Procedimento Cox-Maze IV Concomitante com Cirurgia Valvular In Situs Inversus Dextrocardia: Uma Experiência de Centro Único na China

A eficácia e segurança do procedimento Cox-Maze IV na dextrocardia são amplamente desconhecidas. Este protocolo resume o procedimento concomitantemente com a cirurgia vulvar realizada em três pacientes com dextrocardia. A CMP4 é segura e eficaz na eliminação da fibrilação atrial na dextrocardia.

Além disso, o modelo cardíaco impresso em 3D ajuda a simular e planejar a ablação cirúrgica da FA. Iniciar o procedimento cirúrgico para uma esternotomia mediana canulando a veia cava superior e inferior para estabelecer uma circulação extracorpórea hipotérmica leve, ou CEC. Depois de estabelecer o desvio, peça a um operador que alterne a posição do lado direito para o esquerdo da mesa de operação. Para alcançar a parada cardioplégica, dê uma cardioplegia anterógrada de sangue frio intermitentemente a partir da raiz da aorta.

Em seguida, realize a incisão atrial direita no lado esquerdo do coração paralela ao sulco atrioventricular. Certifique-se de que a atriotomia esquerda do lado esquerdo esteja localizada paralelamente sob o sulco interatrial. Coloque um afastador na parede do átrio esquerdo, ou LA. Para crioablação, projetar um conjunto de criolesões para replicar a imagem espelhada do conjunto de lesões CMP4 e manter a duração da crioablação do AE para cada lesão a menos 60 graus Celsius por dois minutos.

Após confirmar que a lesão posterior da caixa de AL é composta por uma incisão de AE e criolesão circundando as veias pulmonares esquerda e direita, aplique uma linha de criolesão conectando a veia pulmonar superior esquerda com o apêndice atrial esquerdo, ou AAE. Em seguida, forme uma bola de gelo para marcar o seio coronário usando crioablação do epicárdio. Ao realizar a linha do istmo mitral, coloque a criossonda na face inferior da atriotomia esquerda e direcione o tubo para o anel mitral na posição 8:00 através do AE posterior e seio coronariano, conforme marcado com a bola de gelo.

Em seguida, aplique a amputação LAA do lado direito. Após a crioablação do AE, amostrar um tecido 4x8 milímetros do AE crioablado para o exame microscópico eletrônico e coletar uma amostra de um grande tecido não ablado, da margem da incisão do AE para o teste de controle. Realizar a cirurgia de substituição da válvula protética com uma válvula mitral mecânica de 27 milímetros ou uma válvula de átrio mecânico de 23 milímetros usando uma sutura de polipropileno 2-0.

Com o coração quente e batendo, realizar a crioablação do átrio direito durante a circulação extracorpórea por dois minutos a menos 60 graus Celsius para cada lesão de ablação. Crie as linhas de crioablação linear do aspecto inferior da atriotomia direita do lado esquerdo até a veia cava superior e até a veia cava inferior. Fazer uma criolesão linear do istmo tricúspide a partir da porção média da atriotomia direita direcionada endocardiologicamente para o anel tricúspide na posição 10:00, seguida de uma criolesão lateral da porção média da atriotomia direita até a ponta do apêndice atrial direito, ou ARA.

Use os dados de TC cardíaca derivados para realizar uma impressão 3D do coração. Durante a operação, acessar o átrio esquerdo através do sulco interatrial e estender a lesão do istmo mitral até o anel mitral posterior. Em seguida, ablate o seio coronário no endocárdio e epicárdio com uma caneta de radiofrequência bipolar.

Fazer as demais lesões utilizando grampos de radiofrequência bipolar, conforme descrito no manuscrito. Quando terminar, disseque o ligamento de Marshall e separe o apêndice atrial esquerdo usando um dispositivo de fechamento de pinça atrial epicárdica. Em seguida, use pinça de radiofrequência bipolar para ablar todo o conjunto de lesões do átrio direito.

Após a ressecção do cordi rompido A1, implante um cordão artificial único e flexível com politetrafluoroetileno expandido 4-0 in situ e feche o vazamento residual da comissura anterior e da fenda do folheto A2. Para estabilizar o anel, implante um anel mitral rígido de 32 milímetros, garantindo que a altura de coaptação seja de nove milímetros. Após o desairing e fechamento da incisão do sulco interatrial, remova o grampo aórtico e, em seguida, faça uma incisão longitudinal na superfície do átrio direito.

Realizar a anuloplastia tricúspide implantando um anel tricúspide de 30 milímetros de cabeça para baixo e inversão de imagem espelhada usando suturas interrompidas de poliéster 2-0. Retire o suporte antes da fixação do anel de anuloplastia. Certifique-se de que o ritmo sinusal do paciente seja restaurado sem qualquer bloqueio ventricular atrial antes do desmame da circulação extracorpórea.

Após a cirurgia cardíaca, fixe fios de estimulação epicárdica temporários. No pós-operatório durante a internação, fibrilação atrial ou nenhuma outra complicação foi observada em qualquer paciente. Após a alta, todos os pacientes foram acompanhados por um a três anos, sendo realizado o seguimento de 3, 6, 12, 18, 24 e 36 meses em dois pacientes, e aos 3, 6 e 12 meses de seguimento em um paciente.

Três meses após a cirurgia, todas as capacidades funcionais do coração foram melhoradas para a Classe I da New York Heart Association.O microscópio eletrônico das amostras coletadas do átrio esquerdo crioablado exibiu necrose tecidual no endocárdio e muscular. No entanto, apenas edema e degeneração foram observados no epicárdio e nos músculos vizinhos. O conjunto de lesões na dextrocardia deve ser projetado para replicar a imagem espelhada do conjunto de lesões CMP4.

A banda tricúspide deve ser implantada de forma invertida e espelhada na imagem. Após este procedimento, outros métodos, incluindo a ablação química e física, podem ser realizados usando o conjunto de lesões biatriais da operação CMP4. No entanto, a crioablação é a mais recomendada para cirurgia valvar concomitante à ablação cirúrgica.

O modelo cardíaco impresso em 3D exibindo a relação espacial entre as linhas de ablação específicas e as principais referências anatômicas pode ajudar a simular e modificar o procedimento de CMP4, especialmente em pacientes com malformações raras.