Name: Duodenopancreatectomia laparoscópica com modificado Blumgart pancreatoyeyunostomía (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-06-17T13:00:00.000+00:00
Duration: 8 min 57 s
Description: Aprenda a técnica de duodenopancreatectomia laparoscópica com anastomose pancreática modificada de Blumgart. Este método padronizado demonstra segurança e reprodutibilidade em procedimentos oncológicos complexos.

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Os autores têm sem agradecimentos. A técnica descrita é usada em ambas as instituições dos autores.

Nenhuma aprovação ética específica é necessária, já que esta operação foi realizada em atendimento clínico de rotina. O paciente é uma mulher de 67 anos de idade com um tumor de 1cm ampular, apresentando com icterícia obstrutiva, fezes de cores pálidas, perda de peso cor escura da urina, coceira e 10 kg em 1 ano. A história clínica do paciente mostra hipertensão e tipo II diabetes mellitus. O ultra-som endoscópico (EUS) mostra uma lesão grande adenomatous pedunculados na ampola.
1.. Seleção dos pacientes
<ol><li>Pacientes selecionados com base em um tumor pancreático ou peri-ampular sem quaisquer sinais de envolvimento de grandes vasos em um recente (máximo 4 semanas de idade) contrastam tomografia reforçada.</li>
	<li>Examine o CT para quaisquer anormalidades vasculares como curso aberrante da artéria hepática direita.</li>
	<li>Durante a formação, excluem pacientes com um índice de massa corporal > 35 kg/m2, pancreatite aguda ou crônica recorrente, anterior cirurgia abdominal de grande porte, radioterapia pâncreas-alvo, meados-colangiocarcinomas e grandes cancros duodenais, devido a Espera-se dificuldades técnicas. Uma vez que se obteve vasta experiência com LPD, ressecções vasculares também são viáveis durante LPD20.</li>
</ol>2. se o paciente preparação
<ol><li>Execute uma pré-operatório a Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para aliviar a icterícia obstrutiva.</li>
	<li>Colocar um stent biliar plástico de 7Fr e tomar biópsias. Patologia mostra um adenoma tubulovillous do ducto biliar comum (CBD) com displasia de alto grau focal. A Figura 1 ilustra a aparência da lesão na tomografia computadorizada.</li>
</ol>3.. Técnica cirúrgica
<ol><li>Definição de operação<ol>
<li>Coloca o paciente em posição francesa com um dispositivo de aquecimento em um colchão de grão curto com o braço direito em e o braço abduzido a 90°.</li>
		<li>Durante a exposição estéril, lembre-se de manter a região suprapúbica livre por uma incisão de Pfannenstiel remover o espécime. O primeiro cirurgião situa-se entre as pernas do paciente, o 1º e o 2º assistente estão no lado esquerdo e direito, respectivamente. Use uma técnica de 6 portas para realizar o procedimento, consulte a Figura 2.</li>
		<li>Após a criação do pneumoperitônio, coloque o trocarte umbilical sub 12 mm e em seguida 4 trocartes ao longo de um avião semi circular (dois trocarte de 12 mm esquerda e direita do umbigo, dois trocartes de 5 mm, quatro dedos subcostal esquerdos e direita na linha axilar anterior).</li>
		<li>Coloque 6th trocarte apenas sub-xiphoidal (Figura 2) para a retração do fígado.</li>
		<li>Escolha um dispositivo da selagem apropriado (articulação), juntamente com gancho monopolar laparoscópico e diatermia laparoscópica pinça bipolar.</li>
	</ol></li>
	<li>Fase de exploração<ol>
<li>Realize uma laparoscopia diagnóstica para excluir metástases hepáticas e peritoneais. Coloque uma agulha reta transcutaneously na região epigástrica, ao redor do ligamento redondo para retrair o ligamento na parede abdominal ventral.</li>
		<li>Dissecar o Hilo de vesícula biliar e artéria cística e então dividir o duto entre clipes e sutura bolsa de Hartmann da parede abdominal ventral para mais retração do fígado e a exposição do ligamento hepato-duodenal.</li>
	</ol></li>
	<li>Fase de dissecação<ol>
<li>Aberta o sac menor dividindo-se o ligamento gastrocólica 2cm distal dos vasos gastroepiploica. Livre do estômago, do pâncreas e deixar o assistente retrair o estômago anteriormente. Mobilize a flexão hepática. Depois disso, o assistente esquerdo retrai o duodeno ao lado esquerdo do paciente, enquanto o assistente certo empurra os dois pontos anteriores-medialmente com uma gaze.</li>
		<li>Manobra de Kocher<ol>
<li>Realize uma ampla manobra de Kocher, expondo a veia cava inferior, a origem da artéria mesentérica superior (SMA) e o ligamento de Treitz. Expor também a veia mesentérica superior (SMV) e sua confluência com a veia gastro-omental. Dissecar o último e transecto usar grampos e articulando aferidor.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Túnel do pâncreas<ol>
<li>Agora, crie o início de um túnel largo do pâncreas.</li>
			<li>Em seguida, livre a parte distal do estômago, apenas 1 cm proximal para o piloro e transecto-lo usando um endostapler após a sonda nasogástrica é puxada para trás. No lado cranial do pâncreas, dissecar a estação de linfonodo de artéria hepática (número 8a) e enviá-lo para a patologia. Daqui em diante, identifica a artéria hepática, veia porta e artéria gastroduodenal.</li>
			<li>Circundam a artéria gastroduodenal com um loop de navio e dividi-lo, deixando 2 clipes de bloqueio no lado do paciente e 1 do lado do espécime. Concluir o túnel do pâncreas por dissecção romba usando o selador articulando e funda o pâncreas com laço de comprimento de um quarto navio, prendendo-a com um grampo plástico de travamento automático.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Ligamento de Treitz ressecção<ol>
<li>Mobilizar a prega do duodenojejunal (ligamento de Treitz) e divida o primeiro loop jejunal com um endostapler usando um cartucho de vascular. Agora complete a mobilização do primeiro loop até a raiz mesentérica. Daqui por diante, sutura livre os dois termina de jejuno uns aos outros e passar os dois sob a raiz mesentérica a direita do paciente.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Ressecção do pâncreas<ol>
<li>Para a dissecação de cabeça do pâncreas, mova a câmera para o trocarte de 12mm frente e verso certo como este oferece uma visão melhor da SMA e SMV. Disse o processo uncinado com o articulação aferidor da face lateral do SMV e primeiro ramo jejunal. Trabalho em camadas de ventral à dorsal, enquanto retrai o SMV medialmente para expor a SMA.</li>
			<li>Transecto pâncreas usando diatermia monopolar, gerenciar sangrando com diatermia bipolar.</li>
			<li>Transecto ducto pancreático com uma tesoura para evitar a selagem do duto. Disse todos nós retroperitoneais, enquanto visualizando o SMA.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Ressecção do ducto biliar<ol>
<li>Siga até a artéria hepática comum da artéria hepática direita e tome cuidado no caso de anatomia vascular aberrante. Daqui por diante, cercar o ducto hepático com um loop de navio e dividi-lo entre um bulldog laparoscópico no ducto hepático proximal e um clipe de travamento de plástico (ou segunda buldogue) no ducto hepático distal.</li>
			<li>Em seguida, coloque a amostra em um saco de plástico de recuperação e deixá-lo temporariamente no abdômen inferior. Remova o espécime mais tarde simultaneamente com a vesícula biliar. Dar uma breve pausa antes do início da fase de reconstrução.</li>
		</ol>
</li>
	</ol></li>
	<li>Fase de reconstrução<ol>
<li>Anastomose do pâncreas<ol>
<li>Com a laparoscopia 3D, iniciar a fase de reconstrução, realizando o PJ, de acordo com a técnica modificada de Blumgart, com 4 suturas farpadas (grande agulha, 3/0, 23 cm de comprimento) (Figura 3).</li>
			<li>Passe as suturas através do pâncreas aproximadamente 1 cm da borda de corte e, em seguida, passá-los dorsalmente através do intestino e volta o pâncreas. Após a morte, dirigir a agulha através do seu próprio loop, aperte e colocá-lo longe do pâncreas.</li>
			<li>Repita este procedimento para cada ponto de sutura, tomando cuidado para não obstruir o ducto pancreático (Figura 3.1). A laparoscopia 3D facilita a colocação da agulha fácil e sutura.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Anastomose do ducto-para-mucosa<ol>
<li>Crie um enterotomy de 2mm no jejuno usando o gancho de diatermia (cerca de 5 mm do ducto pancreático).</li>
			<li>Posteriormente, coloque 4-6 duto-para-mucosa suturas usando uma agulha pequena (5/0). No caso de quatro suturas, colocá-los em 8, 5, 11 e 02:00. Escolha a posição, a fim de superar a sutura mais difícil do típico 9 e 03:00 suturas em pequenos ductos pancreáticos.</li>
			<li>Primeiro, coloque as 8 e as suturas de 05:00 com o nó dentro. Coloque uma 12 cm 6 ou 8 Fr pediátrica nasogástrica como interno stent pancreático (Figura 3.2).</li>
			<li>Em seguida, coloque as 11 e as suturas de 02:00 com o nó do lado de fora. Completar a anastomose captando o lado ventral do jejuno com os originais quatro suturas farpados, inseri-los primeiro anteriormente através da parede jejunal e depois de volta através do lado ventral do pâncreas e retrai-se para o baço para evitar rasgando do pâncreas.</li>
			<li>Fixe cada sutura com um clip na superfície do pâncreas antes do corte (Figura 3.3 e 3.4).</li>
		</ol>
</li>
		<li>Anastomose biliar<ol>
<li>Aproximadamente 5-7 cm mais no loop jejunal, criar um enterotomy de antimesenterial de 2-4mm, com o gancho de diatermia.</li>
			<li>Execute uma hepaticojejunostomy de fim-a-lado (HJ) com interrompido roscados (5/0) reabsorvível, começando com uma sutura entre 06:00 no ducto biliar a 12:00 no enterotomy.</li>
			<li>Continuá-lo de caudal para craniana alternando entre os lados esquerdo e direito de HJ. Uma sutura de liberação da tensão pode ser colocada entre o loop jejunal e a cama da vesícula biliar. No caso de um ducto biliar amplo, com paredes grossas use uma sutura de execução com o cirurgião de pé no lado direito ou esquerdo do paciente.</li>
			<li>Coloca um dreno cirúrgico do espaço subcostal direita através do forame de Winslow, terminando na borda superior da PJ. Completar a colecistectomia e coloque a vesícula biliar em um segundo saco de recuperação. Puxe para cima o primeiro loop jejunal para o estômago.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Anastomose gástrica<ol>
<li>Depois de um pequeno enterotomy e pequena gastrostomia só ventral da linha descontínuas executar um gastrojejunostomy grampeado ao lado antecolic (GJ). Feche o restante abrindo com uma sutura simples com uma sutura de arame farpada 3/0.</li>
			<li>Crie uma incisão de Pfannenstiel de 5 cm para extrair a amostra duodenopancreatectomia e vesícula biliar. Fechar esta incisão nas camadas e insufle o abdômen para colocar um segundo dreno através de mais direito lados trocarte de 5 mm na borda inferior da PJ, com a ponta sob o GJ.</li>
			<li>Cobrir o PJ e o coto do GDA com o omento maior. Feche a fáscia dos três trocarte de 12 mm. Feche todas as incisões por suturas intracutâneas (4/0) (Figura 4).</li>
		</ol>
</li>
	</ol></li>
</ol>

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</ol>

Os autores não têm nada para divulgar.

LPD é um procedimento tecnicamente desafiador, mas bem padronizado, seguro e reprodutível. LPD pode oferecer as vantagens das abordagens minimamente invasivas, incluindo mobilização precoce, o retorno precoce da função intestinal e hospital curto ficar21. É amplamente reconhecido que a laparoscopia oferece uma melhor qualidade de visualização, ampliando todos os detalhes do campo cirúrgico e manipulação mínima do tecido22. Os resultados patológicos são também comparáveis entre o LPD e a técnica aberta. Particularmente, da mesma colheita de ressecção e linfonodo de R0 taxas foram relatados10.
O uso da posição francesa, a técnica de 6 portas, laparoscopia 3D (especialmente durante a fase de anastomótica) e os dispositivos apropriados laparoscópicos pode reduzir os obstáculos da abordagem invasiva mínima. Sugerimos também algumas dicas técnicas, anteriormente descritas por Paula et al. 23 como a agulha transcutânea na região epigástrica para retrair o ligamento do Teres ou a sutura de bolsa de Hartmann da parede abdominal ventral, para melhorar a exposição do ligamento hepatoduodeneal.
Infelizmente, há um preço a ser pago; Esta complexa operação deve ser executada nos centros de alto volume, onde os cirurgiões têm vasta experiência em ressecções pancreáticas abertas e avançado laparoscopias15. Embora a pancreatoyeyunostomía Blumgart modificada é uma técnica reprodutível para realizar a anastomose do pâncreas, cirurgia cuidadosa é necessária. O cirurgião precisa tomar cuidado para não obstruir o ducto pancreático com as suturas de arame farpados. As suturas de duto-para-mucosa também deve ser colocada meticulosamente. Cada sutura é colocada sob visualização directa, mas não precisa ser apertado imediatamente e pode ser mantida inicialmente por tração. Quando inicialmente corta o ducto pancreático, ele pode ser mantido um pouco mais para facilitar estas suturas.
Pancreatoduodenectomia laparoscópica requer habilidades laparoscópicas avançadas e vasta experiência com cirurgia aberta no pâncreas. Mais estudos precisam investigar os resultados oncológicos desta técnica. Se a abordagem invasiva mínima é segura e benéfica para estes pacientes tem que ser estabelecer num cenário aleatório. Na Holanda, o LEOPARD-2 ensaio multicêntrico (julgamento do registro NTR5689) julgamento é atualmente randomizar pacientes entre duodenopancreatectomia minimamente invasiva e aberto, usando a técnica descrita24.

Cirurgia laparoscópica tem uma evolução rápida durante as últimas décadas e está sendo executada para procedimentos cirúrgicos cada vez mais complexos. Apesar do crescente reconhecimento dos benefícios desta abordagem, a maioria dos cirurgiões do pâncreas permanecem incerta sobre as vantagens desta técnica1,2,3,4,5 . Pancreatectomia distal laparoscópica agora é provada para ser seguro e prontamente disponível, embora seu uso no tratamento do adenocarcinoma é ainda debatida2,4,6,7. Desde o primeiro relatório sobre duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD) em 19948, poucos estudos têm descrito a técnica9,10,11,12. Estudos randomizados não relataram uma redução no retardo no esvaziamento gástrico e a perda estimada de sangue intra-operatória tem sido relatado para LPD, em comparação a duodenopancreatectomia aberto13,14. Um estudo randomizado e uma revisão sistemática relatou que o LPD poderia reduzir uma estadia no hospital, sem aumentar o total de custos15,16. Infelizmente, LPD parece estar associado com maiores taxas de fístula pancreática pós-operatória e17centros de readmissão, especialmente em volume baixo. A melhor técnica de anastomose do pâncreas ainda está aberta para debate. Os mais comuns anastomoses realizadas durante duodenopancreatectomia aberta estão sendo reproduzidos em LPD. No entanto, quanto a cirurgia aberta do pâncreas, os resultados obtidos com LPD são controversos. Segurança, viabilidade, reprodutibilidade e simplicidade de anastomoses pancreáticas têm um papel crucial na difusão desta técnica e em seus resultados cirúrgicos.
A anastomose pancreática Blumgart é uma técnica simples e eficaz que combina o princípio de conduta-para-mucosa anastomose com jejunal cobrindo a superfície crua do pâncreas18. A anastomose Blumgart tem sido associada a fístula pancreática taxa inferior para as outras técnicas19.
Este artigo visa demonstrar a segurança e a viabilidade de LPD e especificamente a pancreatoyeyunostomía (PJ) com uma anastomose Blumgart modificado e seu resultado oncológico cirúrgico em um paciente com um tumor ampular.

<table><tbody><tr>Unidade de Aquecimento de Pacientes <td>Bair Hugger</td><td>3M COMPANY</td><td>79500</td><td>, Modelo 795, 120V-POR-E, Refurbished 79500</td></tr><tr><td>ENSEAL</td><td>Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA</td><td>NSLG2C45</td><td>dispositivo de selagem articulada&nbsp;</td></tr><tr><td>Sistema de Ligadura de Polímero Weck Hem-o-lok - Instrumentos</td><td>Cirúrgicos Automáticos Weck, Teleflex Medical, Durham, NC</td><td>543965</td><td>O Weck Hem-o-lok Auto Endo5 oferece 15 clipes verdadeiros Médio-Grande em uma plataforma de 5mm. O clipe Médio-Grande foi projetado para vasos de tamanho de 3 a 10 mm. Projetado para segurança, o clipe de polímero de travamento não absorvível é inerte, não condutor, radiolúcido e não interfere no diagnóstico de TC ou raios-X.</td></tr><tr><td>Grampeador ECHELON FLEX Powered Plus</td><td>Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA</td><td>PLEE60A</td><td>O sistema ECHELON FLEX GST controla o movimento do tecido</td></tr><tr><td>Echelon black</td><td>Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA</td><td>GST60T</td><td>Recarga preta destinada ao uso em tecido muito espesso</td></tr><tr><td>Echelon blue</td><td>Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA</td><td>GST60B</td><td>Recarga azul destinada ao uso em tecido regular</td></tr><tr><td>V-Loc</td><td>Covidien</td><td>VLOCM1824&nbsp;</td><td>O dispositivo de fechamento de feridas V-Loc é uma tecnologia revolucionária que suporta resultados ótimos para o paciente, fechando feridas com segurança sem a necessidade de amarrar nós.&nbsp;</td></tr><tr><td>VICRYL Sutura</td><td>ETHICON&nbsp;</td><td>J303H</td><td>Sutura USP: 5-0 Marca: Revestida Vicryl Cor da Sutura: Violeta Fios por Pacote: 1 Comprimento da Sutura (Polegadas): 27 Tipo de Agulha: RB-1</td></tr></tbody></table>

duodenopancreatectomia laparoscópica com modificado blumgart pancreatoyeyunostomía

Laparoscopic Pancreatoduodenectomy With Modified Blumgart Pancreaticojejunostomy

Minimamente invasivas ressecções pancreáticas são tecnicamente exigente, mas rapidamente aumentando em popularidade. Em contraste com pancreatectomia distal laparoscópica, duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD) tem ainda não obtiveram ampla aceitação, provavelmente devido a desafios técnicos, principalmente no que tange a anastomose do pâncreas.
O estudo descreve e demonstra todas as etapas da LPD, incluindo a pancreatoyeyunostomía Blumgart modificada. Indicações para LPD são todos os tumores pancreáticos e peri-ampular sem envolvimento vascular. Contra-indicações relativas são o índice de massa corporal > grande câncer duodenal, pancreatite crônica, meados-colangiocarcinomas e 35 kg/m2.
O paciente está na posição francesa, 6 trocartes são colocados e dissecação é realizada utilizando um dispositivo de selagem (articulação). Uma pancreatoyeyunostomía de fim-de-lado Blumgart modificada é executada com 4 agulhas grandes (3/0) farpadas trans-pancreático suturas e suturas de duto-para-mucosa de 4 a 6 usando multifilamento absorvível 5/0, combinado com um 12 cm, 6 ou 8 Fr interno stent usando 3D laparoscopia. Dois drenos cirúrgicos são colocados ao lado da pancreatoyeyunostomía.
A técnica descrita para LPD, incluindo um modificado Blumgart pancreatico-jejunostomia é bem padronizada, e seus méritos são atualmente estudados no ensaio multicêntrico randomizado controlado experimental. Esta complexa operação deve ser realizada em centros de alto volume, onde os cirurgiões têm vasta experiência em cirurgia aberta no pâncreas e cirurgia laparoscópica avançada do gastro-intestinal.

A operação foi 6 horas com 150 mL de perda de sangue. Curso de pós-operatório do paciente era simples. Sem fístula pancreática pós-operatória foi detectada. O dia de pós-operatório 3 nível de amilase em ambos os drenos foram 1373 U/L e 804 U/L, que tinha normalizado pelo dia 5 onde depois os drenos foram removidos. A paciente foi liberada sobre o 6º dia de pós-operatório. Avaliação de patologia revelou um adenoma tubulovillous de 1,5 cm da papila de Vater com displasia de baixo grau. Margens de ressecção eram microscopicamente radical (R0) e nenhum a linfa treze nós colhidos foram envolvidos por células tumorais.
<img alt="TC de cortes abdominais axiais; análise radiológica; mostrando estruturas de órgãos e contraste tecidual." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56819/56819fig1.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 1"> Figura 1 Pré CT scan As imagens mostram o tumor ampular, causando icterícia obstrutiva. <a href="/files/ftp_upload/56819/56819fig1large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Diagrama de colocação de porta de laparoscopia; procedimento cirúrgico, configuração do instrumento, portas de 5 mm e 12 mm." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56819/56819fig2.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 2"> Figura 2 Configuração do paciente O operador é entre as pernas, o 1º e o 2º assistente à esquerda e à direita, respectivamente. O procedimento é realizado por uma técnica de 6 portas. <a href="/files/ftp_upload/56819/56819fig2large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Diagrama do processo de ligadura do ducto pancreático com método cirúrgico stepwise para estudo pancreático." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56819/56819fig3.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 3"> Figura 3 Pancreatoyeyunostomía de acordo com a técnica modificada de Blumgart A pancreatoyeyunostomía Blumgart modificada é executada com quatro suturas farpadas (3/0), agulha grande, para o transpancreatic U-suturas (3.1). É colocado um stent de pâncreas 12cm interno 6 ou 8 Fr e a anastomose do ducto-para-mucosa é executada usando o 4-6 absorvível rosca 5/0 suturado com uma pequena agulha (3.2). A anastomose é completada por buscar o lado ventral do jejuno com os originais quatro suturas farpados (3.3, 3.4). Vista lateral do resultado final (3.5).
<img alt="Procedimento cirúrgico, locais de incisão abdominal, preparação para cirurgia laparoscópica, estudo da técnica médica." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56819/56819fig4.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 4"> Figura 4 Resultado pós-operatório Este é o resultado final após duodenopancreatectomia laparoscópica com pancreatoyeyunostomía de Blumgart modificada.

Pancreatoduodenctomy laparoscópica (LPD) pode oferecer vantagens sobre duodenopancreatectomia aberta, incluindo o pós-operatório mobilização precoce, menos atraso no esvaziamento gástrico e uma curta estadia no hospital. No entanto, LPD é tecnicamente desafiador e não bem padronizado, principalmente no que tange a anastomose do pâncreas. Nós descrevemos uma técnica padronizada para a anastomose do pâncreas durante LPD: modificado Blumgart pancreatoyeyunostomía.

Duodenopancreatectomia laparoscópica com modificado Blumgart pancreatoyeyunostomía

Minimally invasive pancreatic resections are technically demanding but rapidly increasing in popularity. In contrast to laparoscopic distal ...

Duodenopancreatectomia laparoscópica com pancreaticojejunostomia de Blumgart modificada. A paciente é uma mulher de 67 anos com um tumor ampular de um centímetro apresentando icterícia obstrutiva. Foi submetida a ultrassonografia endoscópica que mostrou grande lesão polipoide da ampola.Um stent biliar plástico é colocado na CPRE pré-operatória. A patologia mostra um adenoma do ducto colédoco com displasia focal de alto grau. A tomografia computadorizada mostra a lesão, bem como o ducto pancreático principal dilatado.Coloque o paciente em posição francesa com o braço esquerdo abduzido a 90 graus. O primeiro cirurgião fica entre as pernas do paciente, o primeiro e o segundo assistente do lado esquerdo e direito. A região suprapúbica é mantida livre para uma incisão de Pfannenstiel para extrair a amostra.Uma técnica de 6 portas é usada. Coloque uma agulha reta por via transcutânea na região epigástrica, ao redor do ligamento redondo para retrair o ligamento até a parede abdominal ventral. Mobilize a flexura hepática.Realize uma manobra de Kocher ampla expondo a veia cava inferior, a origem da artéria mesentérica superior e o ligamento de Treitz. Exponha a veia mesentérica superior e sua confluência com a veia gastroepiplóica. Disseque este último e corte-o usando clipes e selante articulado.Agora, limpe a parte distal do estômago apenas um centímetro proximal ao piloro e faça uma travecção usando um endogrampeador. Identifique a artéria hepática, a veia porta e a artéria gastroduodenal. Circunde a artéria gastroduodenal com uma alça de vaso e divida-a, deixando dois clipes de travamento de plástico no lado do paciente e um no lado da amostra.Crie o túnel pancreático por dissecção romba usando o selante articulado e estilingue o pâncreas com um laço de vaso de um quarto de comprimento. Mobilize o ligamento de Treitz e divida a primeira alça jejunal com um endogrampeador usando cartucho vascular. Agora complete a mobilização da primeira alça até a raiz mesentérica.Suturar as duas extremidades do jejuno uma à outra para facilitar a passagem de ambas sob a raiz mesentérica para o lado direito do paciente. Dissecar o processo uncinado com o cimento articulado a partir da face lateral do SMV e do primeiro ramo jejunal. Trabalhando em camadas de ventral a dorsal, retraia o SMV medialmente para expor o SMA.Transeccione o pâncreas usando diatermia monopolar, controlando o sangramento com diatermia bipolar. Passe o ducto pancreático com uma tesoura. Disseque todos os linfonodos retroperitoneais enquanto visualiza a AME.Identifique o ducto hepático e divida-o entre um buldogue laparoscópico proximalmente e um clipe de travamento de plástico distalmente no ducto hepático. Em seguida, coloque a amostra em um saco plástico de recuperação e deixe-a temporariamente na parte inferior do abdômen. Iniciar a fase de reconstrução, realizando a pancreaticojejunostomia de acordo com a técnica de Blumgart modificada com quatro pontos farpados.Passe as suturas pelo pâncreas a aproximadamente um centímetro da borda cortada, depois passe-as dorsalmente pelo intestino e de volta pelo pâncreas. Depois de passar, passe a agulha pelo laço, aperte-a e coloque-a longe do pâncreas. Repita este procedimento para cada sutura, tomando cuidado para não obstruir o ducto pancreático.Crie uma enterotomia de dois milímetros no jejuno usando um gancho de diatermia. Coloque quatro a seis suturas ducto-mucosa, usando uma pequena agulha romba, primeiro as suturas de oito e cinco horas com o nó dentro. A seguir, coloque um tubo de alimentação nasogástrica pediátrica francês de 12 centímetros 6 ou 8 como um stent pancreático interno.Coloque as suturas finais de 11 e duas horas com o nó para fora. Complete a anastomose pegando o lado ventral do jejuno com as quatro suturas farpadas originais, inserindo-as primeiro anteriormente através da parede jejunal e depois de volta pelo lado ventral do pâncreas, prendendo cada uma com um clipe. Suturar a vesícula biliar na parede abdominal ventral para posterior retração hepática e exposição do ligamento hepatoduodenal.Aproximadamente cinco centímetros mais adiante na alça jejunal, crie uma enterotomia antimesenterial de dois a cinco milímetros com o gancho de diatermia. Realize uma hepaticojejunostomia término-lateral com suturas 5/0 com rosca absorvível interrompida, começando com uma sutura entre seis horas no ducto biliar e 12 horas na enterotomia. Continue de caudal para cranialmente, alternando entre a esquerda e a direita da hepaticojejunostomia.Coloque um dreno cirúrgico do espaço subcostal direito através do forame de Winslow, terminando na borda superior da pancreaticojejunostomia. Crie uma pequena enterotomia e uma pequena gastrostomia logo ventral da linha de grampo e execute uma gastrojejunostomia antecólica grampeada de um lado para o outro. Feche a abertura restante com uma única sutura, 3/0, farpada.Coloque um segundo dreno através do trocarte de cinco milímetros mais direito caudalmente da pancreaticojejunostomia com a ponta sob a gastrojejunostomia. Cubra a pancreaticojejunostomia e o coto do GDA com o omento maior. O tempo de operação foi de seis horas com perda de sangue de 150 mililitros.A evolução pós-operatória do paciente foi sem complicações. Nenhum vazamento pancreático foi detectado. Os drenos foram removidos no quinto dia de pós-operatório e o paciente recebeu alta no sexto dia de pós-operatório.A patologia revelou um adenoma de 1,5 centímetro com displasia de baixo grau, ressecção R0 e 13 linfonodos negativos. A duodenopancreatectomia laparoscópica é um procedimento tecnicamente desafiador, mas seguro e reprodutível. A pancreaticojejunostomia de Blumgart modificada é uma técnica manejável para realizar a anastomose pancreática.Este procedimento deve ser realizado em centros de alto volume por cirurgiões com vasta experiência em duodenopancreatectomia laparoscópica e procedimentos pancreáticos abertos e laparoscópicos.

laparoscopic-pancreatoduodenectomy-with-modified-blumgart

Research

JoVE Journal

Cancer Research

Pesquisa sobre o Câncer

A técnica da reconstrução modificada do único-laço que segue o pancreaticoduodenectomy separa o secretion pancreatic da bilis, assim reduzindo a severidade de POPF sem prolongar a duração da cirurgia.

Reconstrução de loop único modificada para Pancreaticoduodenectomia

O manuscrito seguinte detalha uma aproximação Stepwise à pancreaticoduodenectomy robô-ajudada executada no centro médico da Universidade de Pittsburgh.

Detalhe técnico para o robô ajudado Pancreaticoduodenectomy

A pancreaticojejunostomia lateral robótica (RLPJ) pode ser usada em pacientes com pancreatite crônica e um duto pancreático principal dilatado. Descrevemos uma técnica padronizada e reproduzível para o RLPJ, que inclui transecção da artéria gastroduodenal.

Pancreaticojejuntomia lateral robótica para pancreatite crônica

Pancreatectomia central robótica pode ser usada em pacientes selecionados em centros experientes. Este protocolo apresenta todas as etapas e a viabilidade de uma pancreatectomia central robótica com pancreaticojejunostomia roux-en-Y em um paciente adolescente de 16 anos.

Pancreatectomia Central Robótica com Pancreaticojejunostomia Roux-en-Y

A pancreatoduodenctomia robótica (RPD) tem sido altamente padronizada nos últimos anos e pode ser usada em pacientes selecionados com câncer na cabeça pancreática, incluindo aqueles com uma artéria hepática direita substituída. Este relatório descreve uma técnica padronizada e reprodutível para RPD, que inclui a abordagem do programa de treinamento holandês LAELAPS-3 a uma vasculatura aberrante.

Pancreatoduodenectomia robótica para câncer de cabeça pancreática: um relatório de caso de uma técnica padronizada

Procedimentos de isolamento No-Touch podem impedir a disseminação de células cancerosas do tumor primário. No entanto, essas técnicas ainda não são amplamente aceitas na duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD). Apresentamos a LPD de isolamento No-Touch in situ com ressecção parcial e reconstrução da veia mesentérica superior (VMS) para câncer de pâncreas após terapia neoadjuvante.

Duodenopancreatectomia laparoscópica para câncer de pâncreas utilizando técnica de isolamento in-situ sem toque

Para contornar a dificuldade em completar a anastomose do ducto pancreático e da mucosa jejunal sob laparoscopia para pacientes com ducto pancreático pequeno e tecido pancreático mole e frágil, introduzimos uma técnica de sutura contínua com agulha reversa para pancreaticojejunostomia laparoscópica do ducto pancreático e da mucosa jejunal.

Sutura Contínua com Agulha Reversa do Ducto Pancreático à Anastomose Pancreaticointestinal da Mucosa Jejunal em Duodenopancreatectomia Laparoscópica

Este protocolo apresenta um método para a realização de uma pancreaticojejunostomia lateral assistida por robótica poupadora de parênquima, destinada a pacientes adequadamente selecionados com obstrução do ducto pancreático sem inflamação significativa da cabeça do pâncreas. Este artigo demonstra aspectos críticos da operação de forma robótica minimamente invasiva para tratar pancreatite aguda/crônica recorrente.

Pancreaticojejunostomia Lateral Assistida por Robótica para Pancreatite Crônica

Aqui, apresentamos a técnica de ponte de stent-stent-pancreaticogastrostomia (PG), que utiliza um stent para conectar o pâncreas remanescente ao estômago durante a pancreaticoduodenectomia aberta. A PG de ponte de stent visa simplificar a anastomose, alcançar a completa desviação do suco pancreático e minimizar a manipulação do remanescente pancreático.

Aplicação da Pancreaticogastrostomia Simplificada com ponte de stent em pancreaticoduodenectomia aberta

Este protocolo apresenta resseção total robótica da cabeça pancreática preservadora do duodeno (R-DPPHRt) para neoplasias mucinosas papilares intradutais (IPMNs). Um vídeo demonstra a técnica em um paciente com ducto-IPMN, destacando sua viabilidade como uma alternativa minimamente invasiva e preservadora de órgãos à pancreaticoduodenectomia.

Resseção total robótica da cabeça pancreática preservadora de duodeno para neoplasias mucinosas papilares intraductais

Aprenda a técnica de duodenopancreatectomia laparoscópica com anastomose pancreática modificada de Blumgart. Este método padronizado demonstra segurança e reprodutibilidade em procedimentos oncológicos complexos.

Duodenopancreatectomia laparoscópica com modificado Blumgart pancreatoyeyunostomía

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