O uso combinado de terapia robótica e atual estimulação transcraniana direto para o membro superior

Distúrbios neurológicos como derrame, paralisia cerebral e lesão cerebral traumática, são as principais causas de instabilidade a longo prazo, reduzindo a qualidade de vida do paciente. A recuperação motora é impulsionada pela neuroplasticidade. Assim, as terapias de reabilitação são fortemente baseadas em alta dose, treinamento intensivo e intensa repetição de movimentos, a fim de permitir a recuperação da força e do alcance do movimento.

O advento da terapia assistiva robô tem se mostrado de grande valor para a reabilitação, influenciando o processo de neuroplasticidade e heregonização. A vantagem mais importante do uso da tecnologia robô e da intervenção de reabilitação é a capacidade de fornecer treinamento de alta dosagem e alta intensidade, o que de outra forma seria um processo muito intensivo em mão-de-obra. Também permite uma percepção imediata e avaliação da recuperação motora, e também pode transformar ações repetitivas em tarefas funcionais interativas significativas.

Outra nova técnica que está sendo desenvolvida para reabilitação é a tDCS, que é a mais curta para estimulação transcraniana de corrente direta. tDCS é uma técnica de estimulação cerebral de baixa evasiva que permite as mudanças na excitabilidade atual através do uso de estimulação cortical elétrica de baixa intensidade aplicada sobre esta contagem. TDCS, estimulação transcraniana de corrente direta, tem gerado muita atenção ultimamente de pesquisadores e também clínicos.

Há várias razões para explicar. A principal razão é devido aos seus efeitos na neuroplasticidade, e as outras razões são porque o dispositivo tDCS é barato e também porque o TDCS é uma técnica fácil de usar. O TDCS tem sido estudado para vários tipos de doenças, como epilepsia, Parkinson, depressão e acidente vascular cerebral.

No entanto, o TDCS é improvável ideal para a recuperação funcional por conta própria, mas está mostrando uma promessa crescente como uma terapia adjunta em reabilitação, pois aumenta a plasticidade cerebral. A maioria dos estudos envolvendo terapias robóticas ou tDCS as usam isoladamente. Poucos estudos foram feitos combinando ambos, o que poderia possivelmente melhorar seus efeitos benéficos além de cada intervenção.

Esses poucos pequenos ensaios demonstraram um possível efeito sinérgico entre esses dois procedimentos com melhor recuperação motora e capacidade funcional. Neste vídeo, descrevemos os métodos combinados usados em nosso instituto para melhorar o desempenho do motor após o acidente vascular cerebral. o tDCS pode ser usado antes ou durante a reabilitação robótica, como demonstrado na literatura médica.

Equipamentos necessários:dispositivo tDCS, cabos, elásticos, esponjas, solução de cloreto de sódio, fita métrica, eletrodos, bateria. O local de estimulação será encontrado através da medição do couro cabeludo. Utilizando a convenção do sistema EEG 10/20, conforme descrito em nosso artigo anterior.

Neste protocolo, vamos estimular o córtex motor primário, ou M1. Para localizar este ponto, calcule 20% da medição auricular. Este local deve corresponder à localização C3/C4 EEG. Coloque o eletrodo no centro deste local, e o eletrodo secundário sobre a região super orbital contralateral.

Após preparar a pele e localizar o local de estimulação, após tDCS, encaminhe os pacientes para serem submetidos à terapia robótica. Neste protocolo, descreveremos o uso do comercial do MIT-Manus e da T-WREX. O robô possui vários protocolos de terapia, permitindo que os pacientes pratiquem planejamento motor, coordenação olho-mão, atenção e prática de massa.

Os exercícios terapêuticos e jogos praticam flexão e extensão do pulso, juntamente com desvio radial e ulnar. A tela de vídeo mostra pistas das tarefas que o sujeito precisa realizar e constantemente dá feedback da posição do braço. Em uma sessão de terapia robótica, o terapeuta seleciona o protocolo de tratamento adequado e o robô pode fornecer assistência em tempo real, se necessário.

O braço MIT-Manus permite o treinamento da flexão e extensão do cotovelo, prolongamento e retração do ombro, e rotação interna e externa do ombro em um plano horizontal. O robô só ajudará o paciente se necessário. Por exemplo, se o sujeito não conseguir perceber o movimento pretendido dentro de dois segundos, a máquina ajudará a completar seu movimento.

Se o sujeito não tiver coordenação motora suficiente para realizar o movimento pretendido, o robô guiará o braço do sujeito para fazer o movimento adequado. O software robô tem vários jogos de exercícios terapêuticos para treinamento motor. O feedback visual geralmente consiste em uma bola amarela que o paciente deve mover entre os alvos.

Outros cenários de treinamento estão disponíveis. O T-WREX consiste em um exoesqueleto que se encaixa no braço do sujeito e permite que ele mova livremente suas articulações de ombro, cotovelo e pulso em um ambiente tridimensional. O braço mecânico ajustável permite níveis variáveis de suporte à gravidade por meio de um mecanismo de mola, permitindo que pacientes com função residual do membro superior alcancem uma faixa de movimento ativa maior.

A compensação para o braço vai de A para I e A para E para o antebraço. Consiste em uma escala linear de suporte à gravidade onde A não tem suporte para gravidade. Protocolos de terapia e jogos incluídos permitem o treinamento de funções específicas da tarefa movendo o exoesqueleto através de um espaço de trabalho 3D.

Combinando movimentos do ombro, antebraço, cotovelo e pulso, o robô permite um treinamento repetitivo específico da tarefa. Uma sessão de treinamento geralmente dura cerca de 60 minutos. Em cada sessão, o indivíduo realiza cerca de 72 repetições do movimento em direção a diferentes alvos funcionais.

Entre cada movimento, permita um intervalo de 10 segundos para evitar a fadiga. Os robôs demonstrados neste vídeo podem ser usados como parte do programa de reabilitação para várias lesões neurológicas, incluindo derrame, paralisia cerebral e lesão medular. Eles oferecem a capacidade de usuários até mesmo severamente prejudicados de treinar de forma independente e se beneficiar de terapia de movimento repetitiva e auto-iniciada altamente intensiva com maior motivação do usuário.

A estimulação cerebral não invasiva com tDCS tem gerado muito interesse recentemente devido aos seus potenciais efeitos de neuroplasticidade, equipamentos relativamente baratos, facilidade de uso e poucos efeitos colaterais. Estudos têm demonstrado que a neuromodulação com tDCS tem o potencial de modular excitablidade cortical e plasticidade, promovendo melhorias adicionais no desempenho motora através da potencialização a longo prazo, estimulando o córtex motor primário. Estudos anteriores relataram efeitos eletrofisiológicos de tDCS com duração de até 90 minutos, e efeitos comportamentais que duram até 30 minutos após uma única sessão de tDCS de 20 minutos.

As evidências ainda são, no entanto, controversas, pois os resultados positivos não são consistentes. Um estudo anterior encontrou melhora motor funcional após estimulação bihemisférica que superou o período de intervenção. As evidências para a terapia robótica na reabilitação são mais proeminentes, demonstrando claras reduções incrementais de comprometimento motor.

No entanto, devido ao grande número de fabricantes e vários tipos de dispositivos robóticos, cada máquina tem suas próprias propriedades, qualidades e limitações. Um estudo controlado multicêntrico randomizado constatou que pacientes com AVC crônico com comprometimento moderado a grave do membro superior apresentaram melhora significativa, mas modesta, na função do braço, movimento e qualidade de vida após o treinamento robótico durante o período de estudo de 36 semanas em comparação com os cuidados usuais, mas não com fisioterapia intensiva. Embora testes de neuroreabilitação com tDCS separados ou terapias robóticas tenham sido feitos antes, poucos estudos foram realizados combinando essas terapias.

Um estudo anterior avaliou a dimensão do tempo na terapia robótica combinada com tDCS para reabilitação de pulso em pacientes com AVC crônico. Os autores descobriram que a velocidade e suavidade do movimento do pulso foram melhoradas em mais de 15% quando o TDCS foi entregue antes de uma sessão de 20 minutos de treinamento robótico. O presente artigo teve como objetivo descrever um protocolo de terapia padrão para estimulação cerebral não invasiva combinada e terapia de movimento assistida por robôs, usado como adjunto à terapia convencional, em pacientes com déficits na função do braço, a fim de melhorar a habilidade motora.

TDCS e robótica mostram efeitos motores significativos, mas a maioria desses estudos mostram esses efeitos quando essas técnicas são usadas isoladamente. O que é importante explorar é que quando combinamos essas duas técnicas é possível melhorar seus efeitos em mais recuperação. A terapia robótica acaba com um aumento da excitabilidade cortical no cérebro e um aumento da entrada diferente no cérebro.

Estes combinados com tDCS podem resultar em um melhor resultado motor devido ao efeito sinérgico dessas terapias combinadas.