Name: Drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico: Hepaticogastrostomia Guiada por Ultrassom Endoscópico em Obstrução Biliar Maligna (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-03-25T13:00:00.000+00:00
Duration: 7 min 44 s
Description: Aprenda a técnica de hepaticogastrostomia guiada por ultrassom endoscópico para drenagem biliar em pacientes com obstrução maligna irressecável. Este método oferece uma alternativa segura com menos complicações.

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Os autores não têm reconhecimentos.

O protocolo foi realizado de acordo com as diretrizes éticas do Centro Médico da Universidade da Malásia. O consentimento por escrito foi obtido, e uma explicação detalhada do procedimento foi fornecida ao paciente. Também foi concedida permissão para produzir o vídeo do procedimento para fins educativos.
1. Posicionamento e sedação
<ol><li>Coloque o paciente em uma posição propensa. Forneça sedação moderada usando infusão intravenosa de Propofol. Certifique-se de que a infusão é titulada pelo anesthetista.</li>
</ol>2. Identificar o alvo adequado dilatado dutos intrahápticos esquerdos
<ol><li>Avance o ecoendoscópio linear certificando-se de que ele passe pela junção gastro-esofágico.</li>
	<li>Coloque a ponta do ecoendoscópio na menor curvatura da cavidade gástrica e proceda à identificação do ducto intrahepício esquerdo dilatado (IHD).</li>
	<li>Realize imagens fluoroscópicas para verificar a posição do ecoendoscópio. A ponta do ecoendoscópio deve ser colocada na menor curvatura da cavidade gástrica, como dito anteriormente. Mantenha sempre a posição do ecoendoscópio e estabilize com verificações periódicas usando imagens fluoroscópicas durante todo o procedimento.</li>
	<li>Identifique o segmento dilatado 3 IHD. Incline ligeiramente o ângulo da ponta do ecoendoscópio para cima para facilitar o próximo passo na punção da agulha. NOTA: As etapas subsequentes do procedimento envolvem a inserção e troca de acessórios através do canal de trabalho do ecoendoscópio durante todo o procedimento.</li>
</ol>3. Acesso à agulha no duto intrahepado esquerdo dilatado direcionado
<ol><li>Faça o ultrassom doppler para garantir que não haja vasos sanguíneos intervindo ao redor do IHD alvo.</li>
	<li>Utilizando uma agulha de 19 G, puna o segmento 3 IHD (Figura 2A). Utilizando uma seringa de 10 mL pré-carregada com 7 mL da solução de contraste, aspirar suavemente a solução bile, isso foi para confirmar o sucesso do acesso biliar.</li>
	<li>Depois disso, realize a injeção de contraste para opacificar o IHD esquerdo e o resto do sistema biliar.</li>
</ol>4. Manipulação de fios-guia
<ol><li>Use um fio-guia de 0,025 polegadas para navegar até o IHD esquerdo sob a orientação fluoroscópica.</li>
	<li>Cannulate o fio-guia através do duto intraháptico direito (Figura 2B). NOTA: Idealmente, o fio-guia deve ser manipulado profundamente no ducto biliar comum; no entanto, não foi possível neste caso devido ao tumor de hilar obstruído.</li>
</ol>5. Dilatação do trato da fístula
<ol><li>Dilatar o trato da fístula usando um dilador eletrocautel de 6 Fr, além de utilizar um dilatador de balão biliar de 4 mm (Figura 2C). NOTA: A dilatação do trato da fístula é necessária para facilitar a inserção do stent biliar posteriormente.</li>
	<li>Realize a inflação do balão por aproximadamente 5 s. NOTA: Ao fazer isso, monitore a posição dos acessórios monitorados utilizando a imagem sonográfica e fluoroscópica, garantindo que o fio esteja visível e que a posição do ecoendoscópio seja mantida. Isso é feito para garantir uma transição suave durante a troca de acessórios que é muito importante.</li>
</ol>6. Inserção e implantação de stent
<ol><li>Implantar um stent biliar parcialmente coberto de 10 mm (comprimento de 10 cm) sob orientação fluoroscópica (Figura 3A). NOTA: O stent tem uma porção distal descoberta de 3 cm e uma porção proximal coberta de 7 cm. A parte descoberta deve estar dentro do duto intraháptico (Figura 3C). Aproximadamente 3 cm da parte coberta do stent é deixada na cavidade gástrica para evitar a migração interna do stent (Figura 3B).</li>
	<li>Certifique-se de que a extremidade distal do stent é aberta no IHD. Implante a extremidade proximal dentro do canal de trabalho do ecoendoscópio e, posteriormente, solte no estômago com a bile vista fluindo dentro do stent.</li>
</ol>

Os autores não têm nada a revelar.

A descrição do caso acima ilustra a possibilidade de utilização do EUS-HGS como método alternativo de drenagem biliar na gestão de malignidades do trato biliar em comparação com métodos existentes como ERCP e PTBD. Entre as etapas descritas acima, identificar e acessar o duto intraháptico correto, manipulação de fios-guia e implantação de stent estão as três principais etapas cruciais para garantir que o procedimento possa ser realizado com sucesso e segurança.
Na escolha do segmento hepático ...

Pacientes com obstrução biliar maligna são muitas vezes irressecíveis e avançados na apresentação1,2. Como resultado, a descompressão biliar endoscópica paliativa é frequentemente necessária na gestão desses casos3,4,5. De acordo com as recomendações atuais, a Endoscópica Retrógrada Cholangiopancreatography (ERCP) é o método primário de drenagem biliar, sempre que possível, e se isso falhar ou for contraindicado, a Drenagem Transhedântica Transitória Percutânea (PTBD) é utilizada como método de salvamento6,7,8. No entanto, há certas complicações associadas ao PTBD, que incluem septicemia, colangite, sangramento, eletrólito perdido, vazamento, infecção por feridas, desconforto local; essas complicações são relatadas como 53,2%9. O surgimento da Drenagem Biliar Guiada por Ultrassom Endoscópico (EUS-BD) fornece um método alternativo de drenagem biliar para resolver essa lacuna. A principal técnica do EUS-BD envolve o uso de imagens endosonográficas para orientar o acesso ao sistema biliar através do trato gastrointestinal para fornecer descompressão terapêutica de um sistema biliar obstruído.
O EUS-BD foi realizado pela primeira vez em 2001 e, desde então, esse método de drenagem biliar evoluiu ao longo dos anos10. Os métodos de eus-BD geralmente são choledochoduodenostomia guiada pela UES (EUS-CDS), hepaticogastrostomia guiada por EUS (EUS-HGS), stent anterogrado guiado pela UES (EUS-AS) e Encontro orientado por EUS (EUS-RV)11,12. Até o momento, as indicações para EUS-BD incluem pacientes que falharam no ERCP, pacientes com papila inacessível por obstrução duodenal e pacientes com anatomia cirúrgica alterada13,14,15.
O EUS-HGS envolve drenagem transmural do ducto intraháptico esquerdo no estômago. A principal vantagem é que proporciona drenagem interna, que é mais fisiológica e, acima de tudo, oferece melhor conforto dos pacientes em relação ao PTBD12,16. Este método é viável tanto para a obstrução biliar de hilar quanto para distal maligna. Aqui, descrevemos a técnica do EUS-HGS como um dos métodos do EUS-BD em um caso de tumor de hilar maligno não ressecável.
Uma mulher de 71 anos apresentou icterícia indolor e teve perda de peso de 4 kg em 2 semanas de duração. No exame, descobriu-se que ela tinha icterícia escleral. Exame abdominal não foi notável. A tomografia computadorizada (TC) mostrou um tumor de 4 x 5 cm de hilar envolvendo a bifurcação do ducto hepático direito, a confluência de dutos hepáticos e dutos extraháticos, causando dilatação do ducto intraháptico marcado com linfanopatia e metástase hepática (Figura 1A). Foi realizada biópsia de agulha fina eus (FNB) da lesão e mostrou adenocarcinoma com CK7 positivo e CA19-9 que foi consistente com o diagnóstico de hilar cholangiocarcinoma (Figura 1B). Seus níveis de bilirrubina foram de 212 μmol/L (<15) na apresentação e os níveis de CA19-9 foram de 305 U/mL. O EUS-HGS foi realizado para proporcionar alívio na obstrução biliar.

<table><tbody><tr><td>10mm de tamanho, 10cm de comprimento Stent Metálico Parcialmente Coberto</td><td>M.I Tech</td><td>BPD10100-E180</td><td></td></tr><tr><td>Ecoendoscopia Linear Curva</td><td>Fujifilm</td><td>EG-580UT</td><td></td></tr><tr><td>Dilatador Eletrocautário, 6Fr</td><td>G-Flex</td><td>CYSTO06U</td><td></td></tr><tr><td>Sistema de Ultrassom Endoscópico</td><td>Processador Fujifilm</td><td>SU-1</td><td></td></tr><tr><td>Expect 19-gauge FNA Needle</td><td>Boston Scientific</td><td></td><td></td>M00555500</tr><tr><td>Dilatador de Balão Biliar de Furacão, 4mm</td><td>Boston Scientific</td><td>M00545900</td><td></td></tr><tr><td>Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm de comprimento</td><td>Olympus</td><td>G-240-2545S</td><td></td></tr></tbody></table>

drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico: hepaticogastrostomia guiada por ultrassom endoscópico em obstrução biliar maligna

Endoscopic Ultrasound-Guided Biliary Drainage: Endoscopic Ultrasound-Guided Hepaticogastrostomy in Malignant Biliary Obstruction

Pacientes com obstrução biliar maligna não ressecável muitas vezes requerem drenagem biliar para descomprimir o sistema biliar. A endoscópica retrógrada Cholangiopancreatography (ERCP) é o principal método de drenagem biliar sempre que possível. A Drenagem Biliar Transháptica Percutânea (PTBD) é usada como método de salvamento se o ERCP falhar. A Drenagem Biliar Guiada por Ultrassom Endoscópico (EUS-BD) fornece um método alternativo de drenagem biliar viável, onde um dos métodos é a Hepaticogastrostomia Guiada pela EUS (EUS-HGS). Aqui descrevemos a técnica eus-HGS em um caso de obstrução biliar de hilar maligno irressecível para alcançar a drenagem biliar.
Apresentado aqui é o caso de uma mulher de 71 anos com icterícia indolor e perda de peso por 2 semanas. A tomografia computadorizada (TC) mostrou um tumor de 4 x 5 cm de hilar com linfanopatia e metástase hepática. A biópsia da agulha fina eus (FNB) da lesão foi consistente com o colangiocarcinoma. Seus níveis de bilirrubina foram de 212 μmol/L (<15) durante a apresentação.
Um ecoendoscópio linear foi usado para localizar os dutos intrahepícios dilatados esquerdos (IHD) do fígado. O IHD dilatado do segmento 3 foi identificado e perfurado por uma agulha de 19 G. O contraste foi usado para opificar os IHDs sob orientação fluoroscópica. O IHD foi canulado usando um fio-guia de 0,025 polegadas. Isso foi seguido pela dilatação do trato da fístula usando um dilatador eletrocautel de 6 Fr, juntamente com um dilatador de balão biliar de 4 mm. Um stent metálico parcialmente coberto de 10 cm de comprimento foi implantado sob orientação fluoroscópica. A parte distal abre no IHD e a parte proximal foi implantada dentro do canal de trabalho do ecoendoscópio que posteriormente foi lançado no estômago. O paciente teve alta três dias após o procedimento. O seguimento realizado na segunda e quarta semanas mostrou que os níveis de bilirrubina foram de 30 μmol/L e 14 μmol/L, respectivamente. Isto indica que o EUS-HGS é um método seguro para a drenagem biliar em obstrução biliar maligna irrepreensível.

O procedimento foi concluído em aproximadamente 30 min. Não houve complicações após o procedimento e o paciente pôde retomar a ingestão oral no dia seguinte. Os níveis de bilirrubina caíram para 92 μmol/L e ela teve alta três dias após o procedimento. Foi feita uma imagem de tomografia repetida que mostrou o stent em posição com resolução de obstrução biliar. O nível de bilirrubina no seguimento foi de 30 μmol/L após 2 semanas após o procedimento pós-procedimento e 14 μmol/L em 4 semanas de procedimento pós(Tabel...

A drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico (EUS-BD) é um método alternativo de descompressão biliar em obstrução biliar maligna. Aqui descrevemos a técnica de Eus guided-Hepaticogastrostomia (EUS-HGS) em um caso de obstrução biliar de hilar maligno irrepreensível.

Drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico: Hepaticogastrostomia Guiada por Ultrassom Endoscópico em Obstrução Biliar Maligna

Patients with unresectable malignant biliary obstruction often require biliary drainage to decompress the biliary system. Endoscopic Retrograde ...

Drenagem Biliar Guiada por Ultrassom Endoscópico:Hepaticogastrostomia Guiada por Ultrassom Endoscópico em Obstrução Biliar Maligna. Pacientes com obstrução biliar maligna são muitas vezes não sectáveis e avançados na apresentação. A descompressão biliar endoscópica paliativa é frequentemente necessária na gestão desses casos.ERCP é o método primário de drenagem biliar sempre que possível e se isso falhar ou for contraindicado, o PTBD é usado como método de salvamento. No entanto, as complicações associadas ao PTBD são altas, estas incluem septicemia, colangite, sangramento, perda de eletrólitos, vazamento, infecção por feridas e desconforto local. A drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico fornece um método de drenagem biliar alternativa física.Os métodos de eus-BD geralmente são choledochoduodenstomia guiada pela UES, hepaticogastrostomia guiada pelo EUS, stent anterograde orientado pela UES e procedimento de encontro guiado pelo EUS. Neste caso, demonstramos as técnicas de hepaticogastrostomia guiada pela EUS. O protocolo está de acordo com as diretrizes éticas do Centro Médico da Universidade da Malásia.O consentimento por escrito e uma explicação detalhada do procedimento foram obtidos do paciente. Também foi concedida permissão para produzir o vídeo do procedimento para fins educativos. Esta é uma senhora de 71 anos com hipertensão subjacente e dislipidemia.Ela apresentou icterícia indolor e uma perda de peso de quatro quilos por duas semanas. Testes de função hepática mostram que os níveis de bilirrubina com 212 micromoles por litro. A tomografia revelou um tumor hilar causando dilatação intrahpática marcada com linfaiopatias emaranhadas e metástase hepática.Na EUS, há uma massa hilar de quatro por cinco centímetros com dutos intrahepáticos dilatados. Uma biópsia de agulha fina foi feita. A histologia revelou que o adenocarcinoma com CK7 positivo e CA19-9, que é consistente com o cholangiocarcinoma.Como você pode ver na imagem da tomografia, há dutos intraaquecéticos marcadamente dilatados mostrando que há uma obstrução biliar maligna significativa. E na imagem da EUS, você pode ver a coagulação hilar no hilum do fígado ao qual eus-FNB foi feito. Prosseguimos com hepatico-gastrostomia guiada pela EUS nesta paciente para aliviar sua obstrução biliar.Aqui estão os equipamentos e acessórios necessários para que este procedimento seja feito. Em primeiro lugar, o paciente foi colocado na posição propensa. A sedação moderada usando infusão intravenosa de propofol foi dada e titulada pelo anesthetista.Seguiu-se a identificação do ducto intraháptico esquerdo dilatado e do acesso à agulha no ducto intrahpático alvo. O ecoendoscópio linear foi avançado certificando-se de que passa a junção gastro-esofágica. Os dutos intrahepáticos do segmento dilatado 3 foram identificados como vistos nesta imagem.O ângulo da ponta do ecoendoscópio foi ligeiramente inclinado para cima para facilitar o próximo passo na punção da agulha. O ultrassom doppler foi usado pela primeira vez para garantir que não houvesse vasos sanguíneos intervindo ao redor do duto intraháptico alvo. Usando uma agulha calibre 19, o duto intraháptico do segmento 3 foi perfurado.Usando uma seringa de 10 mil pré-carregada com sete mils de solução de contraste, foi feita uma expiração suave para garantir que o intestino fosse aspirado. Isso foi para confirmar o sucesso do acesso biliar. Após essa injeção de contraste e preenchimentos para opacificar o duto intraháptico esquerdo e o resto do sistema biliar.Manipulação de fios-guia. Um fio-guia de 0,025 polegadas foi usado para navegar para o duto intraháptico esquerdo sob orientação fluoroscópica. O fio-guia foi canulado com sucesso através do duto intraháptico direito.Dilatação do trato da fístula. O trato da fístula é dilatado usando um dilatador eletrocautel de 6 Fr, além de usar um dilatador de balão billary de quatro milímetros. O tempo de inflação do balão foi de aproximadamente cinco segundos.Ao fazer isso, a posição dos acessórios era constantemente monitorada usando a imagem sonográfica e fluoroscópica, garantindo que o fio fosse visível e a posição do ecoendoscópio fosse mantida. Isso foi para garantir uma transição suave na troca de acessórios, o que é muito importante. Implantação de stent.Um stent biliar parcialmente coberto de 10 milímetros com o comprimento de 10 centímetros foi implantado sob orientação fluoroscópica. O stent tem uma porção distal descoberta de três centímetros e a porção proximal coberta de sete centímetros. A porção descoberta deve ser garantida para estar dentro do duto intraháptico como os marcadores mostrados nesta imagem.A extremidade distal do stent abre no ducto intraháptico e a extremidade proximal dentro do canal de trabalho do ecoendoscópio posteriormente liberando-o para o estômago com a bile vista fluindo dentro do stent. O procedimento levou aproximadamente 30 minutos. O paciente estava bem após o procedimento sem complicações.Os níveis de bilirrubina caíram de 212 micromoles por litro para 92 micromoles por litro. Ela teve alta três dias após o procedimento e uma tomografia repetida foi feita após duas semanas do procedimento. Após o acompanhamento, os níveis de bilirrubina foram de 30 micromoles por litro após duas semanas e 14 micromoles por litro após quatro semanas.Esta é a tomografia repetida duas semanas após o procedimento. O stent pode ser visto em posição com bilirrubina dentro. Um total de 15 pacientes foram submetidos à hepaticogastrostomia guiada pela EUS por obstrução biliar maligna não ressecível em nossa instituição e os resultados são mostrados nesta tabela.A hepaticogastrostomia guiada pela EUS é um método viável e seguro de drenagem biliar em obstrução biliar maligna irrepreensível. Pode coexistir com métodos atuais de drenagem biliar, como ERCP e PTBD. As indicações estão em pacientes que falharam no ERCP, papila inacessível, aqueles que alteraram anatomia, e em alguns pacientes selecionados, um modo primário de drenagem biliar.Esse procedimento, no entanto, é contraindicado em pacientes impróprios para endoscopia, aqueles que têm baixa expectativa de vida, coagulopatia e presente de ascites.

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