Name: Imagem intraoperatória guiada por verde com docianina para facilitar o desbridamento retroperitoneal assistido por vídeo para o tratamento da pancreatite necrosante aguda (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-09-08T15:00:00.000+00:00
Duration: 4 min 1 s
Description: Aprenda a técnica de desbridamento retroperitoneal assistido por vídeo guiado por verde com docianina para tratar pancreatite necrosante aguda grave. Este método melhora a visualização de tecidos normais perfundidos e estruturas vasculares durante a cirurgia.

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Os autores agradecem ao Prof. Yu Guo e ao Prof. Yunpeng Hua (Departamento de Cirurgia Hepática, o Primeiro Hospital Afiliado, Universidade Sun Yat-sen) por fornecer conselhos e revisão cuidadosa. Este trabalho foi apoiado pela Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (81201919), a Fundação de Ciências Naturais da Província de Guangdong (2017A030313495).

O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen e o estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque. O termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido dos pacientes.
1. Critérios de inclusão-exclusão
<ol><li>Incluir pacientes adultos com pancreatite aguda com evidência de necrose infectada que exigiu uma indicação para intervenção invasiva. NOTA: A pancreatite aguda é definida quando pelo menos duas das três características a seguir são observadas em pacientes 1) dor abdominal superior típica, 2) nível de amilase ou lipase sérica acima de três vezes o nível superior ao normal, 3) achados típicos de tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal transversal10,11,12. A necrose infectada é definida como uma cultura positiva obtida por aspiração por agulha fina ou PCD de coleções necróticas, ou a presença de configurações gasosas dentro de coleções necróticas na imagem de TC com contraste.</li>
	<li>Exclua pacientes com intervenções invasivas prévias para pancreatite necrosante, episódio agudo de pancreatite crônica, pancreatite aguda recorrente e com indicações de laparotomia de emergência (ou seja, síndrome compartimental abdominal, perfuração ou sangramento de um órgão visceral e obstrução gastrointestinal ou biliar).</li>
</ol>2. Procedimento VARD
<ol><li>Em primeiro lugar, em pacientes com pancreatite necrosante aguda com critérios acima, coloque cateteres percutâneos pigtail guiados por ultrassom (14 Fr ou 16 Fr) no retroperitônio esquerdo ou direito para drenar coleções peripancreáticas ou necróticas, que podem ser localizadas na imagem de TC com contraste. (Se a condição permitir, a duração da colocação de PCD deve ser mantida dentro de cerca de 4 semanas após o início da PA para que as coleções necróticas se demarquem e se desliguem.</li>
	<li>Se as coleções infectadas persistirem e a situação clínica dos pacientes se deteriorar (elevação progressiva da temperatura corporal, contagem elevada de leucócitos, proteína C-reativa e procalcitonina, novo início de disfunção orgânica progressiva), certifique-se de fornecer intervenção cirúrgica e aplicar a RVA nesses pacientes 1,2.</li>
	<li>Coloque o paciente em decúbito dorsal ou em decúbito dorsal com o lado esquerdo 30-40° elevado e sob anestesia geral.</li>
	<li>Faça uma incisão na pele (12 mm) no local do cateter pigtail anterior e dilate suavemente o trato com fórceps.</li>
	<li>Inserir um trocarte laparoscópico de 12 mm ao longo do trato para as coleções necróticas retroperitoneais seguido da remoção do cateter pigtail.</li>
	<li>Aplique pneumorretroperitônio de dióxido de carbono (11 mmHg a 12 mmHg) se for necessário um espaço de desbridamento mais amplo insuflando dióxido de carbono através deste trocar de 12 mm.</li>
	<li>Coloque uma laparoscopia de fluorescência no infravermelho próximo através do trocarte observador e faça uma incisão adicional (10 mm) subcostal no flanco esquerdo (ou direito) na linha axilar média, sob monitoramento por laparoscopia (a incisão pode estar próxima ao ponto de saída do dreno percutâneo se houver outro cateter pigtail de drenagem). A incisão deve estar a uma distância mínima de 8 cm do trocador observador.</li>
	<li>Insira um trocarte laparoscópico de 10 mm de cima da incisão e remova os detritos necróticos usando agarradores laparoscópicos. Os detritos necróticos revelam-se uma massa retroperitoneal com amarelo acinzentado sob imagem de luz branca ou baixo contraste sob imagem de fluorescência. Aspirar as coleções por aspirador laparoscópico através do trocador operatório. Estenda a incisão acima para 5 cm com eletrômero sob monitoramento por laparoscopia se a remoção das peças maiores de necrose for necessária.</li>
</ol>3. Imagem de fluorescência intraoperatória guiada por ICG
<ol><li>Após a inserção de um trocarte operatório de 10 mm e antes de começar a separar os detritos necróticos do tecido normal adjacente usando pinça laparoscópica, mude o modo de exibição da laparoscopia para o modo multi-display (imagem de luz branca e imagem de fluorescência são exibidas separadamente no modo Picture-in-Picture).</li>
	<li>Injete o primeiro bolus de ICG (0,1 mg/kg de peso corporal) por via intravenosa numa veia periférica. Em seguida, siga com uma descarga de 10 mL de solução salina. Após 10 a 20 s, visualize o pico de perfusão de tecidos ou vasos normais adjacentes no campo de fluorescência. Uma superfície de separação mais clara pode ser distinguida dos detritos.</li>
	<li>Apenas remova detritos necróticos mal perfundidos e frouxamente aderentes usando agarradores laparoscópicos. Evite rasgar o intestino ou vaso subjacente.</li>
	<li>Injete outro bolus de ICG (0,1 mg/kg de peso corporal) por via intravenosa se a fluorescência do ICG se decair.</li>
	<li>Após a remoção da maior parte dos detritos necróticos, irrigar a cavidade do retroperitônio com solução salina e aspirar com aspirador laparoscópico até que o fluido de lavagem fique claro.</li>
	<li>Coloque pelo menos um par de tubos de drenagem na região mais profunda da cavidade após o desbridamento. Suture a fáscia e a pele e feche.</li>
</ol>4. Manejo pós-operatório
<ol><li>Realizar lavagem contínua com soro fisiológico estéril e repetir a tomografia computadorizada 1 semana após o procedimento de RVARD.</li>
</ol>

<ol><li>Trikudanathan, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Current+concepts+in+severe+acute+and+necrotizing+pancreatitis%3A+An+evidence-based+approach%5BTitle%5D)+AND+%22Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">Current concepts in severe acute and necrotizing pancreatitis: An evidence-based approach.</a> Gastroenterology. 156 (7), 1994-2007 (2019).</li>
<li>Baron, T. H., DiMaio, C. J., Wang, A. Y., Morgan, K. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((American+Gastroenterological+Association+clinical+practice+update%3A+Management+of+pancreatic+necrosis%5BTitle%5D)+AND+%22Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">American Gastroenterological Association clinical practice update: Management of pancreatic necrosis.</a> Gastroenterology. 158 (1), 67-75 (2020).</li>
<li>Raraty, M. G. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Minimal+access+retroperitoneal+pancreatic+necrosectomy%3A+improvement+in+morbidity+and+mortality+with+a+less+invasive+approach%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach.</a> Annals of Surgery. 251 (5), 787-793 (2010).</li>
<li>Dhingra, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Single+or+multiport+percutaneous+endoscopic+necrosectomy+performed+with+the+patient+under+conscious+sedation+is+a+safe+and+effective+treatment+for+infected+pancreatic+necrosis+%28with+video%29%5BTitle%5D)+AND+%22Gastrointestinal+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Single or multiport percutaneous endoscopic necrosectomy performed with the patient under conscious sedation is a safe and effective treatment for infected pancreatic necrosis (with video).</a> Gastrointestinal Endoscopy. 81 (2), 351-359 (2015).</li>
<li>Gomatos, I. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Outcomes+from+minimal+access+retroperitoneal+and+open+pancreatic+necrosectomy+in+394+patients+with+necrotizing+pancreatitis%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Outcomes from minimal access retroperitoneal and open pancreatic necrosectomy in 394 patients with necrotizing pancreatitis.</a> Annals of Surgery. 263 (5), 992-1001 (2016).</li>
<li>Boni, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Clinical+applications+of+indocyanine+green+%28ICG%29+enhanced+fluorescence+in+laparoscopic+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Clinical applications of indocyanine green (ICG) enhanced fluorescence in laparoscopic surgery.</a> Surgical Endoscopy. 29 (7), 2046-2055 (2015).</li>
<li>Nardi, P. D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Intraoperative+angiography+with+indocyanine+green+to+assess+anastomosis+perfusion+in+patients+undergoing+laparoscopic+colorectal+resection%3A+results+of+a+multicenter+randomized+controlled+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Intraoperative angiography with indocyanine green to assess anastomosis perfusion in patients undergoing laparoscopic colorectal resection: results of a multicenter randomized controlled trial.</a> Surgical Endoscopy. 34 (1), 53-60 (2020).</li>
<li>Newton, A. D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Intraoperative+near-infrared+imaging+can+identify+neoplasms+and+aid+in+real-time+margin+assessment+during+pancreatic+resection%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Intraoperative near-infrared imaging can identify neoplasms and aid in real-time margin assessment during pancreatic resection.</a> Annals of Surgery. 270 (1), 12-20 (2019).</li>
<li>Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+duodenum-preserving+total+pancreatic+head+resection+using+real-time+indocyanine+green+fluorescence+imaging%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging.</a> Surgical Endoscopy. 35 (3), 1355-1361 (2021).</li>
<li>Santvoort, H. C. v, et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Dutch+pancreatitis+study+group.+A+step-up+approach+or+open+necrosectomy+for+necrotizing+pancreatitis%5BTitle%5D)+AND+%22The+New+England+Journal+of+Medicine%22%5BJournal%5D)">Dutch pancreatitis study group. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis.</a> The New England Journal of Medicine. 362 (16), 1491-1502 (2010).</li>
<li>Bakker, O. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Dutch+Pancreatitis+Study+Group.+Endoscopic+transgastric+vs+surgical+necrosectomy+for+infected+necrotizing+pancreatitis%3A+a+randomized+trial%5BTitle%5D)+AND+%22JAMA%22%5BJournal%5D)">Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial.</a> JAMA. 307 (10), 1053-1061 (2012).</li>
<li>Brunschot, S. v, et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Dutch+Pancreatitis+Study+Group.+Endoscopic+or+surgical+step-up+approach+for+infected+necrotising+pancreatitis%3A+a+multicentre+randomised+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Lancet%22%5BJournal%5D)">Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial.</a> Lancet. 391 (10115), 51-58 (2018).</li>
<li>Bang, J. Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((An+endoscopic+transluminal+approach%2C+compared+with+minimally+invasive+surgery%2C+reduces+complications+and+costs+for+patients+with+necrotizing+pancreatitis%5BTitle%5D)+AND+%22Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">An endoscopic transluminal approach, compared with minimally invasive surgery, reduces complications and costs for patients with necrotizing pancreatitis.</a> Gastroenterology. 156 (4), 1027-1040 (2019).</li>
</ol>

Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.

O presente estudo revela que a imagem de fluorescência intraoperatória no infravermelho próximo guiada por ICG em tempo real pode proporcionar benefícios para a avaliação da perfusão e visualização de tecidos normais adjacentes durante o desbridamento na RVA.
Na era minimamente invasiva, a abordagem step-up que consiste em PCD ou drenagem transmural endoscópica seguida de necrosectomia endoscópica ou desbridamento cirúrgico, como a RVARD, tem sido considerada como tratamento padrão de paciente...

A pancreatite aguda (PA) é uma das doenças digestivas mais comuns e traz enorme carga médica e econômica para os pacientes. Cerca de 20% dos pacientes com PA desenvolvem pancreatite aguda grave (PAS) que se complica com necrose infectada ou disfunção orgânica persistente1. A PAS geralmente está associada a maior taxa de morbidade e mortalidade (até 30%)1. Em pacientes com PAS com necrose infectada com disfunção orgânica persistente ou falha na recuperação após drenagem percutânea (PCD), ou que sofrem de obstrução gastrointestinal ou biliar, o desbridamento operatório deve ser considerado 1,2.
Na era minimamente invasiva, existem múltiplas abordagens para o desbridamento operatório além da cirurgia aberta, incluindo necrosectomia transluminal endoscópica, desbridamento transgástrico laparoscópico ou aberto e desbridamento retroperitoneal videoassistido (DVAR), que é a parte da abordagem step-up 1,2. A RVA é a abordagem preferida para pacientes com distribuição do lado esquerdo da necrose infectada estendida para a calha paracólica ou profunda para o retroperitônio2. Como raramente há superfície de separação visualmente clara na imagem de luz branca sob laparoscopia entre detritos necróticos e tecidos inflamatórios normais adjacentes devido a extensas aderências retroperitoneais, a RVA é inevitavelmente acompanhada pelo risco de lesão vascular, fístulas pancreático-cutâneas externas ou enterocutâneas 3,4,5.
A imagem de fluorescência intraoperatória no infravermelho próximo em tempo real com verde indocianina (ICG) tem sido aplicada para facilitar a avaliação da perfusão intestinal 6,7 e a visualização da anatomia biliar e vascular 8,9. Em vista das desvantagens acima da RVA, aplicamos imagens de fluorescência no infravermelho próximo em tempo real com ICG durante a RVA que permite a visualização dos tecidos normais adjacentes bem perfundidos e da estrutura vascular. Esta técnica modificada (VARD guiada por ICG) pode fornecer uma superfície de separação clara durante o desbridamento operatório e reduzir o risco de lesão vascular ou entérica. A RVA guiada por ICG pode facilitar os cirurgiões a realizar um desbridamento mais seguro no tratamento da pancreatite necrosante aguda grave.

<table><tbody><tr><td>O sistema de navegação endoscópica de fluorescência 4K Ultra HD</td><td>Guangdong OptoMedic Technologies Inc</td><td>OPTO-CAM214K</td><td>laparoscopia de fluorescência</td></tr><tr><td>indocianina verde</td><td>DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD</td><td>H20055881</td><td>injeção verde de indocianina para imagem de imagem de fluorescência</td></tr></tbody></table>

imagem intraoperatória guiada por verde com docianina para facilitar o desbridamento retroperitoneal assistido por vídeo para o tratamento da pancreatite necrosante aguda

Indocyanine Green-Guided Intraoperative Imaging to Facilitate Video-Assisted Retroperitoneal Debridement for Treating Acute Necrotizing Pancreatitis

O desbridamento retroperitoneal videoassistido (RVA) é um método de necrosectomia viável e minimamente invasivo para o tratamento da pancreatite necrosante aguda grave, se não resolver ou for acompanhada de necrose infectada no retroperitônio. Como raramente há uma superfície de separação visualmente clara na imagem de luz branca entre detritos necróticos e tecidos inflamatórios normais adjacentes devido a extensas aderências retroperitoneais, a RVA é acompanhada do risco de lesão vascular, fístulas pancreático-cutâneas externas ou enterocutâneas. Em vista das desvantagens acima, aplicamos imagens de fluorescência intraoperatória no infravermelho próximo em tempo real com verde indocianina (ICG) durante a RVA, o que permite a visualização dos tecidos normais adjacentes bem perfundidos. Esta técnica modificada (VARD guiada por ICG) pode fornecer uma superfície de separação clara durante o desbridamento e reduzir o risco de lesão vascular ou entérica. A RVA guiada por ICG pode facilitar os cirurgiões a realizar um desbridamento mais seguro no tratamento da pancreatite necrosante aguda grave.

A RVA guiada por ICG foi realizada com sucesso em três pacientes com pancreatite necrosante aguda grave a partir de junho de 2021. As características desses pacientes no início e após a RVA estão incluídas na Tabela 1. O primeiro paciente que recebeu a RVA guiada por ICG foi um paciente do sexo masculino, de 41 anos, que foi admitido em 20 de junho de 2021. Ele sofria de pancreatite necrosante moderadamente aguda. A TC com contraste abdominal revelou (como mostra a Figura 1 ...

Este protocolo apresenta o desbridamento retroperitoneal videoassistido guiado por Indocyanine Green (VARD guiada por ICG) para o tratamento da pancreatite necrosante aguda grave.

Imagem intraoperatória guiada por verde com docianina para facilitar o desbridamento retroperitoneal assistido por vídeo para o tratamento da pancreatite necrosante aguda

Video-assisted retroperitoneal debridement (VARD) is a feasible, minimally invasive necrosectomy method for treating severe acute necrotizing ...

Este protocolo apresenta desbridamento retroperitoneal videoassistido guiado por verde de indocianina para o tratamento de pancreatite necrosante aguda grave. A RVA guiada por ICG é uma abordagem fácil e viável para visualizar os tecidos normais adjacentes bem perfundidos e a estrutura vascular dos vasos mesentéricos. Comece inserindo um trocarte laparoscópico de 12 milímetros ao longo do trato dilatado até as coleções necróticas retroperitoneais.Aplique pneumorretroperitônio de dióxido de carbono se for necessário um espaço de desbridamento mais amplo insuflando dióxido de carbono através do trocador de 12 milímetros. Em seguida, coloque uma fluorescência no infravermelho próximo laparoscópica através do trocarte observador e faça uma incisão subcostal adicional de 10 milímetros no flanco esquerdo ou direito na linha axilar média, conforme descrito no manuscrito do texto. Insira o trocarte operatório de 10 milímetros e alterne o modo de exibição do modo laparoscópico para o modo multi-display Antes de separar os detritos necróticos do tecido normal adjacente.Injete o primeiro bolus de indocianina verde ou ICG por via intravenosa em uma veia periférica, em seguida, lave com 10 mililitros de solução salina. Após 10 a 20 segundos, visualize o pico de perfusão de tecidos ou vasos normais adjacentes no campo de fluorescência. Uma superfície de separação mais distinta será distinguível dos detritos.Remova os detritos necróticos mal perfundidos e frouxamente aderentes usando agarradores laparoscópicos. Evite rasgar o intestino ou vaso subjacente. Injete outro bolus de ICG por via intravenosa se a fluorescência ICG decair.Depois de remover a maior parte dos detritos necróticos, irrigar a cavidade do retroperitônio com solução salina e aspirar com um aspirador laparoscópico até que o fluido de lavagem se torne claro. Coloque pelo menos um par de tubos de drenagem na região mais profunda da cavidade após o desbridamento antes de prosseguir com a fáscia e a sutura da pele. O paciente do sexo masculino, de 41 anos, sofria de pancreatite necrosante moderadamente aguda e recebeu a RVA guiada por ICG.A tomografia computadorizada com contraste abdominal revelou que as coleções necróticas consistem no espaço peripancreático de arco menor e se estendem ao retroperitônio bilateral. A necrose infectada no retroperitônio direito foi persistente após a drenagem percutânea inicial e a primeira RVA foi realizada cerca de quatro semanas após o início da pancreatite. A perfusão de ICG de tecidos ou vasos normais adjacentes foi visualizada no campo de fluorescência e uma superfície de separação mais clara foi distinguida dos detritos.A necrose infectada foi resolvida e os tubos de drenagem foram removidos sete dias após a RVA guiada por ICG. A VARD guiada por ICG justifica mais ensaios clínicos randomizados para confirmar sua praticabilidade e tratar com segurança a pancreatite necrosante aguda.

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O presente protocolo descreve a coloração fluorescente negativa em hepatectomia central laparoscópica. Essa técnica pode tornar a hepatectomia mais precisa e precisa.

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Aprenda a técnica de desbridamento retroperitoneal assistido por vídeo guiado por verde com docianina para tratar pancreatite necrosante aguda grave. Este método melhora a visualização de tecidos normais perfundidos e estruturas vasculares durante a cirurgia.

Imagem intraoperatória guiada por verde com docianina para facilitar o desbridamento retroperitoneal assistido por vídeo para o tratamento da pancreatite necrosante aguda (Vídeo) | JoVE Journal

Imagem intraoperatória guiada por verde com docianina para facilitar o desbridamento retroperitoneal assistido por vídeo para o tratamento da pancreatite necrosante aguda

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