Benefícios da terapia de ressincronização cardíaca em um modelo assíncrono de insuficiência cardíaca induzida por ablação de ramo esquerdo e ritmo rápido

O objetivo geral deste experimento é descrever um método viável e válido para estabelecer um modelo de insuficiência cardíaca assíncrona crônica para estudar os benefícios da terapia de ressincronização cardíaca. A estimulação rápida juntamente com a ablação do ramo esquerdo ajuda a estabelecer um modelo estável de insuficiência cardíaca para estudar o desempenho da TRC, incluindo parâmetros ecocardiográficos, modificações moleculares e biológicas. O ponto-chave dessa técnica é a ablação do ramo esquerdo, onde você impede a recuperação da função cardíaca nessa continuação da estimulação rápida.

Tivemos a ideia desse método pela primeira vez quando encontramos uma recuperação significativa da insuficiência cardíaca, uma vez que a estimulação rápida foi encerrada. O implante do eletrodo epicárdico do ventrículo esquerdo é realizado pelo senhor Yao Ruiming, técnico do nosso laboratório especialista neste procedimento. Depois de preparar o canino para o implante do eletrodo de estimulação do VE, comece com uma incisão transversal da linha paraesternal esquerda no quarto espaço intercostal em decúbito lateral direito.

Após uma dissecção romba do músculo torácico, abra a cavidade pleural esquerda no quarto espaço intercostal usando dissecção aguda. Use um afastador de costela para manter aberto o espaço intercostal. Em seguida, faça uma incisão cuidadosa no pericárdio lateral e abra-o usando pontos de suporte para expor totalmente a parede lateral do VE.

Em seguida, usando uma sutura 4-0, prenda o eletrodo de estimulação do VE ao miocárdio em um ponto. Agora, meça os parâmetros do eletrodo. Verifique se o limiar de estimulação e outros parâmetros estão corretos e, em seguida, proceda removendo as suturas de permanência e fechando o pericárdio com dois pontos.

Agora, use duas suturas pericostais para aproximar a quarta e quinta costelas usando sutura tamanho 0 e feche a fáscia muscular intercostal com cinco pontos de suturas 2-0 / T. Certifique-se de inflar os pulmões adequadamente antes da última sutura. Em seguida, coloque as camadas musculares de volta no lugar.

Em seguida, construa um túnel subcutâneo acima da fáscia profunda da área precordial até o colo do útero esquerdo. Em seguida, puxe o pino terminal no cabo através do túnel e suture o cabo em torno de uma luva de isolamento na fáscia. Incorpore o lead localmente.

Para completar a cirurgia, forneça penicilina e feche as duas incisões. Implante os eletrodos de estimulação AR e VD duas semanas após o implante do eletrodo LV, quando o animal deve ter se recuperado da toracotomia. Realize a operação em uma sala de cirurgia de cateterismo cardíaco equipada com o aparelho de fluoroscopia.

Depois de preparar o animal para a cirurgia, comece com uma pequena incisão vertical perto da ferida anterior no lado esquerdo da região cervical. Em seguida, usando dissecção romba, separe a fáscia para expor a veia jugular externa esquerda. Certifique-se de separar cuidadosamente a veia dos tecidos conjuntivos.

Com o auxílio de suturas de permanência, faça um pequeno orifício na veia usando uma tesoura de íris. Em seguida, usando um apanhador de veia, insira um eletrodo passivo em forma de J e um eletrodo ativo do VD na veia jugular externa esquerda. Agora, sob fluoroscopia, avance o eletrodo do VD para o átrio inferior direito ou veia cava inferior.

Em seguida, retire o estilete reto do cabo RV e insira um estilete em forma de J. Com a ajuda do estilete em forma de J, introduza o eletrodo através da válvula tricúspide e na via de saída. Em seguida, retire lentamente o eletrodo e o estilete, permitindo que a ponta do eletrodo prolapse em direção ao ápice do VD.

Agora, substitua o estilete curvo por um reto e avance o cabo em direção ao ápice. Em seguida, retire lentamente o estilete um pouco, mantendo o eletrodo do AR direcionado para o átrio anterior alto. Retire lentamente o estilete reto.

Em seguida, retraia a ponta do eletrodo em forma de J no apêndice. Um movimento característico de vaivém do eletrodo com atividade atrial pode ser observado. Após a obtenção de parâmetros satisfatórios da derivação e verificação da estabilidade de ambas as derivações, apertar a sutura proximal à venotomia.

Em seguida, amarre os dois eletrodos à fáscia profunda subjacente ao redor das mangas de sutura. Em seguida, verifique o posicionamento dos eletrodos sob fluoroscopia antes de prosseguir com o implante do gerador de pulsos. Para cirurgias simuladas, pule este procedimento.

Para implantar o gerador de pulsos, primeiro disseque sem rodeios com o auxílio de uma pinça curva para fazer uma bolsa para o gerador de pulsos perto da entrada venosa logo acima da camada da fáscia e abaixo da gordura subcutânea. Em seguida, limpe e seque os pinos de chumbo. Cubra o pino terminal no eletrodo atrial com uma luva isolante e, em seguida, suture o eletrodo no assoalho da bolsa.

Em seguida, insira o eletrodo ventricular em um gerador de pulso de marcapasso e aperte-o com um pino conector distal passando pelos parafusos de fixação do gerador. Agora, coloque o gerador no bolso e reprima os sangramentos redundantes sob o dispositivo. Em seguida, prenda o gerador à fáscia usando outra sutura no orifício de amarração.

Agora, faça um exame fluoroscópico de todo o sistema e verifique a homeostase. Para completar a cirurgia, polvilhe 200.000 unidades de penicilina na bolsa e suture a camada superficial da fáscia fechada com suturas 2-0 / T. Em seguida, aproxime as bordas da pele com ambas as suturas.

Realize a ablação por cateter sob a orientação de fluoroscopia. Ter um gravador eletrofisiológico multigeral preparado para registro simultâneo de eletrograma de superfície e intracardíaco. Raspe o cabelo do peito, costas e região inguinal direita.

Mantenha o animal em decúbito dorsal. Os primeiros passos cirúrgicos são a inserção de lençóis na veia femoral e na artéria femoral para a colocação do cateter. Isso é descrito em detalhes no protocolo de texto.

Para prosseguir, avance um cateter quadripolar dirigível de seis French na veia femoral e conecte a extremidade do cateter ao gravador. Em seguida, passe o cateter para o átrio direito e através da válvula tricúspide até que esteja claramente no ventrículo direito. Usando uma visão oblíqua anterior direita de 30 graus, retire o cateter através do orifício tricúspide até que o potencial atrial apareça e aumente em amplitude.

Quando os potenciais atriais e ventriculares são aproximadamente iguais em tamanho, uma deflexão bifásica ou trifásica aparecerá entre eles. Isso representa o lado direito de Seu potencial de feixe. Agora, introduza um cateter de ablação orientável com ponta de medidor de fórmula francesa número sete na artéria femoral para mapear o potencial do ramo esquerdo.

Em seguida, conecte o cateter de ablação ao gerador de RF e ao gravador eletrofisiológico multicanal. Usando uma visão oblíqua anterior direita de 30 graus, passe o cateter arterial retrógrado pela válvula aórtica e avance-o para o ventrículo esquerdo. Lá, desvie a ponta do cateter em direção ao septo intraventricular, onde deve permanecer em contato com o septo.

Agora, usando uma visão oblíqua anterior esquerda de 45 graus, retire lentamente o cateter ao longo do septo até que o lado esquerdo do potencial de feixe de His seja registrado entre o eletrograma atrial e ventricular logo abaixo da válvula aórtica. Em seguida, avance levemente o cateter ao longo do septo e manipule a ponta para identificar um potencial discreto de feixe esquerdo, que é registrado abaixo da válvula aórtica. Geralmente está localizado de um a um centímetro e meio abaixo do lado esquerdo do local de gravação do feixe de His.

Quando o potencial para o intervalo do eletrograma ventricular é 10 milissegundos ou mais menor que o intervalo HV e a razão do eletrograma AV é menor que um para 10, então o potencial do feixe esquerdo foi identificado. Em seguida, execute a ablação com o gerador de RF, a menos que seja uma cirurgia simulada. Forneça 500 kilohertz de energia de onda senoidal não modulada a 30 a 40 watts para atingir uma temperatura alvo de 60 graus Celsius na interface eletrodo-tecido.

Quando uma morfologia típica do BRE QRS aparecer no eletrograma de superfície, continue a aplicação de energia. Em seguida, observar o eletrograma de superfície durante um período de estabilização de 30 minutos. Para concluir o procedimento, remova os dois cateteres.

Em seguida, remova os lençóis e aperte os nós de sutura rapidamente para evitar hemorragia. Por fim, forneça penicilina e feche as incisões. O eletrograma típico de superfície e intracardíaco no curso da ablação por cateter mostra que a VPVE média é cerca de dez milissegundos mais curta que o intervalo HV basal e, após a ablação do BRE, a duração do QRS é prolongada.

Os parâmetros ecocardiográficos basais não mostraram diferença entre os grupos. Após a intervenção experimental, o grupo de insuficiência cardíaca teve uma deterioração óbvia na função cardíaca, a partir da qual nenhum parâmetro medido melhorou ao longo de oito semanas de observação. No entanto, com oito semanas de TRC, o ventrículo esquerdo e o volume diastólico voltaram ao normal, assim como o ventrículo esquerdo e o volume sistólico.

A TRC também retornou a fração de ejeção do ventrículo esquerdo perdida. As curvas de deformação longitudinal de seis segmentos de cada planície feitas pela análise de speckle tracking mostraram um aumento mensurável na dispersão do tempo até o pico de deformação longitudinal no grupo de insuficiência cardíaca. Por outro lado, a terapia corrigiu a assincronia.

Isso foi observável na visão de quatro câmaras, na visão de duas câmaras e na visão de eixo longo. Além disso, os animais com insuficiência cardíaca apresentaram uma integral de tempo de velocidade aórtica significativamente menor do que os shams. Essa métrica foi significativamente aumentada pelo CRT.

A histologia revelou uma diminuição notável no diâmetro dos cardiomiócitos e um aumento significativo na fração de volume de colágeno no grupo de insuficiência cardíaca. No entanto, oito semanas de TRC forneceram uma restauração significativa dessas métricas, indicando que a terapia invocou a remodelação do tecido. Depois de assistir a este vídeo, você deve ter uma boa compreensão de como estabelecer uma insuficiência cardíaca crônica com BRE isolado para estudar os benefícios da TRC.

Após a ablação do ramo esquerdo, além da estimulação rápida, ainda podemos usar algum outro método para induzir insuficiência cardíaca, como uma ligadura coronária para induzir uma insuficiência cardíaca isquêmica. Essa técnica bem estabelecida abriu caminho para pesquisas para estudar doenças cardiovasculares em grandes modelos animais de insuficiência cardíaca.