Name: Avaliação ultrasonográfica durante a ressuscitação cardiopulmonar (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2020-10-24T15:00:00.000+00:00
Duration: 6 min 4 s
Description: Aprenda o protocolo US-CAB para ressuscitação cardiopulmonar com ultrassom. Este método estruturado avalia função cardíaca e via aérea, melhorando resultados de pacientes em emergências com equipe treinada.

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Este estudo foi apoiado em parte pelas bolsas do Ministério da Ciência e Tecnologia de Taiwan (MOST 103-2511-S-002-007). Os autores gostariam de agradecer ao Dr. Chih-Hsien Wu e ao Sr. Jen-Chih Sung por ajudarem na preparação das fotografias e do filme.

Esse procedimento foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Nacional da Universidade de Taiwan e registrado em ClinicalTrials.gov (NCT02952768).
1. Instrumentação
<ol><li>Use uma máquina americana equipada com uma sonda curvilínea de 2 a 5 MHz. Um US portátil é mais adequado para RCP.</li>
</ol>2. Pessoal e seus papéis na equipe de ressuscitação
<ol><li>Idealmente, uma equipe de ressuscitação deve ser composta por seis membros: 1) um líder; 2) membro para gestão de vias aéreas (A) e ventilação (B); 3) uma para compressões torácicas (C); 4) um para desfibrilação (D); 5) um para cateterismo e medicação intravenosa (IV); e 6) um gravador.</li>
	<li>Se o pessoal for limitado, os papéis se sobrepõem. Quando os EUA são integrados ao processo de RCP, o sonografista deve ser um membro independente da equipe que é bem treinado e experiente em ressuscitação dos EUA e pode intervir e interpretar as imagens dos EUA em tempo hábil sem interromper ou atrasar os esforços de ressuscitação. No entanto, o líder também pode ser o sonografista. Ele ou ela pode usar os EUA para procurar por quaisquer causas potencialmente reversíveis de falha de ressuscitação o mais cedo possível enquanto lidera todo o processo de RCP.</li>
</ol>3. Processo de ressuscitação cardiopulmonar
<ol><li>Realizar todos os procedimentos de ressuscitação de acordo com as diretrizes da ALS6.</li>
	<li>Quando os EUA são integrados ao processo de RCP, o controle rigoroso para minimizar a interrupção das compressões torácicas é a maior prioridade. Restringir o intervalo de hands-off para verificação de pulso/análise de ritmo e avaliação simultânea dos EUA para não mais do que 10 s.<ol>
<li>Use um temporizador com alarmes predefinidos para lembrar o sonografista dos intervalos de tempo. Defina o alarme para cada 2 minutos de RCP e 10 s para verificações de pulso.</li>
	</ol>
</li>
</ol>4. Protocolo EUA-CAB
<ol><li>
US-C: Use os EUA cardíacos (US-C) no início da RCP e no final dos cinco primeiros ciclos de compressões torácicas.<ol>
<li>Use a visão subxifóide de quatro câmaras(Figura 1A) para verificar a derrame pericárdia, o tamanho dos ventrículos direito e esquerdo e a atividade cardíaca sonográfica.</li>
		<li>Gire a sonda 90° (paralela ao eixo longo do paciente) para medir o diâmetro do IVC (Figura 1B).</li>
	</ol>
</li>
	<li>
US-A: Use US-A para verificar a localização do tubo endotraqueal após a intubação.<ol>
<li>Coloque a sonda transversalmente no entalhe suprasternal(Figura 1C).</li>
		<li>Observe a interface ar-mucosa com um artefato de cauda de cometa (sinal de trato único) para intubação traqueal.</li>
		<li>Mova a sonda para o lado lateral do pescoço para confirmar o sinal do trato único.</li>
		<li>Realize a reintubação se houver duas interfaces ar-mucosas com dois artefatos de cauda de cometa (sinal de trato duplo)12.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
US-B: Use US-B para verificar a ventilação adequada.<ol>
<li>Coloque a sonda em ambos os lados doth peito nos espaços intercostais de4a 5 sobre a linha midaxillary(Figura 1D).</li>
		<li>Detectar deslizamento pulmonar para avaliar a ventilação pulmonar11,13.</li>
		<li>Se o deslizamento pulmonar estiver ausente de um lado, ajuste a profundidade do tubo endotraqueal até que o deslizamento pulmonar bilateral seja notado.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
US-C: Repita US-C a cada 2 minutos quando a compressão torácica for interrompida para verificação de pulso.</li>
	<li>Repita US-AB após o transporte e transferência do paciente.</li>
</ol>5. Configurações e abordagem durante a RCP
<ol><li>Mantenha a máquina americana pronta na sala de ressuscitação do departamento de emergência. Em casos de parada cardíaca no hospital, um dispositivo portátil dos EUA pode ser levado ao local imediatamente, e ligado instantaneamente.</li>
	<li>Como muitos procedimentos de ressuscitação são realizados ao redor da cabeça, pescoço e tórax do paciente (por exemplo, compressões torácicas, desfibrilação, intubação, ventilação, etc.), coloque a máquina norte-americana na área caudal do paciente(Figura 2). Por exemplo, ele deve ser localizado sobre o lado direito do paciente para um sonografista destro e vice-versa. Desta forma, o sonografista pode preparar a sonda e avaliar imediatamente a condição do paciente.</li>
</ol>6. Aquisição e gravação de imagens
<ol><li>Tenha as imagens dos EUA interpretadas pelo sonografista e imprima ou armazene imagens importantes para registros médicos e mais discussão com a equipe de ressuscitação.</li>
	<li>Idealmente, armazene as imagens dos EUA no disco rígido da máquina dos EUA para revisão regular (por exemplo, mensal), seja para garantia de qualidade ou para fins de ensino. A gravação de vídeo é ainda melhor, pois não só fornece informações importantes que são menos bem caracterizadas por fotos estádas, mas também oferece materiais para treinamento ou análise posterior.</li>
</ol>7. Interpretação e análise de dados
<ol><li>Faça com que o sonografista interprete as imagens dos EUA durante a RCP no local para ajudar no julgamento clínico e na tomada de decisões. Um sonografista, após treinamento estruturado e prática continuada, pode realizar avaliação sonográfica e interpretar os dados em cenários reais de RCP. A interpretação e discussão dos dados também pode ser feita por todos os membros da equipe de ressuscitação durante o interrogatório imediatamente após a fase pós-RCP. A discussão se concentra não apenas no diagnóstico dos EUA, mas nas intervenções terapêuticas e no impacto nos resultados da RCP após o exame dos EUA.</li>
	<li>Para fins de pesquisa, também ter interpretação feita posteriormente por pesquisadores cegos.</li>
</ol>

<ol><li>Soar, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((European+Resuscitation+Council+Guidelines+for+Resuscitation+2015%3A+Section+3.+Adult+advanced+life+support%5BTitle%5D)+AND+%22Resuscitation%22%5BJournal%5D)">European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support.</a> Resuscitation. 95, 100-147 (2015).</li>
<li>Takeda, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+assessment+of+three+methods+to+verify+tracheal+tube+placement+in+the+emergency+setting%5BTitle%5D)+AND+%22Resuscitation%22%5BJournal%5D)">The assessment of three methods to verify tracheal tube placement in the emergency setting.</a> Resuscitation. 56 (2), 153-157 (2003).</li>
<li>Levine, R., Wayne, M., Miller, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((End-tidal+carbon+dioxide+and+outcome+of+out-of-hospital+cardiac+arrest%5BTitle%5D)+AND+%22New+England+Journal+of+Medicine%22%5BJournal%5D)">End-tidal carbon dioxide and outcome of out-of-hospital cardiac arrest.</a> New England Journal of Medicine. 337, 301-306 (1997).</li>
<li>Moule, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Checking+the+carotid+pulse%3A+diagnostic+accuracy+in+students+of+the+healthcare+professions%5BTitle%5D)+AND+%22Resuscitation%22%5BJournal%5D)">Checking the carotid pulse: diagnostic accuracy in students of the healthcare professions.</a> Resuscitation. 44 (3), 195-201 (2000).</li>
<li>Sitzwohl, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endobronchial+intubation+detected+by+insertion+depth+of+endotracheal+tube%2C+bilateral+auscultation%2C+or+observation+of+chest+movements%3A+randomised+trial%5BTitle%5D)+AND+%22British+Medical+Journal%22%5BJournal%5D)">Endobronchial intubation detected by insertion depth of endotracheal tube, bilateral auscultation, or observation of chest movements: randomised trial.</a> British Medical Journal. 341, 5943(2010).</li>
<li>Monsieurs, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((European+Resuscitation+Council+Guidelines+for+Resuscitation+2015%3A+Section+1.+Executive+summary%5BTitle%5D)+AND+%22Resuscitation%22%5BJournal%5D)">European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary.</a> Resuscitation. 95, 1-80 (2015).</li>
<li>Breitkreutz, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Focused+echocardiographic+evaluation+in+life+support+and+peri-resuscitation+of+emergency+patients%3A+a+prospective+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Resuscitation%22%5BJournal%5D)">Focused echocardiographic evaluation in life support and peri-resuscitation of emergency patients: a prospective trial.</a> Resuscitation. 81 (11), 1527-1533 (2010).</li>
<li>Hernandez, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((C.A.U.S.E.%3A+Cardiac+arrest+ultra-sound+exam--a+better+approach+to+managing+patients+in+primary+non-arrhythmogenic+cardiac+arrest%5BTitle%5D)+AND+%22Resuscitation%22%5BJournal%5D)">C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam--a better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest.</a> Resuscitation. 76 (2), 198-206 (2008).</li>
<li>Perera, P., Mailhot, T., Riley, D., Mandavia, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+RUSH+exam%3A+Rapid+Ultrasound+in+SHock+in+the+evaluation+of+the+critically+lll%5BTitle%5D)+AND+%22Emergency+Medicine+Clinics+of+North+America%22%5BJournal%5D)">The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically lll.</a> Emergency Medicine Clinics of North America. 28 (1), 29-56 (2010).</li>
<li>Blyth, L., Atkinson, P., Gadd, K., Lang, E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Bedside+focused+echocardiography+as+predictor+of+survival+in+cardiac+arrest+patients%3A+a+systematic+review%5BTitle%5D)+AND+%22Academic+Emergency+Medicine%22%5BJournal%5D)">Bedside focused echocardiography as predictor of survival in cardiac arrest patients: a systematic review.</a> Academic Emergency Medicine. 19, 1119-1126 (2012).</li>
<li>Lien, W. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((US-CAB+protocol+for+ultrasonographic+evaluation+during+cardiopulmonary+resuscitation%3A+validation+and+potential+impact%5BTitle%5D)+AND+%22Resuscitation%22%5BJournal%5D)">US-CAB protocol for ultrasonographic evaluation during cardiopulmonary resuscitation: validation and potential impact.</a> Resuscitation. 127, 125-131 (2018).</li>
<li>Chou, H. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Real-time+tracheal+ultrasonography+for+confirmation+of+endotracheal+tube+placement+during+cardiopulmonary+resuscitation%5BTitle%5D)+AND+%22Resuscitation%22%5BJournal%5D)">Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation.</a> Resuscitation. 84 (12), 1708-1712 (2013).</li>
<li>Sim, S. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ultrasonographic+lung+sliding+sign+in+confirming+proper+endotracheal+intubation+during+emergency+intubation%5BTitle%5D)+AND+%22Resuscitation%22%5BJournal%5D)">Ultrasonographic lung sliding sign in confirming proper endotracheal intubation during emergency intubation.</a> Resuscitation. 83 (3), 307-312 (2012).</li>
<li>Lien, W. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+novel+US-CAB+protocol+for+ultrasonographic+evaluation+during+cardiopulmonary+resuscitation%5BTitle%5D)+AND+%22Resuscitation%22%5BJournal%5D)">A novel US-CAB protocol for ultrasonographic evaluation during cardiopulmonary resuscitation.</a> Resuscitation. 115, 1-2 (2017).</li>
<li>Roelandt, J. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ultrasound+stethoscopy%5BTitle%5D)+AND+%22European+Journal+of+Internal+Medicine%22%5BJournal%5D)">Ultrasound stethoscopy.</a> European Journal of Internal Medicine. 15, 337-347 (2004).</li>
<li>Lien, W. C., Chang, W. T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Potential+Pitfall+of+Tracheal+Ultrasound+for+the+Confirmation+of+Endotracheal+Intubations%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Ultrasound+in+Medicine%22%5BJournal%5D)">A Potential Pitfall of Tracheal Ultrasound for the Confirmation of Endotracheal Intubations.</a> Journal of Ultrasound in Medicine. , (2019).</li>
<li>Huis In't Veld, M. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ultrasound+use+during+cardiopulmonary+resuscitation+is+associated+with+delays+in+chest+compressions%5BTitle%5D)+AND+%22Resuscitation%22%5BJournal%5D)">Ultrasound use during cardiopulmonary resuscitation is associated with delays in chest compressions.</a> Resuscitation. 119, 95-98 (2017).</li>
<li>Clattenburg, E. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Point-of-care+ultrasound+use+in+patients+with+cardiac+arrest+is+associated+prolonged+cardiopulmonary+resuscitation+pauses%3A+A+prospective+cohort+study%5BTitle%5D)+AND+%22Resuscitation%22%5BJournal%5D)">Point-of-care ultrasound use in patients with cardiac arrest is associated prolonged cardiopulmonary resuscitation pauses: A prospective cohort study.</a> Resuscitation. 122 (1), 65-68 (2018).</li>
<li>Lien, W. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Data+on+evaluation+of+proficiency+for+the+US-CAB+curriculum%5BTitle%5D)+AND+%22Data+in+Brief%22%5BJournal%5D)">Data on evaluation of proficiency for the US-CAB curriculum.</a> Data in Brief. 16 (17), 965-968 (2017).</li>
<li>Lien, W. C., Chang, W. T., Ma, M. H., Chen, W. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ultrasonography+during+CPR%3A+Hands-off+or+hands-on%5BTitle%5D)+AND+%22Resuscitation%22%5BJournal%5D)">Ultrasonography during CPR: Hands-off or hands-on.</a> Resuscitation. 125, 8-10 (2018).</li>
</ol>

Os autores não têm nada a revelar.

Os EUA são uma modalidade de imagem não invasiva, em tempo real e prontamente disponível em ambientes de emergência e cuidados críticos. A aplicação dos EUA durante a RCP desempenha um papel importante no diagnóstico, orientação da intervenção terapêutica ou monitoramento15. Embora muitos protocolos dos EUA tenham sido introduzidos para uso com RCP, o protocolo US-CAB cumpre a sequência de suporte avançado de vida (ELA). Integra técnicas importantes dos EUA para detectar possíveis causas reversíve...

A ressuscitação cardiopulmonar eficaz (RCP) para parada cardíaca é a chave para o sucesso do reavivamento de um paciente. Circulação (C), vias aéreas (A) e respiração (B) são os três componentes cruciais no suporte básico (BLS) ou avançado de vida (ELA). A avaliação do status C-A-B durante a RCP depende basicamente de verificações de pulso, auscultação e capnografia1. Em condições clínicas reais, no entanto, a RCP é muitas vezes complexa e caótica, e esses métodos podem ter limitações2,3. Por exemplo, a precisão das verificações de pulso é muitas vezes subótima mesmo quando realizada pelos prestadores de cuidados de saúde4. Mais da metade de uma intubação pulmonar pode ser mal direcionada se guiada apenas pela auscultação5. Até mesmo a capnografia de ondas pode ser afetada por fatores como baixa produção cardíaca, baixo fluxo pulmonar e uso de epinefrina durante a RCP2. Portanto, é obrigatória uma avaliação mais eficaz e precisa do status C-A-B.
Ao tentar procurar a etiologia da parada cardíaca ou quaisquer fatores potencialmente reversíveis durante a RCP, o histórico médico e o exame físico são muitas vezes insuficientes. A detecção de causas reversíveis, como as 5Hs (ou seja, hipóxia, hipovolemia, hipercalemia/hipokalemia, acidose e hipotermia) e os 5Ts (ou seja, tamponade cardíaco, pneumotórax de tensão, tromboembolismo pulmonar, tromboembolismo coronária e toxinas ou comprimidos), muitas vezes requer exames avançados.
O ultrassom (EUA) é uma modalidade de imagem útil em ambientes de emergência e cuidados críticos. As Diretrizes do Conselho Europeu de Ressuscitação (ERC) sugerem que os EUA podem ser parte integrante da ressuscitação6. Os EUA podem identificar prontamente fatores críticos, mas potencialmente reversíveis, que afetam negativamente a RCP, como tampono cardíaco, tromboembolismo pulmonar e hipovolemia7,,8,9. Os EUA também ajudam a descartar pneumotórax e síndrome coronariana aguda. Além disso, os EUA confere implicações prognósticas mesmo quando a RCP está sendo realizada. A presença de atividade cardíaca sonográfica durante a RCP tem sido relatada para conferir maiores chances de ROSC, sobrevivência e alta hospitalar10,11. Além da avaliação sonográfica do estado cardíaco e de circulação, os EUA traqueais são empregados para confirmação da intubação endotraqueal adequada12, enquanto o pulmão dos EUA é aplicado para confirmar a ventilação pulmonar bilateral adequada13.
Embora a RCP de alta qualidade com interrupções mínimas nas compressões seja o fator mais importante para a ressuscitação, é importante entender como integrar perfeitamente os EUA no processo de ressuscitação sem interferir na RCP. Desenvolvemos, portanto, um novo protocolo US-CAB compatível com ALS para uso durante a RCP14. Este artigo apresenta uma descrição detalhada das configurações, pessoal e instrumentos necessários para uma melhor integração do protocolo dos EUA no processo regular de RCP que os médicos de primeira linha podem facilmente incorporar e implementar em sua prática.

<table><tbody><tr><td>Canhão de ultrassom</td><td>, Japão</td><td>SSA-550A</td><td>nil</td></tr></tbody></table>

avaliação ultrasonográfica durante a ressuscitação cardiopulmonar

Ultrasonographic Assessment During Cardiopulmonary Resuscitation

O protocolo US-CAB (Ultrassom, Circulação/Vias Aéreas/Respiração) integra várias técnicas sonográficas em uma avaliação estruturada da circulação, vias aéreas e estado respiratório de um paciente durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de forma avançada compatível com suporte de vida. O US-C fornece uma visão subxifóide do coração, para procurar causas potencialmente reversíveis da doença, como derrame pericárdico, embolia pulmonar, hipovolemia e trombose coronariana aguda. A atividade cardíaca sonográfica durante a RCP não só ajuda a diferenciar a atividade elétrica pseudo-sem pulso (PEA) da PEA verdadeira, mas também representa uma maior chance de retorno da circulação espontânea (ROSC) e sobrevivência. A avaliação da veia cava inferior (IVC) mostra o estado do fluido do paciente e indica os melhores métodos a serem utilizados para ressuscitação de fluidos. Se houver suspeita de dissecção aórtica, uma visão subxifóide da aorta é sugerida para identificar uma aba intimal. Uma vez feito a intubação, o ultrassom traqueal (US-A) no entalhe suprasternal ajuda a diferenciar a intubação endotraqueal (uma interface ar-mucosa com um cometa-cauda) da intubação esofágica (sinal de trato duplo). Imediatamente após o US-A, o pulmão bilateral dos EUA (US-B) deve ser feito para confirmar a ventilação bilateral adequada usando o sinal de deslizamento pulmonar. Além disso, o US-C pode ser seguido em série para ver as mudanças dinâmicas nas câmaras cardíacas e IVC, ou qualquer contração cardíaca sugestiva de ROSC. O US-B também pode detectar patologias pulmonares ou pleurais coexistindo sem interferir no desempenho da RCP. A principal preocupação ao implementar este método é manter a RCP de alta qualidade sem atrasos nas compressões torácicas ao realizar o US-CAB. Treinamento rigoroso e prática contínua são fundamentais para minimizar quaisquer interrupções durante a ressuscitação.

US-C com avaliação subxifóide do coração exibe uma visão cardíaca de quatro câmaras, como mostrado na Figura 3A. Neste ponto, a detecção de qualquer um dos três padrões típicos sugestivos de etiologias específicas ou fatores reversíveis é possível.
Identifique a presença e os caracteres da derrame pericárdia: Se houver derrame pericárdico, observe se as câmaras cardíacas certas (ou seja, o átrio direito ou mesmo o ventrículo direito) estão comprimidas. Se for nota...

Aqui, apresentamos um protocolo US-CAB (Ultrassom, Circulação/Vias Aéreas/Respiração) para uso durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP). US-C avalia a visão subxifóide do coração e veia cava inferior. Após a intubação, os EUA traqueais (US-A) e os PULMÕES DOS EUA (US-B) ajudam a confirmar a intubação endotraqueal e a ventilação adequada.

Avaliação ultrasonográfica durante a ressuscitação cardiopulmonar

The US-CAB (Ultrasound, Circulation/Airway/Breathing) protocol integrates several sonographic techniques into a structured assessment of the circulation, ...

O protocolo US-CAB é um protocolo simples e estruturado, que é usado durante a ressuscitação. Foi nomeado após as sequências de CAB nas diretrizes avançadas de suporte de vida. O protocolo US-CAB pode ser usado durante a ressuscitação.Tem impacto positivo nos resultados dos pacientes. Idealmente, uma equipe de ressuscitação deve ser composta por um líder, um membro para gerenciamento e ventilação de vias aéreas, um membro para compressões torácicas, um membro para desfibrilação, um membro para cateterismo intravenoso e medicação, e um gravador. Um sonografista também deve estar presente como um membro independente da equipe que é bem treinado e experiente em ultrassom de ressuscitação e que pode intervir e interpretar as imagens de ultrassom em tempo hábil sem interromper ou atrasar os esforços de ressuscitação.Quando o ultrassom for integrado ao processo de RCP, coloque uma máquina de ultrassom portátil na região caudal do paciente, e defina um alarme para cada dois minutos para RCP e a cada 10 segundos para verificação de pulso. Para restringir o intervalo de hands-off para análise de pulso, e avaliação simultânea de ultrassom não superior a 10 segundos. No início da RCP e no fin

ultrasonographic-assessment-during-cardiopulmonary-resuscitation

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Avaliação ecocardiográfica usando exame somente subxifóide para pacientes hipotensos

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