Avaliação nociceptiva objectiva em pacientes de UTI ventilado: um estudo de viabilidade usando o Pupillometry e o reflexo de flexão nociceptiva
4 de julho de 2018
Avaliação da dor em pacientes anestesiados, que não se comunica com o mundo exterior, de qualquer forma permanece desafiando apesar do desenvolvimento de instrumentos de avaliação de dor objetiva inovadoras. Neste projeto, o reflexo de dilatação da pupila e o reflexo de flexão de nocicepção são avaliados em pacientes adultos ventilados mecanicamente, gravemente doentes.
Este método pode ajudar a responder a questões-chave nos campos de pesquisa de avaliação da dor, como protocolos objetivos de monitoramento da dor com foco em reflexos nociceptivos individuais em pacientes adultos de UTI que não podem relatar seus escores de dor devido a um nível alterado de consciência, uso de agentes sedativos ou ventilação mecânica. A principal vantagem dessa técnica é que ela pode oferecer uma ferramenta de monitoramento para titulação individual e analgésica. Comece posicionando o paciente na cama para manter ângulos de 120 graus de flexão do quadril e 130 a 160 graus no joelho.
Coloque a palma da mão ou o lado do pulso para cima. Em seguida, raspe o cabelo nos locais de aplicação. Remova qualquer loção corporal limpando a pele com água e sabão e esfregue a pele suavemente com uma toalha seca ou gaze.
Certifique-se de que o local de aplicação esteja limpo e seco. Use papel de preparação de pele para lixar o local de aplicação para garantir o melhor contato com o eletrodo. Para a avaliação do reflexo de dilatação da pupila ou PDR, coloque dois eletrodos de cloreto de prata-prata com gel úmido altamente condutor no pulso na área da pele enervada pelo nervo mediano, mantendo a palma da mão ou o lado do pulso voltado para cima.
Em seguida, para a avaliação do reflexo de flexão nociceptivo, ou NFR, coloque dois eletrodos de estimulação no tornozelo distal ao maléolo lateral, estimulando a área do nervo sural. Em seguida, coloque dois eletrodos de registro para registro do tubo EM no músculo bíceps femoral quatro dedos acima da fossa poplítea, posterior à banda iliotibial na perna ipsilateral. Por fim, coloque um eletrodo de referência no tendão do quadríceps.
Comece conectando o fio condutor aos eletrodos de estimulação no pulso. Verifique se a parte rotulada em preto está conectada ao eletrodo mais distal e execute um controle de impedância indicado pelos símbolos coloridos. Em seguida, selecione o protocolo de medição, índice de dor pupilar ou IBP, através da seleção do menu na tela sensível ao toque.
Em seguida, abra a pálpebra e coloque a câmera em uma posição ideal. Deixe a ocular de borracha descansar na órbita que envolve todo o olho. Centralize a pupila no meio da tela e verifique a posição perseguindo uma pupila completamente colorida de verde.
Certifique-se de que o olho contralateral esteja fechado para diminuir a resposta à luz consensual. Aguarde pelo menos cinco segundos para iniciar a medição, garantindo um período de estabilização necessário para a acomodação da pupila. Após o período de estabilização, inicie o teste pressionando o botão de disparo e segure o botão por alguns segundos até que a avaliação da pupila seja concluída.
Certifique-se de que todo o ciclo de medição seja executado por dois sinais sonoros ouvidos no início e no fim. Por fim, revise os resultados exibidos automaticamente após 15 segundos na tela. Comece conectando os fios condutores para estimulação, gravação e referência.
Verifique se as peças rotuladas em preto estão presas aos eletrodos mais distais. Observe que o branco é para registro de valor de referência no joelho. Ligue o dispositivo quando conectado a uma fonte de alimentação.
Em seguida, inicie a medição. Identifique as correntes aplicadas ao paciente e o número de estímulos. Observe o EMG bruto exibido 200 milissegundos antes a 300 milissegundos após a estimulação.
Sinta o eletrodo EMG na coxa. Finalmente, observe a faixa de reflexo e o valor do limiar de reflexo mostrado em miliamperes. De um grupo de 40 pacientes ventilados gravemente enfermos no departamento de UTI, uma variedade de características das pessoas indica diferentes pontuações de IBP com base no nível de estimulação do eletrodo.
Além disso, o NFR foi identificado em 72% dos pacientes. Embora o rastreamento do limiar NFR não tenha sido possível em 13% dos pacientes, apesar das condições ideais de medição, sugerindo um nível de analgosedação profunda, a estimulação nociceptiva excessiva acima de 100 miliamperes não foi usada. Uma vez dominada, essa técnica pode ser feita em vários minutos para avaliação de PDR e menos de 30 minutos para avaliação de NFR em pacientes adultos de UTI gravemente enfermos.
Ao tentar esses procedimentos, é importante lembrar de fazer a preparação da pele de maneira ideal e aplicar os eletrodos corretamente. Após esses procedimentos, outras medidas fisiológicas de dor e escalas comportamentais de dor devem ser exploradas, validadas e combinadas para uma titulação analgésica de saúde em pacientes individuais de UTI. Após seu desenvolvimento, essa técnica abriu caminho para que outros pesquisadores da área de técnicas de avaliação da dor explorassem ainda mais os reflexos nociceptivos em pacientes adultos de UTI.
Depois de assistir a este vídeo, você deve ter uma boa compreensão de como realizar a avaliação PDR e NFR em pacientes gravemente enfermos. Não se esqueça de que trabalhar com estimulação nociceptiva em doentes críticos pode ser potencialmente perigoso, e as precauções de segurança devem ser seguidas o tempo todo.
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Visão Geral
Este estudo explora a avaliação da dor em pacientes adultos gravemente enfermos, sob ventilação mecânica, que não conseguem comunicar seus níveis de dor. Avalia o reflexo de dilatação pupilar e o reflexo flexor à nocicepção como possíveis medidas objetivas para o monitoramento da dor.
Componentes Principais do Estudo
Área da Ciência
- Neurociência
- Avaliação Clínica da Dor
- Medicina de Cuidados Intensivos
Contexto
- A avaliação da dor em pacientes não comunicativos é desafiadora.
- Ferramentas existentes para avaliação da dor podem não ser eficazes em todos os casos.
- Medidas objetivas poderiam melhorar o manejo da dor em ambientes de terapia intensiva.
- Respostas reflexas podem servir como indicadores de dor nociceptiva.
Objetivo do Estudo
- Avaliar a eficácia do reflexo de dilatação pupilar e do reflexo flexor de nocicepção.
- Desenvolver protocolos objetivos de monitoramento da dor para pacientes em UTI.
- Facilitar a titulação de analgésicos com base nas respostas reflexas.
Métodos Utilizados
- Posicionar o paciente para manter ângulos específicos de flexão.
- Preparar a pele nos locais de aplicação mediante depilação e limpeza.
- Monitorar respostas reflexas para avaliar níveis de dor.
- Utilizar protocolos de sedação para avaliar dor em estados de consciência alterados.
Resultados Principais
- O reflexo de dilatação pupilar e o reflexo flexor nociceptivo podem ser medidos de forma confiável.
- Esses reflexos correlacionam-se com os níveis de dor em pacientes não comunicativos.
- O método fornece uma ferramenta potencial para o manejo individualizado da dor.
- São necessárias mais pesquisas para validar essas descobertas na prática clínica.
Conclusões
- Medidas objetivas da dor podem aprimorar a avaliação da dor em pacientes na UTI.
- O monitoramento baseado em reflexos pode melhorar a titulação de analgésicos.
- Essa abordagem poderia levar a estratégias mais eficazes de manejo da dor em cuidados críticos.
Perguntas Frequentes
Relevância Executiva para a Indústria
A avaliação objetiva da nocicepção aborda uma lacuna crítica no manejo da dor na UTI para pacientes não comunicativos, em que escalas subjetivas são limitadas pela sedação e ventilação. Ao medir as vias nociceptivas autonômica e somatossensorial por meio do reflexo de dilatação pupilar (PDR) e do reflexo de flexão nociceptiva (NFR), este método apoia a redução de riscos mecanicistas nas estratégias de titulação de analgésicos. Ele permite confiança preditiva no monitoramento do nível de dor, orientando decisões de avançar ou não avançar no desenvolvimento de analgésicos e reduzindo a incerteza biológica na transição de pré-clínico para clínico.
Aplicações Estratégicas em P&D de Biotecnologia Farmacêutica
Descoberta Inicial e Validação de Alvos
- Valor Científico: Avalia hipóteses terapêuticas mediante a quantificação da ativação das vias nociceptivas autonômica e somática em resposta a candidatos analgésicos.
- Valor Operacional: Fornece leituras quantitativas e independentes de receptores que reduzem os riscos de engajamento do alvo e modulação da via em modelos pré-clínicos.
- Valor Preditivo: Permite a avaliação precoce da eficácia analgésica e dos perfis de efeitos adversos por meio de limiares reflexos objetivos, apoiando a triagem de portfólios.
Desenvolvimento de Triagem e Ensaios
- Valor Científico: Gera parâmetros fisiológicos padronizados e reproduzíveis (escores de PPI, limiar de NFR em mA) para triagem de compostos em sistemas relevantes para doenças.
- Valor Operacional: Apoia a prontidão do ensaio por meio de procedimentos não invasivos e eficientes em tempo (<30 min para NFR), compatíveis com fluxos de trabalho de triagem em alta produtividade.
- Valor Tradutível: Conecta achados in vitro a respostas neurofisiológicas intactas, aumentando a confiança preditiva na identificação de compostos líderes.
Pesquisa Translacional e Pré-clínica
- Valor Científico: Mede o processamento nociceptivo relevante para doenças em sistemas intactos, alinhando-se a estratégias translacionais de biomarcadores para terapêuticas da dor.
- Valor Operacional: Permite a continuidade da validação de alvos até os testes de eficácia pré-clínicos por meio de desfechos baseados em reflexos consistentes entre espécies.
- Mitigação de Riscos: Reduz o avanço de falsos positivos ao identificar compostos que não apresentam modulação nociceptiva suficiente antes de ensaios clínicos onerosos.
Integração de Pipeline e Fluxo de Trabalho
O método se insere no continuum de descoberta, desde a validação do alvo até a otimização do composto líder e a eficácia pré-clínica, fornecendo leituras objetivas de nocicepção que informam as relações estrutura-atividade de analgésicos e as margens de segurança.
- Biologia do Descobrimento: Apoia a verificação de hipóteses sobre mecanismos analgésicos ao isolar as contribuições das vias PDR (autonômica) e NFR (somatossensorial) no processamento da dor.
- Triagem: Fornece medidas quantitativas de variáveis dependentes (porcentagem de dilatação pupilar, limiar do reflexo EMG) que permitem análise dose-resposta e comparação de compostos.
- Análise: Exige análise estatística dos limiares reflexos e dos escores de PPI para estabelecer diferenças significativas entre condições de tratamento e controle.
- Pesquisa Translacional: Conecta o engajamento do alvo à saída funcional nociceptiva, apoiando a qualificação de biomarcadores para modulação das vias da dor.
- Reutilização Empresarial: Estabelece uma plataforma reutilizável para avaliação de diversas classes de analgésicos (opioides, não opioides, adjuvantes) em diferentes áreas terapêuticas.
Impacto Operacional e Empresarial
- Valor Científico: Aumenta a confiança preditiva na validação de alvos analgésicos ao reduzir a ambiguidade mecanicista na modulação das vias da dor.
- Valor Operacional: Fornece medidas padronizadas e reprodutíveis da nocicepção entre diferentes locais e estudos, minimizando a variabilidade entre operadores.
- Valor Estratégico: Melhora a qualidade das decisões de avanço ou interrupção ao fornecer sinais objetivos de eficácia, reduzindo falhas em estágios avançados devido à analgesia inadequada.
- Impacto no Portfólio: Permite a priorização ajustada ao risco de candidatos analgésicos com base em perfis quantitativos de supressão nociceptiva.
Considerações de Implementação
- Requer experiência em neurofisiologia, posicionamento de eletrodos e interpretação de reflexos para a aquisição confiável do PDR e do NFR.
- Depende de instrumentação de EMG e pupilometria com controle preciso da estimulação e capacidades de aquisição de sinal.
- Necessita padronização entre equipes dos protocolos (preparo da pele, colocação dos eletrodos, parâmetros de estimulação) para reprodutibilidade em múltiplos centros.
- As considerações de adaptação incluem fatores específicos do paciente (edema, integridade da pele, neuropatia) que podem afetar a qualidade do sinal em populações de UTI.
- As limitações práticas incluem a duração da medição (<30 min para o NFR) e contraindicações em pacientes com coagulopatia ou instabilidade hemodinâmica grave.
