Procedimento Diagnóstico Intervencionista: Um Guia Prático para a Avaliação da Função Vascular Coronária
15 de março de 2022
O objetivo deste guia prático é fornecer informações sobre a preparação e administração de um procedimento diagnóstico intervencionista na prática clínica. Ele discute algumas considerações importantes de preparação e segurança, bem como dicas para o sucesso do procedimento.
Muitos pacientes com angina não têm doença arterial coronariana obstrutiva no momento da angiografia. Isso também é conhecido como INOCA. Aqui, apresentamos um protocolo abrangente padrão-ouro para testar distúrbios estruturais e funcionais da circulação coronariana.
Esta técnica compreende dois componentes, o estudo do fio-guia de diagnóstico, bem como o teste de provocação de acetilcolina. Juntos, eles fornecem informações adicionais para ajudar a distinguir entre os endótipos INOCA. Esta técnica é, portanto, útil para investigar pacientes para potencial angina microvascular e/ou angina vasoespástica.
Isso permite a personalização das terapias de acordo com o diagnóstico. Realizando o procedimento conosco hoje está o professor Colin Berry. Tenho o prazer de apresentar o professor Berry, que é professor de cardiologia na Universidade de Glasgow e cardiologista consultor no Hospital Nacional do Jubileu de Ouro.
Antes de começar, revise o caso clínico e planeje o procedimento com a equipe do laboratório do cateter. Prepare medicamentos e equipamentos em caso de eventos adversos. Para iniciar o procedimento, obtenha acesso arterial usando a técnica padrão de Seldinger.
Administrar doses modestas de nitrato intra-arterial, de ação curta para reduzir a propensão do espasmo da artéria radial. Em seguida, registre a pressão ventricular esquerda e diastólica e realize angiografia coronariana padrão para obter vistas ortogonais de todos os principais ramos da artéria coronária. Envolva a artéria coronária com um cateter-guia.
Em seguida, com o cateter-guia acionado e coaxial, administrar 200 microgramas de trinitrato de glicerila para atenuar qualquer espasmo coronariano epicárdico. Certifique-se de que o tempo de coagulação ativado seja de aproximadamente 250 segundos antes da instrumentação da artéria coronária. Em seguida, mova o sensor para a ponta do cateter-guia, evitando manusear o sensor de fio-guia de diagnóstico.
Em seguida, lave o cateter-guia para evitar o amortecimento da pressão de contraste. Aguarde 30 segundos para que as condições de repouso retornem antes de equalizar a pressão com a pressão invasiva da raiz da aorta. Avance o fio-guia de diagnóstico para o terço distal da artéria coronária.
Com o fio-guia de diagnóstico em uma posição adequada dentro do vaso, lave o cateter-guia com solução salina à temperatura ambiente e aguarde 30 segundos para que a fisiologia de repouso retorne. Registre índices de pressão de repouso, incluindo PdPa e RFR em repouso. Em seguida, use uma seringa de três mililitros para administrar bolus rápidos de três mililitros de solução salina normal à temperatura ambiente através do cateter-guia.
Repita os bolus de três mililitros de solução salina normal à temperatura ambiente, conforme necessário. Inspecione os tempos de trânsito registrados e substitua quaisquer leituras atípicas. Configure o software de diagnóstico ligado e inicie a infusão de adenosina IV a 140 microgramas por quilograma por minuto através de uma grande cânula venosa periférica.
Monitore os sinais de hiperemia. Documente a reserva de fluxo fracionário na hiperemia estável. Enquanto a infusão de adenosina está em andamento, o software é alternado de volta para a página CFR / IMR de termodiluição para completar as medições de termodiluição hiperêmica.
Repita bolus rápidos de três mililitros de solução salina normal à temperatura ambiente através do cateter-guia para registrar os tempos de trânsito de termodiluição hiperêmicos. Em seguida, pare a adenosina IV. Adquira 1, 10 e 100 soluções micromolares de acetilcolina e mantenha a quatro graus Celsius.
Escolha uma projeção angiográfica que permita a visualização da artéria coronária, com o mínimo de encurtamento e sobreposição. Em seguida, adquira um angiograma de repouso. Verifique se o cateter-guia está entubado coaxialmente para a infusão de acetilcolina.
Em seguida, conecte uma linha IV longa e estéril a uma torneira de três vias e lave o sistema com solução salina normal. Ligue a linha IV estéril a uma seringa de 60 mililitros contendo uma acetilcolina micromolar. Purge a linha IV e guie o cateter com quatro mililitros de solução de acetilcolina.
Com o cateter-guia ainda coaxial, inicie a infusão a dois mililitros por minuto durante dois minutos. Monitore o paciente para sinais vitais e ECG para efeitos da acetilcolina. Se encontrar preocupações de segurança, pare a infusão de acetilcolina imediatamente.
Após cada infusão de acetilcolina, adquira um ECG e avalie o paciente quanto aos sintomas. Purge suavemente o sistema de cateter-guia com contraste. Repita o angiograma coronariano na mesma projeção que em repouso.
Monitore de perto os sinais vitais e o ECG do paciente enquanto as imagens angiográficas são avaliadas quanto a vasoespasmo, fluxo TIMI e rubor miocárdico. Em seguida, conecte uma seringa de 60 mililitros para infundir 10 solução micromolar de acetilcolina. Iniciar a perfusão a dois mililitros por minuto durante dois minutos.
Após a perfusão, adquira um ECG e avalie o doente quanto aos sintomas. Repita o angiograma coronário e, em seguida, realize uma infusão de acetilcolina usando 100 solução micromolar de acetilcolina a dois mililitros por minuto durante dois minutos. Adquira um ECG e repita o angiograma coronário.
Com o cateter-guia ainda coaxial, realize a infusão manual de acetilcolina por mais de 20 segundos. Esta dose é geralmente de 100 microgramas para a artéria coronária esquerda, ou reduzida para 50 microgramas na artéria coronária direita ou dominante. Repita o angiograma coronariano na mesma projeção que em repouso.
Garanta tempo suficiente para avaliar o rubor miocárdico e a contagem de quadros TIMI ao longo de três batimentos cardíacos. Depois disso, administre 300 microgramas de trinitrato de glicerila intracoronário e aguarde 30 segundos para que ele faça efeito. Finalmente, puxe o fio-guia de diagnóstico para trás e garanta um desvio de sinal menor ou igual a 0,03.
Verifique um angiograma final para descartar lesão do fio-guia distal. O procedimento diagnóstico intervencionista é utilizado para diferenciar os pacientes de acordo com seus endótipos clínicos e instituir o manejo adequado. O teste de fio-guia diagnóstico mede os parâmetros de limitação do fluxo coronariano.
Se o índice de resistência microvascular for maior que 25, ou se o valor da reserva de fluxo coronariano for menor que 2 na ausência de doença epicárdica obstrutiva, é indicativo de angina microvascular. Outro exemplo é visto aqui. Usando o teste de provocação de acetilcolina, o espasmo microvascular é diagnosticado com a reprodução de angina, desvio do segmento ST, menos de 90% de alteração no diâmetro do lúmen epicárdico ou redução do fluxo TIMI, como visto neste caso.
A angina vasoespástica é diagnosticada quando há mais de 90% de redução no diâmetro luminal coronário, juntamente com a reprodução de sintomas anginosos e alterações isquêmicas no ECG. Um exemplo é visto aqui. Existem algumas considerações importantes ao realizar essa técnica.
Primeiro, cuidado com a hidrodissecção ou êmbolos aéreos durante as injeções. Em segundo lugar, certifique-se de que há um monitoramento rigoroso durante as infusões de acetilcolina. E, finalmente, certifique-se de que o cateter-guia é suavemente purgado após cada infusão para evitar um bolo súbito durante a próxima injeção.
Assim, em conclusão, esta técnica ajuda a orientar a estratificação e o manejo de pacientes com INOCA. Estudos de pesquisa que utilizaram essa técnica incluem o piloto CorMicA, o estudo Cor-CTCA e o estudo iCorMicA em andamento.
Visão Geral
Este guia prático descreve a preparação e administração de um procedimento diagnóstico intervencionista para pacientes com angina e doença arterial coronariana sem obstrução. Destaca considerações-chave de segurança e dicas procedimentais para o sucesso.
Principais Componentes do Estudo
Área da Ciência
- Cardiologia
- Procedimentos intervencionistas
- Técnicas diagnósticas
Contexto
- Muitos pacientes com angina apresentam doença arterial coronariana sem obstrução.
- Essa condição é denominada INOCA (Isquemia sem Doença Obstrutiva das Artérias Coronárias).
- Compreender os endotipos da INOCA é fundamental para a terapia personalizada.
- O estudo com fio-guia diagnóstico e o teste de provocação com acetilcolina são essenciais para avaliar distúrbios da circulação coronariana.
Objetivo do Estudo
- Fornecer um protocolo abrangente para o diagnóstico de distúrbios coronarianos estruturais e funcionais.
- Diferenciar entre os endótipos de DACINO.
- Personalizar estratégias de tratamento com base em diagnósticos específicos.
Métodos Utilizados
- Preparação de medicação e equipamentos para eventos adversos.
- Técnica padrão de Seldinger para acesso arterial.
- Administração de nitratos e nitroglicerina intra-arteriais.
- Uso de fio-guia diagnóstico e infusão de acetilcolina para teste.
Resultados Principais
- Diferenciação bem-sucedida de pacientes com base em endotipos clínicos.
- Medição de parâmetros de limitação do fluxo coronariano.
- Identificação da angina microvascular e da angina vasoespástica.
- Estabelecimento de estratégias apropriadas de manejo.
Conclusões
- O procedimento diagnóstico intervencionista é eficaz para avaliar distúrbios da circulação coronariana.
- Ele auxilia na personalização de terapias para pacientes com angina.
- A pesquisa contínua e o aprimoramento de protocolos são essenciais para melhorar os resultados dos pacientes.
Perguntas Frequentes
Relevância Executiva para a Indústria
Para pacientes com angina e sem doença arterial coronariana obstrutiva (INOCA), a distinção entre endotipos microvasculares e vasoespásticos é fundamental para o desenvolvimento de terapias direcionadas. Este procedimento diagnóstico intervencionista permite a redução de riscos mecanicistas mediante a quantificação da limitação do fluxo coronariano e da vasorreatividade, reforçando a confiança preditiva na descoberta precoce de medicamentos cardiovasculares. A abordagem fornece biomarcadores translacionais que conectam a fenotipagem funcional à estratificação clínica por endotipos, orientando decisões de avançar ou interromper o desenvolvimento em fases pré-clínicas e clínicas iniciais.
Aplicações Estratégicas em P&D de Biotecnologia Farmacêutica
Descoberta Inicial e Validação de Alvo
- Valor Científico: Mede a reserva fracional de fluxo, a reserva de fluxo coronariano e o índice de resistência microvascular para investigar hipóteses terapêuticas nas vias da disfunção microvascular coronariana.
- Valor Operacional: Fornece parâmetros hemodinâmicos quantitativos e reprodutíveis que permitem a validação funcional de alvos e a redução do risco biológico dos mecanismos de compostos vasoativos.
Triagem e Desenvolvimento de Ensaios
- Valor Científico: Utiliza infusão de acetilcolina para avaliar o potencial vasodilatador e a propensão à vasoespasmo, permitindo a fenotipagem padronizada da função endotelial e do músculo liso em artérias coronárias humanas.
- Valor Operacional: Gera dados de resposta dose-dependente (1, 10, 100 µM de acetilcolina) que apoiam a reprodutibilidade e escalabilidade do ensaio para triagem de compostos na descoberta de fármacos vasotrópicos.
Pesquisa Translacional e Pré-clínica
- Valor Científico: Relaciona medições invasivas da fisiologia coronariana a endotipos clínicos (angina microvascular, angina vasoespástica), apoiando o alinhamento de biomarcadores translacionais e a validação de sistemas relevantes para a doença.
- Valor Operacional: Permite decisões de avanço ajustadas ao risco ao identificar pacientes com fenótipos específicos de disfunção coronariana para enriquecimento em ensaios clínicos de fase inicial.
Integração de Pipeline e Fluxo de Trabalho
O procedimento insere-se no continuum de descobertas cardiovasculares, desde a validação de alvos até a modelagem pré-clínica e a prova clínica inicial de conceito, especialmente para terapias direcionadas à função microvascular coronariana ou à saúde endotelial.
- Biologia de Descoberta: Apoia a verificação de hipóteses sobre mecanismos de limitação do fluxo coronariano e a elucidação de vias na vasorregulação dependente e independente do endotélio.
- Triagem: Fornece resultados quantitativos (FFR, CFR, IMR, RRR) e limiares de vasorreatividade que permitem comparação confiável de compostos testados em modelos pré-clínicos e clínicos.
- Análises: Oferece métricas derivadas de pressão em condições basais e hiperêmicas que ajudam as equipes a comparar os efeitos de fármacos sobre a reserva de fluxo coronariano e resistência microvascular em condições padronizadas.
- Pesquisa Translacional: Conecta avaliações funcionais da circulação coronariana à estratificação clínica de endotipos, auxiliando na seleção de pacientes e na redução de riscos mecanicistas no desenvolvimento clínico inicial.
- Reutilização Corporativa: Estabelece um protocolo padronizado e clinicamente validado para avaliação da função coronariana, que pode ser reutilizado em múltiplos programas de descoberta de fármacos que investigam agentes vasulotrópicos.
Impacto Operacional e Empresarial
- Valor Científico: Oferece confiança preditiva no engajamento do alvo ao quantificar a limitação do fluxo coronariano e a vasodilatação dependente do endotélio, reduzindo a ambiguidade mecanicista na ação de fármacos cardiovasculares.
- Valor Operacional: Garante padronização e reprodutibilidade do procedimento por meio de doses definidas de acetilcolina, protocolos de bólus salino e medições com fio de pressão, permitindo a comparabilidade de dados entre diferentes centros.
- Valor Estratégico: Aprimora as decisões de avanço ou interrupção do desenvolvimento ao identificar pacientes com endótipos coronarianos específicos, reduzindo o risco biológico em estágios avançados do desenvolvimento de fármacos vasulotrópicos.
- Impacto na Carteira: Permite a priorização ajustada ao risco de compostos com base em seus efeitos na reserva de fluxo coronariano, resistência microvascular e vasorreatividade induzida por acetilcolina.
Considerações sobre a Implementação
- Exige experiência em cardiologia intervencionista e na fisiologia do fio de pressão para o posicionamento preciso do sensor e interpretação hemodinâmica.
- Depende da infraestrutura de angiografia coronariana invasiva, incluindo cateteres-guia, fios de pressão e sistemas de infusão intravenosa para adenosina e acetilcolina.
- Necessita padronização entre equipes multifuncionais de cardiologia, laboratório de cateterismo e equipes de pesquisa para garantir doses consistentes de acetilcolina, protocolos de purgação e sincronização angiográfica.
- As considerações para adaptação incluem ajustes conforme o tamanho do vaso (por exemplo, dose reduzida de acetilcolina para a artéria coronária direita) e seleção de projeções para minimizar encurtamento durante a avaliação de vasoespasmo.
- As limitações práticas incluem a necessidade de preparação intra-arterial de acetilcolina sob demanda, devido à ausência de registro para uso parenteral, e a exigência de monitoramento atento durante as infusões para gerenciar riscos de espasmo ou hipotensão.
