Reparação laparoscópica da hérnia para-esofágica usando malha biossintética absortável

Este é um vídeo mostrando a reparação de malha laparoscópica de uma grande, definida como maior que sete centímetros de comprimento, deslizando hérnia de hiato usando Gore Bio-A Mesh. Este paciente é um homem de 68 anos que apresentou sintomas de refluxo, sem resposta ao tratamento médico e anemia ferropriva. A gastroscopia subsequente encontrou lesões de Cameron, grandes erosões lineares no corpo gástrico e uma hérnia de hiato de 10 centímetros, em comparação com quatro centímetros na gastroscopia anterior há um ano.

Antes da cirurgia, o paciente recebeu Optifast por uma semana para reduzir o tamanho do fígado e auxiliar a retração hepática intraoperatória. Estabeleça pneumoperitônio de 12 milímetros de mercúrio através de uma agulha subcostal esquerda no ponto de Palmer. definido como três centímetros abaixo da margem subcostal na linha midclavicular esquerda.

Usando um sistema de entrada de acesso óptico sem lâmina direta, insira a porta, que é supraumbilical, uma distância da margem costal e à esquerda da linha média para a câmera. Eleve o lobo esquerdo do fígado com um retrátil do fígado de Nathanson através de uma pequena incisão paraxifóide esquerda. Coloque mais duas portas de cinco milímetros sob visão direta ao lado da porta da câmera.

Um no nível da linha midclavicular direita. A segunda porta na linha auxiliar anterior esquerda. Insira uma porta de 10 milímetros que seja mais cefálica na linha midclavicular esquerda para criar uma triangulação de trabalho ideal.

Nesta fase, a maior parte do estômago estará hérnia no mediastino. Portanto, puxe o estômago encarcerado de volta para sua cavidade abdominal com tração contínua do assistente para ver a junção gastroesofágica. Digite a menor curvatura ao nível do pars flaccida do ligamento gastroheptico e disseque progressivamente, reduza e extirpa o saco de hérnia usando cauterização.

Isso levará à exposição gradual de ambas as crura diafragmáticas. Nota é feita da veia cava inferior e do lobo caudado do fígado em relação aos crus direito. Mobilize o esôfago circunferencialmente dividindo todas as aderências congênitas paraesofágicas dentro do hiato.

Continue mobilizando a hérnia de hiato da crura bilateral para ajudar a retrair o saco de hérnia na cavidade abdominal. Identifique e preserve os nervos vagos e ambas as pleuras. Crie uma janela posteriormente entre esôfago e aorta torácica e coloque fita ao redor do esôfago distal para permitir uma retração suave.

Mobilize o esôfago distal proximicamente, cerca de 10 centímetros de distância, até que haja um comprimento esofágico intraabdominal adequado, que é de cerca de três a quatro centímetros e assim o esôfago fica livre de tensão. Aproxime a crura diafragmática com três ou quatro suturas trançadas nãoabsorbáveis interrompidas 1-O e reforce o reparo com uma malha biossintética pré-moldada que é introduzida atrás do esôfago de uma forma onlay. A borda direita da malha deve deslizar sob o lobo caudado do fígado.

Se necessário, divida o ligamento triangular esquerdo para acomodar a malha. Não são necessários candidatos se a qualidade e a tensão da crura forem adequadas. A extensão do fechamento da crura não deve causar estreitamento ou compressão no esôfago inferior.

Um guia áspero para o fechamento adequado é ser capaz de passar um grasper através da lacuna restante. Fixar a malha biossintética com quatro mLs de cola fibrina. Realize uma modificação de 180 graus anterior Dor fundoplication usando suturas trançadas nãoabsorbáveis 2-O suturas trançadas suturas, suturando o fundo gástrico para as cruzes esquerdas, em seguida, fixando sequencialmente a curvatura dobrada do estômago anteriormente para o diafragma e todo o caminho para as crus proximais direitas.

Quatro suturas geralmente são necessárias. Incorpore a malha na primeira sutura. Tome cuidado para não ferir o pericárdio durante a contratação.

Um Bougie não é usado. Insira um dreno de sucção fechado. Pele próxima com suturas absorventes sintéticos subcuticulares 3-O e monofilamentos.

No pós-operatório, o paciente é amamentado com a cabeça elevada a 30 graus para evitar aspiração. O paciente foi colocado em antieméticos regulares. O paciente é permitido goles de água durante a noite seguidos de fluidos claros se tolerado.

O dreno geralmente é removido após dois dias. O paciente é aconselhado a ter uma dieta de purê de quatro a seis semanas. Resultados. 32 pacientes foram submetidos a essa técnica.

Destes, 26 eram do sexo feminino e seis do sexo masculino. A mediana do seguimento foi de 19 meses. A idade mediana para esse grupo foi de 72 anos de idade.

Desses 32 pacientes, quatro eram do tipo um, todos eles eram maiores que sete centímetros, 23 seriam tipo três, dos quais três eram recorrentes e, por último, quatro eram do tipo quatro. Desses pacientes, houve uma recidiva e uma mortalidade. Este paciente tinha uma hérnia de hiato tipo três recorrente, e esta foi uma dissecção difícil.

No pós-operatório, este paciente estava muito bem e tolerava fluidos bem nas primeiras 48 horas. Ela então inesperadamente rapidamente descompensada de tamponado cardíaco não reconhecido. Conclusão. Os pontos-chave para este procedimento incluem uma mobilização completa e circunferencial da hérnia de hiato com excisão do saco.

Dois, exposição adequada e reparo de crura. Três, reforço da cruroplastia com malha biossintética. Quatro, reforço adicional do reparo com uma modificação de 180 graus anterior Dor fundoplication.

Usando esta técnica, uma baixa taxa de recorrência pode ser alcançada. No entanto, o paciente deve ter acompanhamento contínuo com endoscopia regular. Um estilo de vida mais saudável também é incentivado.