Aplicação de anastomose to-end em robótica pancreatectomia Central

Este método pode ajudar a responder a perguntas-chave sobre como realizar a pancreatectomia central robótica com uma anastomose término-terminal. As principais vantagens dessa técnica são que ela simplifica a abordagem de reconstrução após pancreatectomia central robótica, evita a pancreaticoenterostomia e permite a conservação dessa continuidade anatômica do trato gastrointestinal. Demonstrando o procedimento comigo estarão Gao Yuan-Xing e Xu Yong, médicos seniores associados do meu departamento.

Antes de iniciar o procedimento, coloque o paciente em decúbito dorsal em uma posição de Trendelenburg reversa de 20 graus com as pernas abertas e cubra o paciente da maneira estéril padrão para cirurgia abdominal superior. Posicione o console do cirurgião na sala de cirurgia, o carrinho do paciente sobre a cabeça do paciente e o carrinho de visão à direita do paciente. Em seguida, oriente o cirurgião assistente a ficar entre as pernas do paciente com a mesa traseira para os instrumentos e suprimentos na parte traseira esquerda do assistente.

Quando tudo estiver em posição, use um bisturi para fazer uma incisão de um centímetro três centímetros abaixo e lateral direita ao umbigo e insira uma agulha veress através da incisão na cavidade abdominal. Use o instrumento de insuflação automática para estabelecer um pneumoperitônio de dióxido de carbono de 14 milímetros de mercúrio e substitua a agulha veress por um trocarte de 12 milímetros como porta da câmera. Insira o endoscópio robótico no trocarte e realize uma laparoscopia diagnóstica para confirmar o estado de adesão abdominal e a viabilidade operatória.

Sob a visão do endoscópio, coloque um trocarte de 8 milímetros na linha axilar anterior esquerda ao nível do umbigo para o primeiro braço robótico e coloque um trocarte de 12 milímetros 2 centímetros inferior e lateral esquerdo ao umbigo como porta assistente. Coloque um trocarte de 12 milímetros na linha clavicular média direita no nível do umbigo e insira um trocarte de 8 milímetros no trocarte clavicular médio direito de 12 milímetros em um trocarte em forma de trocarte para o segundo braço robótico. Em seguida, coloque um trocarte de 8 milímetros sob a margem costal na linha axilar média direita para o terceiro braço robótico.

Encaixe o braço robótico e encaixe o endoscópio robótico no braço da câmera. Para mobilizar o pâncreas, o pescoço e o corpo, use a pinça no terceiro braço robótico para agarrar e elevar a parede anterior do estômago para expor o ligamento gastrocólico. Peça ao assistente que aplique tensão no ligamento gastrocólico usando a pinça de preensão acoplada à pinça bipolar e ao segundo braço robótico.

Divida o ligamento gastrocólico para entrar no saco menor e use o bisturi ultrassônico laparoscópico no primeiro braço robótico para expor a superfície anterior do pâncreas. Em seguida, use a pinça bipolar no segundo braço robótico para realizar a hemostasia até atingir o nível da veia gastroepiplóica direita. Usando o gancho de cauterização, disseque cuidadosamente o colo pancreático da direção inferior para superior, dividindo a parede posterior do colo pancreático das veias mesentérica portal, mesentérica inferior e esplênica.

Quando os tecidos forem divididos, crie um túnel entre as veias e a parede posterior do colo pancreático. Em seguida, use o gancho de cautério e o bisturi ultrassônico para dissecar o corpo pancreático dos vasos esplênicos e tecidos conjuntivos em direção à cauda pancreática. Para transeccionar o parênquima pancreático, insira a sonda de ultrassom laparoscópica através do trocarte assistente e realize ultrassonografia no pâncreas para reconfirmar a localização e o tamanho da lesão.

De acordo com os resultados da ultrassonografia, use o gancho de cauterização para marcar duas linhas de transecção na superfície pancreática a cerca de um centímetro de distância da lesão. Insira a pinça bipolar fenestrada através da margem inferior do pâncreas para levantar o corpo pancreático e separar ainda mais a parte proximal do corpo pancreático dos vasos esplênicos e tecidos conjuntivos. Em seguida, mobilize o colo pancreático e o corpo pancreático proximal dos vasos e tecidos posteriores.

Usando o bisturi ultrassônico, incisão no parênquima do pâncreas ao longo da linha de transecção distal e proximal e exponha o ducto pancreático. Passe o parênquima pancreático ao redor do ducto pancreático e proteja e mobilize cuidadosamente o ducto pancreático do parênquima pancreático seccionado. Em seguida, use uma tesoura laparoscópica da porta assistente para cortar nitidamente o ducto pancreático a cerca de um centímetro de distância do coto.

Para reduzir a tensão da anastomose, use o gancho de cautério e a pinça bipolor para mobilizar ainda mais o coto pancreático dos vasos posteriores e tecidos conjuntivos. Implante o stent na cavidade abdominal através da porta assistente e use micropinças para segurar a parede lateral do coto do ducto pancreático dentro do corpo pancreático. Insira suavemente o stent no coto do ducto pancreático distal e use suturas absorvíveis 5-0 para suturar o ducto pancreático com o stent de modo que o stent fique bem circundado pelo ducto.

Usando uma abordagem semelhante sem sutura, insira a outra extremidade do stent no coto do ducto pancreático proximal, seguido pela colocação de uma sutura de colchão horizontal inabsorvível 4-0 ao redor dos cotos pancreáticos proximal e distal. Enquanto puxa os dois cotos pancreáticos para mais perto, continue a inserir a extremidade proximal do stent no coto do ducto pancreático proximal. Em seguida, execute uma anastomia término-terminal dos cotos do ducto pancreático usando uma sutura inabsorvível 5-0 com um ponto interrompido e dê um nó nos laços restantes nos cotos pancreáticos.

Em seguida, use uma sutura inabsorvível 4-0 para fazer um ponto contínuo para suturar a porção anterior dos cotos pancreáticos. Quando os cotos estiverem presos, verifique cuidadosamente se há sangramento e conduza uma hemostasia completa, circundando o local da anastomose com gaze hemostática absorvível, conforme necessário. Coloque a amostra ressecada em um saco plástico de amostra e remova o saco através da incisão ampliada da porta da câmera.

Coloque dois drenos ao longo das bordas superior e inferior do local da anastomose e extraia os drenos da porta para o terceiro braço robótico. Em seguida, administre ao paciente antibióticos intravenosos, nutrição parenteral, analgesia, somatostatina, inibidores da bomba de prótons e outros tratamentos apropriados de acordo com os protocolos convencionais de pancreatectomia central. Nesse procedimento representativo, o pâncreas ressecado tinha cerca de 5,5 por 2,5 por 2,5 centímetros.

Após uma alta e recuperação suaves, a tomografia computadorizada pós-operatória revelou uma leve exsudação ao redor do pâncreas, sem dilatação ou estenose no ducto pancreático. Ao tentar este procedimento, é importante lembrar de transeccionar o ducto pancreático bruscamente e mobilizar totalmente os cotos pancreáticos, particularmente o coto pancreático distal, antes da anastomose término-terminal para obter a anastomose livre de tensão. Após seu desenvolvimento, essa técnica abriu caminho para pesquisadores no campo da cirurgia minimamente invasiva de HPB explorarem a otimização das abordagens de reconstrução do ducto pancreático e parênquima após pancreatectomia.

Depois de assistir ao vídeo, você deve ter um bom entendimento de como usar um sistema cirúrgico robótico para realizar a pancreatectomia central e reconstruir a continuidade anatômica do pâncreas por anastomose término-terminal.