Fechamento de um forame oval patente (FOP): uma sequência de intervenção

Esse protocolo ajuda a aprender todos os passos para o procedimento padronizado para fechamento intervencionista do FOP. Mostramos uma técnica padronizada que é segura e viável e permite fechar quase todos os FOP. Para começar, estabeleça uma linha de acesso venoso periférico e conecte-se a 500 CC de cloreto de sódio e, em seguida, fixe os braços e pernas do paciente.

Iniciar o ECG, saturação periférica de oxigênio e medidas de pulso. Realizar a esterilização da virilha direita usando uma solução à base de iodo. Preparar equipamentos estéreis com os materiais requeridos pelo auxiliar de cateter ou enfermeiro.

Cubra o local de acesso femoral esterilizado com um gesso de folha transparente. Aplicar anestesia local na região orofaríngea de cinco a 10 vezes e, em seguida, aplicar proteção contra mordida. Preparar orientação por ultrassom em condições estéreis.

Acessar a veia femoral direita através de palpação, fluoroscopia ou ultrassonografia. Fornecer anestesia subcutânea. Realizar a punção venosa da virilha.

Em seguida, introduzir um fio padrão com ponta em J e um cateter multiuso de cinco franceses na veia cava superior. Realizar uma punção arterial da artéria femoral e introduzir uma bainha de quatro French para monitorização da pressão. Muitos cardiologistas intervencionistas podem achar a monitorização não invasiva da pressão arterial confiável em pacientes estáveis ou usar um acesso radial.

Uma vez estabelecida a medida da pressão arterial, iniciar-se a sedação consciente do paciente com midazolam e propofol, conforme descrito no manuscrito do texto. Meça a pressão no átrio direito. A PVC deve estar em uma faixa normal de cerca de seis a 12 milímetros de mercúrio.

Se a PVC principal for menor, administrar uma infusão de cloreto de sódio até que a PVC atinja um mínimo de seis milímetros de mercúrio para evitar embolia gasosa durante o procedimento. Introduzir a sonda do ETE e avaliar possíveis derrames pericárdicos preexistentes em um corte de quatro câmaras e ajustar o corte bicaval para incluir o FOP. Advance, um fio padrão J-Tip e o cateter multipropósito no átrio esquerdo, empurrando levemente o fio para frente e colocando-o na veia pulmonar superior esquerda sob fluoroscopia e orientação do ETE.

Obtenha imagens TEE ideais varrendo de 30 graus a 110 graus. Obtenha uma visão oblíqua anterior esquerda de 45 graus, pois isso pode ser útil. Uma vez que o cateter é introduzido no átrio esquerdo, administrar uma injeção em bolus de 100 UI de heparina por quilograma de peso corporal para atingir um tempo de coagulação ativado de cerca de 250 segundos.

O tempo de coagulação ativado deve ser controlado após cerca de cinco minutos por um analisador ACT point-of-care. Medir a pressão atrial esquerda através do cateter multiuso. Se estiver abaixo de cinco milímetros de mercúrio, administrar líquido intravenoso para atingir uma pressão média do átrio esquerdo de cinco a 10 milímetros de mercúrio.

Avançar um fio-guia rígido e longo com uma ponta macia ao longo do cateter para o átrio esquerdo, visando a veia pulmonar superior. Em seguida, desareje cuidadosamente o balão com um quarto a dois quartos de contraste e mistura de soro fisiológico fora do paciente. Troque o cateter multiuso por um balão de 24 milímetros.

Posicionar o balão sobre o FOP e insuflá-lo com cloreto de sódio a 0,9% na solução do meio de contraste na proporção de três para um. Use duas projeções perpendiculares do ETE para a medição do FOP. Confirme as dimensões por imagens de angiografia.

Em ambos os casos, a medição da menor cauda de balão é crucial. Use um gráfico de dimensionamento para selecionar o tamanho e o tipo do dispositivo ocluído por FOP usando o tamanho do FOP e o comprimento total do septo avaliados pelo ETE ou ETT de acordo com as instruções do fabricante. Preparar um dispositivo de fechamento de tamanho adequado, conforme descrito no manuscrito do texto.

E lave corretamente para eliminar bolhas de ar. Desinflame o balão de dimensionamento e troque-o pela bainha de entrega. Introduza a bainha de entrega através do fio guia rígido.

Em seguida, remova o introdutor e o fio. Após a aspiração de sangue, assegure-se de uma conexão molhada a úmida entre a bainha e o dispositivo de fechamento do FOP para garantir o avanço do dispositivo sem bolhas de ar. Introduza o dispositivo de fecho através da bainha através de uma ligação molhada-a-molhada, liberando soro fisiológico através da porta lateral e garantindo o sangramento de volta da bainha.

Em seguida, empurre o dispositivo para a frente na bainha. Uma vez que o dispositivo esteja visível dentro da bainha, observe se não há bolha de ar na frente do dispositivo. Em seguida, puxe o dispositivo para trás aproximadamente dois centímetros para confirmar a conexão do dispositivo ao cabo de entrega.

Empurre o dispositivo para frente no átrio esquerdo e retraia cuidadosamente a bainha para o átrio médio-esquerdo em um movimento de empurrar e puxar e a orientação ecocardiográfica, que permite o desdobramento do disco do lado esquerdo. Aqui, a orientação da ETE, em vez da angiografia, é suficiente e recomendada para reduzir a dose de radiação. Desenhamos o disco do lado esquerdo em direção ao septo interatrial até que uma resistência sutil seja sentida e o disco do lado esquerdo seja visto no septo pelo ETE.

Sob tensão discreta, puxe a bainha de volta para o átrio direito, expandindo o disco do lado direito. Empurre o dispositivo suavemente contra o septo interatrial até que os discos se fixem. Avaliar a posição correta do dispositivo de fechamento com ETE e angiografia.

Com este último, o sinal de Pacman indica o posicionamento correto do dispositivo. Inspecione cuidadosamente as bordas do dispositivo em busca de desalinhamentos em relação à aorta ou ao teto do átrio esquerdo, que possam levar a danos localizados por compressão. Um teste de empurra-puxa pode ajudar a mostrar a estabilidade do dispositivo.

Quando a posição do dispositivo estiver correta, desconecte o cabo de entrega e remova a bainha. Fechar a veia femoral com a sutura reabsorvente com uma figura de oito pontos do material de tecido subcutâneo ou um dispositivo de fechamento do vaso. Use uma bandagem de pressão apertada para evitar sangramento local.

Após a remoção do aparelho de monitorização da pressão arterial, realizar compressão manual da artéria femoral comum ou utilizar um dispositivo de fechamento seguido da aplicação de uma bandagem apertada. Continuar a monitorização não invasiva da pressão arterial e frequência cardíaca durante 24 horas. Fornecer heparina por 24 horas, conforme descrito no manuscrito do texto.

Em pacientes jovens, com menos de 65 anos de idade, um risco menor de acidentes vasculares cerebrais recorrentes e mortalidade foi observado após o fechamento intervencionista do FOP em comparação com a terapia medicamentosa apenas. Complicações peri-intervencionistas no fechamento do FOP foram raras. Tamponamento pericárdico raramente ocorreu nos estudos RESPECT e REDUCE a uma taxa de 0,4 e 0,2%, respectivamente.

A perfuração cardíaca foi uma complicação grave que ocorreu em 0,25% dos pacientes no estudo CLOSURE-I e em 0,2% no estudo RESPECT. É fundamental que a abertura e o posicionamento do dispositivo sejam feitos sob controle do ETE para obter o melhor resultado possível. Se o ETE não estiver disponível, a posição do dispositivo também pode ser verificada por injeção de corante de contraste.