Uma série do caso do fechamento abdominal bem sucedido que utiliza uma técnica nova que combina um sistema mecânico do fechamento com um xenograft biológico que acelere a cura da ferida

Catharine Ronaghan, cirurgiã no Texas Tech University Health Science Center em Lubbock, Texas. Esta é minha residente-chefe, Dra. Hoje gostaríamos de introduzir o Sistema de Tecido Dinâmico ABRA.

Este sistema permite o fechamento bem sucedido do catastrófico abdômen aberto. A linea alba restabelecida restaura uma parede abdominal biomecanicamente funcional. A principal vantagem dessa técnica é evitar uma hérnia incisional maciça.

Mesmo os abdômens abertos mais complexos estão fechados com excelentes resultados a longo prazo. Esta série de vídeos demonstrará a técnica de instalação do Sistema de Tecido Dinâmico ABRA, procedimento de ajuste e desinstalação com fechamento myofascial primário em uma série de três parcelas. O paciente é amplamente preparado da área do mamilo para as coxas superiores.

De toda a área abdominal anterior e lateral até onde o corpo encontra a cama. Observe que o protetor visceral de plástico é deixado no lugar para a preparação. Apenas a esponja azul exterior e a fita de cortina de vácuo são removidas.

Observe também a toalha larga com clipes, seguido por uma cortina estreita de quatro toalhas ao redor da incisão. Isto é para garantir que a barreira adesiva impregnada de iodo seja aplicada na pele. O objetivo é ter todos os elementos do Sistema de Tecido Dinâmico na barreira adesiva e não diretamente na pele do paciente.

Inicialmente, não remova o apoio adesivo da cortina de laparotomia. Remova o protetor visceral de plástico. Prossiga com exploração minuciosa e paracentese de grande volume com soro fisiológico aquecido de 0,9%.

Seja muito respeitoso com a massa visceral. Se a massa visceral é fundida a si mesma, como visto neste vídeo, não tente separar as alças intestinais. É importante ter certeza de que a massa visceral não está fundida à fáscia posterior.

Caso contrário, há o risco de lesão do protetor visceral de silicone. Se o paciente for considerado um candidato ao Sistema de Tecido Dinâmico da parede abdominal, obtenha medições de linha de base: o MFG, ou lacuna miofascial, que é a distância em centímetros entre as bordas mediais dos músculos do reto;o VE, ou extrusão visceral, a saliência de vísceras em centímetros acima da fáscia posterior;e L, o comprimento da incisão em centímetros. Corte as cortinas para expor amplamente o abdômen anterior e lateral.

O objetivo é aplicar a barreira adesiva impregnada de iodo amplamente de tal forma que cada elemento do Sistema de Tecido Dinâmico esteja na barreira e não diretamente na pele do paciente. Proteja a massa visceral com uma esponja de laparotomia, que não deve entrar em contato direto com a pele. Sempre luva dupla e troque conforme necessário durante todo o procedimento.

Generosamente spritz a pele com spray adesivo médico para garantir a adesão durável da barreira adesiva impregnada de iodo à pele durante a duração da instalação. Esta folha permanecerá no lugar até que o dispositivo seja desacomodado e o fechamento myofascial primário seja alcançado. A aplicação da barreira adesiva deve começar na lateral do cirurgião operatório.

O assistente em frente ao cirurgião segura a extremidade oposta da barreira adesiva e segue a liderança do cirurgião operatório para colocação. Uma terceira pessoa remove o apoio na direção do cirurgião operacional. Observe a grande área da pele coberta pela barreira adesiva.

É importante aplicá-lo lentamente e suavemente. Além disso, note-se que não houve tensão excessiva, pois a barreira adesiva é aplicada para evitar lesões na tesoura da pele. A barreira adesiva impregnada de iodo é cortada ao redor da esponja de laparotomia, que é removida do campo.

Observe o quão aderente a barreira adesiva é à borda da pele, em algumas áreas, realmente sobreposta, que pode ser aparada mais tarde, conforme necessário. O ponto importante é que a barreira é densamente aderente à borda da pele, o que impede o rastreamento do fluido entre a barreira adesiva e a pele, causando assim uma lesão na pele maceração. Elementos do Sistema de Tecido Dinâmico são mostrados.

Estes são os principais componentes do Sistema de Tecido Dinâmico. Meça cinco centímetros lateralmente a cada borda miofascial. Para garantir que a distância esteja realmente a cinco centímetros da borda miofascial e não da borda da pele, recomenda-se que o cirurgião operacional grafe a unidade miofascial e meça a partir da borda miofascial profunda.

O cirurgião operatório coloca uma régua de 15 centímetros no final do dedo médio e palpatiza através da parede abdominal. A área está marcada, criando a elipse vista aqui. Os elastômeros devem ser posicionados a cada três centímetros ao longo da lacuna miofascial.

Não coloque elastômeros sob a parede abdominal intacta. Portanto, esteja ciente dos aspectos cefálico e caudal da lacuna miofascial. Fortuitamente, o botão tem três centímetros de largura.

Então, se não houver ostomias, coloque os botões lado a lado e marque a base da fenda em forma de U cruzando a elipse. Amasse o lado oposto aos locais de inserção de elastômeros, colocando inicialmente um elastômero através da lacuna miofascial na mais marca cefaleia. Em seguida, proceda com a colocação de botão lado a lado para simmetriar os locais de inserção de elastômero no lado contralateral.

Este é o cânulador. É o dispositivo destinado a dissecar sem rodeios através da parede abdominal, mas poderia definitivamente ferir vísceras, então tenha cuidado. Use uma lâmina de faca número 11 para fazer dermotomies superficiais, mas de espessura total apenas de um lado.

Certifique-se de que a dermotomia é grande o suficiente para o cânulador. O sangramento é minimizado se a incisão profunda da facada for evitada. É facilmente controlado com pressão bimanual se encontrado.

Observe a posição paralela da lâmina para a pele. O cânulador é colocado através da parede abdominal em um ângulo absoluto de 90 graus. Proteja a massa visceral com o retentor de vísceras.

Aplique muita contratração com a outra mão. Isso permite uma cannulação segura e controlada. Insira o elastômero e deslize-o até o final do cânulador para fixar o elastômero à medida que o cânulador é retirado através da parede abdominal.

Proteja as duas extremidades do elastômero com um pequeno hemostat. No lado oposto, repita cada passo, começando com dermotomias superficiais. Lembre-se de aplicar o hemostat na outra extremidade do elastômero uma vez que ele está posicionado através da lacuna miofascial.

Sempre oriente o protetor visceral de silicone no longo eixo do abdômen como demonstrado. Role-o. Coloque-o sob os elastômeros.

Desenrolá-lo cuidadosamente, e cobrir a massa visceral. Raramente é necessário aparar o protetor visceral de silicone. Em vez disso, dobre-o sobre si mesmo, conforme necessário nas calhas paracólicas e na borda pélvica.

Fixar os elastômeros com os botões e remover os hemostats. Não tensione os elastômeros através da lacuna miofascial ainda. Aperte o elastômero na base do botão.

Estique o destilado de elastômero para travar na chuteira. Oriente o elastômero para que as marcas de tensão negra sejam visíveis. Neste ponto, inicie duas manobras osteopáticas da região e continue intermitentemente pelo restante do caso.

Cada movimento deve durar cerca de 60 segundos. Você não pode fazer muitos movimentos. Observe a posição lateral das mãos lateral para todos os elementos do Sistema de Tecido Dinâmico.

Continue este movimento pelo menos três vezes por dia enquanto o dispositivo estiver no local e pelo menos cinco dias após a desinstalação. Corte o retentor de elastômero para um pouco menos do que o comprimento da incisão. Coloque os elastômeros na ranhura apropriada.

É perfeitamente aceitável ter dois elastômeros em um slot, se necessário. Inicie ajustes de elastômero intercalados com manobras osteopáticas até que a tensão dinâmica adequada seja alcançada através da lacuna miofascial. Isso é definido como 1,5 a 2 vezes trecho das marcas de tensão negra através da lacuna miofascial.

Regisso andamento para documentação da nota operacional. Borrife a barreira adesiva impregnada de iodo com spray adesivo médico. Levante suavemente a parte de trás do botão.

Dobre o apoio da cauda do botão expondo o cabide de metal. Coloque o cabide de metal em um ângulo reto para a trava da cauda do botão e certifique-se de que o cabide está colocado dentro da fenda estreita para travar. Uma vez que todas as caudas do botão estejam no lugar, corte o comprimento do elastômero em excesso.

Observe a marca de corte de elastômero na cauda do botão. Corte a esponja preta em uma peça longa e fina, e aplique-a como mostrado. Aplique generosamente spray adesivo adicional na barreira adesiva impregnada de iodo nos botões.

Corte as folhas de fita de cortina de vácuo em tiras. Aplique sobreposição das tiras de fita de cortina de vácuo lateral para medial, pois o objetivo é medialização de todos os elementos da parede abdominal. Aplique o track pad da maneira padrão.

Coloque a pressão negativa entre 20 e 75 milímetros de mercúrio com alta intensidade contínua. Use a pressão negativa possível para controlar a drenagem. O excesso de fita adesiva a vácuo deve ser enrolado sob os botões.

Aplique uma camada dupla de tecido de umidade com prata antimicrobiana, como demonstrado, de tal forma que o botão se senta completamente sobre o tecido e circunda completamente o elastômero quando ele sai da pele. Isso capturará qualquer umidade de dentro da cavidade abdominal que rastreie ao longo do elastômero. Deixe o paciente na cama do hospital.

Não mova o paciente para a mesa OR. O cirurgião operacional deve remover cuidadosamente a esponja preta. Observe que uma quantidade mínima de fita de cortina de vácuo é removida.

Se a barreira adesiva impregnada de iodo for aderente às bordas da pele medial, não a interrompa. Apenas corte a barreira em áreas onde se separou das bordas da pele medial. Qualquer pele exposta será coberta no final do procedimento com fita adesiva a vácuo.

É comum ter camadas de fita adesiva de vácuo sobre a barreira adesiva intacta impregnada de iodo. Obtenha novas medidas de linha de base. Normalmente, as bordas miofasciais cefaleia e caudal movem-se para a linha média primeiro, então documente o comprimento do MFA também.

O cirurgião operacional deve preparar o paciente usando gluconato de clorexidina. Evite uma preparação molhada desleixada. Durante todo o procedimento de ajuste, realize pelo menos duas manobras osteopáticas da região.

Você não pode executar muitos. Complete uma re-exploração completa com uma grande paracentese de volume. Não há necessidade de remover o protetor visceral de silicone ou liberar os elastômeros.

Certifique-se de que o protetor visceral não escorregou ou impetudo em vísceras ocas ou sólidas. Mais importante, certifique-se de que os elastômeros nunca estejam em contato direto com as vísceras uma vez que o dispositivo esteja completamente instalado e os elastômeros estejam tensos. Uma vez concluídas essas etapas, se apropriado ajuste os elastômeros com base nas marcas de tensão elastômeras através da lacuna miofascial.

Faça isso de forma bidirecional de tal forma que os elastômeros médios estejam sempre tensos por último. Não supere a tensão. Normalmente, os ajustes são feitos quando as marcas de tensão estão em 1,5 vezes esticada.

Seja muito sensível à sensação do elastômero e termine o ajuste assim que a resistência for sentida, independentemente das marcas de tensão em toda a lacuna miofascial. Normalmente, micro ajustes intercalados com manobras osteopáticas funcionam melhor. Nunca ajuste os elastômeros com o dispositivo de terapia de ferida de pressão negativa no lugar.

Você não pode ver as marcas de tensão através da lacuna miofascial. Obtenha medições na conclusão do procedimento de ajuste e registo-las em nota operacional. Aplique o dispositivo de esponja preta como demonstrado.

O paciente é movido para a mesa or com risers para acomodar um de raio-X. Novamente, o cirurgião operacional deve remover a esponja do dispositivo de terapia de ferida de pressão negativa e completar a preparação da pele com gluconato de clorexidina. Esta deve ser uma preparação larga não-desleixada.

A configuração de cortina de quatro toalhas larga e estreita descrita para instalação também é usada aqui. É importante levantar retalhos subcutâneos pelo menos dois centímetros de volta das bordas miofasciais para delinear completamente e precisamente a miofascia. Obtenha uma leitura de pressão inspiratória de pico de linha de base.

Isso deve ser monitorado durante todo o fechamento miofascial primário. O dispositivo é removido em etapas, começando pelo retentor de elastômero. A exploração padrão e a paracentese de grande volume estão concluídas.

Os raios-X são obtidos para excluir objetos estranhos retidos. O fechamento myofascial primário é concluído de forma bidirecional com vicryl número dois em uma agulha TP-1 usando uma técnica Smead-Jones muito próxima e próxima. As suturas estão amarradas no lugar, novamente, de forma bidirecional.

Então elastômeros são cortados como demonstrado. Isso permite uma tensão dinâmica contínua durante o fechamento. Eventualmente, uma vez que os elastômeros e a parte média da incisão são cortados, o protetor visceral de silicone é cuidadosamente removido da cavidade abdominal e as suturas restantes são amarradas no lugar, completando o fechamento miofascial primário.

Note que as cortinas foram cortadas para expor todo o Sistema de Tecido Dinâmico. A barreira adesiva impregnada de iodo, botões, caudas de botão e elastômeros cortados são cuidadosamente removidos da pele para evitar lesões epidérmicas de tesoura. A enfermeira circulante examina e conta todos os elementos do Sistema De Tecido Dinâmico.

Os requisitos típicos de xenoenxerto incluem uma matriz de bexiga urinária porcina moída e uma folha de ferida de duas camadas de 10 por 15 centímetros. Hidrate a folha da ferida em sua embalagem original com fluido de irrigação estéril, como demonstrado por pelo menos três a cinco minutos. Antes da implantação da matriz urinária suína da bexiga, os locais de saída do elastômero são cobertos com um curativo de ferida hidrofibra.

Depois que a pele circundante é generosamente espirrada com spray adesivo médico. Estes são fixados no lugar com tiras de fita adesiva a vácuo. A matriz de bexiga urinária porcina está polvilhada no fechamento miofascial.

A folha de ferida de duas camadas delaminada está posicionada na ferida de tal forma que a miofascia e o tecido subcutâneo sejam expostos ao xenoenxerto. As bordas da pele são opostas com tiras de fita adesiva a vácuo após espirros liberais da pele com spray adesivo médico. Este é um exemplo do fechamento da pele sem sutura onde as bordas da pele se opõem com tiras de fita adesiva a vácuo.

Este exemplo combina uma panniculectomia vertical com o fechamento miofascial primário de desinstalação e implantação PUBM. Trata-se de um fechamento de sutura em camadas após a panniculectomia vertical e a elevação da aba subcutânea. Note que o PUBM é implantado à medida que cada camada é fechada.

Este é o aparecimento de um fechamento abdominal aproximadamente três semanas após o ano. Seguindo as diretrizes do procedimento, conforme descrito, a instalação do Sistema de Tecido Dinâmico ABRA pode ser facilmente concluída dentro de duas a três horas do tempo de operação. Uma vez instalado o Sistema de Tecido Dinâmico ABRA, é importante realizar as manobras osteopáticas de duas regiões, não só na sala de cirurgia, mas pelo menos três vezes ao dia ao lado da cama.

Recomendamos que a manobra seja realizada por pelo menos 60 segundos de cada vez. Uma vez que o dispositivo é desinstalado e o fechamento miofascial primário é alcançado, as manobras osteopáticas de duas regiões são continuadas no pós-operatório três vezes por dia por pelo menos cinco dias. Há uma série de projetos de pesquisa em andamento.

Nossa equipe continua explorando resultados de qualidade de vida, taxas de fístula enterocutânea e enteroatmosféricas antes e desde a introdução dessa tecnologia em nossa instituição. Além disso, continuaremos a vigiar nossos pacientes de perto para o desenvolvimento de hérnias incisionais, obstruções intestinais e outras sequelas associadas à cirurgia abdominal. Então, depois de assistir a este vídeo, você terá um bom entendimento e todas as ferramentas necessárias para fechar os abdômens abertos mais complexos utilizando o Sistema de Tecido Dinâmico ABRA.