Name: Modificação técnica do Terminal Ureter durante a Nefrologia Laparoscópica Total Transperitoneal para o Carcinoma Urotelial do Trato Superior (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2019-11-22T14:00:00.000+00:00
Duration: 6 min 39 s
Description: Aprenda uma técnica modificada de nefroureterectomia laparoscópica total transperitoneal que aumenta o campo cirúrgico ao precisar o ligamento umbilical. Este método reduz a dificuldade do procedimento e o tempo operatório.

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Este estudo foi patrocinado pelo CAMS Innovation Fund for Medical Sciences,Nº 2018-I2M-1-002.

Todos os métodos descritos aqui foram aprovados pelo comitê de ética do Hospital de Pequim. As indicações e contra-indicações para a cirurgia estão de acordo com as diretrizes da Associação Europeia de Urologia para o carcinoma urotelial do trato urotelial superior.
1. Instrumentos de Operação
<ol><li>Certifique-se da disponibilidade do sistema de imagem laparoscópica, imagens do pneumoperitonum e bisturi ultrassônico.</li>
</ol>2. Preparação para a Operação
<ol><li>Prepare o paciente com uma limpeza intestinal antes da operação. Fazer com que o anestesiologista realize uma avaliação de risco de anestesia do paciente antes da cirurgia. Ter pacientes tomando aspirina antes da cirurgia parar de tomá-lo.</li>
	<li>Prepare a pele ao redor do local cirúrgico.</li>
	<li>Pré-operatório administrar um antibiótico intravenoso 30 min antes da operação para todos os pacientes. Use o sódio de cefuroxime 1,5 g com 100 mL de solução de cloreto de sódio de 0,9%.</li>
	<li>Antes de administrar anestesia geral, coloque o paciente na mesa de operação.</li>
	<li>Após anestesia geral, coloque o lado saudável do paciente em uma reclinação de 60° na cintura, de modo que o paciente está em uma posição em forma de V na mesa de operação.</li>
</ol>3. Procedimento
<ol><li>Lugar trocars (ver Figura 1).<ol>
<li>Comece a operação com o paciente na posição lateral direita.</li>
		<li>Estabelecer pneumoperitonum inserindo uma agulha pneumperitoneal usando o método Veress. Mantenha a pressão pneumoperitoneum em 14 mmHg.</li>
		<li>Implante um trocar no nível umbilical perto da borda externa do músculo esquerdo dos abdominis do rectus. Em seguida, insira o laparoscópio.</li>
		<li>Coloque os outros trocars.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Trate o rim e ureters superiores e médios.<ol>
<li>Gire o leito operacional axialmente para que o paciente esteja em uma posição lateral de ~80°-90°. Nota: Esta posição permite que os intestinos caiam para o lado, o que melhor expõe o hilum renal para tratamento.</li>
		<li>Dissecar o peritônio no lado afetado e libere inteiramente o cólon para baixo.</li>
		<li>Livre e aperte o ureter na extremidade distal do tumor com um grampo vascular do fechamento e desaloque então para cima ao longo do ureter até alcangar o nível renal do hilum.</li>
		<li>Trate a artéria renal e a veia renal sucessivamente e completamente livre o rim.</li>
		<li>Liberte o ureter para o nível vascular externo.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Trate o ureter terminal.<ol>
<li>Gire a cama de funcionamento axially de modo que o paciente esteja em uma posição lateral de 50°. Nota: Esta posição é ideal para a cirurgia dentro da área pélvica e evita ter o cirurgião operar em uma posição que seja demasiado baixa.</li>
		<li>Abra o peritônio anterior do ureter com um bisturi ultrassônico e depois de cruzar os vasos ilíacos, identifique a crista iiac medial umbilical, onde a artéria umbilical está localizada6 (Figura 2).</li>
		<li>Corte a crista iiac medial para que a artéria possa chegar ao lado de fora da bexiga (Figura 3).</li>
		<li>Grampo e corte a extremidade distal da estrutura vascular como é a norma. Liberte a bexiga até que o ureter entre na bexiga.</li>
		<li>Corte toda a camada da parede da bexiga no lado superior da junção ureteral. Sutura a camada completa da bexiga com fio absorvível 3-0 para indicar e fornecer tração para ver a mucosa da bexiga normal5,7.</li>
		<li>Retire o segmento da parede da bexiga ureteral e parte da mucosa da bexiga com um bisturi. Ao fazer a incisão, sutura completa da parede da bexiga com linhas absorvíveis (Figura 4).</li>
	</ol>
</li>
	<li>Tire o espécime.<ol>
<li>Carregue o espécime cirúrgico no saco do espécime.</li>
		<li>De acordo com as condições, estender a incisão para cânula A e tirar o espécime.</li>
		<li>Camada fora de cada incisão.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Cuidados pós-operatórios.<ol>
<li>Deixe o paciente deitar na cama por aproximadamente 1 h no pós-operatório na unidade de cuidados até que ele ou ela acorda completamente de anestesia.</li>
		<li>Enquanto isso, monitorar o paciente e garantir que o oxigênio está disponível durante este tempo.</li>
		<li>Quando o paciente acordar completamente, devolva o paciente à enfermaria. Preste atenção à cor e volume da urina e drenagem abdominal. Preste atenção à presença de quaisquer sinais e sintomas abdominais (por exemplo, dor de estômago e irritação peritoneal).</li>
	</ol>
</li>
</ol>

<ol><li>Roupret, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((European+guidelines+for+the+diagnosis+and+management+of+upper+urinary+tract+urothelial+cell+carcinomas%3A+2011+update%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas: 2011 update.</a> European Urology. 59 (4), 584-594 (2011).</li>
<li>Ristau, B. T., Tomaszewski, J. J., Ost, M. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Upper+Tract+Urothelial+Carcinoma%3A+Current+Treatment+and+Outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22Urology%22%5BJournal%5D)">Upper Tract Urothelial Carcinoma: Current Treatment and Outcomes.</a> Urology. 79 (4), 749-756 (2012).</li>
<li>Ni, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+Versus+Open+Nephroureterectomy+for+the+Treatment+of+Upper+Urinary+Tract+Urothelial+Carcinoma%3A+A+Systematic+Review+and+Cumulative+Analysis+of+Comparative+Studies%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies.</a> European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).</li>
<li>Ghazi, A., Shefler, A., Gruell, M., Zimmermann, R., Janetschek, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Novel+Approach+for+a+Complete+Laparoscopic+Nephroureterectomy+with+Bladder+Cuff+Excision%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Endourology%22%5BJournal%5D)">A Novel Approach for a Complete Laparoscopic Nephroureterectomy with Bladder Cuff Excision.</a> Journal of Endourology. 24 (3), 415(2010).</li>
<li>Hiroshi, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Comparison+of+Laparoscopic%2C+Hand-Assisted%2C+and+Open+Surgical+Nephroureterectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+Society+of+Laparoendoscopic+Surgeons%22%5BJournal%5D)">Comparison of Laparoscopic, Hand-Assisted, and Open Surgical Nephroureterectomy.</a> Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 18 (2), 288-293 (2014).</li>
<li>Ni, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+Versus+Open+Nephroureterectomy+for+the+Treatment+of+Upper+Urinary+Tract+Urothelial+Carcinoma%3A+A+Systematic+Review+and+Cumulative+Analysis+of+Comparative+Studies%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies.</a> European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).</li>
<li>Seisen, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Systematic+Review+and+Meta-analysis+of+Clinicopathologic+Factors+Linked+to+Intravesical+Recurrence+After+Radical+Nephroureterectomy+to+Treat+Upper+Tract+Urothelial+Carcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Urology%22%5BJournal%5D)">A Systematic Review and Meta-analysis of Clinicopathologic Factors Linked to Intravesical Recurrence After Radical Nephroureterectomy to Treat Upper Tract Urothelial Carcinoma.</a> Journal of Urology. 67 (6), 1122-1133 (2015).</li>
<li>Michael, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Long-term+oncologic+outcome+after+laparoscopic+radical+nephroureterectomy+for+upper+tract+transitional+cell+carcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Long-term oncologic outcome after laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma.</a> European Urology. 6 (51), (2007).</li>
<li>Terakawa, T. T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Retroperitoneoscopic+nephroureterectomy+for+upper+urinary+tract+cancer%3A+a+comparative+study+with+conventional+open+retroperitoneal+nephroureterectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Endourology%22%5BJournal%5D)">Retroperitoneoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract cancer: a comparative study with conventional open retroperitoneal nephroureterectomy.</a> Journal of Endourology. 22 (8), 1693-1699 (2008).</li>
<li>Gkougkousis, E. G., Mellon, J. K., Griffiths, T. R. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Management+of+the+Distal+Ureter+during+Nephroureterectomy+for+Upper+Urinary+Tract+Transitional+Cell+Carcinoma%3A+A+Review%5BTitle%5D)+AND+%22Urologia+Internationalis%22%5BJournal%5D)">Management of the Distal Ureter during Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Transitional Cell Carcinoma: A Review.</a> Urologia Internationalis. 85 (3), 249-256 (2010).</li>
<li>Li, C. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Significant+Predictive+Factors+for+Prognosis+of+Primary+Upper+Urinary+Tract+Cancer+after+Radical+Nephroureterectomy+in+Taiwanese+Patients%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Significant Predictive Factors for Prognosis of Primary Upper Urinary Tract Cancer after Radical Nephroureterectomy in Taiwanese Patients.</a> European Urology. 54 (5), 1127-1135 (2008).</li>
<li>Cormio, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Simultaneous+radical+nephroureterectomy+and+transurethral+distal+ureter+balloon+occlusion+and+detachment%5BTitle%5D)+AND+%22World+Journal+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Simultaneous radical nephroureterectomy and transurethral distal ureter balloon occlusion and detachment.</a> World Journal of Surgical Oncology. 12 (1), 345(2014).</li>
<li>Waldert, M., Remzi, M., Klingler, H. C., Mueller, L., Marberger, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+oncological+results+of+laparoscopic+nephroureterectomy+for+upper+urinary+tract+transitional+cell+cancer+are+equal+to+those+of+open+nephroureterectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Bju+International%22%5BJournal%5D)">The oncological results of laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell cancer are equal to those of open nephroureterectomy.</a> Bju International. 103 (1), 66-70 (2010).</li>
<li>Liu, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Novel+and+Simple+Modification+for+Management+of+Distal+Ureter+During+Laparoscopic+Nephroureterectomy+Without+Patient+Repositioning%3A+A+Bulldog+Clamp+Technique+and+Description+of+Modified+Port+Placement%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Endourology%22%5BJournal%5D)">A Novel and Simple Modification for Management of Distal Ureter During Laparoscopic Nephroureterectomy Without Patient Repositioning: A Bulldog Clamp Technique and Description of Modified Port Placement.</a> Journal of Endourology. 30 (2), 195-200 (2016).</li>
<li>Xylinas, E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+distal+ureter+management+on+oncologic+outcomes+following+radical+nephroureterectomy+for+upper+tract+urothelial+carcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma.</a> European Urology. 65 (1), 210-217 (2014).</li>
</ol>

Os autores não têm nada a divulgar.

Uma ressecção recanana aberta tradicional e uma ressecção semelhante a um punho de bexiga envolvem principalmente incisões superiores e inferiores, que exigem mudança de posição e desinfecção das toalhas cirúrgicas duas vezes. O tempo de operação é longo, e a quantidade de trauma é grande. Ureter renal laparoscópico e ressecção da luva da bexiga foram adotados gradualmente por urologists desde que as técnicas minimamente invasoras da cirurgia foram amplamente utilizadas na urologia8. Os métodos de...

A nefringectomia radical é um procedimento padrão para o tratamento do carcinoma urotelial do setor superior (UTUC)1. A cirurgia aberta tradicional requer duas grandes incisões no abdômen inferior, que está associada a uma grande quantidade de trauma e muitas complicações2. Com o rápido desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas em urologia, a cirurgia laparoscópica tem sido gradualmente aplicada em muitos estudos de pesquisa. A cirurgia laparoscópica é idêntica à cirurgia aberta no tratamento dos tumores, de modo que os métodos cirúrgicos tradicionais foram gradualmente substituídos por cirurgia laparoscópica3.
Na cirurgia laparoscópica, o tratamento do ureter terminal tem sido uma área de foco e uma dificuldade conhecida da cirurgia. Atualmente, existem diferentes opções para tratar a extremidade ureteral em nefroreterectomia laparoscópica. No entanto, reduções na dificuldade da cirurgia e a quantidade de trauma não foram possíveis4,5.
Após anos de exploração, nosso centro melhorou e adotou um novo método para o tratamento do ureter terminal: a pré-redução do cordão umbilical medial não só aumenta o espaço operacional, mas também reduz a dificuldade da cirurgia e minimiza trauma para o paciente.

<table><tbody><tr><td>Sistema de imagem laparoscópica</td><td>STORZ</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pneumoperitônio</td><td>STORZ</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bisturi ultrassônico</td><td>Johnson</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Clipe de fechamento vascular</td><td>Hem-o-Lock</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

modificação técnica do terminal ureter durante a nefrologia laparoscópica total transperitoneal para o carcinoma urotelial do trato superior

Technical Modification of the Terminal Ureter During Total Transperitoneal Laparoscopic Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma

O carcinoma urotelial do setor superior (UTUC) responde por 5%-10% de todos os tumores uroteliais. A nefrocuderão radical é o procedimento padrão de tratamento. Atualmente, escolhas diferentes ainda existem para tratar a extremidade ureteral durante a ressecção laparoscópica da luva ureteral da bexiga. Nosso centro adotou um novo método para tratar a extremidade ureteral. Este novo método pode aumentar o espaço operacional e reduzir a dificuldade da cirurgia em comparação com os métodos atuais.

No total, 87 pacientes foram submetidos a cirurgia sem dificuldades, e não houve cirurgias abertas. A média de idade dos pacientes foi de 67,25 ± 9,90 anos. Dentro desse grupo, houve 47 casos de câncer pélvico renal, 10 casos de câncer pélvico com câncer uretereno e 30 casos de câncer ureter (10 casos de câncer de ureter superior, 9 casos de câncer de ureter médio e 11 casos de câncer uretermais inferior). No total, 49 cânceres estavam no lado esquerdo e 38 cânceres estavam no lado direito. O diâmetro médio do tumor foi ...

Aqui, apresentamos um protocolo para aumentar o campo de visão cirúrgico e reduzir a dificuldade da cirurgia de nefronectomia laparoscópica transperitoneal por precotar o ligamento umbilical antes de tratar o ureter terminal.

Modificação técnica do Terminal Ureter durante a Nefrologia Laparoscópica Total Transperitoneal para o Carcinoma Urotelial do Trato Superior

Upper tract urothelial carcinoma (UTUC) accounts for 5%&ndash;10% of all urothelial tumors. Radical nephroureterectomy is the standard treatment ...

Nosso centro adotou uma nova técnica para tratar o ureter distal. Comparando com a anterior, nossa nova técnica aumenta o espaço operacional e reduz a dificuldade do procedimento. A desconexão da artéria umbilical permite que o campo visual seja aberto, aumentando o acesso ao espaço cirúrgico e ajudando a reduzir o risco de lesões nos tecidos circundantes.Além disso, essa técnica pode reduzir o tempo total de operação e anestesia, reduzir o risco de implantação do tumor e também a dificuldade do procedimento. A melhor aplicação desta habilidade é para você ver, mas também podemos usar essa habilidade para fazer outra cirurgia laparoscópica para aumentar o espaço de trabalho. Antes de iniciar o procedimento, administre um antibiótico intravenoso.Após a administração da anestesia geral, posicione o lado saudável do paciente em uma reclinação de 60 graus na cintura para que o paciente esteja em posição em forma de V na mesa de operação. Coloque o segundo trocar perto da borda lateral do reto abdominis ao longo do nível umbilical do lado afetado. Em terceiro trocador, sob a parte afetada da linha média da clavícula.Com o paciente na posição lateral esquerda, use o trocarte para estabelecer pneumopertoneum e manter a pressão pneumoperitoneum a 14 milímetros de mercúrio na linha média da clavícula, e no ponto médio do ligamento inguinal, e sob o processo xifoide. Para tratar o rim em ureters superior e médio, disseca o peritônio do lado afetado para liberar totalmente o cólon. Use um clipe de fechamento vascular para libertar e fixar o ureter na extremidade distal do tumor e desalojar o tecido para cima ao longo do ureter até que o hilário renal seja atingido.Tratar sequencialmente a artéria renal e a veia renal para libertar completamente o rim. Em seguida, liberte o ureter para o nível vascular externo. Para tratar o ureter terminal, use um bisturi ultrassônico para abrir o peritônio anterior do ureter.Após cruzar os vasos ilílicos, identifique a crista ilíaca medial umbilical na qual a artéria umbilical está localizada. Em seguida, corte a crista ilíaca medial para que a artéria possa alcançar o exterior da bexiga. É fundamental cortar a crista ilíaca medial antes do tratamento do ureter terminal.Grampo e corte a extremidade distal da estrutura vascular de acordo com os protocolos padrão. Liberte a bexiga até o ponto em que o ureter entra na bexiga. Corte toda a camada da parede da bexiga na parte superior da junção uretal e sutura a camada completa da bexiga com rosca 3-0 absorvível para fornecer tração e permitir a visualização da mucosa normal da bexiga.Em seguida, use um bisturi para remover o segmento da parede da bexiga ureteral e parte da mucosa da bexiga antes de suturar completamente a parede da bexiga com linhas absorvíveis. Quando o espécime estiver localizado, amplie a incisão para a cânula A e remova o espécime. Em seguida, carregue a amostra cirúrgica no saco da amostra e coloque cada incisão.Ao final do procedimento, o paciente fica deitado na cama da unidade de pós-operatório por aproximadamente uma hora com monitoramento. Quando o paciente estiver completamente acordado, devolva o paciente para a enfermaria. Nesta análise representativa de 87 pacientes submetidos à cirurgia como demonstrado, a idade média do paciente foi de 67,25 anos mais ou menos 9,9 anos, com 47 casos de câncer pélvico renal, 10 casos de câncer pélvico com câncer ureteral inferior, 10 casos de câncer ureteral superior, 9 casos de câncer ureteral médio e 11 casos de câncer ureteral inferior.49 cânceres estavam do lado esquerdo do paciente, e 38 estavam do lado direito. O diâmetro médio do tumor foi de 3,24 mais ou menos 1,47 centímetros, e o tempo médio de operação foi de 162,5 mais ou menos 45,64 minutos. O volume de perda de sangue intraoperatório foi de 113,33 mais ou menos 59,74 milileters, e nenhum paciente precisou de transfusão de sangue perioperatória.Em média, os tubos de drenagem estavam no local por 4,56 mais ou menos 1,12 dias, e os cateteres estavam no local por 5,63 mais ou menos 2,17 dias. Os estágios patológicos pós-operatórios variaram de T-1, N-0, N-0 a T-4, N-0, N-0. Não houve complicações durante as operações, embora dois pacientes tenham tido complicações após a cirurgia.O tempo de seguimento foi de um a 44 meses com o tempo médio de seguimento de 13 meses. Oito pacientes tiveram recidiva do tumor pós-operatório, todos com recidiva da bexiga. A excisão da crista ilíaca medial umbilical pode aumentar significativamente o campo cirúrgico da visão e melhorar o sucesso do procedimento.Talvez cortar a crista ilíaca medial possa ser feito aqui com uma tesoura. Mas não tem sido frequentemente relatado na literatura para apresentar.

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Modificação técnica do Terminal Ureter durante a Nefrologia Laparoscópica Total Transperitoneal para o Carcinoma Urotelial do Trato Superior

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