Name: Pancreatectomia Distal Assistida robô com Ressecção do Eixo Celíaco (DP-CAR) para Câncer Pancreático: Planejamento Cirúrgico e Técnica (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2021-08-14T14:00:00.000+00:00
Duration: 13 min 56 s
Description: Aprenda a técnica de pancreatectomia distal robótica com ressecção do eixo celíaco para câncer pancreático localmente avançado. Este método demonstra segurança e viabilidade com planejamento pré-operatório adequado.

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A pesquisa relatada nesta publicação contou com o apoio do Instituto Nacional de Ciências Médicas Gerais dos Institutos Nacionais de Saúde sob o prêmio número 5U54GM104942-04 (BAB).
O conteúdo é de responsabilidade exclusiva dos autores e não representa necessariamente as opiniões oficiais dos Institutos Nacionais de Saúde.

Todos os aspectos deste protocolo estão dentro das diretrizes éticas de nossas instituições do comitê de ética em pesquisa humana
1. Planejamento pré-operatório
<ol><li>Avalie o paciente pré-operatóriamente. NOTA: Os pacientes apresentam-se geralmente com queixas abdominais vagas e serão diagnosticados principalmente por estudos de imagem. Este paciente é uma mulher caucasiana de 65 anos apresentou dor abdominal vaga e passou por vários estudos de imagem TC, resultando em um diagnóstico de massa pancreática envolvendo o corpo do pâncreas e abutting as artérias hepáticas e esplênicas comuns(Figura 1).</li>
	<li>Imagem pré-operatória e biópsia<ol>
<li>Prossiga inicialmente com imagens transversais para diagnosticar a massa e identificar relações anatômicas, envolvimento arterial/venoso e qualquer anatomia arterial aberrante e venosa. Uma vez identificado, proceda com biópsia para diagnóstico tecidual, se a massa estiver acessível. A lesão deste paciente foi biópsia durante a EUS e confirmada como adenocarcinoma ductal pancreático.</li>
		<li>Observe cuidadosamente e considere qualquer anatomia arterial aberrante ou aberrancies de confluência portosplenica e envolvimento de estrutura adicional fora do eixo celíaco antes de prosseguir a ressecção cirúrgica.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Considere terapia pré-operatória. NOTA: Muitos protocolos de tratamento pré-operatório diferentes estão disponíveis para tratamento de câncer de pâncreas localmente avançado. A tolerância do paciente e os padrões de prática em diversas instituições podem orientar a terapia. No caso da nossa paciente, ela foi inicialmente iniciada no FOLFIRINOX, mas após uma intolerância significativa que requer internação, ela acabou sendo transicionada para gemcitabine/nab-paclitaxel e completou 6 meses de tratamento.</li>
	<li>Repetir exames de imagem e soro.<ol>
<li>Considere a imagem de acompanhamento para avaliar a resposta ao tratamento antes de avançar com a ressecção. Estudos de soro, como o CA 19-9, também ajudarão a avaliar a resposta ao tratamento. Em nossa paciente, a imagem demonstrou uma resposta promissora ao tratamento, bem como uma redução de 94% em seus níveis de CA 19-9 do soro. No entanto, ela continuou a ter uma persistente infiltração de tecido mole de seu eixo celíaco na imagem repetida(Figura 2). Como resultado, ela foi agendada para um DP-CAR robótico.</li>
	</ol>
</li>
</ol>2. Etapas operacionais iniciais: Laparoscopia diagnóstica e acoplamento de robôs
<ol><li>Comece com uma laparoscopia diagnóstica para garantir que não haja evidência de doença metastática.</li>
	<li>Uma vez confirmada nenhuma doença metastática, coloque o restante das portas e docas o robô do lado direito da mesa de operação. NOTA: Várias variações de colocação da porta foram utilizadas com sucesso. No entanto, nossa abordagem utiliza 4 portas robóticas através do abdômen superior, duas portas assistentes e um retrátil hepático. Um assistente de cabeceira qualificado é fundamental para a conclusão bem sucedida do procedimento, utilizando as duas portas assistentes para operar o dispositivo de vedação de embarcações bipolares, sucção e grampeador endovascular.</li>
</ol>3. Dissecção assistida por robôs
<ol><li>Abra o saco menor e mobilize o estômago ao longo de uma curva maior.<ol>
<li>Após o acoplamento robô, prossiga com a abertura do saco menor com eletrocauteria e selador de vaso bipolar.</li>
		<li>Mobilizar completamente a curva maior do estômago com cuidado para evitar sacrificar os vasos gastroepiploicos(Figura 3).</li>
		<li>Cauterize as artérias gástricas curtas com dispositivo de vedação do vaso ao nível do diafragma. Em seguida, retraia o estômago e a cefaleia da borda do fígado para permitir a dissecção da porta hepatis.</li>
	</ol></li>
	<li>Identifique a anatomia arterial hepática e avalie o fluxo retrógrado adequado na artéria hepática adequada e fígado através da artéria gastroduodenal.<ol>
<li>Após a retração cefálica do estômago e fígado, identifique a porta hepatis. Dissecar e isolar o nódulo da artéria hepática (Estação 8a) para remoção e avaliação patológica permanente.</li>
		<li>Neste momento, disseque cuidadosamente e identifique a artéria gastroduodenal (GDA). Avalie o fluxo retrógrado adequado através do GDA para a circulação hepática com ultrassom Doppler intraoperatório.</li>
		<li>Identifique o fluxo pulsatil no fígado e no GDA antes e depois da fixação da artéria hepática comum(Figura 4).</li>
	</ol></li>
	<li>Dissecar a borda inferior do pâncreas e criar um túnel retropréctico.<ol>
<li>Após a identificação do fluxo retrógrado adequado através do GDA, disseque ao longo da borda inferior do pâncreas. Continue a dissecção com elecautery e veleiro de vaso bipolar para identificar a veia mesentérica superior.</li>
		<li>Crie um túnel retropancreático sobre a veia com uma margem suficiente do tumor(Figura 5).</li>
	</ol></li>
	<li>Divida o pâncreas e continue a dissecção retropancreática para dividir a veia esplênica e a veia coronária.<ol>
<li>Divida o pâncreas com um grampeador endovascular. Mobilize a borda inferior e posterior do pâncreas lateralmente com dissecção assistida eletrocaute e bipolar.</li>
		<li>Divida a veia esplênica e a veia coronária para auxiliar na visualização da anatomia arterial e da retração. Além disso, a veia mesentérica inferior pode ser ligada se inserir na veia esplênica.</li>
	</ol></li>
	<li>Divida a artéria hepática e exponha a artéria mesentérica superior.<ol>
<li>Volte a atenção para a artéria hepática e continue a dissecção para delinear totalmente a anatomia, se necessário. Divida a artéria hepática proximal da artéria gastroduodenal(Figura 6).</li>
		<li>Uma vez dividida a artéria hepática, retraia o espécime lateralmente e continua mobilizando o pâncreas para expor a artéria mesentérica superior (SMA).</li>
	</ol></li>
	<li>Identifique e rastreie a artéria mesentérica superior até sua raiz na aorta.<ol>
<li>Uma vez identificada a SMA, dissecar cefaleia ao longo da fronteira superior para rastreá-la até a origem na aorta (Figura 7). Continue a cefaleia de dissecção com cautery eletrocautel e bipolar através de tecido conjuntivo denso.</li>
	</ol></li>
	<li>Dissecação cefaleia da raiz do SMA através de tecido conjuntivo denso, feixes nervosos e tecido linfático até que as fibras musculares da crura diafgramatica sejam identificadas.<ol>
<li>Durante esta mobilização en bloc do tecido sobrediscente a artéria mesentérica superior e eixo celíaco, bem como a dissecção lateral final, estações de linfonodos amostrais 14, 16 e 18.</li>
	</ol></li>
	<li>Ligate a artéria gástrica esquerda perto de sua origem com um grampeador endovascular para maximizar o fluxo sanguíneo colateral para o estômago.</li>
	<li>Exponha e divida o eixo celíaco.<ol>
<li>Continue retraindo a amostra à esquerda do paciente e disseque através das fibras musculares crurals até que a origem do eixo celíaco seja visualizada(Figura 8). É de extrema importância manter a retração lateral suficiente no espécime para girar o eixo celíaco à esquerda do paciente. Isso facilitará a ligadura do tronco celíaco, fornecendo um ângulo favorável para o dispositivo de grampeamento endovascular.</li>
	</ol></li>
	<li>Continue a dissecção retroperitoneal lateralmente para mobilizar totalmente o pâncreas e o baço e remover o espécime.<ol>
<li>Continue a dissecação retroperitoneal lateralmente com uma combinação de gancho e cauteria bipolar. Remova a amostra através da incisão do quadrante inferior esquerdo, que pode ser estendida se necessário. Uma visão detalhada da anatomia vascular do leito de ressecção final está disponível nas figuras suplementares(Figura 9).</li>
		<li>Completar um ultrassom intraoperatório final da artéria hepática adequada continua a demonstrar pulsatil, fluxo tripásico na artéria e parenchyma do fígado. Avalie o estômago para sinais externos de isquemia.</li>
		<li>Uma vez que uma inspeção final é concluída, desencaixe o robô, e feche a fáscia e a pele. O procedimento está completo.</li>
	</ol></li>
</ol>

<ol><li>American Cancer Society. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((American+Cancer+Society+%282016%29+Cancer+Facts+%26+Figures%5BTitle%5D)+AND+%22American+Cancer+Society%22%5BJournal%5D)">American Cancer Society (2016) Cancer Facts & Figures.</a> American Cancer Society. , (2016).</li>
<li>Suker, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((FOLFIRINOX+for+locally+advanced+pancreatic+cancer%3A+a+systematic+review+and+patient-level+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Lancet+Oncology%22%5BJournal%5D)">FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis.</a> Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).</li>
<li>Faris, J. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((FOLFIRINOX+in+locally+advanced+pancreatic+cancer%3A+the+Massachusetts+General+Hospital+Cancer+Center+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Oncologist%22%5BJournal%5D)">FOLFIRINOX in locally advanced pancreatic cancer: the Massachusetts General Hospital Cancer Center experience.</a> Oncologist. 18 (5), 543-548 (2013).</li>
<li>Ueno, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Randomized+phase+III+study+of+gemcitabine+plus+S-1%2C+S-1+alone%2C+or+gemcitabine+alone+in+patients+with+locally+advanced+and+metastatic+pancreatic+cancer+in+Japan+and+Taiwan%3A+GEST+study%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan and Taiwan: GEST study.</a> Journal of Clinical Oncology. 31 (13), 1640-1648 (2013).</li>
<li>Hirono, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treatment+Strategy+for+Borderline+Resectable+Pancreatic+Cancer+With+Radiographic+Artery+Involvement%5BTitle%5D)+AND+%22Pancreas%22%5BJournal%5D)">Treatment Strategy for Borderline Resectable Pancreatic Cancer With Radiographic Artery Involvement.</a> Pancreas. 45 (10), 1438-1446 (2016).</li>
<li>Schmocker, R. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((An+Aggressive+Approach+to+Locally+Confined+Pancreatic+Cancer%3A+Defining+Surgical+and+Oncologic+Outcomes+Unique+to+Pancreatectomy+with+Celiac+Axis+Resection+%28DP-CAR%29%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">An Aggressive Approach to Locally Confined Pancreatic Cancer: Defining Surgical and Oncologic Outcomes Unique to Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR).</a> Annals of Surgical Oncology. , (2020).</li>
<li>Klompmaker, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((E-AHPBA+DP-CAR+study+group.+Outcomes+and+Risk+Score+for+Distal+Pancreatectomy+with+Celiac+Axis+Resection+%28DP-CAR%29%2C+An+International+Multicenter+Analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">E-AHPBA DP-CAR study group. Outcomes and Risk Score for Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR), An International Multicenter Analysis.</a> Annals of Surgical Oncology. 26 (3), 772-781 (2019).</li>
<li>Ocuin, L. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+and+open+distal+pancreatectomy+with+celiac+axis+resection+for+locally+advanced+pancreatic+body+tumors%3A+a+single+institutional+assessment+of+perioperative+outcomes+and+survival%5BTitle%5D)+AND+%22HPB%22%5BJournal%5D)">Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival.</a> HPB. 18 (10), Oxford. 835-842 (2016).</li>
<li>Caba Molina, D., Lambreton, F., Arrangoiz Majul, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Trends+in+Robotic+Pancreaticoduodenectomy+and+Distal+Pancreatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Laparoendoscopic+%26+Advanced+Surgical+Techniques+A%22%5BJournal%5D)">Trends in Robotic Pancreaticoduodenectomy and Distal Pancreatectomy.</a> Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 29 (2), 147-151 (2019).</li>
<li>Kornaropoulos, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Total+robotic+pancreaticoduodenectomy%3A+a+systematic+review+of+the+literature%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature.</a> Surgical Endoscopy. 31 (11), 4382-4392 (2017).</li>
<li>Peng, L., Lin, S., Li, Y., Xiao, W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Systematic+review+and+meta-analysis+of+robotic+versus+open+pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Systematic review and meta-analysis of robotic versus open pancreaticoduodenectomy.</a> Surgical Endoscopy. 31 (8), 3085-3097 (2017).</li>
<li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Multi-institutional+Comparison+of+Perioperative+Outcomes+of+Robotic+and+Open+Pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy.</a> Annals of Surgery. 264 (4), 640-649 (2016).</li>
<li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((500+Minimally+Invasive+Robotic+Pancreatoduodenectomies%3A+One+Decade+of+Optimizing+Performance%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies: One Decade of Optimizing Performance.</a> Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2021).</li>
<li>Cai, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+Pancreaticoduodenectomy+Is+Associated+with+Decreased+Clinically+Relevant+Pancreatic+Fistulas%3A+a+Propensity-Matched+Analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastrointestinal+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).</li>
<li>Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy+procedure+for+adenocarcinoma+of+the+body+and+tail+of+the+pancreas%3A+ability+to+obtain+negative+tangential+margins%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Surgeons%22%5BJournal%5D)">Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins.</a> Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).</li>
<li>Chun, Y. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Role+of+Radical+Antegrade+Modular+Pancreatosplenectomy+%28RAMPS%29+and+Pancreatic+Cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Role of Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Pancreatic Cancer.</a> Annals of Surgical Oncology. 25 (1), 46-50 (2018).</li>
</ol>

Não há conflitos financeiros de interesse para divulgar por parte de qualquer um dos autores envolvidos.

Com planejamento pré-operatório adequado, seleção de pacientes e experiência do cirurgião, é clinicamente viável e seguro abordar tumores pancreáticos localmente avançados do corpo/cauda do pâncreas com envolvimento celíaco com pancreatectomia distal assistida robô, splenectomia e ressecção do eixo celíaco. A seleção adequada do paciente requer um planejamento pré-operatório abrangente com imagens transversais para identificar o tumor e sua relação anatômica com as estruturas vasculares circundantes. Neste momento, també...

Os cânceres pancreáticos envolvendo o corpo e a cauda do pâncreas são tradicionalmente gerenciados cirurgicamente com uma pancreatectomia distal e esplenectomia. Aproximadamente 30% dos cânceres de pâncreas estão presentes em um estágio localmente avançado com envolvimento de estruturas além do pâncreas1. Um subconjunto desses pacientes apresenta envolvimento do eixo celíaco ou artéria hepática proximal sem envolvimento da aorta. Nesta circunstância, uma estratégia pré-operatória agressiva envolvendo quimioterapia neoadjuvante de FOLFIRINOX2,3 ou Gemcitabine-Abraxane4 com potencial radiação neoadjuvante antes da ressecção cirúrgica com uma versão modificada do procedimento Appleby original é considerada5. O procedimento envolve ressecção do eixo celíaco em sua origem e depender de fluxo colateral para artéria hepática adequada através da GDA. Embora essa abordagem agressiva para o câncer de pâncreas localmente avançado seja realizada apenas em pacientes altamente selecionados, há sugestão de potencial benefício oncológico na série retrospectiva6,7,8.
A plataforma cirúrgica robótica oferece inúmeras vantagens técnicas em comparação com técnicas abertas e laparoscópicas, incluindo visualização tridimensional aprimorada, articulação do pulso do instrumento e a capacidade do cirurgião operacional de controlar múltiplos instrumentos e a câmera. Além disso, uma série limitada de casos retrospectivos de pacientes submetidos a cirurgia pancreática robótica sugeriu diminuição da perda de sangue intraoperatório, diminuição da dor peri-operatória, menor taxa de fístula pancreática e melhor recuperação quando comparado com resseções pancreáticas abertas9,10,11,12,13,14. Esses benefícios técnicos e clínicos, juntamente com o aumento do treinamento robótico, levaram a uma expansão da abordagem robótica na cirurgia pancreática, demonstrando a versatilidade da plataforma para realizar uma variedade de ressecções e procedimentos pancreáticos, incluindo pancreaticoduodenectomia e pancreatectomia distal com e sem preservação esplênica. Aqui, forneceremos a avaliação e tomada de decisão pré-cirúrgica e cirúrgica que está envolvida na adequada seleção dos pacientes, bem como detalhará as características do paciente, o manejo pré-operatório e uma revisão detalhada da técnica cirúrgica do DP-CAR realizada com a plataforma robótica em um paciente singular em nossa prática.

<table><tbody><tr><td>Da Vinci Robotic Platform XI</td><td>Intuitive Surgical Lightworks</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Video Editer</td><td>Lightworks</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Studio 3 Plataforma de registro de vídeo</td><td>Stryker</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

pancreatectomia distal assistida robô com ressecção do eixo celíaco (dp-car) para câncer pancreático: planejamento cirúrgico e técnica

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Tumores pancreáticos malignos envolvendo a artéria celíaca podem ser ressecados com pancreatectomia distal, esplenectomia e ressecção do eixo celíaco (DP-CAR), contando com fluxo colateral para o fígado através da artéria gastroduodenal (GDA). No manuscrito atual, descreve-se a conduta técnica do DP-CAR robótico. A maior curva do estômago é mobilizada com cuidado para evitar sacrificar os vasos gastroepiploicos. O estômago e o fígado são retraídos para facilitar a dissecção da porta hepatis. A artéria hepática (HA) é dissecada e cercada por um laço de vaso. A artéria gastroduodenal (GDA) é cuidadosamente preservada. O HA comum é fixado e o fluxo tripásico no HA adequado através do GDA é confirmado usando ultrassom intraoperatório. Um túnel retropancreático é feito sobre a veia mesentérica superior (SMV). O pâncreas é dividido com um grampeador endovascular no pescoço. A veia mesentérica inferior (IMV) e a veia esplênica estão ligadas. O HA é grampeado proximal para o GDA. Todo o espécime é retraído lateralmente com mais cephalad de dissecção para expor a artéria mesentérica superior (SMA). A SMA é então rastreada até a aorta. A dissecção continua cefálica ao longo da aorta com o dispositivo de energia bipolar usado para dividir as fibras crurais e o plexo nervoso celíaco. O espécime é mobilizado da direita para a esquerda do paciente até que a origem do eixo celíaco seja identificada e orientada para a esquerda. O tronco é circunferencialmente dissecado e grampeado. Dissecção adicional com cautery gancho e o dispositivo de energia bipolar mobiliza totalmente a cauda pancreática e o baço. A amostra é removida do local de extração do quadrante inferior esquerdo e um dreno é deixado no leito de ressecção. Um ultrassom intraoperatório final do HA adequado confirma pulsante, fluxo tripásico na artéria e parênquim hepático. O estômago é inspecionado por evidências de isquemia. O DP-CAR robótico é seguro, viável e quando utilizado em conjunto com a terapia multimassidade, oferece potencial de sobrevivência a longo prazo em pacientes selecionados.

A duração do procedimento foi de 228 minutos com perda de sangue de 50 mL. A patologia final pós-tratamento revelou um adenocarcinoma ductal ypT1c moderadamente diferenciado (G2). Não foi observado nenhum envolvimento nodal (21/000 no total). A margem de ressecção circunferencial foi negativa. O curso pós-operatório do paciente não foi complicado. Os níveis de amilase de drenagem pós-operatório estavam na faixa normal e o dreno foi removido no dia 3 pós-operatório. Ela teve alta em casa no 4º dia, tolerando uma dieta reg...

Apresentamos nossa abordagem operativa para pancreatectomia distal assistida por robôs, esplenectomia e ressecção do eixo celíaco (DP-CAR), demonstrando que o procedimento é seguro e viável com planejamento adequado, seleção de pacientes e experiência do cirurgião.

Pancreatectomia Distal Assistida robô com Ressecção do Eixo Celíaco (DP-CAR) para Câncer Pancreático: Planejamento Cirúrgico e Técnica

Malignant pancreatic tumors involving the celiac artery can be resected with a distal pancreatectomy, splenectomy and celiac axis resection (DP-CAR), ...

Apresentaremos nosso planejamento cirúrgico e técnica para pancreatectomia distal assistida por robôs com ressecção de acesso celíaco. O planejamento pré-operatório começa com a identificação de um câncer pancreático localmente avançado do corpo ou cauda do pâncreas. São obtidas imagens transversais que demonstram a massa e qualquer envolvimento arterial ou venoso.Nossa paciente é uma mulher de 65 anos que apresentava dores abdominais vagas. Ela foi submetida a vários estudos de imagem de tomografia computadorizada, demonstrando uma massa pancreática. A biópsia confirmou o diagnóstico de adenocarcinoma pancreático.Aqui, você pode ver sua massa de pré-tratamento, o que demonstra claramente o envolvimento do acesso celíaco. Diante deste estudo de imagem, o paciente foi submetido a quimioterapia pré-operatória inicialmente com FOLFIRINOX e, eventualmente, passou para gemcitabina/nab-paclitaxel. Ela teve uma resposta clínica promissora com a redução dramática de seus níveis de CA 19-9.Dada essa resposta, a decisão foi tomada para prosseguir com a cirurgia. Aqui podemos ver uma imagem representativa da imagem da tomografia do paciente pós-tratamento, que demonstrou persistentes infiltrações de tecidos moles em torno do acesso celíaco. No entanto, neste paciente, a raiz do acesso celíaco parece não estar envolvida e, portanto, esperávamos uma margem negativa neste local.Esta tomografia também oferece outra oportunidade para avaliar a anatomia arterial e venosa deste paciente para quaisquer anormalidades. A seguir, uma representação esquemática dos locais portuários utilizados no procedimento. Além de quatro portas robóticas de oito milímetros, utilizamos duas portas assistentes: cinco milímetros no quadrante inferior direito e 15 milímetros no quadrante inferior esquerdo, para servir como um futuro local de extração.Uma porta de cinco milímetros é colocada no flanco direito para o retrátil do fígado. Após uma laparoscopia diagnóstica confirmar que não há evidência de doença metastática, o saco menor é aberto e a maior curvatura do estômago é mobilizada completamente com uma combinação de gancho e cauteria bipolar, com o cuidado de preservar o gastrum dos vasos plugues. Aqui, você vê um tiro da mobilização da maior curvatura do estômago.Aqui, você pode ver destacado, o SAC menor, a curva maior, e o baço. Uma vez que o estômago é mobilizado, ele é retraído cefálico com o retrátil do fígado e a dissecção da artéria hepática começa. A estação oito Um nódulo hepático da artéria é dissecado e removido e enviado para avaliação patológica permanente.A artéria hepática comum, a artéria gastroduodenal e a artéria hepática adequada são então dissecadas e identificadas. O ultrassom intraoperatório demonstra então fluxo pulsante na artéria hepática adequada. Aqui está outro tiro ainda destacando a relação entre a artéria hepática adequada, que está sob a sonda de ultrassom, a artéria hepática comum e artéria gastroduodenal.Além disso, abaixo da figura está um esquema da forma de onda de ultrassom tripásica obtida intraoperatória dentro da artéria hepática adequada antes da fixação. Após a identificação da artéria hepática adequada, a artéria hepática comum é então fixada e o fluxo pulsante é demonstrado após a fixação do ultrassom, contando com o fluxo retrógrado através da artéria gastroduodenal. A profusão adequada no parênquimo do fígado destal também é confirmada após a fixação da artéria hepática comum.Neste momento, se não houver demonstração de fluxo retrógrado adequado através da artéria gastroduodenal, deve-se considerar a abortação do procedimento ou a realização de um enxerto de salto arterial da aorta para a artéria hepática para alcançar o fluxo adequado. Neste momento, a atenção é voltada para a borda inferior do pâncreas para identificar a veia mesentérica superior. Uma vez cuidadosamente identificada a veia, o pâncreas é retirado da veia e o túnel pancreático retrô sobrepondo a veia é criado.Aqui, vemos outro tiro ainda destacando a relação entre o corpo do pâncreas, a veia mesentérica superior, e o túnel pancreático retrô sobrepondo a veia. Depois que o túnel é totalmente dissecado, um fio de fita umbilical é passado e usado para ajudar na retração. O pâncreas é dividido usando um grampeador endovascular.Uma vez que o pescoço pancreático é dividido, a dissecção adicional do retroperitoneum continua lateralmente para identificar e isolar a veia esplênica. A veia esplênica é dissecada circunferencialmente, e então um laço é colocado ao seu redor. Depois disso, outra carga básica é usada para dividir a veia esplênica.A veia coronária é então identificada e ligada com um selador de vaso bipolar para facilitar a dissecação e exposição. Finalmente, a atenção volta-se mais uma vez para a artéria hepática comum, que é dividida utilizando outra carga básica após o fluxo pulsante na artéria gastroduodenal ser novamente confirmado. Como você pode ver, destacado no tiro ainda, a relação entre a artéria hepática, atualmente presa pelo grampeador, e a artéria gastroduodenal, que está sendo avaliada de perto para o fluxo pulsante.A atenção é então voltada para a artéria gástrica esquerda, que é ligada utilizando outra carga básica. Uma vez que essas estruturas arteriais são divididas, o espécime é retraído lateralmente e a dissecção continua cefaleia e lateralmente para dividir as fibras nervosas e o tecido conjuntivo sobredissendo a aorta para identificar a artéria mesentérica superior. A sonda de ultrassom é mais uma vez utilizada para confirmar a identificação da SMA e sua relação com a aorta.Aqui, você pode ver um tiro ainda destacando a artéria mesentérica superior, bem como o tecido linfático e perineural denso que sobressalta a aorta e a artéria mesentérica superior nesta dissecção. Uma vez identificada a artéria mesentérica superior, a dissecção continua em direção à raiz e, em seguida, cefálica da rota através de tecido linfático e perineural adicional até que as fibras musculares da crura diafragmática sejam encontradas. Estes tecidos são tomados com um dispositivo de vedação de vaso bipolar e cautery gancho.À medida que nossa dissecação continua, você pode ver que ela se aproxima muito da veia cava inferior lateralmente, à medida que tomamos este tecido conjuntivo denso. Aqui, você pode começar a ver as fibras musculares da crura diafragmática se fundir na dissecação. Em última análise, essa dissecção se aproxima da raiz do acesso celíaco e uma combinação de dissecção eletrocauteria cuidadosa e retração lateral do espécime isola a origem do eixo celíaco ortogonalmente à aorta.Isso permite que o eixo celíaco seja ligado na origem da aorta com segurança com outra carga de grampo endovascular. Como um espécime é retraído à esquerda do paciente, observe como o eixo celíaco é girado junto com o espécime para facilitar um ângulo para o grampeador. Neste ainda tiro, você pode ver claramente a relação e orientação entre o eixo celíaco e a aorta que começamos a alcançar antes da ligadura.Mais uma vez, a rota de acesso celíaco é ligada utilizando uma carga de grampo vascular. A dissecção retroperitoneal é então concluída de forma lateral para liberar completamente o pâncreas distal e o baço. O baço é separado do pâncreas e ambos são colocados em sacos de espécimes separados e extraídos através do quadrante inferior esquerdo, 50 milímetros do local da porta.Após a remoção do espécime, aqui você pode ver o leito de ressecção com a importante anatomia rotulada. Finalmente, a atenção é então voltada para o parênquim hepático descalço para avaliar a profusão adequada e o estômago é cuidadosamente avaliado para quaisquer sinais externos de isquemia. Em seguida, é deixado um dreno no campo de ressecção, terminando ao longo da linha de grampo pancreático.A paciente tolerou bem o procedimento, e seu curso pós-operatório foi sem complicação. Sua patologia pós-tratamento demonstrou um adenocarcinoma ductal pancreático moderadamente diferenciado, ypt1c com zero de 21 nós envolvidos e todas as margens foram notadas como negativas. O planejamento de um robô assistido pancreatectomia distal com ressecção de acesso celíaco começa com a seleção adequada do paciente, com imagem pré-operatória para delinear anatomia e envolvimento tumoral para determinar o tratamento pré-cirúrgico adequado que deve ser iniciado.Os pacientes dessa abordagem incluem a constatação de fluxo retrógrado inadequado através da artéria gastroduodenal, o que deve estimular a necessidade de reconstrução arterial ou abortar o procedimento. O estômago também deve ser cuidadosamente monitorado para alterações isquêmicas durante a divisão das principais estruturas arteriais e venosas. No entanto, os vasos gastroepiploicos remanescentes são muitas vezes suficientes para manter a perfusão.Se em algum momento a dissecação não se sentir segura ou viável, deve-se considerar a conversão para uma abordagem cirúrgica aberta tradicional. O uso da plataforma robótica para ressecções pancreáticas complexas aumentou à medida que a experiência do cirurgião cresce e a tecnologia se torna mais acessível. Nossa instituição tem experiência em utilizar a plataforma robótica tanto para pancreaticoduodenectomia quanto pancreatectomia distal, no entanto, nossa abordagem é apenas uma de muitas.Em conclusão, acreditamos que, com o planejamento pré-operatório adequado, a seleção do paciente e o cirurgião experimentam nossa abordagem para pancreatectomia distal assistida por robôs com acesso celíaco ou seção é segura e viável para o gerenciamento de tumores pancreáticos localmente avançados do corpo e cauda do pâncreas.

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Research

JoVE Journal

Cancer Research

Pesquisa sobre o Câncer

A pancreatectomia central robótica com anastomose to-end é viável e segura para o tumor no pescoço pancreático e a porção proximal do corpo do pâncreas. São apresentadas as técnicas operatórias desta operação.

Aplicação de anastomose to-end em robótica pancreatectomia Central

O manuscrito seguinte detalha uma aproximação Stepwise à pancreaticoduodenectomy robô-ajudada executada no centro médico da Universidade de Pittsburgh.

Detalhe técnico para o robô ajudado Pancreaticoduodenectomy

A técnica robótica aqui mostrada visa reproduzir fielmente o procedimento aberto para o tratamento radical do câncer do corpo-cauda do pâncreas. O protocolo também demonstra a capacidade de dominar o envolvimento de grandes vasos peripancrepansia sem conversão para cirurgia aberta.

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Pancreatectomia central robótica pode ser usada em pacientes selecionados em centros experientes. Este protocolo apresenta todas as etapas e a viabilidade de uma pancreatectomia central robótica com pancreaticojejunostomia roux-en-Y em um paciente adolescente de 16 anos.

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A pancreatoduodenctomia robótica (RPD) tem sido altamente padronizada nos últimos anos e pode ser usada em pacientes selecionados com câncer na cabeça pancreática, incluindo aqueles com uma artéria hepática direita substituída. Este relatório descreve uma técnica padronizada e reprodutível para RPD, que inclui a abordagem do programa de treinamento holandês LAELAPS-3 a uma vasculatura aberrante.

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Com os avanços nas técnicas laparoscópicas, a pancreatosplenectomia modular anterógrada radical laparoscópica (L-RAMPS) tem sido amplamente reconhecida. No entanto, devido a várias dificuldades técnicas neste procedimento, a abordagem artéria-primeiro em L-RAMPS ainda permanece incomum. Aqui, desenvolvemos a abordagem da artéria dorsal-caudal para L-RAMPS, que pode ser segura e benéfica para tumores do colo pancreático.

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Procedimentos de isolamento No-Touch podem impedir a disseminação de células cancerosas do tumor primário. No entanto, essas técnicas ainda não são amplamente aceitas na duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD). Apresentamos a LPD de isolamento No-Touch in situ com ressecção parcial e reconstrução da veia mesentérica superior (VMS) para câncer de pâncreas após terapia neoadjuvante.

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Ressecção Duodenal Parcial Robótica D3 com Anastomose Látero-Lateral Primária

A pancreatosplenectomia modular anterógrada radical laparoscópica (L-RAMPS) é atualmente considerada tecnicamente segura e viável. No entanto, devido a desafios técnicos e à falta de evidências de apoio para aplicações clínicas generalizadas, apenas um número limitado de instituições está atualmente conduzindo o L-RAMPS. Este artigo tem como objetivo fornecer técnicas detalhadas para pancreatosplenectomia modular anterógrada radical posterior laparoscópica.

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Este protocolo apresenta resseção total robótica da cabeça pancreática preservadora do duodeno (R-DPPHRt) para neoplasias mucinosas papilares intradutais (IPMNs). Um vídeo demonstra a técnica em um paciente com ducto-IPMN, destacando sua viabilidade como uma alternativa minimamente invasiva e preservadora de órgãos à pancreaticoduodenectomia.

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Aprenda a técnica de pancreatectomia distal robótica com ressecção do eixo celíaco para câncer pancreático localmente avançado. Este método demonstra segurança e viabilidade com planejamento pré-operatório adequado.

Pancreatectomia Distal Assistida robô com Ressecção do Eixo Celíaco (DP-CAR) para Câncer Pancreático: Planejamento Cirúrgico e Técnica (Vídeo) | JoVE Journal

Pancreatectomia Distal Assistida robô com Ressecção do Eixo Celíaco (DP-CAR) para Câncer Pancreático: Planejamento Cirúrgico e Técnica

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