Name: Ablação de taquicardia Ventricular isquêmica, usando um cateter Multipolar e sistema de mapeamento 3-dimensional para reconstrução de Electro-anatômica de alta densidade (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2019-01-31T12:30:00.000+00:00
Duration: 6 min 57 s
Description: Aprenda a realizar ablação de taquicardia ventricular isquêmica usando cateter multipolar e sistema de mapeamento 3D para reconstrução eletroanatômica de alta densidade. Este método melhora a precisão na identificação de substratos arritmogênicos.

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O seguinte protocolo está em conformidade com as diretrizes do Comitê de ética de pesquisa humana do departamento de medicina interna/Cardiologia do Hospital Hietzing em Viena.
1. preliminares
<ol><li>Administre o paciente para quem a ablação de VT é planejada na ala pelo menos 2 dias antes do procedimento.</li>
	<li>Adquira o sangue, raio-x do peito e eco-cardiográfica transtorácica de amostragem. No caso de fibrilação atrial conhecida (persistente ou paroxística), realize uma ecocardiografia transesofágica um dia antes do procedimento.</li>
	<li>No dia da ablação de VT, descontinuar anticoagulantes por via orais (no caso do paciente, demora um pouco para fibrilação atrial ou outras co-morbidades que requerem o uso de anticoagulantes orais) e administrar antibióticos.</li>
</ol>2. se o paciente preparação durante o procedimento
<ol><li>Aplicar eletrodos auto-adesivos de ECG para ECG de 12 derivações (no peito da frente - ver Figura complementar 1 - e extremidades na posição padrão) bem como manchas superficiais, eléctrodo neutro e um eléctrodo de referência de sistema compatível com o 3D designado sistema de mapeamento (ver Tabela de materiais) e um eletrodo neutro para o cateter de ablação na posição padrão para a pele de patient´s (Veja também complementar a Figura 2).</li>
	<li>Aplicar patches de desfibrilador auto-adesivo na pele de patient´s na posição aconselhada (abaixo da clavícula direita e no ápice ventricular esquerdo) e ligue o desfibrilador.</li>
	<li>Desactivar as terapias de taquicardia do CID com o programador apropriado, opcionalmente desativar todas as funções do dispositivo que podem interferir com a ablação atual. Nota: Terapias de taquicardia do ICD permanecerá desativadas durante o procedimento. Garantia de fechar preparação para monitoramento e consistente do desfibrilador externo.</li>
	<li>Use um oxímetro de pulso para monitorar a saturação de oxigênio.</li>
	<li>Introduzir uma bainha através da artéria radial esquerda para monitorização de pressão arterial invasiva, através de de técnica de Seldinger6 ou com um arterial punctura sistema com uma cânula integrado (ver Tabela de materiais).</li>
	<li>Desinfectar a pele patient´s em ambas as virilhas com propanol 75% (ver Tabela de materiais) e cobrir o corpo de patient´s com um pano estéril, poupando as virilhas. Nota: Neste ponto, todas as pessoas que entram no laboratório de cateter e trabalhando em estreita proximidade com o paciente tem que usar máscaras e capuzes.</li>
</ol>3. virilha punção e posicionamento do cateter
<ol><li>Aplicar anestesia local (xilocaína) em ambas as virilhas por via subcutânea e introduzir um cateter venoso central através da veia femoral esquerda e 3 casacos de pele (5, 6 e 12 Fr) através da veia femoral direita com técnica de Seldinger6.</li>
	<li>Coloque um cateter transvenosos no ápice do ventrículo direito e um cateter steerable 8-polar no seio coronário através de fluoroscopia (posições do feixe: AP, Rodrigues LAO 60 ° e 30 °). Nota: Assim que o equipamento de raios-x é ativado, todas as pessoas que entram no laboratório de cateter tem que usar a proteção de chumbo.</li>
	<li>Conectar-se cateteres de diagnósticos para o sistema de eletrofisiologia e estimulador (ver tabela de materiais).</li>
	<li>Verifique se o cateter transvenosos no ventrículo direito tem captura suficiente, estimulando com um comprimento de ciclo de 600 ms (ou menos, se o paciente está taquicárdico) e procurar a resposta adequada.</li>
	<li>Administre heparina 5000 UI através de uma bainha venosa na virilha. Realizar medições de tempo (ACT) coagulação ativada a cada meia hora com um dispositivo apropriado (ver Tabela de materiais, gol de ACT: acima de 300 s).</li>
	<li>Introduzir uma bainha longa steerable (ver Tabela de materiais) através da femoral direita veia na aurícula direita do coração e realizar a punção trans-septal, usando uma agulha adequada conectada a uma linha de sensor de pressão (feixe posições AP e LAO 90 ° ou 20 Rodrigues ° e 50 ° dependendo o investigador de LAO). Depois de perfurar o septo atrial inter do coração, desconecte a linha de sensores de pressão e aplicar o agente de contraste através da agulha para verificar a posição correta dentro do átrio esquerdo. Em seguida, avance a bainha sobre o dilatador sob controle de fluoroscopia e coloque a extremidade distal da bainha longa steerable na aurícula esquerda, apontando para o ventrículo esquerdo.</li>
	<li>Inicie a anestesia geral pela administração de propofol e remifentanil.</li>
</ol>4. Electro-anatômicas reconstrução do ventrículo esquerdo
<ol><li>Introduzir um cateter multipolar mapeamento (cateter de polo 16 steerable, eletrodo espaçamento 3-3-3, comprimento do eletrodo 1 mm, consulte Tabela de materiais) no ventrículo esquerdo através da bainha steerable e coletar dados anatômicos e elétricos da endocárdico ventrículo esquerdo, usando o sistema de mapeamento 3D (ver Tabela de materiais) e o cateter multipolar.</li>
	<li>Definir a tensão de sinais ventriculares da seguinte maneira: cicatriz área sob 0,5 mV, área de baixa tensão entre 0,5 e 1,5 mV e área de tensão normal acima de 1,5 mV. Tenha cuidado em batidas só ventricular de consideração do mesmo tipo: qualquer intrínseca ativação ventricular em ritmo sinusal ou estimulada ventricular bate se o paciente está dependente do marcapasso. Não use complexos ventriculares prematuros. Use a morfologia característica de correspondência para resolver indesejados complexos ventriculares (ver Figura 1).</li>
	<li>Opcionalmente, abaixar o limite de tensão inferior a 0,2 mV para identificar o tecido de condução viável dentro da cicatriz (ver Figura 2 e 3).</li>
	<li>Preste atenção a fracionada (ativação ventricular com mais de um componente) e potenciais tardios (ativação ventricular segundo claramente separada a primeira ativação ventricular em um determinado eletrodo) e anotá-las separadamente (por exemplo,. com tags especiais, ver Figura 4A).</li>
	<li>Opcionalmente, o ritmo do ventrículo direito para separar claramente o potencial da tarde a primeira ativação ventricular (veja Figura 4B).</li>
	<li>Remova o cateter multipolar mapeamento e introduzir um cateter de ablação de ponta irrigadas com sensor (afastamento entre eletrodos 2-2-2, consulte Tabela de materiais) ligado a uma bomba de refrigeração para o ventrículo esquerdo. Completar o mapa de electroanatomical com o cateter de ablação adicionando falta Anatomia (electroanatomical coletar pontos em lugares onde o cateter de multipoloar não poderia ser colocado) e verificar as zonas de elevado interesse (ou seja, zonas com muito fracionado e potenciais tardios — marca nessas zonas separadamente, ver figuras 1-2).</li>
</ol>5. programado estimulação Ventricular (PVS)
<ol><li>
Executar PVS7 através do cateter no ápice do ventrículo direito e o estimulador de EP (ver tabela de materiais) usando um protocolo predefinido de até 9 etapas ou até um VT sustentado é induzido:
	<ol>
<li>Começar com um trem de acionamento de 6-batida (10 V mais de 2 ms) com comprimento de ciclo de 500 ms e adicionar um extraestímulo de 350 ms acoplamento intervalo após o último estímulo do trem da movimentação. Então, depois de uma pausa de pelo menos 5 s, repita esta manobra por diminuindo o intervalo de acoplamento do extraestímulo cada ciclo por 10 ms até que seja atingido o tempo refratário do ventrículo direito.</li>
		<li>Em seguida, adicionar um segundo extraestímulo (começando com 350 ms intervalo de acoplamento) e repetir o protocolo acima mencionado até tempo refratário ventricular. Junte o primeiro extraestímulo com o seguinte intervalo: tempo refratário mais 20-30 ms, conforme apropriado (certifique-se que o primeiro extraestímulo capta o ventrículo direito).</li>
		<li>Reduzir o trem de acionamento para 430 ms, então a 370 ms e na últimas ms 330 e repita os passos acima mencionados.</li>
		<li>Finalmente, adicionar um extra de 3rd -estímulo para o trem de acionamento de 500 ms e repetir o protocolo acima mencionado.</li>
		<li>Repita o protocolo no tato de saída do ventrículo direito (RVOT) se não VT sustentado pode ser induzida.</li>
		<li>Certifique-se que o desfibrilador externo está pronto para entregar um choque a qualquer momento durante todo o processo e voltar a verificar antes de PVS.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
No caso de um VT monomórficas sustentado pode ser induzido (a seguir também se aplica se VT ocorre durante o mapeamento ou ablação):
	<ol>
<li>Criar um mapa de ativação do ventrículo esquerdo, usando o sistema de mapeamento 3-D (LAT-mapa: tempo de ativação local) se o VT é hemodinamicamente estável. Opcionalmente, execute mapeamento de arrastamento.</li>
		<li>Parar o VT pela estimulação de ultrapassagem através do cateter no ápice do ventrículo direito ou, se isso falhar, por cardioversão/desfibrilhação externa, se o VT é hemodinamicamente instável.</li>
		<li>Marcar e anotar cada VT que pode ser induzida e compará-las espontaneamente, ocorrendo VTs ou usá-lo para o ritmo de mapeamento.</li>
		<li>Se não VT sustentado pode ser induzida, continue com modificação de substrato (ponto 6) no caso de uma cicatriz bem definida na Miocardiopatia isquêmica. No entanto, sem VT inducible no início do procedimento, não há nenhuma claro do ponto de extremidade e controle do sucesso da terapia de ablação.</li>
	</ol>
</li>
</ol>6. ablação por cateter
<ol><li>Começa a ablação por radiofrequência irrigadas com 35 a 45 W usando o cateter de ablação. Opcionalmente, use um cateter de força de contato que fornece informações sobre o contato do tecido. Aplica energia por lesão até uma força-tempo-integral de 450 gs. Cercar áreas de cicatriz por lesões de ablação. Em seguida, retiram todas as potencialidades da anormais anteriormente mapeadas (modificação de substrato). Coincidir com ritmo mapeamento em eletricamente interessante regiões para VTs previamente marcados.</li>
	<li>Preste atenção a impedância de ablação por cateter (geralmente entre 90 e 150 Ohm), temperatura do cateter (máx. 43 ° C) e patient´s sangue pressão (em comparação com o valor inicial). Parar imediatamente de ablação, se a impedância cai ou aumenta substancialmente em relação ao seu valor inicial.</li>
</ol>7. pós ablação
<ol><li>
Após ablação, repita PVS.
	<ol>
<li>Se arritmias ventriculares podem ser induzidas, reavaliar o substrato e continuar a ablação (ver pontos 5 e 6).</li>
		<li>Se nenhuma arritmia pode ser induzida, pare o procedimento.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Pare de anestesia geral (opcionalmente um anestesista cuida de anestesia geral e descontinua gradualmente todos os agentes sedativos no final do procedimento).</li>
	<li>Remova todos os cateteres e bainhas de coração.</li>
	<li>Re-ativar as terapias de taquicardia do ICD e restaurar todas as funções anteriormente desativadas.</li>
	<li>Realize ecocardiografia transtorácica para excluir derrame pericárdico.</li>
	<li>Tomar uma medida final do ACT e administrar protamina, se for o caso.</li>
	<li>Remova as bainhas da virilha direita e aplique uma bandagem de compressão. O cateter venoso central na virilha esquerda permanece.</li>
	<li>Assim que o paciente está acordado e extubada, trazê-lo para a unidade de terapia intensiva para vigilância ainda mais.</li>
</ol>

<ol><li><a target="_blank" href="http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/">The top 10 causes of death.</a> Health Organization Organization. , fact sheet Nr 310 (2007).</li>
<li>Poole, J. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Prognostic+importance+of+defibrillator+shocks+in+patients+with+heart+failure%5BTitle%5D)+AND+%22N.+Engl.+J.+Med%22%5BJournal%5D)">Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure.</a> N. Engl. J. Med. 359 (10), 1009-1017 (2008).</li>
<li>Kamphuis, H. C., de Leeuw, J. R., Derksen, R., Hauer, R. N., Winnubst, J. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Implantable+cardioverter+defibrillator+recipients%3A+quality+of+life+in+recipients+with+and+without+ICD+shock+delivery%3A+a+prospective+study%5BTitle%5D)+AND+%22Europace%22%5BJournal%5D)">Implantable cardioverter defibrillator recipients: quality of life in recipients with and without ICD shock delivery: a prospective study.</a> Europace. 5 (4), 381-389 (2003).</li>
<li>Stevenson, W. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Irrigated+radiofrequency+catheter+ablation+guided+by+electroanatomic+mapping+for+recurrent+ventricular+tachycardia+after+myocardial+infarction%3A+the+multicenter+thermocool+ventricular+tachycardia+ablation+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">Irrigated radiofrequency catheter ablation guided by electroanatomic mapping for recurrent ventricular tachycardia after myocardial infarction: the multicenter thermocool ventricular tachycardia ablation trial.</a> Circulation. 118 (25), 2773-2782 (2008).</li>
<li><a target="_blank" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26320108">The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.</a> Eur Heart. 36 (41), 2793-2867 (2015).</li>
<li>Seldinger, S. I. <a target="_blank" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19023715">Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique.</a> Acta radiol. 39 (5), 368-376 (1953).</li>
<li>Kossaify, A., Refaat, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Programmed+ventricular+stimulation+-+indications+and+limitations%3A+a+comprehensive+update+and+review%5BTitle%5D)+AND+%22Hellenic+J+Cardiol%22%5BJournal%5D)">Programmed ventricular stimulation - indications and limitations: a comprehensive update and review.</a> Hellenic J Cardiol. 54, 39-46 (2013).</li>
<li>Figures taken and modified from the user handbook of the EnSite Precision Cardiac Mapping System. , Available from: 
 <a target="_blank" href="https://manuals.sjm.com">https://manuals.sjm.com</a> (2017).</li>
<li>Tsuchiya, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Three-dimensional+mapping+of+cardiac+arrhythmias+-+string+of+pearls%5BTitle%5D)+AND+%22Circ+J%22%5BJournal%5D)">Three-dimensional mapping of cardiac arrhythmias - string of pearls.</a> Circ J. 76 (3), 572-581 (2012).</li>
<li>Cano, O., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Utility+of+high+density+multielectrode+mapping+during+ablation+of+scar-related+ventricular+tachycardia%5BTitle%5D)+AND+%22J+Cardiovasc+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Utility of high density multielectrode mapping during ablation of scar-related ventricular tachycardia.</a> J Cardiovasc Electrophysiol. 28 (11), 1306-1315 (2017).</li>
<li>Schaeffer, B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Characterization%2C+mapping+and+ablation+of+complex+atrial+tachycardia%3A+initial+experience+with+a+novel+method+of+ultra-high-density+3D+mapping%5BTitle%5D)+AND+%22J+Cardiovasc+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Characterization, mapping and ablation of complex atrial tachycardia: initial experience with a novel method of ultra-high-density 3D mapping.</a> J Cardiovasc Electrophysiol. 27 (10), 1139-1150 (2016).</li>
<li>Latcu, D. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Selection+of+critical+isthmus+in+scar-related+atrial+tachycardia+using+a+new+automated+ultrahigh+resolution+mapping+system%5BTitle%5D)+AND+%22Circ+Arrhythm+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Selection of critical isthmus in scar-related atrial tachycardia using a new automated ultrahigh resolution mapping system.</a> Circ Arrhythm Electrophysiol. 10 (1), (2017).</li>
</ol>

O uso de sistemas de mapeamento 3D complexos procedimentos eletrofisiológicos é um método bem estabelecido para adquirir informações anatômicas detalhadas e precisas e reduzir o tempo de radiação e permite a criação de substrato e ativação mapas9. No entanto, aquisição de dados pode ser um desafio devido ao movimento de cateter difícil, especialmente no ventrículo esquerdo. Além disso, a aquisição do mapa de ponto a ponto leva muito tempo e alonga, assim, o procedimento eletrofisiológico. Espaçamento largo eletrodo na ponta do cateter mapeamento reduz a resolução e qualidade do mapa criado, sinais críticos podem ser negligenciados. O uso de um cateter multipolar para mapeamento do ventrículo resolve os problemas acima mencionados: vários pontos de mapeamento podem ser tomados simultaneamente; tempo de procedimento diminui. Os eletrodos estreita espaçados garantem uma resolução muito alta do mapa, importante sinais não são tão facilmente perder mais.
Atualmente, existem 3 sistemas de mapeamento 3D diferentes disponíveis, todos eles, permitindo a utilização de cateteres de mapeamento multipolar.
Até agora, um deles usando um campo magnético é amplamente utilizado, especialmente em ablação de VT, devido à sua fácil manipulação e reconstrução electroanatomical altamente precisos. Um cateter adequado mapeamento, um cateter steerable 20-polo com afastamento entre eletrodos estreito, pode acessar até difícil anatomias devido à sua configuração especial (forma de estrela) e fornece mapas de densidade alta precisa10.
Um sistema relativamente novo de mapeamento 3D também permite uma aquisição muito rápida e precisa de vários pontos de mapeamento por meio de um cateter de mapeamento 64-eletrodo com uma cesta forma11,12.
O sistema de mapeamento 3D utilizado no protocolo (ver Tabela de materiais) combina tecnologia de impedância e o campo magnético e assim permite navegação precisa e precisão de controle de mapeamento e ablação por cateteres, também convencionais ou sensor ativado. Os mapas criados electro-anatômicas são altamente precisos e don´t precisa mais pós-processamento em comparação com versões anteriores do sistema de mapeamento. Uma enorme vantagem para mapeamento preciso é o recurso de correspondência de morfologia, que permite a contínua comparação de morfologias QRS durante a aquisição do mapa. O cateter adequado mapeamento 16-polo (ver Tabela de materiais) permite a aquisição de vários pontos simultaneamente e torna possível alta resolução e a detecção de sinais críticos mesmo pequenas devido seu espaçamento estreito eletrodo (3-3-3).
Para mais, melhorar a qualidade do mapa e identificar potenciais de críticas, nós mudamos a gama baixa tensão de 0,5-1,5 mV para 0,2 – 1,5 mV (para identificar o tecido viável e condução dentro da cicatriz). Curiosamente, a maioria dos potenciais tardios foram detectados em zonas viáveis dentro da cicatriz (ver Figura 1 e Figura 2).
Por estimulação do cateter no ventrículo direito, potenciais tardios podem ser claramente separados da primeira ativação ventricular (veja Figura 4B).
Apesar da dirigibilidade do cateter 16-polo de mapeamento, não pudéssemos acessar todas as regiões do ventrículo esquerdo. Esses sites tinham de ser abordada com o cateter de ablação, que também tem espaçamento de eletrodo perto (2-2-2), bem como um sensor pressor a garantia contato parede adequada.
Apesar de todas as acima mencionadas vantagens, o mais sofisticadas que um método obtém, mais propensa é a distúrbios. Ruído do cateter pode ocorrer e dificultar muito a interpretação de sinais. Artefatos podem simular potenciais eletricamente interessantes e desencaminhar o investigador. Multipolares cateteres exigem mais cabos que podem ser danificados, a conexão pode ser perturbado, Solucionando problemas de tempo de custos. Apesar dessas desvantagens, cateteres multipolares, se usado corretamente e por investigadores experientes, são muito úteis para procedimentos eletrofisiológicos complexos e têm um grande potencial no futuro. Redução do tempo de procedimento ajuda a prevenir eventos adversos nestes pacientes, frequentemente, muito doente. As informações elétricas adicionais fornecidas tem de ser interpretado com cuidado e juntamente com outros parâmetros disponíveis

Doença arterial coronariana e infarto do miocárdio permanecem as principais causas de morbidade e mortalidade no mundo industrializado1. Cicatrizes do miocárdio após infarto transmural representam áreas de baixa tensão e, portanto, zonas de lenta condução elétrica e facilitam o aparecimento e manutenção de circuitos de macroreentrante. Taquicardias ventriculares (VT) são responsáveis por internações de repetição, dolorosos choques de desfibrilador cardioversor implantável (CDI) e, assim, diminuir a qualidade de vida e causam o resultado ruim,2,3. Ablação por cateter pode reduzir a ocorrência de VT, especialmente na doença de coração isquêmica4e deve ser considerada em pacientes com arritmias ventriculares e cardiopatia estrutural subjacente na presença de um ICD (classe recomendação IIa B) 5. em pacientes com doença cardíaca estrutural com arritmias ventriculares, já sofrendo de choques ICD, recomenda-se ablação por cateter (classe I recomendação B)5. No entanto, a ablação por cateter ainda é um procedimento de alto risco, considerando o estado muitas vezes pobres da saúde de pacientes preocupados com principalmente a fração de ejeção ventricular esquerda reduzida e múltiplas co-morbidades. Além disso, a localização exacta de cicatrizes e anormal potencial pode ser desafiador, mas são essencial para o sucesso da ablação. O uso de sistemas de mapeamento 3D e cateteres multipolares permitir mapeamento high-density electro-anatômica e pode facilitar consideravelmente a aquisição de informações elétricas e, assim, melhorar a qualidade e a validade do modelo 3D e, consequentemente, melhorar resultado de sucesso e paciente de ablação. Até agora, existem 3 sistemas diferentes de mapeamento 3D disponíveis, do qual um é comumente usado para ablação de VT. O protocolo seguinte descreve uma abordagem ao endocárdico ablação VT isquêmica, usando um sistema de mapeamento 3-D menos comuns no campo da ablação de VT e um cateter multipolar (ver Tabela de materiais) para a reconstrução de electro-anatômica de alta densidade.

<table><tbody><tr><td>Sistema de mapeamento NaVX EnSite Precision 3 D</td> Kit de Eletrodo de Superfície <td>de Precisão EnSite da Saint Jude Medical</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>St. Jude</td><td>Medical EN0020-P</td><td></td></tr><tr><td>Ampere RF Ablation generator&nbsp;</td><td>St. Jude Medical</td><td>H700494</td><td></td></tr><tr><td>EP-4, Estimulador Cardíaco</td><td>St. Jude Medical</td><td>EP-4I-4-110</td><td></td></tr><tr><td>LabSystem PRO EP sistema de gravação, v2.4a&nbsp;</td><td>Cateter</td> de diagnóstico octapolar Boston Scientific<td></td><td></td></tr><tr><td>, EP-XT</td><td>Bard</td><td>200797</td><td>espaçamento de eletrodos 2-10-2</td></tr><tr><td>cateter de diagnóstico quadripolar supremo</td><td>St. Jude Medical</td><td>espaçamento de</td><td>eletrodos 401441 5-5-5</td></tr><tr><td>Agilis NxT 8.5F, bainha orientável de 71/91 cm, cacho grande</td><td>St. Jude Medical</td><td>G408324</td><td></td></tr><tr><td>agulha transeptal BRK, 98 cm</td><td>St. Jude Medical</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cateter de mapeamento de grade HD 407206 Advisor, habilitado para sensor St</td><td>. Jude Medical</td><td>D-AVHD-DF16</td><td>espaçamento de eletrodos 3-3-3</td></tr><tr><td>cateter de ablação de ponta irrigada quadripolar, espaçamento de eletrodo TactiCath SE</td><td>St. Jude Medical</td><td>A-TCSE-F</td><td>2-2-2 com sensor de pressão</td></tr><tr><td>Bomba Cool Point para ablação irrigada</td><td>St. Jude Medical</td><td>IBI-89003</td><td></td></tr><tr><td>Tubulação Cool Point conjunto</td><td>St. Jude Medical</td><td>85785</td><td></td></tr><tr><td>GEM PCL Plus Laboratório de instrumentação</td><td>IL Werfen India Pvt. Ltd.</td><td></td><td>&nbsp; dispositivo de medição do tempo de coagulação ativado</td></tr><tr><td>Equipamento de raios-X</td><td>Philips</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Heartstart XL desfibrilador e adesivos associados</td><td>Philips</td><td></td><td></td></tr><tr><td>12 F Bainha Fast-Cath</td><td>St. Jude Medical</td><td>406128</td><td></td></tr><tr><td>6 Bainha</td><td>Johnson-Johnson</td><td></td><td></td></tr><tr><td>5 F</td><td>Johnson-Johnson</td><td></td><td></td></tr><tr><td>BD Floswitch&comércio;</td><td>Becton Dickinson</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Isozid&reg;-H gef&auml; rbt</td><td>Novartis</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

ablação de taquicardia ventricular isquêmica, usando um cateter multipolar e sistema de mapeamento 3-dimensional para reconstrução de electro-anatômica de alta densidade

Ablation of Ischemic Ventricular Tachycardia Using a Multipolar Catheter and 3-dimensional Mapping System for High-density Electro-anatomical Reconstruction

Taquicardia ventricular (VT) em pacientes com cardiomiopatia isquêmica resulta principalmente de cicatrizes endocárdico após infarto do miocárdio; essas cicatrizes representam zonas de condução lenta que permitem a ocorrência e manutenção de circuitos reentrantes. Ablação por cateter permite a modificação de substrato de áreas de baixa tensão e, portanto, pode ajudar a alterar o tecido da cicatriz de tal forma que as arritmias não podem aparecer mais. Internações de pacientes em causa diminuição, qualidade de vida e aumento de resultado. Por conseguinte, ablação VT representa um campo crescente em eletrofisiologia, especialmente para pacientes com cicatrizes endocárdico na doença isquêmica do coração após infarto do miocárdio. No entanto, ablação de taquicardia ventricular continua a ser um dos mais desafiadores procedimentos no laboratório de eletrofisiologia. Definição de cicatriz precisos e localização de potenciais anormais são críticos para o sucesso da ablação. O manuscrito seguinte descreve o uso de um cateter de mapeamento multipolar e 3-dimensional sistema de mapeamento (3D) para criar um mapa de electro-anatômicas high-density do ventrículo esquerdo, incluindo uma representação exacta da cicatriz, bem como o mapeamento de fracionada e potenciais tardios para permitir que uma modificação de substrato altamente precisos.

O protocolo descreve em detalhe ablação por cateter de monomórficas taquicardia ventricular em um paciente com doença isquêmica do coração após infarto do miocárdio anterior com oclusão da artéria descendente anterior esquerda proximal. O paciente sofria de várias entregas de choque de CID. Ecocardiografia transtorácica mostrou uma severamente reduzida sistólica função ventricular esquerda (fração de ejeção 30%) com uma aneurisma grande ápice. Ablação do VT foi realizada utilizando um sistema de mapeamento 3D (ver Tabela de materiais) e um cateter de steerable mapeamento multipolar (16 Polo) (ver Tabela de materiais, tamanho de eletrodo 1 mm, eletrodo espaçamento 3-3-3). Aquisição simultânea de inúmeros pontos de mapeamento permitiu uma electroanatomical rápida e precisa de reconstrução do ventrículo esquerdo (ver figuras 1, 2 e 3). O espaçamento do eletrodo perto do cateter multipolar tornou possível a detecção de sinais críticos tais como potenciais fragmentados e atrasados. Estimulação adicional do ventrículo direito claramente o potencial tarde separou a primeira ativação ventricular e, portanto, identificado a área mapeada como uma zona de condução lenta e, portanto, de grande importância em relação à ocorrência e manutenção de arritmias ventriculares (ver Figura 4). Áreas que não podem ser alcançadas com o cateter multipolar onde dirigiu-se com o cateter de ablação (ver Tabela de materiais), que também tem um espaçamento de eletrodo perto de 2-2-2.
Por meio de todas as estratégias de mapeamento acima mencionados, pôde ser gerado um mapa muito preciso, mostrando uma área de cicatriz no ápice ventricular esquerdo e áreas adjacentes (ver figuras 1, 2 e 3, cicatriz área 54 cm2). No entanto, o tempo de mapeamento poderia ser limitado aos 27 min.
Durante a estimulação ventricular programada e ablação, um total de 4 VTs pode ser induzido. Um deles (veja complementar a Figura 3) pode ser arrastado e retirado com êxito na zona de borda lateral da cicatriz. Além disso, modificação de substrato foi realizada por circundando a cicatriz, retirando todos os potenciais tardios de anormais e sites já de ritmo mapas correspondentes o VTs induzido.
No final do procedimento, o VT não poderia ser induzido com as sequências de estimulação que melhoravam o VTs no início do procedimento. Apenas um VT com origem presumivelmente Epicárdica poderia ser induzido com estimulação muito agressiva. Decidimos parar o procedimento naquele momento.
O método descrito ajuda a melhorar o sucesso da ablação e resultado do paciente.
<img alt="Supplementary Figure 1" src="/files/ftp_upload/57234/57234supfig1.jpg"> Complementar Figura 1: posição de eletrodo ECG. A posição dos eléctrodos de ECG de superfície no peito frontal (tomadas e adaptado do manual do usuário do sistema8de mapeamento 3D). <a href="/files/ftp_upload/57234/57234supfig1large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Supplementary Figure 2" src="/files/ftp_upload/57234/57234supfig2.jpg"> Complementar Figura 2: posição de patch de sistema de mapeamento 3D. A posição dos patches EnSite Precision™ no corpo (tomadas e modificado do manual do usuário do sistema8de mapeamento 3D). <a href="/files/ftp_upload/57234/57234supfig2large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Supplementary Figure 3" src="/files/ftp_upload/57234/57234supfig3.jpg"> Complementar Figura 3: clínica taquicardia. Um dos quatro induzido taquicardias ventriculares durante o procedimento, escrito com 50 mm/s, ciclo comprimento 440 MS. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234supfig3large.jpg" target="_blank">clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig1.jpg"> Figura 1 : Tensão mapa gama de 0,5 a 1,5 mV. Rodrigues (lado esquerdo) e projeções de LAO (lado direito) de um mapa da tensão do ventrículo esquerdo endocárdico. Pequenos pontos amarelos representam pontos de mapeamento eletro-anatômica. A tensão dos sinais ventriculares é definida como cicatriz abaixo de 0,5 mV (cinza), a baixa tensão entre 0,5 e 1,5 mV (de vermelho a azul) e a tensão normal acima de 1,5 mV (roxo, veja a escala do lado esquerdo da figura). Grandes pontos verdes representam potenciais tardios. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig1large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig2.jpg"> Figura 2 : Tensão mapa gama 0,2 a 1,5 mV. Mapeiam de Rodrigues (lado esquerdo) e projeções de LAO (lado direito) da mesma tensão, desta vez com uma gama de baixa tensão entre 0,2 e 1,5 mV. Observe o tecido ainda viável e, assim, realizando agora desigual dentro da cicatriz. Potenciais tardios (pontos verdes) estão localizados nessas áreas que presumivelmente representam zonas de condução lenta. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig2large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig3.jpg"> Figura 3 : Mapa de tensão com lesões de ablação. Rodrigues (lado esquerdo) e projeções de LAO (lado direito) do mapa da tensão do ventrículo esquerdo endocárdico (gama de baixa tensão entre 0,2 e 1,5 mV) incluindo lesões de ablação (grandes pontos vermelhos). <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig3large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig4v2.jpg"> Figura 4 : Eletrograma intracardíaca com potenciais tardios. Eletrograma intracardíaca em um local onde potenciais tardios podem ser gravados. ECG de 12 derivações na parte superior da tela; RVAd: cateter no ápice do ventrículo direito; Grade: cateter multipolar (16 polos); CS: cateter de 8 polos no seio coronário. (A) em ritmo sinusal. O potencial final visível do cateter multipolar (marcado com a seta vermelha) está localizado imediatamente após a primeira ativação ventricular. (B) durante a estimulação-RVA no mesmo local. O potencial final visível do cateter multipolar (seta vermelha) agora é claramente separado da primeira ativação ventricular. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig4v2large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>

Com o protocolo seguinte, nós fornecemos uma abordagem de ablação de taquicardia Ventricular (VT) usando mapeamento de alta densidade com um cateter multipolar e sistema de mapeamento 3D, aumentando o sucesso do procedimento.

Ablação de taquicardia Ventricular isquêmica, usando um cateter Multipolar e sistema de mapeamento 3-dimensional para reconstrução de Electro-anatômica de alta densidade

Ventricular tachycardia (VT) in patients with ischemic cardiomyopathy mainly results from endocardial scars after myocardial infarction; those scars ...

Este método pode ajudar a responder perguntas-chave sobre como usar com sucesso o mapeamento 3D para ablação do cateter de taquicardia ventricular. As principais vantagens deste sistema de mapeamento são que ele pode atribuir automaticamente batimentos cardíacos a diferentes origens e pode levar em conta apenas morfologias relevantes para o mapa. Antes de iniciar o procedimento, aplique eletrodos de eletrocardiograma autoadesivos para o ECG de 12 chumbo no peito dianteiro e nas extremidades do paciente em um arranjo padrão.Em seguida, aplique manchas superficiais, um eletrodo neutro, um eletrodo de referência do sistema compatível com o sistema de mapeamento 3D designado e um eletrodo neutro para o cateter de ablação na pele do paciente nas posições padrão. Aplique manchas desfibriladores autoadesivos na pele abaixo da clavícula direita e no ápice ventricular esquerdo e ligue o desfibrilador. Desative as terapias de taquicardia no cardioversor implantável-desfibrilador com o programador apropriado e use 75% de propanol para desinfetar a pele de ambas as virilhas.Em seguida, cubra o paciente até as virilhas com um pano estéril. Usando proteção capilar e uma máscara, administre um anestésico local apropriado para ambas as virilhas por injeção subcutânea. Use a técnica Seldinger para introduzir um cateter venoso central através da veia femoral esquerda e um cinco, um seis e um cateter francês pela veia femoral direita.Coloque um cateter quadripolar no ápice ventricular direito e amanheça os materiais de proteção de chumbo apropriados. Usando fluoroscopia, insira um cateter de oito polares no seio coronário e introduza uma bainha longa e direcionada através da veia femoral direita no átrio direito do coração. Após a realização de punção transsepcional, de acordo com os procedimentos padrão, avance a baanha sobre o dilatador sob controle de fluoroscopia e coloque a extremidade distal da baásia longa no átrio esquerdo, apontando para o ventrículo esquerdo.Para reconstruir o ventrículo esquerdo, introduza o cateter multipolar no ventrículo esquerdo endocárdico através da baia direcional e use o sistema de mapeamento 3D para coletar dados anatômicos e elétricos extensivos do ventrículo. Utilizando o recurso de correspondência da morfologia para separar complexos ventriculares indesejados, defina a tensão de sinal ventricular da área da cicatriz sob 0,5 milivolts, a área de baixa tensão entre 0,5 e 1,5 milivolts e a área de tensão normal acima de 1,5 milivolts. Preste muita atenção aos potenciais de ação ventricular com mais de um componente e quaisquer potenciais de ativação ventricular de segunda separação claramente da primeira ação ventricular em um determinado eletrodo, anotando esses potenciais separadamente com tags especiais.Quando todas as tensões tiverem sido definidas, remova o cateter de mapeamento multipolar e introduza um cateter de ablação de ponta irrigada com um sensor que se conecta a uma bomba de resfriamento no ventrículo esquerdo. Em seguida, use o cateter de ablação para coletar quaisquer pontos eletroanatomômicos em locais onde o cateter multipolar não poderia ser colocado para adicionar a anatomia ausente e verificar quaisquer zonas de alto interesse para completar o mapa eletroanatomical. Antes de iniciar a estimulação ventricular programada, certifique-se de que o desfibrilador externo esteja pronto para dar um choque a qualquer momento durante o procedimento.Em seguida, use um estimulador de eletrofisiologia para enviar um drivetrain de seis pés com um comprimento de ciclo de 500 milissegundos através do cateter no ápice ventricular direito, adicionando um estímulo extra de 350 milissegundos de intervalo de acoplamento após o último estímulo da transmissão. Se uma taquicardia ventricular for induzida, realize o mapeamento de ativação através do cateter no ápice ventricular direito se a taquicardia ventricular estiver hemodinamicamente estável. Após estimulação ventricular programada, no caso de uma cicatriz bem definida na cardiomiopatia isquêmica, continue com a modificação do substrato.Para ablatar as lesões, use o cateter de ablação para iniciar uma ablação de radiofrequência irrigada com 35 a 45 watts e aplicar energia em cada lesão por um tempo forçado integral de 450 gramas, circundando a área da cicatriz pelas lesões de ablação. Em seguida, modifique ainda mais o substrato, ablando todos os potenciais anormais previamente mapeados e correspondendo ao mapeamento de ritmo em regiões eletricamente interessantes com taquicardia ventricular previamente marcada. Preste muita atenção à impedância do cateter de ablação, temperatura do cateter e pressão arterial do paciente em comparação com o valor inicial, interrompendo imediatamente a ablação se a impedância cair ou subir substancialmente em comparação com o valor inicial.Após a ablação, realize uma segunda estimulação ventricular programada. Se as arritmias ventriculares podem ser induzidas, reavalie o substrato e continue a ablação. Neste estudo, a aquisição simultânea de inúmeros pontos de mapeamento em um paciente com doença isquêmica do coração após infarto do miocárdio anterior com oclusão da artéria descendente anterior esquerda proximal permitiu uma reconstrução eletroanatómica rápida e precisa do ventrículo esquerdo.O espaçamento de eletrodos próximo do cateter multipolar possibilitou a detecção de sinais críticos, como potenciais fragmentados e tardios. O ritmo adicional do ventrículo direito claramente separou o potencial tardio da primeira ativação ventricular, e assim identificou a área mapeada como uma zona de condução lenta de alta importância em relação à ocorrência e manutenção de arritmias ventriculares. O uso deste avançado sistema de mapeamento 3D em combinação com o cateter de mapeamento multipolar e o novo recurso de mapeamento permite a geração rápida de um mapa eletroanatomical muito preciso.

ablation-ischemic-ventricular-tachycardia-using-multipolar-catheter-3

Research

JoVE Journal

Medicine

Medicina

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Ablação de taquicardia Ventricular isquêmica, usando um cateter Multipolar e sistema de mapeamento 3-dimensional para reconstrução de Electro-anatômica de alta densidade

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