscópio como a principal ferramenta5de funcionamento. As principais vantagens do endoscópio são as vistas panorâmicas e largo-angular do ouvido médio. Por exemplo, o caso contrário oculto retrô - e hypotympanum podem ser acessados usando uma abordagem exclusiva transcanal endoscópica sem um canaloplasty6. Um estudo recente mostrou uma visibilidade superior de todos os compartimentos do ouvido médio usando o endoscópio quando comparado com a técnica microscópica7. O uso de endoscópios angulados (30° e 45°), ainda mais, melhora a visibilidade e permite dissecação com vista para as áreas mais escondidas do ouvido médio.
No entanto, a cirurgia endoscópica de ouvido (EES) é uma técnica cirúrgica com uma mão, como o ponteiro dos segundos geralmente mantém o endoscópio. Esta questão e o espaço estreito dentro o EAC exigem formação para melhorar as habilidades do cirurgião para aplicar com segurança a técnica em pacientes. Em geral, o padrão ouro para treinamento cirúrgico é considerado dissecação cadavérico. Em caso de indisponibilidade de espécimes cadavéricos ou questões éticas locais, um modelo animal para a formação de cirurgia endoscópica de ouvido foi recentemente descrito8. Treinamento cirúrgico é considerado um fator importante na formação de estagiários em uma nova técnica de9.
Apesar da importância da formação cirúrgica, uma descrição concisa das considerações importantes sobre como realizar dissecação cadavérico ainda está faltando na literatura. O objetivo deste artigo é descrever a metodologia de exclusivamente endoscópica cadavérico médio ouvido dissecação. Além disso, nosso objetivo é fornecer um guia completo de anatomia endoscópica de ouvido médio.

<table><tbody><tr><td>Endoscópios: 3mm de diâmetro, 15cm de comprimento, 0&deg; e 45&deg;</td><td>Karl Storz</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Dissectores otológicos, facas redondas, ganchos, cureta, microtesouras (Bellucci) e micropinças (Hartmann)</td><td>Karl Storz</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Tubos de sucção retos e curvos</td><td>Karl Storz</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Tesoura de gancho</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr> <tr><td>flexívelEquipamento de Vídeo - HD-scree - Câmera 3-CCD - Fonte de luz de xenônio</td><td>Karl Storz</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cadavérico</td> Cabeça <td>- Aspirador de</td><td></td><td></td></tr> Colchão <tr><td>Aspirador</td><td></td><td></td><td></td></tr> <tr><td>Consumíveis</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td> - Água para enxaguar - Solução antiembaçante - Almofadas de algodão - Cottonoid pledges - Bata - Luvas - Máscara</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

descobrindo a anatomia do ouvido médio por cirurgia endoscópica de ouvido de transcanal: um manual de dissecação

Discovering Middle Ear Anatomy by Transcanal Endoscopic Ear Surgery: A Dissection Manual

O ouvido médio está localizado no centro do osso temporal e ostenta uma anatomia altamente complexa. A abordagem endoscópica exclusivamente transcanal recentemente introduzido para o ouvido médio é uma técnica minimamente invasiva, poupando o osso e a mucosa do osso mastoide, desde que o ouvido médio é acessado através do canal auditivo externo. Este método emergente tem várias vantagens sobre as abordagens tradicionais (microscópicas) para o ouvido médio como os grande angular vistas panorâmicas sobre a anatomia, a possibilidade de se aproximar e ampliar estruturas minúsculas e a possibilidade de olhar em torno do canto usando endoscópios angulados.
O método de dissecação cadavérico aqui apresentado consiste em uma visão geral sobre os requisitos técnicos e uma descrição exacta de um protocolo passo a passo para descobrir a anatomia do ouvido médio. Cada passo e a estrutura anatômica é descrita com cuidado a fim de fornecer um guia completo de anatomia endoscópica da orelha. Em nossa opinião, isto é particularmente importante para qualquer iniciante em cirurgia endoscópica de ouvido, pois fornece profundo conhecimento anatômico e pode melhorar habilidades cirúrgicas.

Dissequei um total de cinco espécimes de toda cabeça e 12 amostras de osso temporal (n = 22 lados) usando as instruções descritas. As regiões diferentes do TC foram documentadas fotograficamente e mais analisadas. Todas as regiões foram exploradas usando endoscópios de 0° e 45°. Nós realizou uma exploração completa de todas as regiões anatômicas e identificados todos os mencionados pontos anatômicos.
As estruturas anatômicas são ilustradas de acordo com o progresso da dissecação. A Figura 1 ilustra o espaço de Prussak e os ligamentos maleolares, Considerando que a Figura 2 demonstra a anatomia após elevação completa do TMF. A visão grande angular permite a visualização do meso - e hypotympanum, bem como partes do epi, retro-e protympanum. Na Figura 3, o retrotympanum superior é mostrado como ele aparece em um endoscópio de 45 °, enquanto o cirurgião está de pé no lado oposto da mesa. A Figura 4 ilustra detalhadamente o protympanum com um ICA deiscente. Após a remoção do OC e transcanal atticotomy o epitympanum é inspecionado até o canal semicircular lateral e o antro, conforme mostrado na Figura 5.
Nenhum espécime necessário canaloplasty para realizar a exploração completa da cavidade timpânica. A identificação das estruturas anatômicas foi possível em todas as amostras usando o escopo de 0° e 45°. No entanto, a exploração completa da retrotympanum, especialmente o recesso facial e os tímpanos de seio, não foi possível em 27% dos casos (n = 6), uma vez que estas secções ósseas foram muito profundas para ser completamente explorado.
<img alt="Anatomia da orelha média, visão endoscópica; membrana timpânica, cadeia ossicular, marcações cirúrgicas." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56390/56390fig1.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 1"> Figura 1. Orelha esquerda, endoscópio de 0º: vista do espaço de Prussak e as dobras ligamentares circundantes do martelo. TM: membrana do tímpano, um: anel, u: umbo, sp: curto processo de martelo, amf: maleolares anterior dobra, lmf: dobra lateral maleolares, plm: ligamento posterior do martelo, ct: chorda tympani, *: espaço de Prussak <a href="//cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56390/56390fig1large.jpg" target="_blank">por favor clique aqui para ver uma versão maior deste Figura.</a>
<img alt="Visão endoscópica da anatomia nasal humana; diagrama rotulado para estudo educacional da estrutura do seio." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56390/56390fig2.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 2"> Figura 2. Orelha esquerda, endoscópio de 0º: vista da cavidade timpânica após a elevação do retalho tympano-meatal. O meso - e hypotympanum bem como partes do epi, retrô - e protympanum são visualizadas. PR: promontório, jn: nervo de Jacobson, hy: hypotympanum, fi: finiculus, sst: sinus subtympanicus, se: Eminência estiloide, pe: Eminência piramidal, st: tendão estapédica, isj: incudostapedial conjunta, fn: nervo facial, u: umbo, m: manúbrio, sp: processo curto, n: pescoço de o martelo, ttm: músculo de tímpano tensor, ttf: tensor tímpanos dobra, ica. Artéria carótida interna <a href="//cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56390/56390fig2large.jpg" target="_blank">clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Visão endoscópica da anatomia da orelha; estruturas rotuladas para estudo educacional e médico." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56390/56390fig3.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 3"> Figura 3. Bem ouvido, endoscópio de 45°, contralateral posição do cirurgião: A retrotympanum superior é ilustrado usando um endoscópio angulado. FN: nervo facial, s: estribo, st: tendão estapédica, ps: sinus posterior, fp: estribo, po: ponticulus, pe: Eminência piramidal, sente-se: tímpanos sinus, sub, subiculum, se: Eminência estiloide, sst: sinus subtympanicus, ap: pilar anterior, teg: tegmen, pp: posterior Pilar, rw: janela redonda, fu: fustis, tu: túnel de subcochlear <a href="//cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56390/56390fig3large.jpg" target="_blank">por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Anatomia endoscópica do ouvido médio, diagrama rotulado, mostrando estruturas como cóclea e ouvido interno." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56390/56390fig4.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 4"> Figura 4. Orelha esquerda, endoscópio de 45°: detalhada vista sobre o protympanum. Observe a artéria carótida deiscente. et: Eustáquio, ica: artéria carótida interna, pro: protiniculus, co: cóclea, ttm: músculo de tímpano tensor <a href="//cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56390/56390fig4large.jpg" target="_blank">clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Anatomia do ouvido interno, marcada, diagrama, cóclea, canais semicirculares, função vestibular." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56390/56390fig5.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 5"> Figura 5. Orelha esquerda, endoscópio de 0º: após a remoção da bigorna e maléolo e curetagem do scutum, uma visão ampla do tímpano o tegmen e o antro é ilustrada aqui. Observe o canal semicircular lateral e o músculo de tímpano tensor sendo em uma linha com a passagem do nervo facial. TEG: tegmen, CG: COG ou crista transversal, gg: gânglio geniculado, cp: cochleariform processo, ttm: músculo de tímpano tensor, lsc: lateral canal semicircular, fn: timpânicas segmento do nervo facial, s: estribo, co: cóclea, ica: artéria carótida interna <a href="//cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56390/56390fig5large.jpg" style="font-size: 14px;" target="_blank">por favor Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>

O objetivo deste artigo é descrever a metodologia de exclusivamente endoscópica cadavérico médio ouvido dissecação. Além disso, nosso objetivo é fornecer um guia completo de anatomia endoscópica de ouvido médio.

Descobrindo a anatomia do ouvido médio por cirurgia endoscópica de ouvido de Transcanal: um Manual de dissecação

The middle ear is located in the center of the temporal bone and bears a highly complex anatomy. The recently introduced exclusively endoscopic transcanal ...

O objetivo geral deste manual de dissecção endoscópica é ensinar anatomia endoscópica do ouvido médio e treinar habilidades básicas para cirurgia endoscópica do ouvido. Este método melhora a compreensão da anatomia da orelha média e sua variabilidade registrada por meio de um endoscópio. O manual de dissecção proposto oferece um guia sistemático através das técnicas endoscópicas de dissecção da orelha média.A principal vantagem desta técnica são as vistas panorâmicas de grande angular oferecidas pelo endoscópio. Além disso, o cirurgião é capaz de abordar e ampliar as estruturas o quanto for necessário. O uso de escopos angulares dentro do ouvido médio permite que o cirurgião olhe ao virar da esquina.Comece introduzindo o endoscópio de zero grau, três milímetros de diâmetro e 15 centímetros de comprimento no canal auditivo externo do espécime anatômico preparado. Como primeira tarefa, use o tubo de sucção para limpar a cera do ouvido do canal auditivo externo. Em seguida, enxágue com água.Corte o cabelo dentro do canal auditivo externo com uma tesoura pequena para evitar que o endoscópio fique sujo. Inspecione a membrana timpânica. Identifique o martelo com seu processo curto, manúbrio e umbo, o anel da membrana timpânica e a pars flácida, ou membrana de estilhaços.Use uma foice ou uma faca redonda para incisar a pele do MAE superiormente, ligeiramente anterior ao processo curto do martelo. Estenda a incisão para a porção posterior e superior do MAE e alongue a incisão até a borda anterior e inferior da membrana timpânica para configurar um retalho de formato triangular. Com a faca redonda com ângulo de 45 graus, exponha o osso e eleve a pele até atingir o anel.Em seguida, eleve o anel com a faca redonda para acessar a cavidade timpânica. Use o dissector de Thomasin para mobilizar o anel inferior e anteriormente. Identifique o ligamento lateral posterior do martelo.Segure o ligamento com uma pinça Hartmann e puxe-o suavemente na direção do umbo até que o curto processo do martelo seja revelado. Disseque suavemente o espaço de Prussak anterior até que a inserção anterior superior do anel seja visível. Agora, identifique o anel, a corda do tímpano, o ligamento maleolar posterior, a prega ligamentar do maléolo lateral, a prega ligamentar maleolar anterior e o espaço de Prussak.Continue a dissecção do curto processo do martelo e, em seguida, use um dissector de agulha para incisar o periósteo da alça maleolar em direção ao umbo. Separe a membrana timpânica do manúbrio. Um algodão seco pode ser útil, pois facilita a identificação da camada correta e sua dissecção.Quando o umbo for alcançado, use uma microtesoura para cortar a camada fibrosa restante da MT. Agora, posicione todo o retalho na parede anterior do MAE para permitir o livre acesso à cavidade timpânica. Digite o epitímpano com o endoscópio de zero grau. Identifique a corda do tímpano, as subdivisões do martelo e a bigorna.Proceda à identificação do diafragma epitimpânico e do istmo timpânico, entre o processo cocleariforme e o processo longo da bigorna. Agora, identifique o músculo tímpano tenso com seu tendão e canal ósseo. Ainda usando o endoscópio de zero grau, explore o mesotímpano e identifique as subdivisões do estribo e o tendão do músculo estapediano emergindo da eminência piramidal.Inspecione o osso promontório e o nervo de Jacobson associados à artéria timpânica inferior. Em seguida, remova quaisquer aderências ao redor da entrada do tímpano retro. Identifique o recesso facial, seio posterior, seio timpano, pontículo, subículo, eminência estilóide, osso fustice, seio subtimpânico, área conchimerida, nicho de janela redonda com tegmen, pilar anterior e posterior, membrana de janela redonda, canalículo subcoclear e funículo.Mude a posição do cirurgião para o lado contralateral para facilitar o acesso ao tímpano retro. E repita a exploração usando uma óptica angulada de 45 graus. Em seguida, visualize o hipotímpano e estime a localização do bulbo da veia jugular, se não estiver visível.Prossiga para o protímpano e identifique o protíniculo, a artéria carótida interna e a trompa de Eustáquio. Para explorar o epitímpano medial e o antro, precisamos realizar uma aticotomia. Comece a remover o escudo com uma cureta.Uma vez descoberto o corpo da bigorna, desarticule a articulação incudostapedial e remova a bigorna. Com uma cureta, complete a remoção do escudo. Identifique o segmento timpânico do nervo facial, o canal semicircular lateral, o antro, o COG ou crista transversal e o tegmen tympani.Finalmente, corte os ligamentos maleolares anteriores e o tendão do músculo tímpano tenso e remova o martelo. Explore o epitímpano anterior e o gânglio geniculado. Observe que o músculo tímpano tenso e o canal semicircular lateral estão alinhados, atravessados pelo nervo facial.Isso conclui a dissecção anatômica completa da orelha média. Nas fotografias a seguir, as estruturas anatômicas são ilustradas de acordo com o andamento da dissecção. Esta imagem ilustra o Espaço Prussak e os ligamentos maleolares.Esta fotografia demonstra a anatomia após a elevação completa da TMF. A visão grande angular permite a visualização do mesotímpano e do hiptotímpano, bem como partes do epitímpano, retrotímpano e protímpano. Aqui, o retrotímpano superior é mostrado como aparece em um endoscópio de 45 graus, enquanto o cirurgião está de pé no lado oposto da mesa.Esta fotografia ilustra em detalhes o protímpano com um ACI deiscente. Finalmente, após a remoção da cadeia ossicular e da aticotomia transcanal, o epitímpano é inspecionado até o canal semicircular lateral e o antro, como mostrado aqui. O endoscópio permite o preparo e observação das delicadas estruturas da orelha média através do canal auditivo externo.Portanto, nenhum osso precisa ser removido para fins de acesso e a anatomia pode ser estudada em seu estado natural. Além disso, o endoscópio permite uma observação muito próxima de quaisquer estruturas anatômicas e, portanto, também ampliação sem perder a eliminação. Uma vez dominada, essa técnica pode ser introduzida em sua rotina cirúrgica diária.Por se tratar de uma técnica cirúrgica com uma mão, lembramos que é importante começar com procedimentos otológicos básicos, como a inserção do tubo de ventilação ou a timpanoplastia tipo um.

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