Diretrizes de administração do SECONDs: Uma ferramenta rápida para avaliar a consciência em pacientes com lesões cerebrais

O diagnóstico preciso de pacientes com distúrbios de consciência é essencial para seu manejo, mas pode ser demorado. O SECONDs é uma escala de diagnóstico validada projetada para configurações clínicas de restrição de tempo. Os SECONDs fornecem um diagnóstico confiável da consciência dentro de 10 minutos, enquanto a escala padrão-ouro atual leva quase três vezes mais tempo, limitando seu uso na prática clínica.

Ao aprender os SECONDs, é essencial seguir de perto as diretrizes da administração para obter resultados reprodutíveis. Por exemplo, respeitando o tempo prescrito entre os ensaios e usando a redação sugerida. Antes de iniciar um exame comportamental, ajuste a iluminação da sala a um nível adequado para a realização do exame e certifique-se de que o paciente esteja posicionado confortavelmente com os membros dianteiros expostos e a cabeça orientada o mais reto possível.

Desligue qualquer TV, rádio ou outros estímulos potencialmente perturbadores. Observe quaisquer mudanças recentes na medicação no atual regime de tratamento do paciente com especial atenção a medicamentos sedativos e psicoativos. Em seguida, selecione um espelho de um tamanho mínimo recomendado de 10 por 10 centímetros para um espelho em forma quadrada ou um diâmetro de 10 centímetros para um em forma redonda.

Para avaliar o movimento espontâneo, observe o paciente por um minuto, registrando quaisquer comportamentos espontâneos. A qualquer momento durante a avaliação, se não for observada a abertura ocular sustentada, ou se o paciente parar de seguir comandos por pelo menos um minuto, administrar estimulação auditiva, tátil ou nociva para despertar o paciente e observar o paciente novamente, registrando quaisquer comportamentos espontâneos. Para avaliar o comando a seguir, teste três movimentos simples três vezes com um intervalo de 10 segundos entre ensaios que estejam dentro das capacidades físicas do paciente e que não foram observados como espontaneamente repetitivos durante o período de observação.

Em casos de suspeita de síndrome de encarceramento, relacionam pelo menos um comando aos movimentos oculares. Em casos de surdez conhecida ou suspeita, administre comandos escritos. Se o paciente não reagir a nenhum dos comandos orais, teste pelo menos um comando escrito.

Informe os comandos usados na folha de pontuação, juntamente com o número de testes bem sucedidos. Se pelo menos duas respostas distintas a um comando foram realizadas com sucesso, ou se o paciente pode expressar um sim e não, explique claramente o código de comunicação ao paciente e faça as cinco perguntas autobiográficas binárias. Se o paciente não responder corretamente às perguntas autobiográficas, deve ser feita a pergunta situacional.

Informe a natureza do código sim/não, da modalidade e do tipo de perguntas utilizadas, do número de respostas e do número de respostas corretas. Para avaliar a busca visual, mova-se silenciosamente ao redor da cama enquanto observa se o olhar do paciente segue espontaneamente e claramente esse movimento durante pelo menos dois SECONDs em duas direções diferentes. Se uma perseguição clara não for observada espontaneamente, posicione o espelho cerca de 30 centímetros na frente do rosto do paciente.

Depois de confirmar que o paciente pode ver seu reflexo, mova o espelho lentamente da esquerda para a direita, da direita para a esquerda, de cima para baixo e de baixo para cima por pelo menos quatro segundos por movimento. Informe o número de perseguições observadas em cada eixo, o tipo de estímulo utilizado e se a abertura manual foi empregada. Para marcar a fixação visual, entre no campo de visão do paciente e observe se o olhar do paciente se fixa espontaneamente no examinador por pelo menos dois segundos em dois quadrantes visuais diferentes, voltando-se para o examinador.

Se não forem observadas fixações visuais claras e espontâneas, apresente o espelho a cerca de 30 centímetros do rosto do paciente nos quatro quadrantes do campo visual do paciente fora do acesso ao olhar por pelo menos quatro segundos por quadrante. Informe os quadrantes em que o paciente apresentou as fixações, bem como o tipo de estímulo utilizado e se a abertura manual foi empregada. Se o paciente não demonstrar o comando a seguir, coloque uma caneta ou lápis no leito de unha do paciente por cinco segundos sem aplicar pressão e instrua o paciente a remover a mão para evitar a dor.

Se o paciente retirou a mão após o aviso, proceda para a outra mão e repita o aviso. Se o paciente não remover a mão dentro de cinco segundos, administre a pressão no leito de unha por cinco segundos, repetindo o aviso. Regissos as respostas de antecipação e localização e o lado em que foram observados.

Para avaliar comportamentos orientados, realizar observação contínua durante todo o exame e pontuar qualquer comportamento motor do paciente claramente orientado para si mesmo, outra pessoa ou um objeto, como coçar o nariz, segurar a cama, puxar um tubo de alimentação, agarrar os lençóis ou sorrir para uma piada ou acenar. Informe o tipo e o número de vezes que cada comportamento é observado. Para avaliar a excitação, realize observação contínua durante todo o exame e escore zero para nenhuma excitação se durante toda a avaliação o paciente nunca abriu os olhos com ou sem estimulação.

Pontuação um para excitação, se o paciente abriu os olhos pelo menos uma vez durante a avaliação, seja espontaneamente ou após a estimulação. Relatar a porcentagem aproximada do tempo que os olhos do paciente foram abertos ao longo do exame e especificar se a abertura ocular ocorreu espontaneamente ou após uma estimulação nociva, tátil ou auditiva. Selecione o diagnóstico clínico correto correspondente aos itens mais elevados pontuados pelo paciente e calcule o índice adicional utilizando a tabela dedicada.

Armadilhas podem ser encontradas durante a administração desta escala. Por exemplo, em pacientes que demonstram movimentos verticais espontâneos dos olhos, a administração do comando de procuração pode resultar em uma pontuação de seis e um consequente diagnóstico errado de MCS+, pois movimentos repetidos espontâneos não devem ser usados para testar o comando a seguir. Como outro exemplo, em um paciente com síndrome de Korsakoff, testar a comunicação usando apenas questões autobiográficas poderia resultar em uma pontuação de sete e um diagnóstico de MCS+devido a déficits de memória e consciência não alterada.

A correta administração dos SECONDs, testando a comunicação com conjuntos de perguntas autobiográficas e situacionais resultaria em um escore correto de oito e um diagnóstico de emergência a partir do estado minimamente consciente. A importância da abertura ocular manual é especialmente importante em pacientes que sofrem de prejuízos motores que previnem a abertura ocular, como a ptose neurotóxica, pois a administração dos SECONDs sem abertura manual resultaria em um escore de zero, correspondendo a um diagnóstico de coma. Uma administração correta na qual a abertura manual é empregada resultaria em um escore de oito e um diagnóstico de emergência a partir do estado minimamente consciente.

Em um estudo de validação francesa realizado em 57 pacientes com distúrbios de consciência, três seconds e uma avaliação de CRSR foram realizadas em dois dias consecutivos por três examinadores diferentes cegos para diagnóstico. A duração da administração dos SECONDs foi significativamente menor em relação à duração do CRSR. A validade simultânea foi excelente entre o CRSR e o melhor diagnóstico de SECOND.

A confiabilidade intra e inter rater também foram excelentes. A pontuação total do CRSR correlaciona-se fortemente com a pontuação dos melhores SECONDs. Para resultados confiáveis, os SECONDs devem ser realizados nas melhores condições possíveis.

O examinador deve promover excitação e motivação, mas apenas respostas claras e não ambíguas devem ser pontuadas. O SECONDs um teste de diagnóstico rápido projetado para configurações clínicas com tempo limitado. Avaliações complementares, como a Escala de Recuperação de Coma Revisada, a Escala de Coma Nociception-Revisada, a Glasgow Liege, a Escala de Classificação de Incapacidade, bem como as quatro, as escalas BARA ou SWADOC podem fornecer informações úteis sobre déficits direcionados em pacientes com distúrbios de consciência.