Name: Captação de Recuperação Rápida Pulmonar Combinada com Perfusão Regional Nornormômica Abdominal em Doação Controlada após Morte Circulatória (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-08-15T14:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 54 s
Description: Aprenda a técnica de resfriamento pulmonar rápido combinada com perfusão regional normotérmica abdominal para recuperação de órgãos em doação controlada após morte circulatória. Este método minimiza danos isquêmicos e expande o pool de doadores.

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Os autores agradecem a todos os membros envolvidos no Programa de Transplante Pulmonar do Hospital Universitário Marqués de Valdecilla.

Essas intervenções são realizadas à beira do leito, na unidade de terapia intensiva (UTI). Este protocolo segue as diretrizes do comitê de ética do Hospital Universitário Marqués de Valdecilla e está de acordo com o marco legal espanhol sobre procedimentos de doação. Consentimento informado foi obtido dos parentes mais próximos para videogravação dos procedimentos da pesquisa. O DCDCc é considerado em pacientes com danos cerebrais catastróficos ou um coração terminal ou uma doença neurodegenerativa para os quais a decisão de suspender a terapia de manutenção da vida (WSLT) foi tomada. Os critérios de exclusão e avaliação pulmonar são os mesmos dos doadores em morte encefálica (Tabela 1).
1. Intervenções premortem no doador
<ol><li>Heparinização: administrar por via intravenosa um bolus de 300-500 UI/kg de heparina ao doador.</li>
	<li>Canulação NOTA: A canulação é realizada pelo cirurgião cardiovascular e é um procedimento estéril.<ol><li>Preparar uma mesa de instrumentação estéril, com todos os equipamentos necessários (kit de ECMO e ferramentas cirúrgicas), bem como o eletrocautério e sistema de sucção.</li>
		<li>Prepare um campo cirúrgico na virilha selecionada com solução desinfetante e campos estéreis.</li>
		<li>Faça uma incisão longitudinal de 8 a 10 cm com lâmina nº 23, controlando o sangramento com eletrocautério e clipes de liga. Separe as bordas da ferida com um afastador e proceda à dissecção para expor a artéria e veia femoral. Abrace ambos os vasos com alças vasculares para controle do sangramento.</li>
		<li>Selecionar os diâmetros apropriados da cânula de acordo com o tamanho do vaso e grande o suficiente para fornecer um fluxo suficiente para a perfusão do órgão e evitar problemas de baixo fluxo (geralmente 21 French).</li>
		<li>Canular a veia femoral, introduzindo primeiramente um fio metálico como guia, seguido de dilatadores progressivos para, finalmente, introduzir a cânula. Se houver sangramento, realizar sutura em bolsa de polipropileno 4-0 pericânula para controle.</li>
		<li>Proceder da mesma forma com a artéria femoral, utilizando-se, neste caso, uma cânula de duplo lúmen.</li>
		<li>Corte um pedaço de 10 cm da linha de entrada de ECMO. Inserir um conector reto com trava Luer com torneira de três vias montada em uma extremidade da peça e conectar a outra extremidade da peça à cânula arterial (Figura 1).</li>
		<li>Limpe as linhas de ECMO. Utilize uma pera de irrigação com soro fisiológico para preencher as linhas enquanto conecta com cânulas. Conecte a linha de saída de ECMO à cânula venosa e a linha de entrada de ECMO ao conector reto com a torneira de três vias previamente montada na cânula arterial. A torneira de três vias pode ser usada para purgar o sistema (Figura 2).</li>
		<li>Mantenha as linhas de ECMO presas. Fixe ambas as cânulas na virilha com suturas de seda tamanho 1 para evitar deslocamento durante a transferência.</li>
		<li>Colocar uma linha de pressão monitorada na cânula da artéria femoral e na artéria radial esquerda do doador.</li>
	</ol></li>
	<li>Colocação de balão de oclusão aórtica<ol><li>Tome-se, como referência, a distância entre o processo xifoide do doador e a extremidade distal da cânula arterial e determine o comprimento do cateter a ser inserido para alcançar a aorta torácica descendente. Coloque uma marca de referência no balão com uma sutura de seda ou um marcador.</li>
		<li>Introduzir um guia de fio metálico através da luz livre da cânula da artéria femoral. Continuar com o cateter da mesma forma, guiado pelo fio metálico, e introduzi-lo até a marca referenciada.</li>
		<li>Confirmar a posição correta do balão de oclusão com radiografia de tórax portátil ou fluoroscopia (verificar marcas radiopacas do cateter acima do diafragma).</li>
		<li>Verificar a função correta do balão de oclusão preenchendo-o com seringa cônica de 50 cc com soro fisiológico apenas por 4-5 s, confirmando que a pressão arterial da cânula femoral desaparece enquanto a pressão da artéria radial esquerda é mantida (Figura 3).</li>
		<li>Quando o pulso femoral desaparecer, registre o volume de enchimento como o volume mínimo a ser usado para bloquear a aorta torácica durante a PAR. Se for detectado fluxo na cânula femoral, verifique novamente o posicionamento ou preenchimento correto.</li>
	</ol></li>
</ol>2. Retirada da terapia mantenedora da vida (TSV) e declaração de óbito
<ol><li>Transfira o doador conectado ao sistema de ECMO para a sala de cirurgia. Prepare e esfregue o doador de forma estéril.</li>
	<li>Tenha as soluções e linhas de preservação pulmonar e abdominal definidas e prontas. Manter a equipe cirúrgica esfregada, estéril e pronta na sala cirúrgica adjacente.</li>
	<li>Use um cronômetro para registrar os tempos de isquêmica quente. NOTA: Tempo de isquemia quente funcional (FWIT), definido como o tempo desde a pressão arterial sistólica <60 mmHg até a ANRP é iniciado para enxertos abdominais e a administração de solução de preservação pulmonar através da artéria pulmonar para os pulmões (5 min sem contato está incluído). Limites superiores de 30 min para o fígado e pâncreas e 60 min para os rins e pulmões são considerados.</li>
	<li>Permitir que os parentes estejam com seu ente querido durante o WLST até a declaração do óbito.</li>
	<li>Inicie o WLST. A extubação é opcional de acordo com a vontade do familiar. Após a declaração do óbito, conduzir os familiares para fora da área cirúrgica.</li>
	<li>Após o período de 5 min sem toque, preencher o balão de oclusão aórtica com o volume mínimo previamente determinado que assegure o bloqueio da aorta torácica descendente.</li>
	<li>Se a pressão da artéria radial esquerda desaparecer, inicie a ANRP. A pressão da cânula femoral se transformará em um fluxo contínuo não pulsátil proporcionado pela ECMO.</li>
	<li>Se o fluxo na linha radial aumentar paralelamente à pressão femoral, interromper a PNRP e verificar a posição correta e preencher ou pinçar a aorta torácica após mais 5 minutos sem contato antes de restaurar a PNRP. A PNA não é iniciada até que a oclusão aórtica seja totalmente confirmada. OBS: O TSL pode ser realizado no centro cirúrgico ou na UTI seguindo a preferência de familiares e entes queridos. Se for realizada na UTI, após o período de 5 min sem contato, o balão é preenchido e a função verificada, o PRRA é iniciado e o doador é transferido para a sala de operação onde a equipe cirúrgica está pronta para iniciar. Se for detectado mau funcionamento do balão de oclusão, a RNA é interrompida até que a aorta torácica seja pinçada na sala de operação.</li>
</ol>3. Recuperação pulmonar e técnica de captação
OBS: As técnicas de recuperação e captação pulmonar são realizadas pelo cirurgião torácico e pelo coordenador do transplante (Figura 4).
<ol><li>Realizar esternotomia média: proceder a uma incisão vertical mediana da pele desde a incisura supraesternal até a ponta do processo xifoide. Estender a incisão para a fáscia peitoral e periósteo esternal com eletrocautério.</li>
	<li>Divida o ligamento interclavicular e crie um plano por dissecção dedo atrás do esterno, tanto ao nível da fúrcula esternal quanto do processo xifoide. Divida o esterno com uma serra elétrica. Coloque um afastador esternal e abra cuidadosamente, liberando o pericárdio da superfície posterior do esterno. Controle qualquer ponto de sangramento com eletrocautério.</li>
	<li>Ao mesmo tempo, reintubar e ventilar o doador com oxigênio a 100% e pressão expiratória final positiva de 5 cm H2O.</li>
	<li>Se a broncoscopia não foi realizada durante a internação do doador na UTI como manobra de manejo do paciente crítico, ela pode ser realizada neste momento pelo segundo cirurgião da equipe torácica. Para a broncoscopia, introduzir um broncoscópio flexível através do tubo endotraqueal e avaliar a anatomia, a aparência da mucosa e as secreções claras.</li>
	<li>Abrir ambas as cavidades pleurais por incisões longitudinais na pleura mediastinal.</li>
	<li>Se houver dúvidas ou problemas sobre um bloqueio adequado dos vasos supra-aórticos com o balão de oclusão, retrair o pulmão esquerdo medialmente para expor e pinçar a aorta torácica o mais baixo possível sob visão direta.</li>
	<li>Examinar os pulmões realizando avaliação visual e palpatória. Inspecione a presença de bolhas, contusão, atelectasias, pneumonia e tumores ocultos. Administrar 1 L de solução salina a 4 °C em ambas as cavidades pleurais.</li>
	<li>Reduzir a fração inspirada de oxigênio para 50%. Abra o pericárdio com incisão em T invertido. Retrair lateralmente as bordas do pericárdio com pontos de seda 2-0 fixados à pele com pinça de mosquito para expor as estruturas cardíacas.</li>
	<li>Coloque uma sutura em bolsa de polipropileno 4-0 no tronco da artéria pulmonar abaixo da bifurcação. Realizar uma arteriotomia com lâmina nº 11 e dilatar com pinça de mosquito curva.</li>
	<li>Canular a artéria pulmonar (AP) com uma cânula reta angulada à direita pinçada na extremidade. Conecte a cânula da artéria pulmonar à linha do sistema de irrigação, montando um conector reto com uma trava Luer e uma torneira de três vias. Conecte o sistema de irrigação à solução de preservação pulmonar. Limpe as linhas.</li>
	<li>Comece a lavar 50-60 mL/kg de solução de conservação a frio de forma anterógrada. Iniciar a lavagem de 500 μg de prostaglandina diluída em 100 mL de soro fisiológico ao mesmo tempo através da torneira de três vias.</li>
	<li>Abra o apêndice atrial esquerdo ou o átrio esquerdo diretamente para permitir a drenagem livre. Se forem encontradas áreas de atelectasia, recrute-as com sustentações inspiratórias curtas a 25-30 cm H2O de pressão.</li>
	<li>Terminada a preservação, remova a cânula PA. Anuncie ao restante da equipe a intenção de apertar a veia cava e iniciar a excisão cardíaca.</li>
	<li>Administrar 1-1,2 L de solução salina ao doador antes de clampear as veias cavas para evitar uma diminuição do fluxo da bomba devido à perda do retorno venoso do sangue do tórax.</li>
	<li>Coloque uma pinça cruzada na veia cava inferior, certificando-se de que há coto suficiente para o fígado. Ligate e dividir a veia cava inferior com o fio de seda nº 3.</li>
	<li>Amarre e divida a veia cava superior caudal a ázigos com fio de seda nº 3. Fixe o coto distal com uma pinça.</li>
	<li>Deixar as pinças remanescentes no campo cirúrgico, tomando cuidado para não retirá-las acidentalmente, pois caso contrário a PNRA ficará comprometida. Excise o resto do coração de uma forma padrão.</li>
	<li>Após a excisão do coração, remova os pulmões seguindo o mesmo procedimento que com doadores de morte encefálica, conforme descrito abaixo.<ol><li>Divida os ligamentos pulmonares inferiores, abra o pericárdio posterior e exponha o esôfago. Libere os anexos mediastinais posteriores do pulmão com dissecção romba, garantindo hemostasia cautelosa.</li>
		<li>Dissecar as artérias pulmonares para longe da aorta. Isole a traqueia acima da carina e passe um grampeador TA ao redor.</li>
		<li>Inflar os pulmões a 50%-60% do volume corrente antes de retirar o tubo endotraqueal e dividir a traqueia. Remova qualquer acessório restante e extraia o bloqueio pulmonar do doador.</li>
	</ol></li>
	<li>Verifique cuidadosamente a cavidade torácica para detectar qualquer ponto de sangramento, especialmente ligadura da veia ázigos e cauterização dos vasos ou capilares do mediastino posterior, estruturas paratraqueais e tecidos circundantes. A perda contínua de sangue pode diminuir o fluxo da bomba.</li>
	<li>Leve o bloco pulmonar para a mesa de trás e prossiga com a cirurgia de bancada. Separe os pulmões esquerdo e direito.</li>
	<li>Com sonda de Foley com bulbo insuflado na ponta, realizar sequencialmente, através de cada veia pulmonar, um flush retrógrado com 0,2-0,25 L de solução de preservação a frio.</li>
	<li>Embale cada pulmão num primeiro saco estéril contendo apenas solução de conservação a frio, rodeado por dois outros sacos de plástico, e guarde num frigorífico portátil contendo soro fisiológico gelado a 4 °C.</li>
	<li>Quando um sistema de perfusão pulmonar ex vivo for indicado, siga as etapas abaixo para conexões do dispositivo com a artéria pulmonar e a traqueia durante a obtenção pulmonar.<ol><li>Preservar o tronco principal da artéria pulmonar e não apenas sua bifurcação durante a captação.</li>
		<li>Se não for possível, pegue um pedaço de 3-4 cm da aorta para suturá-lo posteriormente à bifurcação da artéria pulmonar para substituir o tronco da artéria pulmonar.</li>
		<li>Divida a traqueia de quatro a cinco anéis acima da carina para ter comprimento suficiente para intubação.</li>
		<li>Mantenha e armazene os pulmões em bloco.</li>
	</ol></li>
</ol>4. Perfusão regional normotérmica abdominal
<ol><li>Iniciar ANRP após o preenchimento do balão de oclusão aórtica e verificação da função correta.</li>
	<li>Definir os seguintes pontos-alvo de monitorização: fluxo da bomba = 2-2,5 L/min, pressão contínua de 60-65 mmHg na cânula da artéria femoral, temperatura = 37 °C, pH = 7,35-7,45, hematócrito >25%.</li>
	<li>Obter amostras de sangue da cânula da artéria femoral com uma seringa de 10 mL após o início da PNRP e a cada 30 min para análise bioquímica hepática e renal, níveis séricos de lactato, gasometria arterial e hematócrito. Mantenha o ARNP por pelo menos 90-120 min.</li>
	<li>Descarte o fígado se os valores de alanina transaminase (ALT) ou aspartato transaminase (AST) forem mais de quatro vezes o limite superior normal durante a PNA.</li>
</ol>5. Recuperação hepática e renal
NOTA: A recuperação hepática e renal são realizadas pelo cirurgião hepático e pelo cirurgião renal, respectivamente.
<ol><li>Realizar laparotomia mediana: proceder com uma incisão vertical mediana da pele ao longo da linha alba, desde o processo xifoide (junção à esternotomia anterior) até o púbis, curvando a incisão ao redor da cicatriz umbilical. Utilizar o eletrocautério para dissecar a gordura subcutânea e as camadas fasciais superficiais até a bainha do reto.</li>
	<li>Dissecar através dos componentes anterior e posterior da bainha do reto e abrir o peritônio para acessar a cavidade peritoneal. Amplie a incisão enfiando os dedos no orifício criado, tomando cuidado para não ferir as estruturas subjacentes. Coloque afastadores para ter exposição adequada do abdômen.</li>
	<li>Avaliar a qualidade macroscópica dos órgãos abdominais através de avaliações visuais e palpatórias. Uma biópsia hepática pode ser feita se alguma preocupação for levantada, como acontece com doadores de morte encefálica.</li>
	<li>Se os valores químicos estiverem corretos e a aparência macroscópica estiver normal, valide os órgãos.</li>
	<li>Pare o dispositivo ECMO. Flush solução de preservação para os órgãos abdominais através da cânula arterial femoral e usar a cânula venosa femoral para exsanguinação.</li>
	<li>Procure órgãos abdominais adequados para transplante de forma padronizada como na DBD27,28.</li>
</ol>

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Embora o uso simultâneo de perfusão pulmonar fria com ARNP em DCc tenha sido publicado pela primeira vez em 2014, poucas experiências foram descritas para isso25,26,29. Além disso, a utilização de pulmões com DCCc, independentemente da técnica utilizada, permanece baixa na maioria dos países.
As etapas críticas dentro deste protocolo são o uso de intervenções premortem; uma metodologia específica para...

A doação após morte circulatória (DCD) iniciou-se na Espanha com doadores não controlados. Em 1996, foi publicado o primeiro documento de consenso nacional sobre DCD como um guia para a prática da doação descontrolada após morte circulatória1 (DCu), estabelecendo também uma moratória sobre a doação controlada após morte circulatória (DCc). Em 2012, um novo consenso emergiu estabelecendo a base e o quadro legislativo para a prática de uDCD e cDCD2. Atualmente, a Espanha é um dos países mais ativos no TDC, atingindo a maior taxa de doadores após morte circulatória nomundo3. Esse tipo de doador representou quase 35% do total de doadores em 2021 no país, com uma diminuição acentuada no uDCD e os doadores sendo exclusivamente cDCD4.
A captação de órgãos no DCDCc é comumente realizada pela técnica de recuperaçãosuper-rápida5. Após a declaração do óbito e decorrido o período sem toque, realiza-se uma rápida esternotomia e laparotomia. A aorta abdominal e a artéria pulmonar são canuladas e lavadas com soluções de perfusão frias para preservar os órgãos abdominais e torácicos, além de resfriamento tópico antes da recuperação6. Nessa situação, o DCc é caracterizado pelas consequências imprevisíveis da isquemia quente, após a suspensão da terapia mantenedora da vida. O dano isquêmico durante esse período de hipotensão agonica e hipóxia progressiva, seguido pelo período sem contato após a parada cardíaca, é ainda exacerbado pelo período mais tardio de isquemia fria7. Essa combinação de isquemia quente e fria parece ser prejudicial, principalmente para os enxertos abdominais8,9,10, gerando maior relutância dos profissionais na utilização desses órgãos de doadores de DCCc.
Para minimizar esses riscos, um modelo de preservação in situ , baseado em experiências anteriores de equipes espanholas que trabalham no uCDC11, tem sido desenvolvido com crescente interesse. O uso de sistemas de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para restaurar o fluxo sanguíneo após a morte e antes da recuperação do enxerto pode reverter os desvios metabólicos decorrentes da isquemia e restaurar a fisiologia celular12. A perfusão regional normotérmica abdominal (PNA) pode melhorar a qualidade dos órgãos lesados por isquêmicos noDCDCc 13. A função do órgão pode ser avaliada e melhorada, permitindo uma melhor seleção de enxertos abdominais para transplante.
Experiências multicêntricas internacionais recentes fornecem evidências de que a ANRP versus a técnica de recuperação rápida (RR) ajuda a superar as limitações tradicionais no DCDC, reduzindo as taxas de complicações biliares pós-transplante, facilitando o transplante bem-sucedido de fígados mais velhos e melhorando a sobrevida do enxerto hepático14,15. Nos rins, parece melhorar os resultados em curto prazo, com menor função tardia do enxerto e maiores taxas de sobrevida do enxerto em 1 ano16. Com essas evidências, a ANRP no DCDCc ganhou vantagens sobre a técnica de recuperação rápida para obtenção de enxertos abdominais e agora é aplicada em vários países europeus e em outras partes do mundo17,18.
O uso de pulmões de doadores de DCCc, no entanto, foi prontamente adotado em todo o mundo. Um tempo de isquemia quente funcional pulmonar de até 60 min parece não afetar a sobrevida19. Na última década, vários centros e experiências multi-institucionais relataram resultados após o transplante pulmonar de DCDCc comparáveis aos daDBD20,21. A técnica RR é o método rotineiro de captação pulmonar: os pulmões são resfriados topicamente e removidos após lavagem com solução de preservação a frio22.
As primeiras experiências combinando PNRP e FR dos pulmões na DCDCc foram relatadas por dois grupos do Reino Unido23,24. Anos mais tarde, uma variação dessa técnica adicionando intervenções premortem foi publicada25. Os resultados apresentam essa técnica de dupla captação como segura e eficaz tanto para enxertos abdominais quanto torácicos26. Obviamente, o procedimento de doação torna-se mais complexo. Requer recursos tecnológicos e humanos, capacidade organizacional suficiente e tem um custo econômico mais elevado. Tudo isso pode desestimular os profissionais a iniciarem um programa. O objetivo deste estudo é apresentar um protocolo especialmente focado em intervenções premortem, canulação e colocação de balão de oclusão aórtica, com dicas e truques aprendidos com a experiência, e comentar os diferentes detalhes técnicos a serem considerados durante a recuperação pulmonar quando ARNP é usado. Atualmente, no Centro, os doadores de DCCc tornaram-se a principal fonte de enxertos para transplante torácico e abdominal.

<table><tbody><tr><td>Frasco 5 mL Heparina 1000 UI/mL</td><td>ROVI</td><td></td><td>Para heparinização do doador</td></tr><tr><td>ECMO KIT (MATERIAIS PARA CANULAÇÃO)Linhas de</td><td></td><td></td><td></td></tr> <tr><td>pressão arterial</td><td>BEXEN MEDICAL</td><td>137.15</td><td>Linha de pressão arterial por artéria radial e cânula femoral</td></tr><tr><td>Tesoura de bandagem</td><td>SURGIMEDIC</td><td>BC-881R</td><td>Cisalhamento para cortar linhas</td></tr> <tr><td>de ECMOCânula venosa Bio-medicus 21 Fr (7,0 mm) x 27,5 pol (69,9 cm)</td><td>MEDTRONIC</td><td>96670-121</td><td>Cânula venosa</td></tr><tr><td>Solução de clorexidina 2%</td><td></td><td></td><td>Solução desinfetante</td></tr><tr><td>Dispositivo ECMO Maquet Rotaflow</td><td>Maquet, Rasttat, Alemanha</td><td></td><td>Sistema ECMO</td></tr><tr><td>Cabo de eletrocautério</td><td>DEXTRO</td><td>SW12200</td><td></td></tr><tr><td>Kit de cânula arterial EndoReturn&nbsp; 21-23F</td><td>Edwards Lifesciences</td><td>ER21B, ER23B</td><td>Cânula arterial com um lúmen duplo para conexão ECMO e para introduzir balão de oclusão aórtica</td></tr><tr><td>Ethicon LigaClip med/short 20 titanium medium</td><td>ETHICON</td><td>MCS30</td><td>Ligaclips para controle de sangramento durante a dissecção da virilha</td></tr><tr><td>Ethicon LigaClip med/short 20 titanium small</td><td>ETHICON</td><td>MCS20</td><td>Ligaclips para controle de sangramento durante a dissecção</td></tr> <tr><td>da virilhaKit de inserção Bio-medicus 180cm</td><td>MEDTRONIC</td><td>96551</td><td>Kit de inserção para cânulas de ECMO, com cateter, guia de fio metálico e dilatadores</td></tr><tr><td>Pêra de irrigação</td><td>MEDLINE</td><td>DYNDE 20125</td><td>Pêra para ser preenchida com solução salina e purgar linhas de ECMO no local de conexão com cânulas</td></tr><tr><td>Seringa de cone Luer 50cc</td><td>CARDIONATUR</td><td>60ML</td><td>Seringa preenchida com solução salina para encher o balão</td></tr> <tr><td>de oclusãoMersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm</td><td>ETHICON</td><td>W562H</td><td>Sutura curva de seda para fixação de cânulas de ECMO</td></tr><tr><td>Prolene 4/0</td><td>ETHICON</td><td>W8355</td><td>sutura de polipropileno para cordão de bolsa em vasos femorais ou sutura vascular</td></tr><tr><td>Prolene 5/0 , 60 cm</td><td>ETHICON</td><td>8325</td><td>sutura de polipropileno para sutura vascular</td></tr><tr><td>Prolene 5/0, 90 cm</td><td>ETHICON</td><td>8720</td><td>sutura de polipropileno para sutura vascular</td></tr><tr><td>Cateter Balão de Enxerto de Stent Reliant&nbsp; 12F</td><td>Medtronic, Irlanda</td><td>AB46</td><td>Balão de oclusão aórtica introduzido através da artéria femoral. É usado como um endoclamp</td></tr><tr><td>Lâmina de bisturi nº 11</td><td>INTRAVEN</td><td>150011</td><td></td></tr><tr><td>Lâmina Scapel nº 23</td><td>INTRAVEN</td><td>150023</td><td></td></tr><tr><td>Tubo de silicone</td><td>IBERHOSPITEX</td><td>0027224-P</td><td>Tubo de silicone para conectar o sistema de sucção</td></tr><tr><td>Seda trançada Sofsilk nº 1 fios</td><td>COVIDIEN</td><td>L-12 Fio de</td><td>seda para ligadura ou controle de sangramento</td></tr><tr><td>Seda trançada Sofsilk nº 3 fios</td><td>COVIDIEN</td><td>L-115</td><td>Fio de seda para ligadura ou controlo de sangramentos</td></tr><tr><td>conector reto 3/8"x3/8" com fechadura Luer</td><td>ANDOCOR</td><td>04CS0022</td><td>Peça para ligar a cânula arterial com a linha de ECMO e a torneira de três vias para linha de pressão e recolha de sangue</td></tr><tr><td>Pacote de almofadas cirúrgicas</td><td>TEXPOL</td><td>146500</td><td></td></tr><tr><td>Grampeador cirúrgico</td><td>COVIDIEN</td><td>8886803712</td><td>Grampeador para fechar ferida cirúrgica</td></tr><tr><td>Torneira de três vias</td><td>BD CONNECTA</td><td>394501</td><td>Torneira de três vias para conectar a cânula farterial com linha de pressão</td></tr><tr><td>Alça de vaso grande</td><td>MEDLINE</td><td>VLMAXR</td><td>Alça vascular para abraçar a artéria e veia femoral para controle de sangramento.</td></tr><tr><td>Alça de vaso pequena</td><td>MEDLINE</td><td>VLMINR</td><td>Alça vascular para abraçar a artéria e veia femoral para controle de sangramento.</td></tr><tr><td>Terminal de sucção Yankauer 50 V</td><td>DEXTROMEDICA</td><td>349701</td><td>Terminal de sucção para sucção durante a dissecção cirúrgica</td></tr><tr><td>FERRAMENTAS CIRÚRGICAS PARA CANULAÇÃO</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Adson retractor 20 cm e 33 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinça</td><td></td><td></td><td></td>aórtica</tr><tr><td>Boyd Scissors 18 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinça de dissecção sem mandíbulas 21 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Retrator Farabeuf pequena</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>tesoura Mayo reta 14 cm e 16 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Tesoura Metzembaum 18 cm, 20 cm e 23 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinça Mosquito reta e curva</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Porta-agulhas 18 cm e 23 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinça de dissecção Russ 15 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cabo de bisturi nº 23 e nº 21,&nbsp; 21 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Dissector Cirúrgico 23 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td><forte>MATERIAIS PARA AQUISIÇÃO PULMONAR</forte></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>10 cc seringa</td><td>BD DISCARDIT</td><td>309110</td><td></td></tr><tr><td>Alprostadil 500 mcgs solução injetável</td><td>PFIZER</td><td></td><td>Prostaglandina injetada com solução de preservação pulmonar</td></tr><tr><td>Cartucho GIA descartável Steril 6 / Ca</td><td></td><td>MEDTRONIC 1141634</td><td></td></tr><tr><td>Grampeador GIA descartável 60 / 3.8 3 / Ca</td><td>MEDTRONIC</td><td>2802122</td><td>Grampeador para traqueia e divisão bronquial</td></tr><tr><td>Cateter Foley 18 Ch Folysil</td><td>Folysil, Coloplast</td><td>AA6118</td><td>cateter urinário empregado em veias pulmonares canuladas para perfusão</td></tr> <tr><td>retrógradaSolução de preservação pulmonar Perfadex 1000 mL</td><td>Medisan, Uppsala, Suécia</td><td>19811 (caixa de 10 unidades)</td><td>Solução de preservação pulmonar</td></tr><tr><td>Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm</td><td>ETHICON</td><td>W562H</td><td>Sutura curva de seda para suturas de pericárdio</td></tr><tr><td>Cânula venosa pediátrica</td><td>SORIN GROUP</td><td>V132-12</td><td>Cânula usada para canulação da artéria pulmonar</td></tr><tr><td>Prolene 4/0</td><td>ETHICON</td><td>W8355</td><td>sutura de polipropileno para cordão de bolsa na artéria pulmonar</td></tr><tr><td>Lâmina de bisturi nº 11</td><td>INTRAVEN</td><td>150011</td><td></td></tr><tr><td>Seda trançada Sofsilk nº 1 fios</td><td>COVIDIEN</td><td>L-12</td><td>Fio de seda para fixar cânula arterial com o torniquete</td></tr><tr><td>Seda trançada Sofsilk nº 3 fios</td><td>COVIDIEN</td><td>L-115 Fio de</td><td>seda para ligadura de vasos</td></tr><tr><td>Sacos</td><td></td><td></td> estéreis <td>Para manter e armazenar pulmões.</td></tr><tr><td>Conector de aperto 1,4"/1,4" com trava luer</td><td>ANDOCOR</td><td>04CS0032</td><td>Peça para conectar a cânula arterial da artéria pulmonar com a linha de preservação e a torneira de três vias para prostaglandina</td></tr><tr><td>Torneira de três vias</td><td>BD CONNECTA</td><td>394501</td><td>Torneira de três vias para conectar a cânula arterial com a linha</td></tr><tr><td>de pressão Conjunto uromatic para irrigação de dupla derivação</td><td>MEDISAVE</td><td>TRC4007N</td><td>Sistema de irrigação para solução de preservação pulmonar</td></tr><tr><td>Conjunto uromatic para irrigação de derivação única</td><td>MEDISAVE</td><td>TRC4002</td><td>Sistema de irrigação para solução de preservação pulmonar</td></tr><tr><td>FERRAMENTAS CIRÚRGICAS PARA AQUISIÇÃO PULMONAR</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Aortic Cross-clamp</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Serra cirúrgica</td><td></td><td></td><td></td>a bateria</tr><tr><td>Cooley vascular </td><td></td><td></td><td></td>pinça</tr><tr><td>de dissecação pinça de 18 cm e 27,9 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Finochietto afastador</td><td></td><td></td><td></td>esternal</tr><tr><td>Tesoura de metzembaum 20 cm e 23 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>pinça de mosquito curva 12,5 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>pinças vasculares</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>FERRAMENTAS CIRÚRGICAS PARA ÓRGÃOS ABDOMINAIS AQUISIÇÃO</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Adson afastadores articulados</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinça Allis 16 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Grampos transversais aórticos</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Tesoura Boyd 17 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Porta-agulhas</td><td></td><td></td><td></td>Castroviejo</tr><tr><td>Cooley Grampos vasculares</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinça Crile curva 18 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Afastador Davis 24,5 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinça de dissecação DeBakey 19,7 cm e 24,1 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinças vasculares DeBakey Pinça</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>de dissecação 18 cm e 27,9 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinça Duval 23 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Afastadores Farabeuf</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Moldeiras de rim 300 cc e 500 cc</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinça Kocher reta 18 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Afastadores Langenbeck 21 cm e 23 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Tesoura Mayo reta e curva, 17 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinça Mosquito reta e curva, 12,5 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Porta-agulhas 15 cm, 18 cm, 23 cm e 23 cm.</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinça de ervilha 16 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Tesoura Potts 19cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinça Rochester curva 24 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinça Rochester reta 24 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinça de dissecção Russ 15 cm e 20 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr>Cabos <td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>de bisturiAfastador Senn-mueller 16 cm</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

captação de recuperação rápida pulmonar combinada com perfusão regional nornormômica abdominal em doação controlada após morte circulatória

Lung Rapid Recovery Procurement Combined with Abdominal Normothermic Regional Perfusion in Controlled Donation after Circulatory Death

A doação controlada após morte circulatória (DCCc) tem contribuído para o aumento do número de doadores em todo o mundo. Experiências publicadas nos últimos anos confirmam que os resultados após o transplante pulmonar com DCDCc são semelhantes aos de doadores em morte encefálica; entretanto, a utilização de pulmões de doadores de assistolia permanece baixa. Várias razões podem estar envolvidas: diferentes marcos legais entre países e centros com diferentes intervenções premortem, cuidados inadequados aos doadores de pulmão antes da obtenção ou mesmo pouca experiência com procedimentos e protocolos de DCCc.
Inicialmente, a técnica de recuperação rápida era comumente empregada para a captação de órgãos torácicos e abdominais no DCDCc, mas, na última década, a perfusão regional normotérmica abdominal (PNAN) com dispositivos de oxigenação por membrana extracorpórea tornou-se um método útil para restaurar o fluxo sanguíneo para os órgãos abdominais, permitindo a melhora da qualidade dos mesmos e sua avaliação funcional antes do transplante. Isso torna o procedimento de doação mais complexo e gera dúvidas sobre lesões nos enxertos devido à dupla temperatura.
O objetivo deste artigo é descrever um protocolo baseado na experiência de um único centro com doadores de Maastricht III, combinando resfriamento pulmonar, rápida recuperação no tórax e perfusão regional normotérmica abdominal. Dicas e truques focados em intervenções premortem e técnicas de procedimentos de aquisição pulmonar são explicados. Isso pode ajudar a minimizar a relutância dos profissionais em utilizar essa técnica combinada e incentivar outros centros doadores a utilizá-la, apesar do aumento da complexidade do procedimento.

Realizamos uma análise descritiva de 30 transplantes pulmonares realizados no Hospital Universitário Marqués de Valdecilla com pulmões obtidos de doadores de DCDC nos últimos 2 anos, 2020 e 2021. Características demográficas do doador e do receptor, dados técnicos, resultados pós-operatórios e resultados a curto prazo são apresentados aqui. Esses resultados são apresentados como números absolutos e percentuais para variáveis categóricas e como medidas de tendência central e dispersão para variáveis contínuas. O teste de ...

O protocolo combina uma técnica de recuperação rápida de resfriamento pulmonar com perfusão regional normotérmica abdominal para obtenção de enxertos abdominais em doadores controlados de assistolia, que é um método seguro e útil para expandir o pool de doadores.

Captação de Recuperação Rápida Pulmonar Combinada com Perfusão Regional Nornormômica Abdominal em Doação Controlada após Morte Circulatória

Controlled donation after circulatory death (cDCD) has contributed to increasing donor numbers all over the world. Experiences published in the last years ...

A recuperação de múltiplos órgãos para doação controlada após morte cardíaca de doadores é um desafio. Esse método aumenta a complexidade de todo o procedimento, mas oferece melhores resultados para os receptores. Esse método minimiza o dano isquêmico produzido pela hipotensão e parada cardíaca após a suspensão da terapia de manutenção da vida em doadores.Para começar, administre por via intravenosa um bolus de heparina ao doador. Em seguida, prepare uma mesa de instrumentação estéril com todos os equipamentos necessários, o eletrocautério e o sistema de sucção. Prepare um campo cirúrgico na virilha selecionada com solução desinfetante e campos estéreis.Faça uma incisão longitudinal de oito a 10 centímetros com uma lâmina número 23 e controle o sangramento com eletrocautério e Ligaclips. Separe as bordas da ferida com um afastador e proceda à dissecção para expor a artéria e a veia femoral. Abrace os vasos femorais com um fio de seda para controlar o sangramento.Selecione os diâmetros de cânula apropriados de acordo com os tamanhos de vasos, conforme descrito no manuscrito de texto. Canular a veia femoral, introduzindo primeiramente um fio metálico como guia, seguido de dilatadores progressivos para, finalmente, introduzir a cânula. Proceder da mesma forma com a artéria femoral utilizando cânula de duplo lúmen.Corte um pedaço de 10 centímetros da linha de entrada de ECMO. Insira um conector reto com uma trava de isca com uma torneira de três vias montada em uma extremidade da peça e conecte a outra extremidade à cânula arterial. Limpe as linhas de ECMO.Utilize uma irrigação emparelhada com soro fisiológico para preencher as linhas enquanto conecta com cânulas. Conecte a linha de saída de ECMO à cânula venosa e a linha de entrada de ECMO ao conector reto com a torneira de três vias previamente montada na cânula arterial. A torneira de três vias pode ser usada para purgar o sistema.Mantenha as linhas de ECMO presas. Fixe ambas as cânulas na virilha com suturas de seda tamanho um para evitar deslocamento durante a transferência. Coloque uma linha de pressão monitorada na cânula da artéria femoral e na artéria radial esquerda do doador.Em seguida, iniciar a colocação do balão de oclusão aórtica tomando como referência a distância entre o processo xifoide do doador e a extremidade distal da cânula arterial para determinar o comprimento do cateter a ser inserido para alcançar a aorta torácica descendente. Coloque uma marca de referência no balão com uma sutura de seda ou um marcador. Introduzir um guia de fio metálico através da luz livre da cânula da artéria femoral.Continue com o cateter guiado pelo fio metálico e introduza-o até a marca referenciada. Confirme a posição correta do balão de oclusão. Verifique a função correta do balão de oclusão, preenchendo-o com soro fisiológico por quatro a cinco segundos, utilizando uma seringa cônica de 50 centímetros cúbicos.Confirmando que a pressão arterial da cânula femoral desaparece, enquanto a pressão da artéria radial esquerda é mantida. Para realizar uma esternotomia mediana, proceder com uma incisão vertical mediana da pele desde a incisura esternal até a ponta do processo xifoide. Estender a incisão para a fáscia peitoral e periósteo esternal com eletrocautério.Divida o ligamento interclavicular e crie um plano por dissecção dedo atrás do esterno, tanto ao nível da fúrcula esternal quanto do processo xifoide. Divida o esterno com uma serra elétrica. Coloque um afastador esternal e abra-o cuidadosamente, liberando o pericárdio da superfície posterior do esterno.Controle qualquer ponto de sangramento com eletrocautério. Ao mesmo tempo, ventilar o doador com oxigênio a 100% e pressão positiva e expiratória de cinco centímetros de água. Para a broncoscopia, introduzir um broncoscópio flexível através do tubo endotraqueal.Abrir ambas as cavidades pleurais por incisões longitudinais na pleura mediastinal. Se algum erro for encontrado ao examinar os vasos supra-aórticos com o balão de oclusão, retrair o pulmão esquerdo medialmente para expor e pinçar a aorta torácica o mais baixo possível sob visão direta. Examinar os pulmões realizando avaliações visuais e palpatórias, inspecionando bolhas, contusão, atelectasias, pneumonia e tumores ocultos.Administre um litro de soro fisiológico de quatro graus Celsius em ambas as cavidades pleurais. Reduzir a fração inspirada de oxigênio para 50%Abra o pericárdio com uma incisão em T invertido. Retrair lateralmente as bordas do pericárdio com pontos de seda 2-0 fixados à pele com pinça de mosquito para expor as estruturas cardíacas.Coloque uma sutura em bolsa de polipropileno 4-0 na artéria pulmonar principal abaixo da bifurcação. Realizar uma arteriotomia com lâmina número 11 e dilatar com pinça de mosquito curva. Canular a artéria pulmonar com uma cânula reta angulada reta e angulada na extremidade.Conecte a cânula da artéria pulmonar à linha do sistema de irrigação, montando um conector reto com uma trava de isca e uma torneira de três vias. Conecte o sistema de irrigação à solução de preservação pulmonar e limpe as linhas. Comece a lavar 50 a 60 mililitros por quilograma de solução de conservação a frio de forma anterógrada.Comece a lavar 500 microgramas de prostaglandina diluída em 100 mililitros de soro fisiológico ao mesmo tempo através da torneira de três vias. Abra o átrio esquerdo diretamente para permitir a drenagem livre. Se forem encontradas áreas de atelectasia, recrute-as com porões inspiratórios curtos a 25 a 30 centímetros de pressão da água.Terminada a preservação, retirar a cânula da artéria pulmonar e anunciar ao restante da equipe a intenção de pinçar a veia cava e iniciar a excisão cardíaca. Coloque uma pinça cruzada na veia cava inferior, certificando-se de que há coto suficiente para o fígado. Ligate e dividir a veia cava inferior com um fio de seda número três.Amarre e divida a veia cava superior femoral de caudal para ázigos com um fio de seda número três. Fixe o coto distal com uma pinça. Deixar as pinças permanecendo no campo cirúrgico, tomando cuidado para não retirá-las acidentalmente, pois, caso contrário, o dispositivo de ECMO e ARNP estarão comprometidos.Excise o resto do coração em uma função padrão. Após a excisão do coração, remova os pulmões seguindo o mesmo procedimento que com doadores de morte encefálica. Divida os ligamentos pulmonares inferiores, abra o pericárdio posterior e exponha o esôfago.Libere os anexos mediastinais posteriores do pulmão com dissecção romba, garantindo hemostasia cautelosa. Dissecar as artérias pulmonares para longe da aorta. Isole a traqueia acima da carina e passe um grampeador TA ao redor.Inflar os pulmões a 50 a 60% do volume corrente antes de retirar o tubo endotraqueal e dividir a traqueia. Remova todos os anexos restantes e extraia o bloqueio pulmonar do doador. Verifique cuidadosamente a cavidade torácica para detectar quaisquer pontos de sangramento, uma vez que a perda contínua de sangue pode diminuir o fluxo da bomba.A porcentagem de pacientes com doença pulmonar intersticial foi a mais elevada, seguida por doença pulmonar obstrutiva crônica e bronquiectasias. A maioria dos receptores tinha história de tabagismo. Apenas 16,7% eram portadores de hipertensão arterial sistêmica e 10% de diabetes mellitus.Hipertensão pulmonar esteve presente em 14 receptores. Um receptor necessitou de suporte extracorpóreo de vida intraoperatório durante a cirurgia com ECMO. A mediana do tempo de isquemia fria foi de 292,5 minutos para o primeiro enxerto e de 405 minutos para o segundo.Não houve óbito intraoperatório. Dois receptores necessitaram de suporte com ECMO no pós-operatório devido à disfunção primária do enxerto. A mediana do tempo de intubação pós-operatória foi de 24 horas.O tempo de internação na UTI foi de 3,1 dias e o de internação foi de 18,9 dias. Rejeição celular aguda nas três primeiras semanas esteve presente em 12 receptores. Não houve mortalidade hospitalar e a sobrevida em 30 dias foi de 100%Os pontos-chave desse método são as intervenções pre-mortem, a canulação, a colocação do balão de oclusão aórtica e as medidas para evitar a perda de volume e fluxo da bomba durante a preservação e captação pulmonar.Este método tem sido aplicado em doadores pediátricos com maior taxa de utilização de enxertos e excelente sobrevida dos receptores.

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Research

JoVE Journal

Medicine

Medicina

Enxertos marginais, tais como fígado gorduroso, enxertos de doadores mais velhos, ou fígados recuperados após a morte cardíaca (DCD) tolerar estática de armazenagem convencional, o frio só mal. Foi desenvolvido um novo modelo de subnormothermic ex vivo de perfusão hepática para a preservação, avaliação e reparo de enxertos de fígado marginais antes do transplante.

Técnica de Subnormothermic<em&gt; Ex Vivo</em&gt; Fígado de Perfusão para o armazenamento, Avaliação e Reparação de enxertos de fígado Marginal

Descreve-se um método de perfusão ex vivo máquina de enxertos de fígado humano à temperatura subnormothermic (21 ° C).

Fígado Preservação Human Funcional e cobrança através de Subnormothermic Máquina de Perfusão

Este protocolo apresenta uma abordagem simples e flexível para a avaliação de novos agentes condicionantes ou estratégias para aumentar a viabilidade da doação cardíaca após a morte circulatória.

Modelo pré-clínico de doação cardíaca após a morte circulatória

O protocolo descreve um modelo de doação pós-morte circulatória de animais de grande porte (suínos), seguido de perfusão regional normotérmica toracoabdominal, que simula de perto o cenário clínico do transplante cardíaco e tem o potencial de facilitar estudos e estratégias terapêuticas.

Modelo de Doação em Animais de Grande Porte após Morte Circulatória e Perfusão Regional Normotérmica para Avaliação Cardíaca

Neste protocolo, descreve-se um modelo de transplante hepático ortotópico suíno após armazenamento a frio estático de órgãos doadores por 20 h sem o uso de bypass venovenoso durante o enxerto. A abordagem utiliza uma técnica cirúrgica simplificada com minimização da fase anhepática e manejo sofisticado do volume e vasopressor.

Transplante de fígado suíno sem bypass venovenoso como um modelo de doador de critérios estendidos

Apresentamos aqui um protocolo de avaliação de um coração implantado heterotopicamente após preservação ex situ normotérmica no modelo de ratos.

Modelo de Transplante Cardíaco Heterotópico Perfundido Normothermic Ex-Situ em Rato

Este protocolo descreve a metodologia de estabelecimento de um modelo suíno utilizando Perfusão de Máquina (MP) com temperatura controlada variável para a preservação do fígado do doador, seguido de transplante hepático ortotópico (OLTx). Tem como objetivo promover a taxa de sucesso do OLTx usando doação de doador após morte circulatória (DCD) hepática e estabelecer um modelo estável.

Preservação da Doação de Suínos após Morte Circulatória (DCD) Hepática por Perfusão e Transplante Hepático Ortotópico

O objetivo é desenvolver um novo modelo de perfusão pulmonar ex vivo (EVLP) em ratos que possa sustentar uma função pulmonar consistente por 4 h durante a EVLP e fornecer à indústria especificações de implementação que oferecerão um método robusto para aplicar EVLP a modelos de roedores.

Estabelecimento de um novo sistema de perfusão pulmonar ex vivo para pulmões de ratos após morte circulatória

O protocolo aqui descrito descreve um modelo de transplante cardíaco suíno de alta fidelidade após doação após morte circulatória utilizando perfusão ex vivo do aloenxerto.

Um modelo suíno de alta fidelidade de transplante cardíaco ortotópico após doação após morte circulatória

Este protocolo apresenta um modelo de perfusão pulmonar ex-vivo de ratos incorporando uma exposição transitória a um estresse térmico calibrado, promovendo mecanismos protetores endógenos para o recondicionamento terapêutico de enxertos pulmonares danificados. A abordagem é escalável e reprodutível e apóia o desenvolvimento de terapias não medicamentosas para melhorar o sucesso do transplante de pulmão.

Pré-condicionamento térmico durante a perfusão pulmonar ex-vivo para a reabilitação de enxertos pulmonares danificados antes do transplante

Aprenda a técnica de resfriamento pulmonar rápido combinada com perfusão regional normotérmica abdominal para recuperação de órgãos em doação controlada após morte circulatória. Este método minimiza danos isquêmicos e expande o pool de doadores.

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Captação de Recuperação Rápida Pulmonar Combinada com Perfusão Regional Nornormômica Abdominal em Doação Controlada após Morte Circulatória

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