Stapedotomia passo-a-passo através da abordagem endoscópica exclusiva transcanal
5 de março de 2022
O objetivo deste artigo é fornecer um método passo a passo para a cirurgia de estapes endoscópica desde a configuração da sala de cirurgia e o posicionamento do paciente até o atendimento pós-operatório. Este trabalho representaria um guia para qualquer cirurgião otológico que esteja disposto a tratar a otosclerose com técnica transcanal endoscópica.
Stapedotomia passo a passo através da Abordagem Endoscópica Exclusiva Transcanal. Vamos mostrar um caso de cirurgia endoscópica de estape desde o ajuste da sala de cirurgia e posicionamento do paciente até o pós-operatório. Vou guiá-lo através de uma descrição passo a passo do procedimento cirúrgico com dicas técnicas para permitir que qualquer cirurgião realize uma cirurgia de estape com uma abordagem endoscópica total.
Um número crescente de artigos tem mostrado que a cirurgia de estape endoscópica é segura, viável e tem resultados favoráveis semelhantes à stapedotomia tradicional. No entanto, a cirurgia endoscópica de estape pode ser desafiadora para cirurgiões que não têm muita experiência com o uso do endoscópio. O problema de compartilhar o campo cirúrgico entre o endoscópio e o instrumento de operação poderia ser facilmente superado se o final dos instrumentos adequados for compreendido.
Um controle de um bilhão pode ser às vezes frustrante para o cirurgião novato. Além disso, é importante posicionar adequadamente o paciente e montar a sala de cirurgia para garantir uma posição confortável para o cirurgião durante todo o procedimento. Relatamos um caso de uma mulher de 56 anos que chegou ao nosso conhecimento relatando perda auditiva bilateral lenta e progressiva sem vertigem ou zumbido.
Enquanto a otoscopia direita era normal, o teste audiométrico demonstrou uma perda auditiva mista moderada direita. O tirampanograma foi tipo A bilateralmente e os reflexos stapediais estavam ausentes, sugerindo bilateral à esclerose. Nenhuma tomografia foi considerada necessária como avaliação preparatória.
Após a intubação oro-traqueal e a posição geral da anestesia, os pacientes supino com a cabeça inclinada para o lado oposto da orelha afetada com o queixo ligeiramente hiper estendido. Puxe o ombro do mesmo lado o máximo possível para criar uma grande angular entre a cabeça e o ombro, permitindo um acesso mais fácil à orelha. Realize anestesia preliminar injetando em torno de 1-2 mililitros de anestésicos locais diluídos com um agente vasoconstritor em quatro pontos principais da pele do canal auditivo externo: parede posterior, ângulo superior e inferior e região retrotragal.
Use uma gaze encharcada de iodopovidona para esterilizar toda a orelha externa para criar um campo asséptico. Assegurar que a iodopovidona entra no canal auditivo externo e atinge a membrana timpânica. O monitor de alta resolução é colocado na frente do cirurgião ao nível dos olhos a uma distância adequada para manter uma posição confortável da cabeça e pescoço durante a cirurgia.
Conecte o diâmetro de 3 milímetros, 15 centímetros de comprimento, endoscópio de zero grau à câmera digital de alta definição e fonte de luz de xenônio. Mantenha a fonte de luz com 50% de intensidade para evitar danos térmicos ao ouvido interno. Depois de fazer balanço de branco e ajustar o foco prepare uma solução de desmusagem de qualidade para limpar a ponta do endoscópio.
Sob visão endoscópica direta, realize anestesia intraoperatória no plano celular superior da parede posterior do canal. Depois de cortar cabelos da parte mais lateral do canal auditivo externo use o monopolar para delinear a incisão de retalho tympano-meatal das 5 às 12 horas cerca de 8 a 10 milímetros longe do anulo. Usou a faca redonda para realizar a incisão real da pele seguindo a linha anteriormente marcada e elevar a aba tympano-meatal com a ajuda de algodãoides encharcados de epinefrina.
Uma vez que o anulo é identificado como um espessamento branco da membrana timpânica continuar a dissecção sob ele. Retire o pars flaccida do curto processo do malleus com fórceps hartmann, mantendo os pars tensas aderentes ao umbus. Durante esta etapa, identifique o chorda tympani como uma corda esbranquiçada emergindo da eminência cordal e deixe-o intocado.
Para obter uma boa exposição da região da janela oval, deve ser realizada a remoção variável do scutum e da parte óssea posterior do canal auditivo externo através da curette. Em alguns casos, mesmo que a região da janela oval esteja totalmente exposta, alguma curetagem é necessária para criar uma área de trabalho favorável nas estapes. Para expor ainda mais a placa, o nervo geralmente é deslocado principalmente com um gancho.
Após confirmar a fixação de estapes, use a micro broca com uma rebarba de diamante de 0,6 milímetros para realizar uma crurotomia posterior. Em seguida, use a mesma rebarba para fazer um orifício na parte posterior média da placa. Corte para o tendão stapedial com a tesoura Bellucci.
Agora desarticular o incus das estapes com a ajuda de um gancho, e remover a superestrutura de estapes. Use o gancho Fisch para regularizar o orifício da placa e verificar seu calibre adequado, bem como para remover possíveis pequenos fragmentos ósseos do vestíbulo. Agora é hora de inserir a prótese de estapes no canal auditivo externo usando o tubo de sucção.
Aqui, estamos usando uma prótese de 0,6 por 4,75 milímetros. Posicione-o suavemente no orifício de estapedotomia com a ajuda de um gancho. Amasse o gancho de prótese depois de ancorá-lo ao longo processo do incus.
Empurrando suavemente a alça do malleus verifique o movimento adequado da prótese. Substitua o retalho tympano-meatal e embale o canal auditor externo por penhoráveis de compromissos hemostáticos. Cubra o aurículo com um gesso adesivo sem compressão.
Permita que o paciente beba, coma e levante pelo menos 8 horas após o operatório se não ocorresse náuseas ou vômitos. No dia seguinte, avalie a função do nervo facial usando a escala House-Brackman e a presença de nystagmus espontâneo com óculos Frenzel. Realize a audiometria tonal pura condução óssea para excluir a perda auditiva sensorial.
O paciente tinha um curso pós-operatório normal sem paralisia facial ou vertigem. O teste de audição pós-operatório de 6 meses revelou um fechamento completo da lacuna ar-osso. A otoendoscopia mostrou cicatrização regular da membrana timpânica e o paciente negou qualquer comprometimento do paladar.
Este protocolo poderia guiar qualquer cirurgião otológico através da cirurgia endoscópica de estape. Sugerimos alguns treinamentos com procedimentos básicos como mingotomia endoscópica e miringoplastia antes de realizar a estapedotomia endoscópica. Obrigado por sua atenção.
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Visão Geral
Este artigo fornece um guia abrangente para a realização de cirurgia endoscópica da estapede, detalhando a configuração da sala cirúrgica, o posicionamento do paciente e os cuidados pós-operatórios. Tem como objetivo auxiliar cirurgiões otológicos no tratamento da otosclerose utilizando uma técnica transcanal.
Componentes Principais do Estudo
Área da Ciência
- Otorrinolaringologia
- Cirurgia Endoscópica
- Tratamento da Otosclerose
Contexto
- A cirurgia endoscópica da estapede está ganhando popularidade devido à sua segurança e resultados favoráveis.
- As técnicas tradicionais de estapedotomia são bem estabelecidas, mas as abordagens endoscópicas são menos familiares para alguns cirurgiões.
- Os desafios incluem o manejo do campo cirúrgico com o endoscópio e os instrumentos.
- Uma compreensão adequada dos instrumentos pode mitigar esses desafios.
Objetivo do Estudo
- Fornecer um método passo a passo para a cirurgia endoscópica da estapede.
- Aprimorar as habilidades dos cirurgiões interessados nesta técnica.
- Melhorar os resultados em pacientes submetidos ao tratamento da otosclerose.
Métodos Utilizados
- Descrição detalhada do procedimento cirúrgico.
- Dicas técnicas para o uso eficaz dos instrumentos.
- Apresentação de caso de cirurgia endoscópica da estapede.
- Diretrizes de cuidados pós-operatórios.
Resultados Principais
- A cirurgia endoscópica da estapede é considerada segura e viável.
- Os resultados são comparáveis aos métodos tradicionais.
- Os cirurgiões podem superar os desafios com treinamento adequado e conhecimento dos instrumentos.
- As dicas técnicas fornecidas podem facilitar o processo de aprendizagem.
Conclusões
- A cirurgia endoscópica da estapede é uma opção viável para o tratamento da otosclerose.
- Cirurgiões podem adotar com sucesso esta técnica com preparação adequada.
- Treinamento e recursos adicionais podem aprimorar a proficiência cirúrgica.
Perguntas Frequentes
Relevância Executiva para a Indústria
Este artigo detalha uma técnica cirúrgica para o tratamento da otosclerose, uma condição envolvendo crescimento ósseo anormal na orelha média. Embora centrado clinicamente, o rigor metodológico na padronização dos procedimentos e na avaliação dos resultados oferece paralelos com a validação de modelos pré-clínicos em pesquisa e desenvolvimento biofarmacêutico. A ênfase na técnica reprodutível, nas medidas de desfecho cegas e na resolução sistemática de problemas reflete princípios aplicáveis aos fluxos de trabalho de desenvolvimento de ensaios e validação de alvos.
Aplicações Estratégicas em P&D de Biotecnologia e Farmacêuticos
Descoberta Inicial e Validação de Alvo
- Valor Científico: Apoia a verificação de hipóteses por meio da manipulação controlada de uma via biológica definida (mecânica da cadeia ossicular).
- Valor Operacional: Permite o isolamento de variáveis específicas (por exemplo, fixação da estapa) por meio de acesso cirúrgico padronizado.
- Valor Preditivo: Facilita a redução de riscos mecanicistas ao associar intervenção estrutural (estapedotomia) à recuperação funcional (fechamento do gap ar-ósseo).
Desenvolvimento de Triagem e Ensaios
- Valor Científico: Fornece uma leitura funcional quantitativa (fechamento do intervalo ar-ósseo) para avaliar a eficácia da intervenção.
- Valor Operacional: Estabelece etapas procedimentais reprodutíveis e controles ambientais (por exemplo, hipotensão, posicionamento do instrumento) para minimizar a variabilidade.
- Prontidão do Ensaio: Define critérios claros de sucesso (por exemplo, exame auditivo após 6 meses, cicatrização da membrana timpânica) para decisões de continuidade ou interrupção no desenvolvimento terapêutico.
Pesquisa Translacional e Pré-clínica
- Continuidade Translacional: Conecta a correção anatômica (colocação de prótese) à recuperação fisiológica (restauração da audição), refletindo a tradução do engajamento do alvo ao desfecho fenotípico.
- Sistema Relevante para a Doença: Utiliza um modelo clinicamente relevante de perda auditiva condutiva para avaliar a precisão terapêutica.
- Avanço Ajustado ao Risco: Incorpora validação multimensional (audiometria, otoendoscopia, desfechos relatados pelo paciente) para reduzir os riscos nas alegações terapêuticas.
Integração de Pipeline e Fluxo de Trabalho
O fluxo de trabalho descrito está alinhado à transição entre a fase inicial de descoberta e a pré-clínica, em que a fidelidade procedural e a fenotipagem quantitativa são fundamentais para a validação de alvos e a otimização de compostos líderes.
- Biologia da Descoberta: Permite a investigação mecanicista de vias de transdução ossicular por meio de intervenções precisas e repetíveis.
- Triagem: Fornece saídas audiométricas quantitativas padronizadas para comparar condições terapêuticas entre modelos.
- Análises: Baseia-se na audiometria por via óssea e nas métricas de diferença ar-ósseo para excluir efeitos sensorioneurais confundidores e isolar o impacto do tratamento.
- Pesquisa Translacional: Conecta a correção cirúrgica à recuperação funcional, apoiando a continuidade da modulação do alvo até a recuperação fenotípica.
- Reutilização Empresarial: Estabelece uma estrutura cirúrgica transferível, adaptável a outras patologias da orelha média ou cenários de testes de dispositivos.
Impacto Operacional e Empresarial
- Valor Científico: Aumenta a confiança no alvo ao vincular modificações estruturais à recuperação funcional mensurável em um sistema relevante para a doença.
- Valor Operacional: Promove a reprodutibilidade por meio de protocolos padronizados de posicionamento do paciente, manuseio de instrumentos e controle de sangramento.
- Valor Estratégico: Melhora a tomada de decisões de avançar ou não ao fornecer validação multiparamétrica (audiometria objetiva, cicatrização endoscópica, resolução de sintomas).
- Impacto no Portfólio: Apoia a priorização ajustada ao risco por meio de critérios de sucesso claros e pré-definidos (por exemplo, fechamento da diferença ar-ósseo aos 6 meses).
Considerações de Implementação
- Requer experiência em cirurgia endoscópica de ouvido e técnicas microcirúrgicas.
- Necessita de sistemas de visualização em alta definição, instrumentos especializados (por exemplo, fresa diamantada de 0,6 mm, gancho de Fisch) e fontes de luz estáveis.
- Exige coordenação com a anestesiologia para controle da pressão arterial intraoperatória, a fim de otimizar a visibilidade do campo cirúrgico.
- Envolve considerações de adaptação para variações anatômicas (por exemplo, morfologia do nicho da janela oval, casos de revisão).
- Limitado pela curva de aprendizado associada à técnica com uma única mão e ao compartilhamento do campo com os instrumentos, o que pode ser atenuado por meio de treinamento estruturado.
