Prostatectomia Radical Assistida por Robô Poupadora de Retzius

A abordagem assistida por robô poupador de Retzius melhora os resultados funcionais em pacientes com câncer de próstata submetidos a prostatectomia radical. A abordagem assistida por robô poupador de Retzius melhora o retorno precoce da continência urinária após a prostatectomia radical. Para começar, coloque o paciente em decúbito dorsal, prendendo os braços e as pernas.

Em seguida, para permitir a inserção de trocarte, faça uma incisão cutânea de 2 a 2,5 centímetros longitudinalmente, cerca de um centímetro acima do umbigo. Insira um trocarte robótico de câmera de oito milímetros com cone de Hasson na cavidade peritoneal e prenda os grampos dos cones às suturas de permanência na fáscia. Leve o paciente a uma posição de Trendelenburg de 30 a 35 graus para libertar a pélvis menor do intestino delgado.

Em seguida, horizontalmente para o trocador da câmera, coloque dois trocartes de oito milímetros para os instrumentos robóticos à esquerda do trocador da câmera e um à direita, mantendo uma distância de seis a oito centímetros entre os trocartes. Mova o carrinho do paciente para o lado direito do paciente, até que o terceiro braço esteja conectado ao trocador da câmera. Conecte os outros três trocartes de oito milímetros com pelo menos 10 centímetros de distância entre os braços para evitar a colisão durante os movimentos operacionais.

Para acessar as vesículas seminais, incite o peritônio acima do ducto deferente de ambos os lados e continue medialmente até que essas incisões se alcancem. Na borda lateral da incisão, disseque o ducto deferente de forma circunferencial e transecte-o. Em seguida, disseque o ducto deferente medialmente, até que a ponta da vesícula seminal seja atingida.

Se não houver evidência de invasão seminal de vesículas, retire a fáscia de Denonvilliers, medialmente dos vastos deferentes. Após a dissecção, prenda os vasos na ponta e na superfície lateral da vesícula seminal por hemostasia bipolar e transecte-os. Para dissecção lateral da próstata, retraia a vesícula seminal medialmente usando pinça de Cadiere para o lado direito e um agarrador laparoscópico assistente para o lado esquerdo.

Para facilitar o acesso à próstata e ao colo da bexiga, coloque uma agulha reta com uma sutura não reabsorvível através da parte superior da incisão peritoneal, dois a três centímetros acima do osso púbico, apenas medialmente do ligamento umbilical medial. Perfure a parte superior da incisão peritoneal e o tecido adiposo subjacente com a agulha reta. Para o manuseio de nervos eréteis com a abordagem poupadora de nervos bilateral, crie um plano por dissecção contundente entre a fáscia prostática e a fáscia de Denonvilliers, até o ápice da próstata e lateralmente até que os vasos prostáticos sejam encontrados.

Para a abordagem não poupadora de nervos, como neste caso, incida a fáscia de Denonvilliers um a dois mililitros abaixo da base da próstata. Em seguida, disseque a superfície anterior do reto e, mais lateralmente, no tecido adiposo perirretal. Para a abordagem poupadora unilateral de nervos, primeiro, execute o método de preservação de nervos bilateral ao lado da preservação de nervos e o método de preservação de não nervos ao lado de não poupadores de nervos.

Em seguida, incite a fáscia de Denonvilliers na linha média, acima da parede retal. Em seguida, coloque o pedículo prostático sob tensão e faça uma janela com a tesoura monopolar. Prenda a parte do pedículo usando um grande clipe de travamento de polímero, aplicado através dos trocartes assistentes de 12 milímetros.

Em seguida, transecto no lado prosático do clipe. Descascar o feixe neurovascular da fáscia prostática por dissecção contundente e mantendo o feixe sob leve tensão usando uma retração medial e ascendente progressiva com a pinça Cadière. Para a dissecção do colo da bexiga, segure as vesículas seminais por pinça de Cadiere e recrai-as para baixo para criar tensão entre o colo da bexiga e a base da próstata.

Em seguida, faça uma incisão de um centímetro da mucosa na face posterior do colo da bexiga para inspecionar o cateter uretral. Coloque uma sutura de poliglactina 3/0 absorvível na face posterior do colo da bexiga. Em seguida, segure a sutura de permanência com a pinça bipolar fenestrada e mova-se para cima até que a parte anterior do colo da bexiga se torne visível.

Incise ainda mais a mucosa, para liberar o colo da bexiga da base da próstata. Em seguida, coloque uma sutura de segunda estada na face anterior do colo da bexiga, antes de liberar completamente o colo da bexiga. Para a dissecção anterior, siga a superfície anterior da próstata usando uma combinação de dissecção contusa e incisão monopolar, poupando o plexo de Santorini, os ligamentos pubostáticos e o espaço de Retzius.

Para a dissecção do ápice prostático, faça uma incisão de um a dois milímetros das fibras circulares da uretra, caudalmente em direção ao ápice da próstata. Em seguida, empurre as fibras circulares em direção ao ápice da próstata para expor a camada longitudinal interna da uretra. Transecte a camada interna o mais próximo possível da próstata para preservar o esfíncter.

Insira um saco de endo através do trocarte assistente de 12 milímetros para colocar na próstata e nas vesículas seminais. Para identificar o colo da bexiga e mucosa da bexiga. puxe a sutura da estada anterior.

Em seguida, coloque a primeira sutura do primeiro arame farpado absorvível do lado de fora, apenas a lateral à direita da posição das 12 horas no colo da bexiga. Identifique a uretra movendo a ponta do cateter uretral para a uretra membranosa, antes de colocar a sutura na uretra de dentro para fora e ligeiramente lateral à direita da posição das 12 horas. Em seguida, coloque a primeira sutura do segundo arame farpado absorvível do lado de fora, lateralmente à esquerda da posição das 12 horas no colo da bexiga e de dentro para fora na uretra na mesma posição.

Repita a sutura com o segundo arame farpado do lado de fora no colo da bexiga e de dentro para fora na uretra duas vezes, até que a posição das nove horas seja atingida. Realize a sutura do lado direito com o primeiro arame farpado do lado de fora no colo da bexiga e de dentro para fora na uretra até que a posição das seis horas seja atingida. Em seguida, continue a anastomose do lado esquerdo, indo das nove horas para a posição das seis horas.

Uma vez feito, segure a ponta do cateter para colocar na bexiga e insuflar o balão. Em seguida, aperte as últimas suturas nos lados esquerdo e direito, até que a bexiga e a mucosa uretral estejam aproximadas. Verifique a estanqueidade da anastomose instilando 120 mililitros de água na bexiga.

Usando restos dos arames farpados, feche a incisão peritoneal de medial para lateral em ambos os lados. Para extrair a próstata, incisa a pele supraumbilical e a incisão da fáscia. Em seguida, feche todas as incisões da pele com grampeadores de pele.

Neste estudo, 77 pacientes foram tratados com prostatectomia radial assistida por robô poupador de Retzius. A mediana de idade dos pacientes foi de 65 anos, com antígeno prostático específico sérico de 7,7 nanogramas por mililitro. As características tumorais pré-operatórias dos pacientes estão resumidas na tabela.

O tempo mediano de operação foi de 160 minutos e a mediana de permanência hospitalar foi de três dias. Nove pacientes desenvolveram complicações de grau um devido à permanência prolongada do cateter urinário. Dois pacientes sofreram uma complicação de alto grau que consistiu em uma linfocele infectada, necessitando de drenagem percutânea.

Um paciente foi tratado com antibióticos para uma linfocele infectada. 37 pacientes apresentaram cápsula ou extensão extra, ou invasão de vesícula seminal ao exame anatomopatológico final. Os outros 40 pacientes foram classificados com doença PT2.

Além disso, uma margem cirúrgica positiva foi relatada em 33 pacientes. Após um seguimento de 11 meses, sete pacientes sofreram recidiva bioquímica. No estado continente pós-operatório, após três meses, 71 pacientes eram socialmente continentes.

Após seis meses, todos os pacientes avaliáveis eram socialmente continentes. A continência completa foi alcançada em 43 pacientes após três meses. A continência total aumentou gradualmente e, após 12 meses, 94,3% dos pacientes avaliáveis estavam totalmente continentes.

As informações detalhadas sobre o estado de potência de pacientes sexualmente ativos com pelo menos um ano de acompanhamento são mostradas aqui. Durante a dissecção anterior, a preservação do plexo de Santorini, dos ligamentos pubostásticos e do espaço de Retzius são cruciais para melhorar o resultado funcional dessa abordagem. O procedimento também pode ser realizado pela abordagem anterior clássica do robô, ou mesmo pela abordagem aberta.

Permanece a questão de saber se essas abordagens produzem os mesmos resultados oncológicos e funcionais.