Excisão de poupadores de navio e anastomose primária

Esta técnica de poupar vasos visa reduzir o trauma cirúrgico durante a uretropa por excisão e anastomose primária. A preservação das artérias bulbares poderia reduzir o risco de disfunção erétil pós-operatória e isquemia glande. Além disso, pode ser benéfico para outras intervenções uretrais que requerem uma avascularização bem sustentada.

Após a confirmação da presença de uma restrição por uretração retrógrada e/ou antegrada, ajuste o paciente na mesa de operação na posição supina, em posição de litotomia modificada com os joelhos e quadris flexionados de 60 a 90 graus, com 45 graus de abdução, e as panturrilhas apoiadas nos suportes das pernas. Desinfete o períneo exposto e os genitais externos com um esfoliante antisséptico à base de iodo, e coloque cortinas estéreis ao redor do campo de operação, incluindo o pênis e o escroto, sem o ânus. Para acessar a uretra bulbar, use uma lâmina de bisturi número 24 para fazer uma incisão de pele paraniel midline, e dissecar o tecido de gordura subcolénea através de Colles Fascia com um eletrocautery monopolar, até que o músculo bulbospongioso seja encontrado, cauterizando quaisquer vasos sanguíneos conforme necessário.

Incisar o músculo bulbospongiosus na linha média, e usar a tesoura jones para dissecar o músculo longe do corpus esponioso subjacente. Em seguida, fixar o músculo bulbospongioso na pele perineal com quatro suturas de seda 2-0. Aplique um retrátil auto-retentor e conecte ganchos elásticos ao músculo bulbospongioso com tração suficiente, fixando os elásticos em uma das ranhuras do retrátil.

Em seguida, disseque a uretra bulbar de forma circunferencial, começando na região bulbar média, para permitir uma dissecção dorsal adicional da uretra e um descolamento dos dutos dorsais fascia da tunica albuginea da corpora cavernosa. Enconça a uretra bulbar exposta com um laço de vaso, e fixe o laço com um grampo kocher para facilitar a manipulação. Continue a dissecção dorsal e o descolamento na direção distal em direção ao ângulo penoscrotal usando uma tesoura afiada, e seguindo de perto o plano cirúrgico avascular da fáscia de Buck.

Em seguida, continue a dissecação dorsal proximalmente em direção ao diaframa urogenital, sem dissecar a lâmpada do corpus esponjoso no lado anal, e deixando as artérias bulbares em tato. Para abrir a estrição, introduza um cateter uretral de silicone 20 franceses, ou um som de metal francês de 20 no urethri meatus, e passe-o até a extensão distal da restrição uretral. Neste nível, use uma lâmina de bisturi número 24 para abrir a uretra dorsali de forma longitudinal, e coloque uma sutura de seda 3-0 em cada lado da uretra aberta, para facilitar a exposição do lúmen uretra.

Insira um cateter uretral francês através da uretra e proximally até a área escricada, abrindo a estrição ao longo do cateter até encontrar tecido uretral de saúde. Introduza um som de metal francês de 20 em direção à bexiga para avaliar a patência e o calibre da uretra proximal, e coloque uma sutura de seda 3-0 em cada lado da uretra proximal aberta. Em seguida, ressecção da rigidridade, bem como a espongiofibrose circundante, até que esponja saudável é encontrada ventrally, e agarrar a mucosa uretral com um fórceps debakey com uma grande aderência.

É muito importante resseccionar totalmente a rigidridade uretral e a espongiofibrose circundante, a fim de obter duas extremidades uretra bem vascularizadas. Utilizando suturas interrompidas 4-0, licate as extremidades ventral da uretra proximal e distal do interior do lúmen uretra para a criação da placa de uretra ventral. Estoolar dormente as bordas uretrais saudáveis por cerca de um centímetro, e remover as suturas de permanência.

Em seguida, use suturas interrompidas 4-0 para fechar as bordas dorsais das extremidades uretral transversais, e para fechar o corpus esponjoso sobre a uretra. Para evitar o fracasso da uretropa, é de extrema importância completar a anastomose sem qualquer tensão. Retire o retrátil e corte as suturas de permanência com maionese ainda tesoura.

Em seguida, perfure a pele da região inguinal direita com a agulha de drenagem 10 francesa. Deixando o cateter de silicone no lugar, coloque um dreno de sucção de 10 franceses entre o corpus esponioso e o músculo bulbospongioso. Use uma sutura de corrida 3-0 para fechar o músculo bulbospongioso sobre a uretra subjacente e corpus esponioso.

Em seguida, sutura Colles fáscia de forma corrida, e suturar a pele com pontos Donati interrompidos, ambos usando suturas 3-0. Use uma sutura de seda 2-0 para fixar o dreno de sucção na virilha. Em seguida, aplique um curativo compressivo pararenal.

Entre 2011 e 2017, um total de 117 pacientes com restrições uretrais curtas isoladas ou posteriores foram tratados com excisão poupadora de vasos e anastomose primária no Hospital Universitário de Ghent, com tempo médio de acompanhamento de 35 e 45 meses para restrições bulbares e posteriores, respectivamente. A taxa de complicações foi igualmente baixa em ambos os grupos, e consistia principalmente em eventos de baixo grau, como deshiscência de feridas, infecção por feridas, infecção urinária, espasmos na bexiga e hematoma. No geral, a sobrevida estimada sem falhas foi de 95,3%95,3% e 87% em um, dois e cinco anos, respectivamente, para o grupo de excisão e anastomose primária, e 88,3% nos mesmos períodos de monitoramento para o grupo de excisão e anastomose primária.

Para concluir, a excisão e a anastomose primária proporcionam excelentes taxas de sucesso com baixas taxas de complicações para restrições uretrais isoladas, curtas e posteriores.