Procedimento Diagnóstico Intervencionista: Um Guia Prático para a Avaliação da Função Vascular Coronária
March 15th, 2022
O objetivo deste guia prático é fornecer informações sobre a preparação e administração de um procedimento diagnóstico intervencionista na prática clínica. Ele discute algumas considerações importantes de preparação e segurança, bem como dicas para o sucesso do procedimento.
Muitos pacientes com angina não têm doença arterial coronariana obstrutiva no momento da angiografia. Isso também é conhecido como INOCA. Aqui, apresentamos um protocolo abrangente padrão-ouro para testar distúrbios estruturais e funcionais da circulação coronariana.
Esta técnica compreende dois componentes, o estudo do fio-guia de diagnóstico, bem como o teste de provocação de acetilcolina. Juntos, eles fornecem informações adicionais para ajudar a distinguir entre os endótipos INOCA. Esta técnica é, portanto, útil para investigar pacientes para potencial angina microvascular e/ou angina vasoespástica.
Isso permite a personalização das terapias de acordo com o diagnóstico. Realizando o procedimento conosco hoje está o professor Colin Berry. Tenho o prazer de apresentar o professor Berry, que é professor de cardiologia na Universidade de Glasgow e cardiologista consultor no Hospital Nacional do Jubileu de Ouro.
Antes de começar, revise o caso clínico e planeje o procedimento com a equipe do laboratório do cateter. Prepare medicamentos e equipamentos em caso de eventos adversos. Para iniciar o procedimento, obtenha acesso arterial usando a técnica padrão de Seldinger.
Administrar doses modestas de nitrato intra-arterial, de ação curta para reduzir a propensão do espasmo da artéria radial. Em seguida, registre a pressão ventricular esquerda e diastólica e realize angiografia coronariana padrão para obter vistas ortogonais de todos os principais ramos da artéria coronária. Envolva a artéria coronária com um cateter-guia.
Em seguida, com o cateter-guia acionado e coaxial, administrar 200 microgramas de trinitrato de glicerila para atenuar qualquer espasmo coronariano epicárdico. Certifique-se de que o tempo de coagulação ativado seja de aproximadamente 250 segundos antes da instrumentação da artéria coronária. Em seguida, mova o sensor para a ponta do cateter-guia, evitando manusear o sensor de fio-guia de diagnóstico.
Em seguida, lave o cateter-guia para evitar o amortecimento da pressão de contraste. Aguarde 30 segundos para que as condições de repouso retornem antes de equalizar a pressão com a pressão invasiva da raiz da aorta. Avance o fio-guia de diagnóstico para o terço distal da artéria coronária.
Com o fio-guia de diagnóstico em uma posição adequada dentro do vaso, lave o cateter-guia com solução salina à temperatura ambiente e aguarde 30 segundos para que a fisiologia de repouso retorne. Registre índices de pressão de repouso, incluindo PdPa e RFR em repouso. Em seguida, use uma seringa de três mililitros para administrar bolus rápidos de três mililitros de solução salina normal à temperatura ambiente através do cateter-guia.
Repita os bolus de três mililitros de solução salina normal à temperatura ambiente, conforme necessário. Inspecione os tempos de trânsito registrados e substitua quaisquer leituras atípicas. Configure o software de diagnóstico ligado e inicie a infusão de adenosina IV a 140 microgramas por quilograma por minuto através de uma grande cânula venosa periférica.
Monitore os sinais de hiperemia. Documente a reserva de fluxo fracionário na hiperemia estável. Enquanto a infusão de adenosina está em andamento, o software é alternado de volta para a página CFR / IMR de termodiluição para completar as medições de termodiluição hiperêmica.
Repita bolus rápidos de três mililitros de solução salina normal à temperatura ambiente através do cateter-guia para registrar os tempos de trânsito de termodiluição hiperêmicos. Em seguida, pare a adenosina IV. Adquira 1, 10 e 100 soluções micromolares de acetilcolina e mantenha a quatro graus Celsius.
Escolha uma projeção angiográfica que permita a visualização da artéria coronária, com o mínimo de encurtamento e sobreposição. Em seguida, adquira um angiograma de repouso. Verifique se o cateter-guia está entubado coaxialmente para a infusão de acetilcolina.
Em seguida, conecte uma linha IV longa e estéril a uma torneira de três vias e lave o sistema com solução salina normal. Ligue a linha IV estéril a uma seringa de 60 mililitros contendo uma acetilcolina micromolar. Purge a linha IV e guie o cateter com quatro mililitros de solução de acetilcolina.
Com o cateter-guia ainda coaxial, inicie a infusão a dois mililitros por minuto durante dois minutos. Monitore o paciente para sinais vitais e ECG para efeitos da acetilcolina. Se encontrar preocupações de segurança, pare a infusão de acetilcolina imediatamente.
Após cada infusão de acetilcolina, adquira um ECG e avalie o paciente quanto aos sintomas. Purge suavemente o sistema de cateter-guia com contraste. Repita o angiograma coronariano na mesma projeção que em repouso.
Monitore de perto os sinais vitais e o ECG do paciente enquanto as imagens angiográficas são avaliadas quanto a vasoespasmo, fluxo TIMI e rubor miocárdico. Em seguida, conecte uma seringa de 60 mililitros para infundir 10 solução micromolar de acetilcolina. Iniciar a perfusão a dois mililitros por minuto durante dois minutos.
Após a perfusão, adquira um ECG e avalie o doente quanto aos sintomas. Repita o angiograma coronário e, em seguida, realize uma infusão de acetilcolina usando 100 solução micromolar de acetilcolina a dois mililitros por minuto durante dois minutos. Adquira um ECG e repita o angiograma coronário.
Com o cateter-guia ainda coaxial, realize a infusão manual de acetilcolina por mais de 20 segundos. Esta dose é geralmente de 100 microgramas para a artéria coronária esquerda, ou reduzida para 50 microgramas na artéria coronária direita ou dominante. Repita o angiograma coronariano na mesma projeção que em repouso.
Garanta tempo suficiente para avaliar o rubor miocárdico e a contagem de quadros TIMI ao longo de três batimentos cardíacos. Depois disso, administre 300 microgramas de trinitrato de glicerila intracoronário e aguarde 30 segundos para que ele faça efeito. Finalmente, puxe o fio-guia de diagnóstico para trás e garanta um desvio de sinal menor ou igual a 0,03.
Verifique um angiograma final para descartar lesão do fio-guia distal. O procedimento diagnóstico intervencionista é utilizado para diferenciar os pacientes de acordo com seus endótipos clínicos e instituir o manejo adequado. O teste de fio-guia diagnóstico mede os parâmetros de limitação do fluxo coronariano.
Se o índice de resistência microvascular for maior que 25, ou se o valor da reserva de fluxo coronariano for menor que 2 na ausência de doença epicárdica obstrutiva, é indicativo de angina microvascular. Outro exemplo é visto aqui. Usando o teste de provocação de acetilcolina, o espasmo microvascular é diagnosticado com a reprodução de angina, desvio do segmento ST, menos de 90% de alteração no diâmetro do lúmen epicárdico ou redução do fluxo TIMI, como visto neste caso.
A angina vasoespástica é diagnosticada quando há mais de 90% de redução no diâmetro luminal coronário, juntamente com a reprodução de sintomas anginosos e alterações isquêmicas no ECG. Um exemplo é visto aqui. Existem algumas considerações importantes ao realizar essa técnica.
Primeiro, cuidado com a hidrodissecção ou êmbolos aéreos durante as injeções. Em segundo lugar, certifique-se de que há um monitoramento rigoroso durante as infusões de acetilcolina. E, finalmente, certifique-se de que o cateter-guia é suavemente purgado após cada infusão para evitar um bolo súbito durante a próxima injeção.
Assim, em conclusão, esta técnica ajuda a orientar a estratificação e o manejo de pacientes com INOCA. Estudos de pesquisa que utilizaram essa técnica incluem o piloto CorMicA, o estudo Cor-CTCA e o estudo iCorMicA em andamento.
Visão Geral
Este guia prático descreve a preparação e administração de um procedimento diagnóstico intervencionista para pacientes com angina e sem doença arterial coronariana obstrutiva. Ele enfatiza considerações importantes de segurança e dicas procedimentais para o sucesso.
Componentes Principais do Estudo
Área da Ciência
- Cardiologia
- Procedimentos intervencionistas
- Técnicas diagnósticas
Contexto
- Muitos pacientes com angina não apresentam doença arterial coronariana obstrutiva.
- Esta condição é referida como INOCA (Isquemia sem Doença Arterial Coronariana Obstrutiva).
- Entender os endotipos de INOCA é crucial para a terapia personalizada.
- O estudo de fio-guia diagnóstico e o teste de provocação com acetilcolina são essenciais para avaliar distúrbios da circulação coronária.
Propósito do Estudo
- Fornecer um protocolo abrangente para o diagnóstico de distúrbios coronários estruturais e funcionais.
- Diferenciar entre endotipos de INOCA.
- Personalizar estratégias de tratamento baseadas em diagnósticos específicos.
Métodos Utilizados
- Preparação de medicação e equipamento para eventos adversos.
- Técnica de Seldinger padrão para acesso arterial.
- Administração de nitratos intra-arterial e trinitroglicerina.
- Uso de fio-guia diagnóstico e infusão de acetilcolina para testes.
Principais Resultados
- Diferenciação bem-sucedida de pacientes baseada em endotipos clínicos.
- Medição de parâmetros de limitação do fluxo coronário.
- Identificação de angina microvascular e angina vasospástica.
- Estabelecimento de estratégias de manejo apropriadas.
Conclusões
- O procedimento diagnóstico intervencionista é eficaz para avaliar distúrbios da circulação coronária.
- Auxilia na personalização de terapias para pacientes com angina.
- Pesquisa contínua e refinamento do protocolo são essenciais para melhorar os resultados dos pacientes.
Perguntas Frequentes
Executive Industry Relevance
For patients with angina and no obstructive coronary artery disease (INOCA), distinguishing between microvascular and vasospastic endotypes is critical for targeted therapy development. This interventional diagnostic procedure enables mechanistic de-risking by quantifying coronary flow limitation and vasoreactivity, supporting predictive confidence in early-stage cardiovascular drug discovery. The approach provides translational biomarkers that bridge functional phenotyping with clinical endotype stratification, informing go/no-go decisions in preclinical and early clinical pipelines.
Strategic Applications in Biopharma R&D
Early Discovery & Target Validation
- Scientific Value: Measures fractional flow reserve, coronary flow reserve, and index of microvascular resistance to interrogate therapeutic hypotheses in coronary microvascular dysfunction pathways.
- Operational Value: Provides quantitative, reproducible hemodynamic parameters that enable functional target validation and biological de-risking of vasoactive compound mechanisms.
Screening & Assay Development
- Scientific Value: Uses acetylcholine infusion to assess vasodilator potential and vasospasm propensity, enabling standardized phenotyping of endothelial and smooth muscle function in human coronary arteries.
- Operational Value: Generates dose-response data (1, 10, 100 µM acetylcholine) that support assay reproducibility and scalability for compound screening in vasculotropic drug discovery.
Translational & Preclinical Research
- Scientific Value: Links invasive coronary physiology measurements to clinical endotypes (microvascular angina, vasospastic angina), supporting translational biomarker alignment and disease-relevant system validation.
- Operational Value: Enables risk-adjusted advancement decisions by identifying patients with specific coronary dysfunction phenotypes for enrichment in early-phase clinical trials.
Pipeline & Workflow Integration
The procedure fits within the cardiovascular discovery continuum from target validation through preclinical modeling to early clinical proof-of-concept, particularly for therapies targeting coronary microvascular function or endothelial health.
- Discovery Biology: Supports hypothesis testing of coronary flow limitation mechanisms and pathway clarification in endothelial-dependent and independent vasoregulation.
- Screening: Delivers quantitative outputs (FFR, CFR, IMR, RRR) and vasoreactivity thresholds that enable reliable comparison of test compounds across preclinical and clinical models.
- Analytics: Provides hyperemic and baseline pressure-derived metrics that help teams compare drug effects on coronary flow reserve and microvascular resistance under standardized conditions.
- Translational Research: Connects functional coronary assessments to clinical endotype stratification, informing patient selection and mechanistic de-risking in early clinical development.
- Enterprise Reuse: Establishes a standardized, clinically validated protocol for coronary function assessment that can be reused across multiple drug discovery programs investigating vasculotropic agents.
Operational & Enterprise Impact
- Scientific Value: Delivers predictive confidence in target engagement by quantifying coronary flow limitation and endothelial-dependent vasodilation, reducing mechanistic ambiguity in cardiovascular drug action.
- Operational Value: Ensures procedural standardization and reproducibility through defined acetylcholine dosing, saline bolus protocols, and pressure wire measurements, enabling cross-site data comparability.
- Strategic Value: Improves go/no-go decisions by identifying patients with specific coronary endotypes, reducing late-stage biological risk in vasculotropic drug development.
- Portfolio Impact: Enables risk-adjusted prioritization of compounds based on their effects on coronary flow reserve, microvascular resistance, and acetylcholine-induced vasoreactivity.
Implementation Considerations
- Requires expertise in interventional cardiology and pressure wire physiology for accurate sensor placement and hemodynamic interpretation.
- Dependent on invasive coronary angiography infrastructure, including guide catheters, pressure wires, and intravenous infusion systems for adenosine and acetylcholine.
- Necessitates cross-functional standardization between cardiology, catheter lab staff, and research teams to ensure consistent acetylcholine dosing, purging protocols, and angiographic timing.
- Adaptation considerations include vessel size adjustments (e.g., reduced acetylcholine dose for right coronary artery) and projection selection to minimize foreshortening during vasospasm assessment.
- Practical limitations include the need for intra-arterial acetylcholine preparation on a named-patient basis due to lack of parenteral licensing, and the requirement for vigilant monitoring during infusions to manage spasm or hypotension risks.
