Ressecção da Primeira Costela Transaxilar para Tratamento da Síndrome do Desfiladeiro Torácico

Este procedimento de ressecção transaxilar da primeira costela pode ser usado para o tratamento da síndrome do desfiladeiro torácico causada pela compressão do plexo braquial, veia subclávia e artéria. A vantagem da ressecção transaxilar da primeira costela é que ela tem uma taxa menor de recorrência e melhores resultados cosméticos do que as opções de tratamento padrão. Para realizar um teste de Adson, coloque o ombro do paciente em rotação externa com leve abdução e um pouco de extensão e palpe o pulso radial.

Estenda a cabeça do paciente para trás e gire a cabeça em direção ao ombro testado. Peça ao paciente para inspirar e prender a respiração. O teste é considerado positivo quando ocorre a reprodução dos sintomas ou a abolição do pulso radial e os sintomas se resolvem com a rotação da cabeça para o lado contralateral.

Para um teste de cinta costoclavicular, traga o braço do paciente para trás e pressione e retraia o braço sobre a escápula ipsilateral do paciente. Verifique o pulso radial. Se o pulso desaparecer ou os sintomas forem reproduzidos, o teste é considerado positivo.

Para o teste de hiperabdução, estenda levemente o braço do paciente e palpe a artéria radial enquanto abduz o braço de 90 a 180 graus. Um teste positivo é indicado por uma diminuição no pulso da artéria radial desde a linha de base até a nova posição. Para um teste de Roos, com o paciente sentado ou em pé, mova os ombros do paciente para uma abdução de 90 graus e gire e flexione externamente os cotovelos a 90 graus.

Com os cotovelos ligeiramente atrás do plano frontal, faça com que o paciente abra e feche as mãos por três minutos. O teste é considerado positivo se o paciente sentir peso, dor isquêmica ou fraqueza dos braços, ou dormência e formigamento das mãos. A descoloração das mãos também é significativa para o teste.

Para avaliação da melhora clínica com o tratamento cirúrgico, registre os achados clínicos do exame físico e do questionário QuickDASH relacionados aos sintomas das atividades diárias e aos períodos pré-operatórios sociais e psicológicos. Para determinar os valores de eletromiografia pré-operatória, use um sistema de medição comercial apropriado para medir o potencial de ação motor composto, o potencial de ação do nervo sensorial, a velocidade de condução nervosa e a latência da onda F de acordo com os protocolos padrão. Para a ressecção transaxilar da primeira costela após a confirmação da sedação, coloque o paciente em decúbito lateral e envolva e eleve o braço em uma posição de abdução de 90 graus.

Use uma solução estéril de iodopovidona a 10% para esterilização tópica e cubra o braço, a axila e o tórax. Use lençóis estéreis no resto do corpo para evitar contaminação. Faça uma incisão transversal de cinco a sete centímetros abaixo da linha axilar do cabelo, estendendo-se do músculo peitoral anteriormente e do músculo grande dorsal posteriormente, e atravesse o tecido subcutâneo e a fáscia da pele para alcançar a parede torácica anterior.

Com a ajuda de um escopo de foco, use dissecção romba para acessar a primeira nervura e perfurar a fáscia sobrejacente. Disseque o parióstolo que cobre a parte superior da costela e use cautério monopolar e raspador de costela para dissecar sem rodeios a borda inferior da costela dos músculos circundantes. Divida os músculos intercostais até que o ligamento costoclavicular esteja na junção esternocostal e a costa angular na junção costovertebral posterior.

Na borda superior da primeira costela, exponha o músculo escamoso anterior anteriormente e o músculo escaleno medial posteriormente. Coloque a pinça curva sob o músculo escaleno anterior e médio para cortar os músculos no nível de sua inserção sobre a primeira costela no ponto mais distante do feixe neurovascular. Iniciando a ressecção da primeira costela na junção esternocostal anteriormente, gire uma lâmina de corte de costela de sua borda superior para a borda inferior para ressecar a junção do esterno, cuidando para que as estruturas neurovasculares sejam preservadas.

Para completar a ressecção, ressecar a porção posterior da costela e desarticular a região distal ao ângulo da costela. Depois de liberar totalmente a costela cervical do tecido circundante, ressecar e desarticular a costela até que a superfície articular do processo transverso possa ser observada. Após o procedimento, faça uma radiografia de tórax para descartar complicações, como pneumotórax.

Em casos sem intercorrências, remova o dreno do tórax no primeiro dia de pós-operatório. No pós-operatório imediato, examine o movimento do braço e do lado tratado e aconselhe o paciente a não realizar nenhuma atividade exaustiva com o lado tratado. Nesta análise representativa, a queixa mais comum do grupo da síndrome do desfiladeiro torácico neurogênico foi dor no braço/antebraço, dormência e fraqueza de preensão e atrofia hipotenar.

Os resultados eletrodiagnósticos e os valores eletromiográficos foram avaliados no pré-operatório e no pós-operatório é demonstrado, e uma notável melhora clínica entre os valores EMG pré-operatórios e pós-operatórios foi observada. Tome cuidado para inserir a pinça curva sob os músculos subclávios para garantir que os músculos sejam cortados no nível de inserção durante a primeira viagem no feixe neurovascular. Os pacientes devem continuar a fisioterapia nos primeiros dois meses pós-operatórios para controle da dor e para diminuir o risco de recorrência da lesão.