Name: Medição do Gradiente de Pressão Venosa Hepática e Biópsia hepática transjugular (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2020-06-18T12:30:00.000+00:00
Duration: 7 min 10 s
Description: Aprenda a medir o gradiente de pressão venosa hepática e realizar biópsia hepática transjugular em pacientes com doença hepática crônica avançada. Este protocolo integrado melhora o diagnóstico da hipertensão portal.

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O Hospital Geral de Viena e a Universidade Médica de Viena fornecem gentilmente a infraestrutura para o Laboratório Hemodinâmico Hemático de Viena. Membros anteriores do Laboratório Hemodinâmico Hemático de Viena e colegas de trabalho devem ser reconhecidos por sua valiosa contribuição que ajudou a melhorar continuamente a metodologia de medição de HVPG e biópsia hepática transjugular em nossa instituição. Além disso, agradecemos às enfermeiras da Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia que são parte essencial do Laboratório Hemodinâmico de Viena e prestam continuamente aos pacientes um excelente atendimento.

O protocolo aqui descrito cumpre as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana da Universidade Médica de Viena.
1. Preparativos
<ol><li>Use uma sala especializada dedicada/aprovada para procedimentos utilizando raios-X equipados com um sistema de fluoroscopia de raios-X digital(Figura 1A),um sistema de monitor(Figura 1B),um gravador de pressão e transdutor(Figura 1C)conectados a uma impressora ou software de gravação, e um dispositivo de ultrassom(Figura 1D). Além disso, certifique-se de que há espaço suficiente para uma área de trabalho estéril(Figura 1E) ao lado do banco do paciente.</li>
	<li>Avalie pacientes com suspeita de doença hepática crônica avançada (ACLD) para CSPH por medição de HVPG. Em particular, pacientes com uma das seguintes características podem ser submetidos à medição do HVPG: trombocittopenia <150 G/L, garantias portossicas em imagem transversal, varizes gastroesofágicas antes do início da terapia betablocker não seletiva, ascites e tumores hepáticos que estão programados para a ressecção.</li>
	<li>Utilizar as seguintes contraindicações para o procedimento: (i), ausência de acesso vascular devido à trombose venosa jugular ou caval, (ii) distúrbios sanguíneos clinicamente evidentes (por exemplo, coagulação intravascular disseminada), (iii) pneumotórax contralateral e (iv) arritmias cardíacas significativas.</li>
	<li>Certifique-se de que o paciente está preso e deu consentimento por escrito informado após ser informado sobre a finalidade e os riscos potenciais do procedimento.</li>
	<li>Explique que o procedimento deve ser realizado sem anestesia geral. No entanto, doses baixas de midazolam (até 0,02 mg/kg de peso corporal) podem ser oferecidas a pacientes ansiosos.</li>
	<li>Monitore os sinais vitais do paciente por medição da pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso e eletrocardiografia usando um sistema de monitor padrão.</li>
	<li>Lave o conjunto transdutor de pressão usando solução salina estéril em um saco de pressão.</li>
	<li>Calibrar o transdutor de pressão (se não pré-calibrado, calibrar contra uma referência de pressão externa antes de iniciar as medições, por exemplo, usando uma coluna de água onde 13,6 cm H2O é igual a 10 mm Hg).</li>
	<li>Coloque o transdutor no nível do átrio direito, apontando para a linha midaxilary do paciente.</li>
	<li>Prepare o gravador de pressão/o software de gravação para estar pronto para gravar rastreamentos de pressão.</li>
	<li>Certifique-se de que todos os equipamentos estéreis necessários estejam prontos (ver Tabela de Materiais).</li>
	<li>Peça ao paciente para tomar uma posição supina no banco do paciente.</li>
	<li>Que o operador lave e desinfete as mãos e antebraços.</li>
	<li>Coloque uma tampa cirúrgica e máscara facial, luvas estéreis e um casaco estéril.</li>
	<li>Use uma tampa de mesa estéril e prepare uma área de trabalho estéril para o equipamento necessário para o acesso venoso central(Figura 2A).</li>
</ol>2. Acesso venoso central em condições estéreis
<ol><li>Instrua o paciente a virar a cabeça ligeiramente para o lado esquerdo e, em seguida, desinfetar a área do pescoço anterior e lateral direito com uma solução desinfetante.</li>
	<li>Coloque toalhas estéreis que cobrem a pele ao redor do triângulo carótida.</li>
	<li>Use uma sonda de ultrassom (coberta por uma bainha de cobertura de sonda estéril dos EUA) para identificar a veia jugular interna correta e o local de punção apropriado.</li>
	<li>Infiltrar-se na área de acesso vascular subsequente com uma agulha de 21 G e aplicar um anestésico local (lidocaína 2%, 5 mL). Então, espere 1-2 min para o seu efeito total.</li>
	<li>Prepare todos os materiais necessários para acesso venoso central (ver Tabela de Materiais).</li>
	<li>Utilizando o equipamento do conjunto de introdução do cateter 7.5 F, coloque a agulha na veia jugular interna direita usando orientação de ultrassom e avance o fio-guia através da agulha utilizando a técnica Seldinger(Figura 3A). NOTA: Se uma biópsia transjugular for realizada após a medição do HVPG, deve ser utilizada uma biópsia hepática de diâmetro maior de 10 F (com agulha extra de 18 G e fio guia).</li>
	<li>Faça uma incisão de 2-3 mm ao longo do fio-guia usando uma lâmina de bisturi 11 para facilitar a introdução da bainha de acesso vascular carregada com o dilatador.</li>
	<li>Insira a bainha percutânea de acesso vascular carregada com o dilatador na veia jugular interna sobre o fio-guia.</li>
	<li>Remova o fio-guia e o dilatador da baia de acesso vascular.</li>
	<li>Certifique-se de que a baia de acesso vascular permaneça em posição intravascular estável e oriente a porta de injeção da baia de acesso vascular em direção ao lado lateral(Figura 3B). NOTA: Não é necessário suturar ou gravar.</li>
</ol>3. Colocação do cateter de balão em uma veia hepática
<ol><li>Prepare todos os materiais necessários para a colocação do cateter de balão em uma veia hepática(Figura 2B).</li>
	<li>Lave o cateter de balão com mídia de contraste (corante) e verifique a integridade do balão por insuficiência/deflação repetitiva com a ponta do cateter imersa em solução salina. Não devem ocorrer bolhas de ar. NOTA: Dependendo da visibilidade do próprio cateter no raio-x, você também pode usar apenas soro fisiológico estéril ou corante diluído para lavar o lúmen vascular do cateter.</li>
	<li>Umedeça o cateter de balão do lado de fora com solução salina estéril antes de inseri-lo na bainha de acesso vascular.</li>
	<li>Avance o cateter de balão sob orientação fluoroscópica na veia cava inferior (IVC). Alinhar a ponta do cateter de balão em direção à parte de trás do paciente e pequenas rotações do cateter geralmente permite avançar do átrio direito para o IVC. Instruir o paciente a inalar profundamente pode ajudar em alguns casos(Figura 3B).</li>
	<li>Avance o cateter de balão do IVC para a veia hepática. Tente ter acesso às veias hepáticas movendo-se repetidamente com a ponta do cateter de balão voltada para a direita em direção à área suspeita da junção das veias hepáticas e do IVC (Figura 3C).</li>
	<li>Certifique-se de que o cateter seja avançado em uma posição estável que permite a medição repetida da pressão venosa hepática livre (FHVP) a uma distância de 2-4 cm de sua abertura para o IVC e espaço adequado para o balão inflado no lúmen da veia hepática, a fim de registrar a pressão venosa hepática encravada (WHVP).</li>
	<li>Verifique se há uma oclusão adequada da veia (posição da cunha) inflando o balão (cerca de 2 mL de ar no lúmen de balão) e injeção de agente de contraste (cerca de 5 mL no lúmen vascular) até que a veia hepática distal ao balão inflado seja visualizada(Figura 3D).</li>
	<li>Observe a estase dos meios de contraste e exclua a lavagem da mídia de contraste devido à oclusão insuficiente do lúmen venoso pelo balão ou devido à presença de comunicações veia-veias. Se for observada uma lavagem significativa da mídia de contraste, tente reposicionar o cateter do balão.</li>
	<li>Esvazie o balão e lave o lúmen do cateter com soro fisiológico.</li>
</ol>4. Leituras hemodinâmicas para avaliação do HVPG
<ol><li>Conecte o lúmen vascular do cateter de balão ao transdutor de pressão usando uma linha de infusão.</li>
	<li>Comece a gravar o FHVP com a ponta do balão de 2-4 cm desde a abertura da veia hepática até o IVC. A forma de onda da curva deve ser estável sem variações ao longo do tempo. NOTA: Os valores estáveis geralmente são obtidos após os 15 s.</li>
	<li>Infle o balão e continue registrando o WHVP até que a medição se torne uma linha horizontal estável sem variações ao longo do tempo. NOTA: Os rastreamentos estáveis da pressão encravada geralmente são obtidos após >40 s.</li>
	<li>Repita a medição de FHVG (>15 s) e WHVP (>40 s) pelo menos três vezes para obter leituras triplicadas de alta qualidade(Figura 3E). NOTA: Se forem observadas discrepâncias significativas de ≥2 mm Hg entre as leituras únicas de FHVP/WHVP, devem ser obtidas medidas adicionais. Observe as razões para possíveis artefatos, como tossir, mover ou falar nos respectivos pontos de tempo da gravação hemodinâmica.</li>
	<li>Recorde de pressão no IVC ao nível do ostium da veia hepática, bem como a pressão atrial direita (RAP).</li>
	<li>Pare de gravar.</li>
	<li>Remova o cateter do balão.</li>
	<li>Calcular O HVPG (FHVP subtraído do WHVP) como a média de 3 medidas. NOTA: Se forem observadas diferenças significativas ≥2 mm Hg entre as leituras de HVPG obtidos sequencialmente, devem ser obtidas medidas adicionais.</li>
	<li>Proceda à biópsia transjugular (etapa 5.1) ou remova a bainha introdutor do cateter da veia jugular interna. NOTA: Inserir um fio-guia rígido pode ajudar a alcançar a mesma posição intrahedáptica para biópsia hepática transjugular subsequente.</li>
	<li>Aplique pressão em cima do local de inserção vascular da veia jugular interna por pelo menos 5 min usando uma gaze estéril.</li>
</ol>5. Preparação para biópsia hepática transjugular
NOTA: Duas metodologias de biópsia diferentes podem ser usadas para obter uma biópsia hepática transjugular: aspiração (passo 6) ou biópsia do núcleo (etapa 7). Primeiro decida qual sistema usar e, em seguida, selecione a bainha introdutora de agulha biópsia apropriada antes de prosseguir com as etapas 5.1 a 5.3). Alternativamente, a agulha do conjunto TJBLX do núcleo também pode ser inserida no conjunto de aspiração (NOTA: use diâmetros apropriados), o que resulta em um sistema de biópsia core mais flexível que pode ser mais fácil de introduzir em uma veia hepática (NOTA: esta abordagem não é descrita em detalhes aqui).
<ol><li>Preparar o respectivo conjunto de biópsia hepática transjugular (TJLBX)(aspiração TJLBX: Figura 4A-B; núcleo TJLBX: Figura 4C; ver Tabela de Materiais).</li>
	<li>Lave a bainha introdutor da agulha biópsia com soro fisiológico estéril ou, no caso de biópsia hepática de aspiração transjugular, com agente de contraste para melhor visualização.</li>
	<li>Avance a bainha introdutor da agulha biópsia em uma veia hepática usando a mesma técnica descrita em 3.4.</li>
	<li>Dependendo do conjunto de biópsia utilizado, proceda tanto para a etapa 6.1 para aspiração TJBX ou para a etapa 7.1 para o núcleo TJBX.</li>
</ol>6. Biópsia hepática de aspiração transjugular
<ol><li>Use uma seringa Luer-lock de 10 mL para lavar a agulha TJLBX aspiração com soro fisiológico estéril, no entanto, deixe cerca de 3 mL na seringa para facilitar a aspiração.</li>
	<li>Avance a agulha da biópsia suavemente através da bainha introdutor da agulha biópsia até que a ponta da agulha atinja o final da bainha introdutotal. NOTA: Evite qualquer força ou movimentos rápidos enquanto avança a agulha. Pedir ao paciente para respirar fundo diminuirá o ângulo entre o IVC e as veias hepáticas para um avanço mais fácil da agulha da biópsia.</li>
	<li>Peça ao paciente para prender a respiração.</li>
	<li>Aplique sucção usando a seringa Luer-lock de 10 mL e avance a agulha para o parnchyma do fígado.</li>
	<li>Retraia a agulha enquanto ainda aplica sucção (pressão negativa).</li>
	<li>Aconselhar o paciente a continuar respirando normalmente.</li>
	<li>Remova a agulha (mas não a baia introdutor da agulha) e colhe a amostra de fígado. NOTA: A amostra de fígado é geralmente retida na seringa, não na agulha(Figura 4D).</li>
	<li>Repita as etapas 6.1 a 6.6 para passagens adicionais de agulha até que sejam obtidas amostras suficientes de fígado.</li>
	<li>Injete 5-10 mL de mídia de contraste sobre a baia introdutor do cateter para descartar a perfuração da cápsula hepática.</li>
	<li>Remova a bainha introdutor da agulha da biópsia.</li>
	<li>Remova a biópsia hepática de 10 F e aplique pressão em cima do local de inserção vascular da veia jugular interna por pelo menos 5 min usando gazes estéreis.</li>
</ol>7. BIÓPSIA DO FÍGADO DO NÚCLEO TRANSJUGULAR
<ol><li>Carregue a agulha TJLBX do núcleo puxando a aderência até que o mecanismo de disparo esteja travado. Avance a agulha de biópsia do núcleo suavemente através da bainha introdutor da agulha biópsia até que a ponta da agulha se aproxime do final da bainha introdutor. NOTA: Evite qualquer força ou movimentos rápidos enquanto avança a agulha.</li>
	<li>Peça ao paciente para segurar a respiração.</li>
	<li>Avance a agulha para o paranchyma do fígado.</li>
	<li>Faça a biópsia do núcleo puxando o gatilho do mecanismo de disparo.</li>
	<li>Aconselhar o paciente a continuar respirando normalmente.</li>
	<li>Remova a agulha (mas não a baia introdutor da agulha) e colhe a amostra de fígado. Uma pequena agulha pode ajudar a remover a amostra hepática(Figura 4D).</li>
	<li>Repita as etapas 7.1 a 7.6 para passagens adicionais de agulha até que sejam obtidas amostras suficientes de fígado.</li>
	<li>Injete 5-10 mL de mídia de contraste sobre a porta lateral da baia introdutor do cateter para descartar a perfuração da cápsula hepática.</li>
	<li>Remova a bainha introdutor da agulha da biópsia.</li>
	<li>Remova a biópsia do fígado de 10 F e aplique pressão em cima do local de inserção vascular da veia jugular interna por cerca de 5 minutos usando gazes estéreis.</li>
</ol>

Thomas Reiberger recebeu subvenção e apoio material da Cook Medical, bem como concede apoio e honoraria para palestras da W.L. Gore & Associates. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic e Michael Trauner não têm nada a revelar em relação a este manuscrito. Mattias Mandorfer recebeu homenagens para palestras da W.L. Gore & Associates.

Embora as medições de HVPG exijam recursos consideráveis e pessoal treinado com habilidades intervencionistas e expertise na leitura de rastreamentos de pressão, melhora o prognóstico e pode orientar as decisões de tratamento e, portanto, facilita a medicina personalizada. Além disso, a oportunidade de obter com segurança amostras de biópsia hepática através da rota transjugular na mesma sessão é outro argumento a favor da implantação de laboratórios hemínicos hemínicos em centros de atenção terciária. De fato, as diretr...

Pacientes com cirrose correm o risco de desenvolver complicações principalmente relacionadas à hipertensão portal (PHT), como ascites ou sangramento de varizes gástricas ou esofágicas1,2,3. O risco de descompensação hepática está relacionado ao grau de PHT2. A medição do gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) é o padrão-ouro para estimar a pressão venosa do portal no paciente com cirrose, ou seja, avaliar a gravidade da hipertensão do portal sinusoidal4. Um HVPG de ≥6 mm Hg a 9 mm Hg indica pressão elevada do portal ('hipertensão subclínica portal'), enquanto um HVPG ≥10 mm Hg define CSPH. Este protocolo fornece uma descrição detalhada do equipamento e do procedimento e também destaca possíveis armadilhas e oferece conselhos para solução de problemas.
Clinicamente, a medição do HVPG é indicada (i) para estabelecer o diagnóstico da hipertensão do portal sinusoidal, (ii) identificar pacientes em risco de descompensação hepática diagnosticando CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) orientar a terapia farmacológica em profilaxia primária ou secundária de hemorragia variceal, e (iv) avaliar o risco de falha hepática após hepatectomia parcial2,4. O HVPG é usado como um marcador substituto estabelecido para melhoria e/ou piora da fibrose/função hepática, uma vez que uma diminuição no HVPG se traduz em um benefício clinicamente significativo5, enquanto os valores mais elevados de HVPG estão associados a um aumento do risco de hemorragia variceal6. Com base em observações sobre alterações no HVPG em pacientes sob beta-bloqueador não seletivo (NSBB) ou terapias etiológicas, uma diminuição do HVPG de 10% é considerada clinicamente relevante7,8.
Até o momento, não há parâmetros alternativos e não invasivos que refiam o grau de pressão do portal com precisão semelhante ao HVPG. Mesmo que o HVPG seja realmente uma maneira 'indireta' de medir a pressão do portal, ele se correlaciona fortemente e, portanto, reflete com precisão a pressão do portal medido 'diretamente' em pacientes com cirrose9. É importante ressaltar que as medições de HVPG devem ser realizadas utilizando um cateter de balão para maximizar a quantidade avaliada de parenchymahepático 10,11,12. Embora as medidas de HVPG sejam invasivas, intensivas em recursos e exijam habilidades intervencionistas e expertise na interpretação da confiabilidade e plausibilidade das leituras de pressão, este método é o padrão-ouro atual para diagnosticar e monitorar a hipertensão do portal em pacientes com cirrose13,14,15.
Valores de laboratório simples, como a contagem de plaquetas, podem ajudar a estimar a probabilidade de CSPH. No entanto, a contagem de plaquetas, ou pontuações não invasivas que incluem contagem de plaquetas, têm valor preditivo limitado16. As modalidades de imagem que mostram17 ou garantias portosicas18 em pacientes com cirrose sugerem a presença de CSPH, mas não são úteis para quantificar o grau real de hipertensão portal. Novas ferramentas de imagem não invasivas, como a elastografia do fígado19 e/ou do baço20 são úteis para a decisão ou a saída da presença de CSPH. Ainda assim, nenhum dos métodos disponíveis é capaz de medir diretamente mudanças dinâmicas na pressão do portal21.
O valor prognóstico do HVPG tem sido sublinhado por vários estudos de referência, mostrando que um HVPG ≥10 mm Hg (i.e. CSPH) é preditivo para a formação de varizes8 (e para o desenvolvimento de complicações relacionadas à hipertensão portal22, enquanto uma (induzida farmacológica) de HVPG modula o respectivo risco de crescimento variceal23 e descompensação7. A resposta ao HVPG é o único substituto estabelecido para a eficácia dos NSBBs na prevenção de hemorragia variceal (recorrente). Se o HVPG diminuir para um valor de ≤12 mm Hg ou for reduzido em ≥10-20% durante o tratamento do NSBB, os pacientes são protegidos contra sangramento variceal e a sobrevivência é aumentada24,25. Da mesma forma, a resposta ao HVPG também diminui a incidência de ascites e complicações relacionadas em pacientes com cirrose compensada5,26. Vários estudos forneceram evidências que sustentam o uso da terapia guiada por HVPG27,28,29,30,31,32. Assim, em centros com experiência suficiente, a resposta ao HVPG pode orientar as decisões de tratamento, facilitando a medicina personalizada para pacientes com hipertensão portal.
Além disso, a medição do HVPG pode servir como ponto final substituto para estudos de prova de conceito que avaliam a eficácia de novos tratamentos para cirrose e/ou hipertensão portal sendo traduzidos de banco para cabeceira, como sorafenib33,34, simvastatina 35,36, taurina37, ou emricasan38. Em última análise, as medidas do HVPG também podem fornecer informações prognósticas importantes sobre o risco para o desenvolvimento do HCC39 e para insuficiência hepática pós-ressecção hepática40.
A infraestrutura para medir o HVPG deve estar prontamente disponível em centros de atenção secundária e terciária. Uma vez que a técnica de medição do HVPG requer treinamento e equipamentos especializados, parece racional que os centros acadêmicos e transplantados estabeleçam um laboratório hemínmico hepático, facilitando o diagnóstico e o manejo de última geração da hipertensão portal. Grandes centros de volume realizam várias centenas de medições de HVPG por ano. Com base em nossa experiência, a experiência suficiente para realizar medições precisas de HVPG é geralmente obtida após 50-100 medições supervisionadas de HVPG.

<table><tbody><tr><td>Seringa Luer-Lock de 10 mL</td><td>Braun</td><td>REF 4617100V, LOTE 17G03C8</td><td>Seringa Luer-Lock para conexão com o conjunto de biópsia de aspiração</td></tr><tr><td>Seringa de 10 mL 2x</td><td>Braun</td><td>REF 4606108V</td><td>Seringa não pirogênica, não tóxica de 10 mL Conjunto</td></tr> de <tr><td>bainha introdutora de biópsia hepática 10 F</td><td>Cook Medical</td><td>REF RCFW-10.0-38, REF G07600</td><td>Conjunto de Introdutor de Bainha Percutânea (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introdutor</td></tr><tr><td>18 G agulha para bainha introdutora de biópsia</td><td>Arrow International</td><td>REF AN-04318</td><td>Agulha Introdutora para TJBX Set, 18 G, 6,35 cm</td></tr><tr><td>21 G agulha</td><td>Henke Sass Wolf</td><td>REF 0086, Fine-Ject 21Gx2"</td><td>Agulha de injeção estéril, 21 Gx2", 0,8 x 50 mm, para anestesia local</td></tr><tr><td>Canais de 3 vias</td><td>Becton Dickinson</td><td>BD Connecta Luer-Lok, REF 39402</td><td>Canal de três vias com sistema de conexão Luer-Lok</td></tr><tr><td>Conjunto de bainha introdutora de cateter 7.5 F</td> Conjunto introdutor de bainha percutânea <td>Arrow International</td><td>REF SI_09875-E</td><td>, 7.5 F Conjunto</td></tr> de <tr><td>aspiração de porta TJLBX</td><td>Cook Medical</td><td>REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521</td><td>TJ Conjunto de agulhas de acesso ao fígado e biópsia (conjunto de aspiração), 9 F-45 cm, 16 G-50,5 cm</td></tr><tr><td>Cateter</td> <td>balãoGerhard Pejcl Medizintechnik Áustria</td><td>REF 500765B</td><td>Ferlitsch HVPG Cateter, 7F-65cm, Balão:2.5mL, Pressão 50-90 kPa, GW: 0.032"</td></tr><tr><td>Lâmina 11 bisturi</td><td>Medi-Safe Surgicals</td><td>MS Bisturi de Segurança REF /Lote 18012424</td><td>11 bisturis de segurança de lâmina, retrátil, uso único, 10 bisturis por pacote</td></tr><tr><td>Agulha de enchimento de ponta romba</td><td>Becton Dickinson</td><td>REF 303129</td><td>Agulha de enchimento de ponta romba estéril, uso único</td></tr><tr><td>Meios de contraste (corante)</td><td>Dr. Franz K&ouml; hler Chemie GmbH, Bensheim, GER</td><td>ZNR 1-24112</td><td>Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL,</td></tr><tr><td>contrastmedia Core TJLBX set</td><td>Cook Medical</td><td>REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285</td><td>TJ Introdutor de agulha e Bx-Needle 7 F-53,5 cm, 14 G-53,5 cm/20 mm, 18 G-60 cm</td></tr><tr><td>Sistema de fluoroscópio de raios-x digital</td><td>Siemens</td><td>Modelo nº 07721710</td><td>ARCADIS Varic, sistema de fluoroscópio de raios-x móvel</td></tr><tr><td>Solução desinfetante</td><td>Gebro Pharma</td><td>1-20413</td><td>Isozid-H</td></tr><tr><td>Máscara facial</td><td>MSP Medizintechnik GmbH</td><td>REF HSO36984</td><td>Máscara facial cirúrgica de lã dupla, com gravata, 50 peças</td></tr><tr><td>Fio guia para bainha introdutora de biópsia</td><td>Arrow International</td><td>REF AW-14732</td><td>Guia de fio de mola marcado, conjunto TJBX, 0,032", 0,81 mm, 68 cm</td></tr><tr><td>Linha de infusão</td><td>Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co</td><td>REF 220010, linha de infusão de 100m</td><td>, Luer-Lok para conexão de cateter balão e transdutor de pressão</td></tr><tr><td>Lidocaína 2%</td><td>Gebro Pharma</td><td>Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)</td><td>Frascos estéreis Xylanest incluindo cloridrato de lidocaína a 2% para anestesia local</td></tr><tr><td>Midazolame</td><td>Roche</td><td>Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL</td><td>Frascos estéreis Dormicum incluindo Midazolam para sedação</td></tr><tr><td>Monitor sistema</td><td>Datex-Ohmeda by GE</td><td>Tipo F-CMREC1</td><td>Sistema de monitorização de</td></tr><tr><td>pacientes Banco de pacientes</td><td>Silerlen-MAQET</td><td>Modelo n.º 7474.00A</td><td>Banco de paciente móvel para fluoroscopia de raios X</td></tr><tr><td>Saco de pressão</td><td>Ethox Corp</td><td>REF 4005</td><td>Saco de infusão de pressão 500 mL</td></tr><tr><td>Gravador de pressão</td><td>Edwards Lifesciences</td><td>Ref T001631A, Lote 61202039</td><td>TruWave 3 cc/150 cm</td></tr><tr><td>Pressão transdutor</td><td>Edwards Lifesciences TM</td><td>REF T001631A</td><td>Conjunto de Monitoramento de Pressão (1x), 3 cc/150 cm, software de gravação TruWave TM</td></tr><tr><td>&nbsp;</td><td>Datex Ohmeda da GE</td><td>Software S/5 é propriedade da Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM</td><td>Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software para registrar traçados de pressão do sistema de monitor de paciente</td></tr><tr><td>Revestimento estéril</td><td>Lohmann & Rauscher International GmbH & Co</td><td>REF 19351</td><td>Bata cirúrgica, tamanhos diferentes, por exemplo, L-130 cm</td></tr><tr><td>Gaze estéril</td><td>Hartmann</td><td>REF 401798, gaze 10x10cm</td><td>gaze estéril 10 x 10 cm, 10 peças por embalagem</td></tr><tr><td>Luvas estéreis</td><td>Meditrade</td><td>REF 9021</td><td>Luvas estéreis Gentle Skin, tamanhos diferentes, por exemplo, 7,5</td></tr><tr><td>Solução salina estéril</td><td>Fresenius Kabi</td><td>NaCl 0,9%, B009827 REV 03</td><td>Solução salina fisiológica 0,9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4,5-7,0</td></tr><tr><td>Vaso de solução salina estéril</td><td>KLS Martin</td><td>REF K8A,&nbsp; 18/10 Jonas</td><td>Recipiente de metal esterilizável para solução salina</td></tr><tr><td>estéril Capa de mesa estéril</td><td>Hartmann</td><td>REF 2502208</td><td>Capa de mesa, Foliodrape 150 x 100 cm</td></tr><tr><td>Toalha estéril</td><td>BARRIER by M&ouml; lnlycke Health Care</td><td>REF 706900</td><td>Adesivo OP-Toalha, 100 x 100 cm</td></tr><tr><td>Estéril Bainha de tampa de sonda US</td><td>Websinger</td><td>REF 07014</td><td>Tampa de sonda de ultrassom estéril, 20 x 60 cm, incluindo duas fitas adesivas de esterilização</td></tr><tr><td>Fio-guia rígido</td><td>Cook Medical</td><td>REF TSMG-35-180-4-LES, G46729</td><td>Guia de fio extra rígido Lunderquist, 0,035"-.89 mm, 180 cm, ponta flexível de 4 cm</td></tr><tr><td>Touca</td> <td>cirúrgicaBARREIRA por M&ouml; lnlycke Health Care</td><td>REF 620500, PCS 100, Cor Verde</td><td>Touca</td></tr><tr><td>Cirúrgica Dispositivo de ultrassom</td><td>FUJIFILM SonoSite</td><td>Modelo M-Turbo, REF P17000-17</td><td>Sistema de ultrassom móvel</td></tr></tbody></table>

medição do gradiente de pressão venosa hepática e biópsia hepática transjugular

Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy

Aqui fornecemos um protocolo detalhado descrevendo o procedimento clínico da medição do gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) em pacientes com doença hepática crônica avançada, seguido de uma instrução para biópsia transjugular. Sob orientação de anestesia local e ultrassom, uma bainha introdutor de cateter é colocada na veia jugular interna direita. Usando orientação fluoroscópica, um cateter de balão é avançado na veia cava inferior (IVC) e inserido em uma veia hepática grande. A posição correta e suficiente da cunha do cateter é garantida pela injeção de mídia de contraste enquanto o balão está bloqueando o fluxo da veia hepática cânulada. Após calibrar o transdutor de pressão externa, gravações contínuas de pressão são obtidas com gravações triplicadas da pressão venosa hepática encravada (WHVP) e pressão venosa hepática livre (FHVP). A diferença entre FHVP e WHVP é referida como HVPG, com valores ≥ 10 mm Hg indicando hipertensão portal clinicamente significante (CSPH). Antes de remover o cateter, são registradas leituras de pressão obtidas no IVC no mesmo nível, bem como a pressão atrial direita.
Finalmente, uma biópsia hepática transjugular pode ser obtida através da mesma rota vascular. Diferentes sistemas estão disponíveis; no entanto, agulhas de biópsia do núcleo são preferidas em vez de agulhas de aspiração, especialmente para fígados cirróticos. Novamente, sob orientação fluoroscópica, uma bainha introdutor de agulha biópsia é avançada em uma veia hepática. Em seguida, a agulha de biópsia transjugular é suavemente avançada através da bainha introdutor: (i) em caso de biópsia de aspiração, a agulha é avançada no parênquimo hepático sob aspiração e depois removida rapidamente, ou (ii) no caso de uma biópsia do núcleo, o mecanismo de corte é acionado dentro do parenchyma. Várias passagens separadas podem ser realizadas com segurança para obter amostras suficientes de fígado através de biópsia transjugular. Em mãos experientes, a combinação desses procedimentos leva cerca de 30-45 min.

Em pacientes compensados com função hepática bem preservada (ou seja, sem qualquer histórico de descompensação hepática, como ascites ou sangramento variceal) os valores medidos de HVPG podem ser normais ou na faixa de hipertensão do portal subclínico (HVPG 6-9 mm Hg). No entanto, pacientes compensados podem desenvolver CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) o que indica um risco aumentado para o desenvolvimento de varizes ou descompensação hepática. Por sua vez, pacientes com varizes esofágicas ou gástricas, o HVPG geralmente está na fa...

Aqui, apresentamos um protocolo para medição do gradiente de pressão venosa hepática (HVPG), o padrão-ouro para diagnosticar hipertensão portal clinicamente significante. Além disso, descrevemos como realizar uma biópsia hepática transjugular na mesma sessão.

Medição do Gradiente de Pressão Venosa Hepática e Biópsia hepática transjugular

Here we provide a detailed protocol describing the clinical procedure of hepatic venous pressure gradient (HVPG) measurement in patients with advanced ...

O diagnóstico de hipertensão portal em pacientes com doença hepática crônica avançada tem implicações prognósticas importantes. A avaliação da gravidade e da resposta ao tratamento permite abordagens de tratamento individualizadas nesses pacientes. A medição do gradiente de pressão venosa hepática, ou GPVH, é o padrão-ouro para o diagnóstico de hipertensão portal em pacientes com doença hepática crônica avançada.O valor prognóstico do HVPG e os benefícios clínicos de uma diminuição no HVPG foram estabelecidos em um amplo espectro de etiologias de doença hepática crônica avançada e também na gravidade da doença. A medição do HVPG fornece informações importantes sobre a complexa interação entre a hipertensão portal e os mecanismos fisiopatológicos relacionados que impulsionam o desenvolvimento de eventos clínicos na cirrose. Antes da colocação, lave o cateter balão com meio de contraste e infle e desinfle o balão várias vezes com as pontas do cateter submersas em solução salina para verificar a integridade do instrumento.Nenhuma bolha de ar deve ocorrer. Umedeça a parte externa do cateter balão com solução salina estéril adicional antes de inserir o cateter na bainha de acesso vascular. Avance o cateter sob orientação fluoroscópica para a veia cava inferior, ou VCI, usando pequenas rotações para alinhar a ponta do cateter em direção à parte posterior do paciente para avançar do átrio direito para a VCI.Para avançar o cateter da VCI para a veia hepática, moveu repetidamente a ponta do cateter-balão para a direita em direção à área suspeita da junção das veias hepáticas e da VCI para obter acesso às veias hepáticas. Avance o cateter para uma posição estável que permita a medição repetida da pressão venosa hepática livre a uma distância de dois a quatro centímetros da abertura da junção na VCI com espaço suficiente para o balão inflado. Confirmar sua posição eficiente de cunha do cateter-balão na veia hepática é fundamental para obter leituras confiáveis.Isso é confirmado pela injeção de corante e pela fluoroscopia. Para verificar a adequação da oclusão da veia, infle o balão com cerca de dois mililitros de ar e cerca de cinco mililitros de contraste até que a veia hepática distal ao balão inflado possa ser visualizada. Observe a estase do meio de contraste e exclua qualquer lavagem devido à oclusão insuficiente do lúmen venoso pelo balão ou à presença de shunts.Em seguida, esvazie o balão e lave o lúmen do cateter com solução salina. Para avaliar o gradiente de pressão venosa hepática, use uma linha de infusão para conectar o lúmen vascular do cateter balão ao transdutor de pressão e comece a registrar a pressão venosa hepática livre com a ponta do balão dois a quatro centímetros da abertura da veia hepática para a VCI. A forma de onda da curva do gradiente de pressão venosa hepática livre pode apresentar pequenas oscilações relacionadas aos batimentos cardíacos.Encha o balão e continue registrando a pressão venosa hepática em cunha até que a medição se torne uma linha horizontal estável sem variações ao longo do tempo. Depois de repetir as pressões venosas hepáticas livres e em cunha, pelo menos três vezes a pressão recorde na VCI ao nível do óstio da veia hepática, bem como a pressão atrial direita. Antes de iniciar o procedimento de biópsia, lave a bainha introdutora da agulha de biópsia com solução salina estéril.Verifique se o sistema tem acesso suave e avance a bainha introdutora da agulha de biópsia em uma veia hepática, conforme demonstrado para o cateter de balão. Avance suavemente a agulha de calibre 16 através da bainha introdutora da agulha de biópsia para a veia hepática. Para carregar a agulha de biópsia hepática do núcleo transjugular, puxe a alça até que o mecanismo de disparo seja carregado.Avance o conjunto de biópsia por agulha grossa através da agulha de biópsia até que a ponta do conjunto de biópsia por agulha grossa se aproxime da extremidade da agulha de biópsia na veia hepática. Instrua o paciente a prender a respiração e avançar a biópsia central no parênquima hepático. Puxe o gatilho do mecanismo de disparo para realizar a biópsia central e aconselhe o paciente a respirar normalmente.Remova a agulha sem remover a bainha introdutora da agulha e colha a amostra de fígado. Quando todas as biópsias tiverem sido obtidas, injete cinco a 10 mililitros de meio de contraste sobre a bainha introdutora do cateter para descartar a perfuração da cápsula hepática e remova a bainha introdutora da agulha de biópsia. Em um paciente cirrótico com varizes ou com ascite hipertensiva portal, espera-se que os valores de HPVG sejam pelo menos maiores ou iguais a 10 milímetros de mercúrio.Neste exemplo, a linha verde contínua indica a pressão venosa hepática livre registrada de cinco milímetros de mercúrio e a linha vermelha descontínua indica a pressão venosa hepática encravada registrada de 26 milímetros de mercúrio. Assim, o gradiente de pressão venosa hepática calculado neste paciente é de 21 milímetros de mercúrio, o que indica hipertensão portal clinicamente significativa As principais complicações da medição do GPVH e da biópsia hepática transjugular são raras e relacionadas principalmente ao acesso venoso central. Aqui, o uso de acesso venoso central guiado por ultrassom reduzirá amplamente o risco dessas complicações.O treinamento adequado do desenvolvimento do acesso venoso central é fundamental para reduzir o risco de complicações maiores da medição do HPVG. Os testes não invasivos não são suficientemente precisos para avaliar a gravidade da hipertensão portal em pacientes com CSPH e têm precisão limitada para monitorar a evolução da hipertensão portal após terapias etiológicas e médicas.

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Indução rápida hipertrofia hepática usando associando partição do fígado e ligadura da veia porta para um hepatectomy encenada (ALPPS) tem sido proposto para ressecção de tumores no fígado ressecável no limite. Este modelo pode elucidar os mecanismos envolvidos na hipertrofia rápida e permite testes de drogas que promovem ou bloqueiam a aceleração da regeneração.

Modelo do rato da partição fígado associando e ligadura da veia porta para procedimento encenado Hepatectomy (ALPPS)

Aqui descrevemos um protocolo detalhado para medição invasiva dos parâmetros hemodinâmicos, incluindo pressão portal, fluxo sanguíneo esplâncnico e hemodinâmica sistêmica para caracterizar a síndrome de hipertensão portal em ratos.

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Aqui nós apresentamos um protocolo para avaliar experimentalmente a coagulação do plasma no tecido do fígado na vivo. Em um modelo de suínos, microcirculação é examinada pelo laser Doppler, profundidade de coagulação é medida histologicamente, temperatura no local de coagulação por termômetro infravermelho câmera termográfica e duto efeito de vedação é documentada por pressão de ruptura experimentos.

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Usando um modelo de camundongo com doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) induzida por dieta, descrevemos o uso de novas técnicas de microtomografia computadorizada in vivo como um método não invasivo para avaliar os estágios de progressão da DHGNA, enfocando predominantemente a rede vascular hepática devido ao seu envolvimento significativo na desregulação hepática relacionada à DHGNA.

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Aprenda a medir o gradiente de pressão venosa hepática e realizar biópsia hepática transjugular em pacientes com doença hepática crônica avançada. Este protocolo integrado melhora o diagnóstico da hipertensão portal.

Medição do Gradiente de Pressão Venosa Hepática e Biópsia hepática transjugular

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