Name: Re-desafio de acetilcolina após administração intracoronária de nitroglicerina (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-04-04T13:00:00.000+00:00
Duration: 7 min 59 s
Description: Aprenda o teste de re-desafio com acetilcolina após nitroglicerina intracoronária para diagnosticar espasmo microvascular em pacientes com espasmo epicárdico. Este método avalia a eficácia protetora da nitroglicerina e orienta terapia individualizada em distúrbios vasomotores coronários.

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O teste intracoronário de ACh foi aprovado pelo comitê de ética local do Centro Médico Acadêmico, e o protocolo segue as diretrizes da UMC de Amsterdã para pesquisa em humanos.
1. Preparação da solução-mãe de ACh
<ol><li>Misturar os 20 mg de ACh com os 2 ml de solvente fornecidos com a embalagem (Tabela de Materiais).</li>
	<li>Adicionar 1 ml da solução de ACh a 499 ml de NaCl a 0,9% para criar a solução-stock, correspondendo a uma dose de 20 μg/ml.</li>
	<li>Encha uma placa estéril com 50 mL da solução-estoque, que será usada para preparar as seringas em condições estéreis.</li>
</ol>2. Preparo das seringas contendo ACh para injeção intracoronária
<ol><li>Preparar cinco seringas de 10 mL em condições estéreis para injeção intracoronária de acordo com o Material Suplementar. NOTA: Recomenda-se preparar cada seringa sequencialmente após a administração e não de uma só vez para evitar confusão ao administrar as seringas</li>
</ol>3. Angiografia coronariana diagnóstica
<ol><li>Anestesiar o local de punção da artéria radial direita (geralmente 2 mL de lidocaína) ou a área do local de punção da artéria femoral direita (geralmente 15 mL de lidocaína) quando a artéria femoral for a via preferencial de cateterismo. NOTA: Ao puncionar a pele com a agulha, pode-se avaliar o sucesso da anestesia local.</li>
	<li>Puncione a artéria com uma cânula usando a técnica de fio de Seldinger e, em seguida, insira um fio através da cânula. Após a remoção da cânula, insira uma bainha (6F) sobre o fio. Realizar angiografia coronária em condições estéreis.</li>
	<li>Avançar o fio para a aorta ascendente através da bainha e, posteriormente, posicionar o cateter diagnóstico (6Fr) acima da valva aórtica. Retire o fio e prenda a seringa de contraste ao cateter. NOTA: O agente de contraste utilizado é o meio de contraste injetável iodixanol.</li>
	<li>Posicionar a ponta do cateter diagnóstico da artéria coronária esquerda no tronco da coronária esquerda. Confirme a posição do cateter injetando 2 mL do meio de contraste.</li>
	<li>Excluir a presença de doença arterial coronariana obstrutiva por angiografia coronária perming. Injetar ~5-10 mL do meio de contraste para visualizar as artérias coronárias em diferentes incidências. NOTA: Na maioria das vezes, as seguintes projeções fornecem a melhor visão geral: OAE 40° e OAR 35° para a artéria coronária direita e OAE 45°/CRAN 25°, OAR 30°/CRAN 30° e OAR 20°/CAUD 30° para a artéria coronária esquerda.</li>
</ol>4. Preparações para avaliação do fluxo Doppler
NOTA: Aqui, o ComboWire foi usado como fio-guia Doppler com o sistema ComboMap (Tabela de Materiais)
<ol><li>Conecte o fio-guia do Doppler ao sistema e zere a pressão no console e a pressão aórtica no sistema hemodinâmico.</li>
	<li>Avançar o fio-guia do Doppler através do cateter-guia para o óstio da artéria coronária com o sensor de pressão do fio-guia do Doppler colocado distalmente à ponta do cateter-guia. Pressione a normalização (Norm) no sistema para equalizar as duas pressões.</li>
	<li>Após a normalização, reintroduzir o fio através do microcateter na DA proximal ou média e adquirir um sinal de fluxo estável. NOTA: O fio-guia do Doppler pode, alternativamente, ser introduzido mais distalmente na DA ou na CX quando a aquisição de um sinal adequado na DA proximal não for viável, como no caso de anatomia tortuosa ou quando outra posição for necessária, por exemplo, proximal a partir de uma ponte miocárdica.</li>
	<li>Documente a posição do fio usando fluoroscopia.</li>
	<li>Iniciar o teste de ACh conforme descrito na seção 5 após a exclusão de qualquer estenose epicárdica relevante (≥50%) por avaliação visual.</li>
</ol>5. Administração intracoronária de ACh
<ol><li>Administrar a primeira seringa contendo 2 μg de acetilcolina conforme descrito no Material Suplementar na ACV através da orientação. Injetá-lo em 60 s com monitorização contínua do ECG, da velocidade de pico média (VPA) e dos sintomas do paciente (por exemplo, angina e/ou dispneia).<ol><li>Lavar o ACh que permanece na guia para a artéria coronária esquerda a uma velocidade de injeção semelhante à da própria injeção com contraste usando a seringa de contraste.</li>
		<li>Realizar angiografia coronariana da artéria coronária esquerda injetando 10 mL do meio de contraste no cateter na mesma projeção feita para a coronariografia basal. Marque e imprima um ECG de 12 derivações após cada dose de ACh ou quando ocorrerem sintomas e/ou alterações no ECG.</li>
		<li>Se os critérios diagnósticos não forem preenchidos, continuar com a administração da segunda seringa contendo 20 μg de acetilcolina, conforme descrito no Material Suplementar , utilizando a mesma técnica descrita nos passos 5.1.1-5.1.3. Faça uma pausa de 3 minutos entre cada dose.</li>
		<li>Se os critérios diagnósticos não forem preenchidos após a segunda dose, continuar com a administração da terceira seringa contendo 100 μg de acetilcolina, conforme descrito no Material Suplementar , utilizando a mesma técnica descrita nos passos 5.1.1-5.1.3. Faça uma pausa de 3 minutos entre cada dose. NOTA: Na dose 3, a maioria dos pacientes relatará alguns sintomas, alterações isquêmicas no ECG podem ocorrer e alguma redução do diâmetro epicárdico pode ocorrer. Em alguns casos, a velocidade da injeção manual terá que ser diminuída. Por exemplo, nas doses 3 e 4, pode ocorrer bradicardia e a velocidade da injeção terá de ser abrandada. Uma injeção prolongada ao longo de 1-3 minutos também pode ser viável.</li>
		<li>Se os critérios diagnósticos não forem preenchidos após a terceira dose, continuar com a administração da quarta seringa contendo 100 μg de acetilcolina, conforme descrito no Material Suplementar , utilizando a mesma técnica descrita nos passos 5.1.1-5.1.3. Faça uma pausa de 3 minutos entre cada dose. NOTA: Na dose 4, a maioria dos pacientes relatará alguns sintomas, podem ocorrer alterações isquêmicas no ECG e pode ocorrer alguma redução do diâmetro epicárdico. Em alguns casos, a velocidade da injeção manual terá que ser diminuída. Por exemplo, nas doses 3 e 4, pode ocorrer bradicardia e a velocidade da injeção terá de ser abrandada. Uma injeção prolongada ao longo de 1-3 minutos também pode ser viável.</li>
	</ol></li>
	<li>Quando os critérios diagnósticos de acordo com COVADIS não forem preenchidos após a etapa 5.1.6 da LAC, continue com a ACD como vaso alvo. Injetar 80 μg de ACH (10 mL, seringa #RCA) em 60 s na artéria coronária direita, monitorando continuamente o ECG e os sintomas do paciente. NOTA: A prática clínica no teste da ACD pode variar entre os centros, uma vez que o teste rotineiro da ACD é preconizado de acordo com as diretrizes do JCS, uma vez que o vasoespasmo coronariano epicárdico multiarterial está associado a pior prognóstico 2,15. Em contraste, protocolos de provocação de vasoespasmo de centros europeus e norte-americanos não testam rotineiramente a ACD16. A acetilcolina pode induzir bradicardia e pode ser resolvida diminuindo a velocidade da injeção para evitar bradicardia prolongada e/ou assistolia.<ol><li>Lavar o ACh restante na guia para a artéria coronária esquerda a uma velocidade de injeção semelhante à da própria injeção com contraste usando a seringa de contraste. Realizar angiografia coronária da ACD (realizar angiografia na mesma projeção da angiografia basal).</li>
		<li>Injetar 200 μg de NTG intracoronário em cada vaso-alvo após o teste, ou quando ocorrerem sintomas graves (por exemplo, angina e/ou dispneia), alterações isquêmicas no ECG ou espasmo epicárdico. Monitorar continuamente a VPA e os sintomas do paciente para monitorar o efeito do NTG.</li>
		<li>Realizar angiografia coronariana do vaso-alvo após 1 min ou quando a VPA tiver retornado aos valores basais e não houver sintomas para documentar a reversão do espasmo</li>
	</ol></li>
</ol>6. Recontestação
<ol><li>No caso de um diagnóstico positivo, aguarde 3 minutos após a administração de NTG até que o paciente esteja livre de sintomas, as alterações no ECG tenham se resolvido e os valores de VPA tenham retornado aos valores basais antes de iniciar a reprovocação.</li>
	<li>Injetar 10 mL da seringa contendo a dose de acetilcolina que previamente induziu vasoespasmo, conforme descrito no Material Suplementar , para orientar. Injetá-lo em 60 s com monitoramento contínuo do ECG, VPA e dos sintomas do paciente (por exemplo, angina e/ou dispneia).</li>
	<li>Lavar o ACh restante na guia para a artéria coronária esquerda a uma velocidade de injeção semelhante à da própria injeção com contraste usando a seringa de contraste. Imagem do vaso-alvo na mesma projeção feita na angiografia basal após a injeção de 10 mL.</li>
	<li>Realizar angiografia coronariana da artéria coronária esquerda injetando 10 mL de contraste no cateter na mesma projeção feita para a coronariografia basal. Marque e imprima um ECG de 12 derivações após cada dose de ACh ou quando ocorrerem sintomas e/ou alterações no ECG.</li>
	<li>Injetar 200 μg de NTG intracoronário em cada vaso-alvo após o teste ou quando ocorrerem sintomas graves (isto é, angina e/ou dispneia), desvios isquêmicos no ECG ou espasmo epicárdico.</li>
	<li>Realizar angiografia coronariana do vaso-alvo após 1 min ou quando a VPA tiver retornado aos valores basais e não houver sintomas para documentar a reversão do espasmo</li>
</ol>

<ol><li>Knuuti, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((2019+ESC+Guidelines+for+the+diagnosis+and+management+of+chronic+coronary+syndromes%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.</a> European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).</li>
<li>JCS Joint Working Group. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Guidelines+for+diagnosis+and+treatment+of+patients+with+vasospastic+angina+%28Coronary+Spastic+Angina%29+%28JCS+2013%29%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation+Journal%3A+Official+Journal+of+the+Japanese+Circulation+Society%22%5BJournal%5D)">Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013).</a> Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).</li>
<li>Ong, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+microvascular+angina%5BTitle%5D)+AND+%22International+Journal+of+Cardiology%22%5BJournal%5D)">International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina.</a> International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).</li>
<li>Beltrame, J. F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+vasospastic+angina%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina.</a> European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).</li>
<li>Ford, T. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((1-Year+Outcomes+of+angina+management+guided+by+invasive+coronary+function+testing+%28CorMicA%29%5BTitle%5D)+AND+%22JACC%3A+Cardiovascular+Interventions%22%5BJournal%5D)">1-Year Outcomes of angina management guided by invasive coronary function testing (CorMicA).</a> JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).</li>
<li>Bairey Merz, C. N., Pepine, C. J., Walsh, M. N., Fleg, J. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ischemia+and+no+obstructive+coronary+artery+disease+%28INOCA%29%3A+Developing+evidence-based+therapies+and+research+agenda+for+the+next+decade%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade.</a> Circulation. 135 (11), 1075-1092 (2017).</li>
<li>Sun, H., Fukumoto, Y., Ito, A., Shimokawa, H., Sunagawa, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Coronary+microvascular+dysfunction+in+patients+with+microvascular+angina%3A+analysis+by+TIMI+frame+count%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Cardiovascular+Pharmacology%22%5BJournal%5D)">Coronary microvascular dysfunction in patients with microvascular angina: analysis by TIMI frame count.</a> Journal of Cardiovascular Pharmacology. 46 (5), 622-626 (2005).</li>
<li>Kiyooka, T., Kobayashi, Y., Ikari, Y. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+case+of+vasospastic+angina+in+which+the+ergonovine+provocation+test+with+intracoronary+isosorbide+dinitrate+and+nicorandil+was+effective+in+the+diagnosis+of+microvascular+spasm%5BTitle%5D)+AND+%22Cardiovascular+Intervention+and+Therapeutics%22%5BJournal%5D)">A case of vasospastic angina in which the ergonovine provocation test with intracoronary isosorbide dinitrate and nicorandil was effective in the diagnosis of microvascular spasm.</a> Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 29 (4), 344-349 (2014).</li>
<li>Takahashi, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Prognostic+impact+of+chronic+nitrate+therapy+in+patients+with+vasospastic+angina%3A+multicentre+registry+study+of+the+Japanese+coronary+spasm+association%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association.</a> European Heart Journal. 36 (4), 228-237 (2015).</li>
<li>Ferrari, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Expert+consensus+document%3A+A+%27diamond%27+approach+to+personalized+treatment+of+angina%5BTitle%5D)+AND+%22Nature+Reviews+Cardiology%22%5BJournal%5D)">Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina.</a> Nature Reviews Cardiology. 15 (2), 120-132 (2018).</li>
<li>Redfield, M. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Isosorbide+mononitrate+in+heart+failure+with+preserved+ejection+fraction%5BTitle%5D)+AND+%22The+New+England+Journal+of+Medicine%22%5BJournal%5D)">Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction.</a> The New England Journal of Medicine. 373 (24), 2314-2324 (2015).</li>
<li>Seitz, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Acetylcholine+rechallenge%3A+A+first+step+towards+tailored+treatment+in+patients+with+coronary+artery+spasm%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Cardiology%3A+Cardiovascular+Interventions%22%5BJournal%5D)">Acetylcholine rechallenge: A first step towards tailored treatment in patients with coronary artery spasm.</a> Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions. 15 (1), 65-75 (2022).</li>
<li>Crea, F., Lanza, G. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treatment+of+microvascular+angina%3A+The+need+for+precision+medicine%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">Treatment of microvascular angina: The need for precision medicine.</a> European Heart Journal. 37 (19), 1514-1516 (2016).</li>
<li>Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Intracoronary+acetylcholine+provocation+testing+for+assessment+of+coronary+vasomotor+disorders%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Visualized+Experiments%3A+JoVE%22%5BJournal%5D)">Intracoronary acetylcholine provocation testing for assessment of coronary vasomotor disorders.</a> Journal of Visualized Experiments: JoVE. (114), e54295(2016).</li>
<li>Han, S. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+multi-vessel+vasospastic+angina+on+cardiovascular+outcome%5BTitle%5D)+AND+%22Atherosclerosis%22%5BJournal%5D)">Impact of multi-vessel vasospastic angina on cardiovascular outcome.</a> Atherosclerosis. 281, 107-113 (2019).</li>
<li>Feenstra, R. G. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Principles+and+pitfalls+in+coronary+vasomotor+function+testing%5BTitle%5D)+AND+%22EuroIntervention%3A+Journal+of+EuroPCR+in+Collaboration+with+the+Working+Group+on+Interventional+Cardiology+of+the+European+Society+of+Cardiology%22%5BJournal%5D)">Principles and pitfalls in coronary vasomotor function testing.</a> EuroIntervention: Journal of EuroPCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. , (2021).</li>
<li>Seitz, A., Beck, S., Pereyra, V. M., Bekeredjian, R., Sechtem, U., Ong, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Testing+acetylcholine+followed+by+adenosine+for+invasive+diagnosis+of+coronary+vasomotor+disorders%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Visualized+Experiments%3A+JoVE%22%5BJournal%5D)">Testing acetylcholine followed by adenosine for invasive diagnosis of coronary vasomotor disorders.</a> Journal of Visualized Experiments: JoVE. (168), e62134(2021).</li>
</ol>

Os autores não têm nada a revelar.

A utilidade da ACh após reprovocação com NTG mostrou-se dupla: (1) desmascarar a coexistência de espasmo microvascular em pacientes com espasmo epicárdico e (2) avaliar a eficácia preventiva de NTG em nível por paciente, a fim de orientar a terapia medicamentosa12. Independentemente do resultado do teste de provocação de espasmo, NTG intracoronária é sempre administrada rotineiramente no vaso-alvo após o teste ou quando ocorrem sintomas graves, alterações isquêmicas no ECG ou espasmo epicárdico. A...

O espasmo da artéria coronária (EAC) pode ser diagnosticado em grande parte dos pacientes com angina recorrente e doença arterial coronariana não obstrutiva (ANOCA) por meio do teste de provocação de espasmo com acetilcolina (ACh)1,2,3,4. O recente estudo CorMicA demonstrou que a identificação e o tratamento concomitante personalizado da CAS melhoram persistentemente a qualidade de vida do paciente e reduzem a carga da angina5. Usualmente, uma vez diagnosticada, a CAS é considerada uma doença distinta e tratada com medicação antivasoespástica, como antagonistas de cálcio enitratos1. No entanto, a CAS pode ser dividida em diferentes subtipos com diferentes mecanismos fisiopatológicos que podem exigir tratamento medicamentosoindividualizado 6. A CAS pode ocorrer em nível epicárdico, focal ou difusamente, em todas as artérias coronárias epicárdicas ou em nível microvascular. A primeira é definida como angina vasoespástica (AVE) e a segunda como angina microvascular (AVM) devido a espasmo microvascular de acordo com o grupo de estudo VAsomotor DESordens Cromossódicas (COVADIS)3,4. Além disso, combinações de endotipos de CAS podem coexistir que podem complicar ainda mais o tratamento individualizado. Isso é especialmente importante, pois a ocorrência de espasmo microvascular pode ser mascarada durante a provocação do espasmo quando ocorre um espasmo epicárdico simultâneo.
Como consequência, o tratamento desses pacientes na prática clínica pode ser complicado e inicia um período de tratamento baseado em tentativa e erro com vários medicamentos antivasoespásticos ou antianginosos. Os nitratos, em particular, são frequentemente iniciados como tratamento de primeira linha na forma de curta duração como medicação de resgate para ataques anginosos agudos ou na forma de ação prolongada como terapia de manutenção. As evidências por trás do papel dos nitratos no cenário de cada subtipo de CAS são escassas, e a efetividade pode variar em uma base por paciente. Especialmente no caso de espasmo epicárdico distal microvascular ou difuso, o efeito das NTG é controverso7,8. Além disso, a eficácia terapêutica do tratamento crônico com NTG deve ser ponderada contra potenciais efeitos colaterais, como cefaleias intensas e piora da capacidade de exercício 9,10,11.
Recentemente, Seitz e col. demonstraram a utilidade clínica da técnica de redesafio com ACh após a administração de NTG como procedimento complementar ao teste de provocação de espasmo12. Isso é realizado após um teste de provocação de espasmo positivo, readministrando a dose vasoespástica de ACh de maneira semelhante à própria dose vasoespástica 3 minutos após a administração de NTG. Para tanto, os critérios da COVADIS são revisitados para avaliar o efeito preventivo das NTG, por exemplo, melhora dos sintomas, alterações isquêmicas no ECG e reavaliação do local e modo de espasmo pela angiografia 3,4. Além disso, a prevenção do espasmo epicárdico durante o reteste de provocação pode desmascarar a coexistência de espasmo microvascular.
O objetivo do reteste após NTG, portanto, é duplo: (1) avaliar o efeito preventivo do NTG na recorrência de espasmo em um nível por paciente, a fim de melhorar os resultados clínicos e adequar o tratamento imediatamente após o diagnóstico que é feito durante a provocação do espasmo e (2) avaliar a coexistência de espasmo microvascular em pacientes com espasmo da artéria coronária epicárdica10, 13º.
Uma publicação anterior de Ong et al., cobriu extensivamente o teste de provocação de espasmo14. Em nosso instituto, utilizamos uma variação desse protocolo em que as dosagens de ACh são administradas em 60 s ao invés de 20 s. O objetivo deste artigo é descrever o reteste de NTG como um procedimento complementar ao teste de provocação de espasmo de ACh. Essa técnica pode ser realizada com cada tipo de protocolo, como demonstrado por Seitz et al., uma vez que os resultados do reteste NTG não diferiram entre os centros participantes que utilizaram protocolos diferentes.

<table><tbody><tr><td>Cânula (vários fabricantes)</td><td>BBraun</td><td>4206096</td><td></td></tr><tr><td>Sistema ComboMap</td><td>Volcano-Philips</td><td>Modelo nº 6800 (Liga)</td><td></td></tr><tr><td>ComboWire XT Guide Wire</td><td>Volcano-Philips</td><td>9515</td><td>Doppler guidewire</td></tr><tr><td>Cateter de diagnóstico</td><td>Boston scientific</td><td>34356-661</td><td>H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5</td></tr><tr><td>Cateter de diagnóstico</td><td>Boston scientific</td><td>34356-686</td><td>H749343566860/MODELO - 6F MACH 1 JR4</td></tr><tr><td>FINECROSS MG Cateter Microguia Coronário</td><td>Terumo</td><td>NC-F863A</td><td></td></tr><tr><td>NTG Intracoronário</td><td>hameln pharma gmbh</td><td>RVG 119982</td><td></td></tr><tr><td>Lidocaína HCL</td><td>Fresenius Kabi</td><td>RVG 51673</td><td></td></tr><tr><td>Miochol-E Cloreto de acetilcolina</td><td>Bausch & Seringa de</td> AA15611S <td>Lomb NDC 240208-539-20</td><td></td></tr><tr><td>Bainha Radialis</td><td>Teleflex</td><td></td> - 10 mL BBraun 4606108V Visipaque GE Healthcare RVG 17665 Meio de contraste injetável de iodixanol <td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

re-desafio de acetilcolina após administração intracoronária de nitroglicerina

Acetylcholine Re-Challenge After Intracoronary Nitroglycerine Administration

O espasmo da artéria coronária (CAS) pode ser diagnosticado em uma grande proporção de pacientes com angina recorrente com doença arterial coronariana não obstrutiva (ANOCA) usando o teste de provocação de espasmo de acetilcolina (ACh). A CAS pode ainda ser dividida em diferentes subtipos (por exemplo, espasmo focal, epicárdico difuso ou microvascular), cada um com diferentes mecanismos fisiopatológicos que podem exigir tratamento medicamentoso personalizado. As evidências por trás do papel dos nitratos no cenário de cada subtipo de CAS são escassas, e a efetividade pode variar em uma base por paciente. A fim de avaliar em um nível por paciente se a nitroglicerina (NTG) pode prevenir espasmo induzível, a dose vasoespástica de ACh pode ser readministrada após a administração de NTG como parte do teste de provocação de espasmo. O efeito preventivo do NTG é avaliado avaliando a melhora na gravidade dos sintomas induzidos, alterações isquêmicas no ECG e reavaliando o local e o modo de espasmo na angiografia. Essa técnica pode, portanto, ser usada para avaliar a responsividade ao nitrato em um nível por paciente e desmascarar o espasmo microvascular coexistente em pacientes com espasmo epicárdico que é prevenido com NTG. O redesafio NTG, portanto, permite orientar ainda mais a terapia-alvo para CAS e fornecer novos insights sobre o mecanismo fisiopatológico por trás dos distúrbios vasoespásticos.

A interpretação do teste ACh e do reteste de provocação são baseados em critérios definidos pelo grupo de estudo COVADIS4. Um diagnóstico positivo para CAS é definido como (i) reprodução dos sintomas relatados anteriormente, como dor torácica, falta de ar ou outros sintomas e (ii) indução de alterações isquêmicas no ECG (supradesnivelamento ou depressão do segmento ST ou ondas U) em reação à HAC. (Figura 2). Portanto, é importante registrar um ECG de 12 derivações con...

Este protocolo apresenta o redesafio com acetilcolina após nitroglicerina como um procedimento complementar ao teste de provocação de espasmo. O objetivo dessa técnica é desmascarar o espasmo microvascular coexistente em pacientes com espasmo epicárdico e avaliar a eficácia protetora da nitroglicerina em um nível por paciente para orientar a terapia medicamentosa.

Re-desafio de acetilcolina após administração intracoronária de nitroglicerina

Coronary artery spasm (CAS) can be diagnosed in a large proportion of patients with recurrent angina with non-obstructive coronary artery disease (ANOCA) ...

O teste invasivo de função coronariana é fundamental para o diagnóstico e tratamento das doenças vasomotoras coronarianas. Auxilia na avaliação da disfunção coronariana endotelial, vasoespasmo epicárdico e angina microvascular. Este último compreende uma vasoconstrição da dilatação anormal da microcirculação.Essa técnica permite a avaliação segura da administração intracoronária de acetilcolina que pode distinguir diferentes endotipos de vasoespasmo coronariano. E, finalmente, com o uso do método de re-provocação, podemos identificar pacientes com angina microvascular e vasoespasmo epicárdico. Comece misturando 20 miligramas de acetilcolina com dois mililitros do solvente fornecido com a embalagem.Adicione um mililitro da solução de acetilcolina a 499 mililitros de cloreto de sódio a 0,9% para criar a solução-mãe correspondente a uma dosagem de 20 microgramas por mililitro. Encha um prato estéril com 50 mililitros da solução-mãe. Em condições estéreis, preparar cinco seringas de 10 mililitros usando a solução estoque para a injeção intracoronária, conforme descrito no manuscrito do texto.Para a artéria coronária esquerda, posicionar a ponta do cateter diagnóstico no tronco da coronária esquerda. Confirme a posição do cateter injetando dois mililitros do meio de contraste. Injetar de cinco a dez mililitros do meio de contraste para visualizar as artérias coronárias em diferentes incidências de projeção.Conecte o fio-guia do Doppler ao sistema e zere a pressão no console e a pressão aórtica no sistema hemodinâmico. Avançar o fio-guia do Doppler através do cateter-guia para o óstio da artéria coronária com o sensor de pressão do fio-guia do Doppler colocado distalmente à ponta do cateter-guia. Após a normalização, reintroduza o fio através do microcateter na DA proximal ou média e adquira um sinal de fluxo estável.Documente a posição do fio usando fluoroscopia e exclua qualquer estenose epicárdica relevante. Administrar a primeira seringa contendo dois microgramas de acetilcolina na artéria coronária esquerda através do fio-guia. Injete-o em 60 segundos enquanto monitora continuamente o ECG, a VPA e os sintomas do paciente.Após lavar a acetilcolina restante no fio-guia, injetar 10 mililitros de reagente de contraste no cateter. Marque e imprima um ECG de 12 derivações após cada dose de acetilcolina, ou quando os sintomas do paciente ou alterações no ECG ocorrerem. Se os critérios diagnósticos não forem preenchidos, administrar a segunda seringa contendo 20 microgramas de acetilcolina, conforme demonstrado.Faça uma pausa de três minutos entre cada dose. Injetar 10 mililitros de reagente contrastante conforme demonstrado. Se os critérios diagnósticos não forem cumpridos após a segunda dose, administrar a terceira seringa contendo 100 microgramas de acetilcolina.Monitorar os sintomas do paciente juntamente com ECG e APV. Em seguida, injete 10 mililitros de reagente contrastante. Injetar 200 microgramas de NTG intracoronário na LAD após o teste, ou quando ocorrerem sintomas graves, alterações isquêmicas no ECG ou espasmos epicárdicos.Injetar 10 mililitros da seringa contendo a dose de acetilcolina que previamente induziu vasoespasmo na guia em 60 segundos, monitorando continuamente o ECG, a VPA e os sintomas do paciente. Imagem do vaso-alvo na mesma projeção feita na angiografia basal após a dose de 10 mililitros de acetilcolina. Injetar 200 microgramas de NTG intracoronário em cada vaso-alvo após o teste ou quando ocorrerem sintomas graves, desvios isquêmicos no ECG ou espasmo epicárdico.Realizar angiografia coronariana do vaso-alvo após um minuto, ou quando a VPA tiver retornado aos valores basais e não houver sintomas presentes para documentar a reversão do espasmo. A distinção entre espasmos epicárdicos e microvasculares foi feita comparando-se a redução do diâmetro coronariano em reação à dose provocadora de espasmo e NTG. A cineangiocoronariografia realizada em repouso não mostrou redução significativa da luz da DA.Na quarta dose de acetilcolina, a redução da luz epicárdica ocorreu juntamente com alterações eletrocardiográficas e sintomas reconhecíveis, preenchendo, portanto, os critérios diagnósticos para vasoespasmo epicárdico. Quando a artéria coronária foi novamente desafiada após a administração intracoronária de NTG, ocorreu alguma vasoconstrição, embora não tenha sido observada redução superior a 90% do lúmen e a gravidade das queixas anginosas foi reduzida. Na quarta dose, a vasoconstrição epicárdica causa valores muito elevados de VPA, enquanto o efeito preventivo do NTG causa valores mais baixos de VPA, pois a artéria coronária epicárdica não se contrai.A obtenção de um escore na escala analógica visual durante a realização de um reteste de acetilcolina pode ser útil para quantificar a melhora dos sintomas. A melhora da VPA e as alterações isquêmicas provocadas no ECG e a gravidade da vasoconstrição na angiografia podem ajudar como uma medida objetiva sobre o efeito preventivo do NTG. A avaliação contínua do fluxo Doppler forneceu informações valiosas durante a provocação do espasmo.Forneceu um recurso de segurança, pois as alterações de fluxo frequentemente ocorriam antes das alterações no ECG. Com o uso dessa técnica, podemos identificar pacientes com angina pectoris devido a distúrbios vasomotores e revelar os mecanismos subjacentes, como disfunção endotelial coronariana, espasmo da artéria coronária e angina microvascular.

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Contínua de 12 derivações monitorização eletrocardiográfica (ECG) pode identificar isquemia miocárdica transitória, mesmo quando assintomáticos, entre os pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA). Neste artigo vamos descrever nosso método para iniciar a monitorização do paciente utilizando um dispositivo de Holter, o download dos dados de ECG para análise off-line, e como utilizar o software do ECG para identificar isquemia transitória.

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O teste de acetilcolina intracoronária foi estabelecido para a avaliação do espasmo coronariano epicárdico há mais de 30 anos. Recentemente, o foco mudou para a microcirculação e foi demonstrado que o espasmo microvascular pode ser detectado usando o teste ACH. Este artigo descreve o teste ACH e sua implementação na rotina diária.

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Nisto, nós apresentamos um protocolo para o pós-condicionamento com sangue lactato-enriquecido, que é uma aproximação nova para o Cardioprotection. Este protocolo compreende a reperfusão intermitente e as injeções coronárias oportunas da solução de Ringer Ringer. Isso pode ser aplicado a pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST submetidos à intervenção coronária percutânea primária.

Pós-condicionamento com sangue enriquecido com lactato para cardioproteção no infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST

Os distúrbios vasomocionais coronarianos representam causas funcionais frequentes de angina em pacientes com coronárias desobstruídas. O mecanismo subjacente da angina (endótipo) nesses pacientes pode ser determinado por um procedimento diagnóstico invasivo abrangente baseado em testes de provocação de acetilcolina, seguido de avaliação derivada do Doppler da reserva de fluxo coronariano e resistência microvascular.

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