Hepatectomia Anatômica Laparoscópica Modificada: Técnica de Dois Cirurgiões Combinada com a Manobra Extracorpórea Simples de Pringle

Este é um vídeo mostrando uma hepatectomia anatômica laparoscópica modificada, que envolve a combinação de UCS e dissector ultrassônico em uma técnica de dois cirurgiões, bem como uma manobra de Pringle extracorpórea modificada juntamente com a técnica de baixa pressão venosa central. Trata-se de uma mulher de 54 anos com história de uma semana de massa hepática, um aumento do nível sérico de AFP de 104 nanogramas por mililitro. E nenhum outro resultado laboratorial positivo.

Além do ECG, a prova de função pulmonar mostrou função cardiopulmonar normal. A ressonância magnética, RM, indicou tumor de cerca de dois centímetros localizado nos segmentos S5 e S8 do fígado, considerado carcinoma hepatocelular primário. A declaração, o protocolo cirúrgico e a videodemonstração da cirurgia obtiveram o consentimento informado do paciente antes da cirurgia.

E, enquanto isso, obteve aprovação do Quinto Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen. Protocolo, preparo pré-operatório. Realizar exames laboratoriais, incluindo exame de rotina de sangue, teste de função de coagulação, teste de função hepática e renal, AFP, CEA e ICG-R15 para avaliar o estado geral dos pacientes.

Realizar exames de imagem, incluindo tomografia computadorizada de tórax e abdome superior e ressonância nuclear magnética (RNM) do fígado para avaliar a localização, o tamanho e a presença de metástases à distância do tumor. Realizar exames complementares, incluindo ECG, ultrassonografia cardíaca e testes de função pulmonar para avaliar a condição cardíaca e pulmonar do paciente. Calcular o volume hepático pelo cálculo da volumetria da TC.

Se os pacientes forem considerados para realizar ressecções hepáticas importantes, mais de dois segmentos hepáticos, garantir que o futuro remanescente hepático, FLR dividir o volume hepático total, relação TLV não é inferior a 40% Garantir que os pacientes compreendam completamente sua condição médica e estejam calmos o suficiente para alcançar uma boa preparação física e mental para a operação. Critérios de inclusão dos pacientes. Tanto as neoplasias hepáticas primárias quanto as secundárias, bem como a doença hepática benigna, requerem segmentectomia.

Realizar cirurgia em homens e mulheres com idade entre 15 e 85 anos. Certifique-se de que o paciente esteja em bom estado geral e possa tolerar tanto a anestesia quanto a hepatectomia laparoscópica. Certifique-se de que a classificação pré-operatória da função hepática de acordo com Child-Pugh seja A ou B.ICG-R15 seja inferior a 10% e que a razão TLV da divisão FLR não seja inferior a 40%Critérios de exclusão dos pacientes.

Não incluir pacientes com carcinoma hepatocelular com invasão de veias porta e hepática. Não realizar cirurgia em pacientes com infecção sistêmica não controlada. Não realizar esta cirurgia se a hipertensão portal grave for diagnosticada por tomografia computadorizada ou endoscopia pré-operatória.

Certifique-se de que não houve história recente de sangramento por varizes gástricas ou esofágicas, bem como ascite refratária. Certifique-se de que não há metástase intra-hepática difusa. Ou metástase à distância.

Não realizar esta cirurgia nos casos em que a cirurgia laparoscópica não é viável devido a uma história de aderências abdominais graves resultantes de múltiplas operações abdominais prévias. Na cirurgia, como a RM pré-operatória revelou que a maior parte do tumor estava localizada em S5, com uma pequena porção localizada no segmento ventral de S8 e sem grandes vasos sanguíneos ou ductos biliares adjacentes, planejamos remover S5 mais S8 parcial para garantir uma ampla margem de ressecção para remoção completa do tumor. Portanto, pretendeu-se ligar ambos os pedículos de S5 e os ramos ventrais dos pedículos de S8, bem como suas veias ramificadas drenando para a veia hipate média.

A profundidade da ressecção pode ser obtida dissecando-se o ramo ventral dos segmentos de S8 e ao longo do hepaticpedicel de S5. Fase de preparação. Sob anestesia geral, colocar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas afastadas e a cabeça elevada enquanto os pés são abaixados, formando um ângulo corporal de 30 graus. Reduzir a infusão de líquido para um mililitro por quilograma por hora, pelo anestesista, para manter a PVC abaixo da coluna de água de cinco centímetros durante a operação.

Desinfete a pele abdominal com iodo e mergulhe o paciente para preparar um campo estéril. Certifique-se de que o cirurgião primário esteja à direita. O cirurgião secundário fica à esquerda.

E o assistente fica entre as pernas do paciente. Insira os trocárteres de acordo com a localização do tumor. Para este paciente, estabelecer um portal de observação inserindo um trocarte de 10mm um centímetro abaixo do umbigo.

Posicionar dois trocárteres de 12mm bilateralmente na borda lateral do músculo reto abdominal. Dois centímetros superior ao umbigo. Posicionar dois trocárteres de 5mm bilateralmente abaixo do rebordo subcostal ao longo da linha hemiclavicular.

Combinar com os achados pré-operatórios da RM, localizar e reavaliar o tumor com ultrassonografia laparoscópica. Realize a cirurgia conforme planejado. Demarcar a área de ressecção.

Localize a primeira porta hepatis e abra a bursa omental. Coloque a corda de algodão na cavidade abdominal. Use pinças laparoscópicas com a cabeça alongada para passar horizontalmente a corda de algodão pelo forame de Winslow.

E circundar o ligamento hepatoduodenal. Insira o dispositivo Lumir na cavidade para apertar a corda de algodão e ocluir o influxo hepático. Em seguida, fixe-o com uma braçadeira vascular.

Limitar o tempo de clampeamento a 15 minutos, seguido de um período de desclampeamento de cinco minutos durante a operação. O cirurgião secundário abre a cápsula hepática ao longo da borda marcada usando um dissector ultra-sônico, enquanto o cirurgião primário esmaga o parênquima hepático usando uma UCS laparoscópica de forma arqueológica. Cada um dos pequenos vasos sanguíneos e ductos biliares encontrados são cauterizados diretamente com um dissector ultra-sônico.

Enquanto os grandes são divididos após serem apertados por Hem-o-lok. Dissecar os ramos dorsal e ventral do segmento S8 dentro da veia hepática média. Apertar e ligar o ramo ventral usando um grampeador Endo-GIA.

Preservando o ramo dorsal e o segmento dorsal do S8. Dissecar a veia hepática do segmento S5 e dividi-la após pinçamento por Hem-o-lok. Dissecar o pedículo hepático do segmento S5 e cortá-lo com o grampeador Endo-GIA. Neste ponto, a ressecção planejada dos segmentos hepáticos foi concluída com sucesso.

Solte a corda de algodão, cauterize a ferida cirúrgica para parar de sangrar exatamente. Enxágue a área de operação e escorra completamente. Corte a corda de algodão para remover o dispositivo Lumir.

Cubra a área de operação com uma camada de hemostático absorvível. Seguimento pós-operatório. Adotar a seguinte conduta para os pacientes após o retorno à enfermaria geral.

Monitorização dos sinais vitais, nutrição intravenosa, rápida recuperação das funções dos órgãos internos, prevenção de infecção e trombose venosa profunda. Forneça uma dieta completa de líquidos e faça a transição gradual para uma dieta regular nos próximos dias. Se os pacientes não tiverem desconforto significativo, mantenha o restante dos tratamentos inalterados nos primeiros três dias.

Realizar exame laboratorial de células sanguíneas totais. Testes de função hepática e renal, níveis de eletrólitos, função de coagulação sanguínea. Além disso, realizar ultrassonografias torácicas e abdominais precoces para verificar se há hidrotórax e ascite.

Realizar uma tomografia computadorizada simples do abdome superior para confirmar a ausência de sangramento residual do tumor e extravasamento da bile. E, em seguida, remova o dreno. Uma vez que o líquido de drenagem é mínimo e claro.

O que normalmente é de cinco a seis dias pós-operação. Os pacientes geralmente recebem alta hospitalar uma semana após a cirurgia e retornam ao ambulatório um mês depois. Se necessário, os cirurgiões podem tomar medidas apropriadas e estender o curso do tratamento de acordo com a condição do paciente.

Resultados representativos. A TC pós-cirúrgica não mostrou tumor hepático residual e o resultado anatomopatológico indicou carcinoma hepatocelular primário com margem de ressecção negativa. Desde 2020, a técnica de manobra CUSA-dissector-extracorpórea de Pringle tem sido realizada rotineiramente em nosso centro.

E um total de 108 pacientes foram tratados por esse meio. Aqui, analisamos retrospectivamente 10 pacientes que receberam esse procedimento entre julho e agosto de 2021. A mediana de idade desses pacientes foi de 53,8 anos.

Eles foram submetidos à segmentectomia ou subsegmentectomia e receberam em média 3,5 vezes a manobra de Pringle extracorpórea durante a operação. O tempo de operação e a perda de sangue estimada foram bastante bons. Nenhum paciente apresentou complicações intra e pós-operatórias maiores.

E não houve óbitos perioperatórios. O resultado histopatológico final de todos os pacientes foi carcinoma hepatocelular. Conclui-se que esta técnica é segura e viável.

É mais fácil conseguir um campo operatório seco e limpo para que os ductos biliares e os vasos sanguíneos possam ser ligados e dissecados com precisão. Complicações pós-operatórias, como hemorragia e extravasamento biliar, são efetivamente reduzidas. Ampla margem de ressecção também pode ser garantida nesta técnica.

Espera-se que este método seja uma técnica cirúrgica promissora para pacientes que recebem LAH.