Name: Dicas e truques cirúrgicos para realizar o transplante de pâncreas suíno (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-07-20T14:50:00.000+00:00
Duration: 10 min 32 s
Description: Aprenda técnicas de transplante de pâncreas em modelo suíno com sobrevida de três dias. Este guia detalhado apresenta dicas cirúrgicas essenciais para navegar pela delicada anatomia visceral porcina e melhorar os resultados.

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O protocolo recebeu aprovação ética do Comitê de Cuidados com Animais, instituto geral de pesquisa de Toronto. Os animais receberam cuidados humanizados em conformidade com a Sociedade Nacional de Pesquisa Médica e Guia para o cuidado de animais de laboratório, National Institute of Health (NIH), Ontário, Canadá. Para este estudo, foram utilizados suínos machos Yorkshire, com 15 semanas de idade, pesando entre 40 e 50 kg.
OBS: Todo o protocolo do estudo está dividido nas seguintes etapas principais: (i) Recuperação de órgãos e preparo da mesa de apoio; (ii) Pancreatectomia total do receptor e (iii) Implante do enxerto. Toda a cirurgia do doador e do receptor é feita em 1 dia.
1. Captação de órgãos de doadores e preparo da mesa de apoio
NOTA: O método de recuperação de órgãos foi descrito em um protocolo separado6. No entanto, o protocolo, em resumo, é descrito aqui juntamente com alguns pontos adicionais específicos para a técnica cirúrgica (dicas cirúrgicas relevantes para a operação do doador).
<ol><li>Em resumo, anestesiar o porco doador e fixar a via aérea e o cateter venoso central (descritos abaixo no corte de pancreatectomia do receptor). Incisar e expor as vísceras. Realizar dissecção e mobilização aortocava até a bifurcação em vasos ilíacos.</li>
	<li>Manuseio intestinal: O intestino delgado suíno é longo e tortuoso, e o intestino grosso é principalmente distendido. Certifique-se de reposicionar as alças intestinais em sua posição anatômica após cada passo da operação do doador para garantir a perfusão adequada e evitar a possibilidade de torção mesentérica.</li>
	<li>Dissecção hilar: Ligar e dividir os ramos arteriais e o ducto biliar para expor a veia porta. Dissecar o hilo (ligamento hepatoduodenal) o mais alto/distal possível para evitar o risco de lesão dos pequenos canais vasculares que perfundem o aspecto superior da região pancreatoduodenal. Iniciar a esqueletização dos vasos em sequência da direita para a esquerda, até que a superfície anterior da veia porta fique desnuda.</li>
	<li>Dissecção aortocava: Expor a parte supra-hepática infradiafragmática da aorta dividindo as cruras diafragmáticas. Evitar a dissecção da veia cava inferior ao redor do bosque pancreato-duodenal. Use as artérias renais de ambos os lados como o limite superior marcado de dissecção.</li>
	<li>Exponha o pâncreas abrindo o saco menor. Ligar e dividir as artérias renais. Canular a aorta infrarrenal e conectar-se com a solução da Universidade de Wisconsin (UW) para flushing.</li>
	<li>Ligate a aorta supra-hepática e pinça. Lave com 1,5 L-2 L de solução de UW para garantir uma lavagem adequada do intestino e pâncreas (evidente pela aparência visual de palidez). Durante a lavagem in situ do órgão, reposicione o intestino delgado e o intestino grosso em sequência para a linha média, garantindo que não haja torção mesentérica. Esta etapa garante uma lavagem uniforme do intestino e pâncreas com a solução UW (University of Wisconsin) e é importante lembrar.</li>
	<li>Incisar a veia porta e a veia cava infra-hepática simultaneamente após o início do flush para liberar o efluente venoso. Cubra o abdômen com gelo para garantir a perfusão fria. Dissecar o órgão (enxerto pancreatoduodenal com partes do retroperitônio, psoas, baço e adrenal) em massa.</li>
	<li>Dissecção a frio: Iniciar a mobilização do enxerto no sentido lateral para medial, desde a cauda do pâncreas até a junção entre a cabeça e o corpo, por dissecção acentuada da fáscia entre o pâncreas e o intestino grosso. Ao realizar essa etapa, segure o pâncreas por sua cobertura retroperitoneal com pinça e peça ao assistente para dar contratração no intestino grosso em direção ao pé.</li>
	<li>Pinçamento mesentérico: Depois de dividir o tecido fino ao redor do corpo do pâncreas, alça duodenojejunal e intestino grosso, peça ao assistente para contornar o pedículo mesentérico e puxar a alça do intestino grosso caudalmente. Isso garantirá o delineamento do mesentério e a colocação segura da pinça para dividir os grandes vasos mesentéricos em sequência sem lesar o parênquima pancreático.</li>
	<li>Dissecção extraperitoneal completa do enxerto: Após a divisão dos vasos mesentéricos, iniciar a recuperação do enxerto por dissecção medial para lateral no sentido anti-horário, dividindo os tecidos extrapancreáticos, incluindo a fáscia pararrenal, glândula adrenal, manguito de VCI, músculo psoas e crus diafragmático. Assegurar um plano adequado afastado da aorta para evitar lesar as artérias mesentérica superior e celíaca.</li>
	<li>Realize a preparação da mesa traseira no gelo. Armazenar o órgão em uma caixa de gelo (tempo de isquemia fria de 5 h).</li>
</ol>2. Pancreatectomia do receptor
<ol><li>Preparo pré-operatório<ol><li>Jejuar o animal por pelo menos 6 h antes do tempo de indução estipulado. Administrar uma injeção contendo midazolam (0,15 mg/kg), atropina (0,04 mg/kg) e cetamina (25 mg/kg) por via subcutânea (SC), 15 minutos antes de transportar o animal para a sala de cirurgia (SO). Administrar buprenorfina 0,3 mg injeção de liberação sustentada SC 15 min antes do transporte para a SO.</li>
		<li>Posicionamento: Colocar o animal em decúbito dorsal sobre a mesa cirúrgica e armar os membros torácicos para garantir uma posição estável durante a cirurgia.</li>
		<li>Via aérea e indução: Ventilar o animal com bolsa e máscara com isoflurano a 3%-5% e oxigênio a 2-3L por minuto, conectando a sonda do oxímetro de pulso e monitorando a frequência cardíaca e a saturação doO2 .</li>
		<li>Após o relaxamento adequado, confirmado pelo relaxamento dos maxilares e saturação de oxigênio e frequência cardíaca estáveis, solicite ao assistente que mantenha a boca aberta com tração adequada nos maxilares superior e inferior relaxados do animal e visualize as pregas vocais utilizando o laringoscópio. Borrifar lidocaína a 2% para relaxar as cordas vocais para evitar espasmos induzidos pela intubação (as cordas vocais porcinas são altamente vasculares e frágeis!).</li>
		<li>Intubar com tubo endotraqueal de 7 mm e inflar o balonete com 3-5 mL de ar. Certifique-se da posição do tubo usando a sonda de CO 2 expirado (ETCO2) e conecte-o ao ventilador, com 14-16 respirações por minuto para atingir um volume corrente de 10-15 mL/kg. Reduzir o isoflurano para 2,5% como dose de manutenção da anestesia inalatória.</li>
		<li>Linha intravenosa: Preparar assepticamente o sítio cirúrgico com betadina e colocar um campo estéril. Em seguida, identifique o ponto de referência para a colocação do cateter venoso central, que é o centroide do triângulo formado entre o processo mastoide, o processo acrômio e a cabeça da clavícula. Use uma agulha 16 G para puncionar a veia; após garantir o livre fluxo de sangue venoso, aparente pela cor e falta de pulsatilidade, introduzir um fio-guia utilizando a técnica de Seldinger.</li>
		<li>Dilatar o trato usando o dilatador fornecido. Substitua o fio-guia e o dilatador por um cateter 8,5 x 10 Fr e fixe no lugar suturando com uma agulha de corte de sutura de seda 0-0. Conectar a linha IV aos antibióticos intravenosos contendo cefazolina (1 gm) e metronidazol (500 mg), seguido de anestesia venosa com infusão de propofol na velocidade de 10 mL/h.</li>
		<li>Monitorização invasiva da pressão arterial: Após o preparo asséptico do sítio cirúrgico com betadina, colocar um pano estéril e fazer uma incisão paralela à traqueia a 2 cm da linha média. Dissecar as fibras do músculo esternomastoideo e da fáscia paratraqueal por dissecção romba com pinça de angulação direita de Lahey e pinça hemostática.</li>
		<li>Identificar a veia jugular lateral às fibras dos músculos da cinta e dissecar ao longo do músculo compartimentalizando-a da artéria carótida medialmente usando dissecção romba como descrito acima. Identificar a artéria por sua pulsação, textura (semelhante a um cordão) e plexo perivascular. Mobilize o vaso e funda-o usando duas gravatas de seda 2-0.</li>
		<li>Puncionar o vaso com um cateter angiocateter 16G com uma ponta chanfrada apontando para cima e retirar o estilete interno uma vez dentro do vaso. Deslize a bainha externa do cateter usando a técnica de Seldinger e conecte a saída ao sistema de medida da pressão arterial (PA). Antes de conectar o monitor invasivo de PA, calibre a leitura para zero para garantir o registro preciso e fixar o cateter no lugar usando os laços de seda.</li>
		<li>Monitoramento e aquecimento da temperatura: Coloque a sonda de registro de temperatura por via oral. Cubra o animal com o edredom de aquecimento Bair-hugger e garanta uma temperatura de 37-38 °C. Lubrifique os olhos com um gel lubrificante neutro para os olhos. Pintar e enfeitar o campo cirúrgico</li>
	</ol></li>
	<li>Procedimento cirúrgico NOTA: A pele é preparada assepticamente para todos os procedimentos cirúrgicos usando esfoliantes de betadina seguidos da colocação de campos estéreis.<ol><li>Incisão e exposição: Faça uma incisão mediana do xifesterno até a sínfise púbica usando o modo de corte puro do eletrocautério de Bovie. Certifique-se de manter lateral à uretra na parte inferior da incisão além do falo para evitar lesões. Coloque o afastador de parede abdominal auto-retentivo tomando cuidado para não lesar o baço e o fígado, para otimizar a exposição do campo cirúrgico.</li>
		<li>Mobilização da cabeça do pâncreas: Com o assistente fornecendo contratração para o bosque pancreato-duodenal, comece dissecando ao longo do plano fascial avascular entre o parênquima pancreático (lobo duodenal) e a VCI infra-hepática.</li>
		<li>Mobilização do anel pancreático: O pâncreas suíno forma um anel ao redor do eixo mesenterico-portal (lóbulo conector). Dissecção ao longo da fáscia em qualquer aspecto da veia porta (VP) para garantir a mobilização completa do lobo de conexão do PV sobrejacente. A maneira mais segura é iniciar a dissecção ao longo de cada lado da veia porta e separar os tecidos circunferencialmente no sentido horário ou anti-horário.</li>
		<li>Mobilização da cauda pancreática: Em seguida, identifique a junção entre os tecidos pancreático e pararrenal (visto como uma linha branca) e comece a dissecar a cauda da veia esplênica subjacente que fica próxima ao parênquima. Ligate e dividir as pequenas tributárias venosas ao parênquima, tomando cuidado para não lesar a veia esplênica usando laços de seda 3/0.</li>
		<li>Mobilização do corpo pancreático: Dissecar ao longo da fina camada de tecido que separa o parênquima do intestino grosso e do estômago, tomando o cuidado de preservar a fina arcada vascular ao longo da região infrapilórica.</li>
		<li>Mobilização pancreatoduodenal: Em seguida, separar o parênquima da alça C do duodeno por dissecção acentuada no bosque pancreato-duodenal por tração contrária, tomando o cuidado de preservar a fina arcada vascular ao longo da alça C do duodeno.</li>
		<li>Divisão do ducto pancreático: Identificar o ducto pancreático, ligar com laços de seda 2-0 e dividir mantendo em torno de 3-5 mm coto do ducto na alça C duodenal, afastando-se da arcada vascular duodenal (em íntima relação com o ducto).</li>
		<li>Remoção do espécime: Completar a última parte da mobilização dissecando o parênquima a partir da junção entre o lobo de conexão, duodeno e cólon em ambos os lados da veia porta. Extrair a massa do espécime (Figura 1) dividindo o lóbulo de conexão na face anterior do PV. A divisão do parênquima é necessária para extrair o espécime devido à sua localização circunferencial ao redor do PV.</li>
		<li>Assegurar a hemostasia ao longo das áreas de dissecção e inspecionar o duodeno em busca de qualquer lesão e congestão vascular (Figura 2).</li>
	</ol></li>
	<li>Implante de enxerto pancreato-duodenal<ol><li>Preparo do enxerto: Preparar o enxerto PV e a extremidade proximal da aorta aparando as bordas para anastomose. Coloque o enxerto preparado na bolsa de órgãos com solução de UW em um banho de gelo. Faça biópsias com agulha grossa da cauda pancreática - armazene em formalina, congele rapidamente e extraia o RNA em um estágio posterior. Sutura do local da biópsia com Prolene 6-0 em forma de figura 8.</li>
		<li>Dissecção aortocava: Iniciar pela identificação do ureter direito e dissecar ao longo da fáscia separando o ureter do revestimento retroperitoneal sobre a veia cava inferior. Dissecção ao longo da borda lateral da aorta para expô-la do músculo psoas subjacente. Em seguida, dissecar ao longo do bosque interaortocavo para separar a aorta da VCI.</li>
		<li>Teste de pinça: Garantir a mobilização adequada da aorta e da VCI por meio de uma tentativa de colocação de pinças vasculares de Satinsky. Troque de posição com o primeiro assistente e prepare o campo cirúrgico retraindo as alças intestinais do lado esquerdo para expor os grandes vasos para anastomose. Colocar as pinças de ensaio na VCI e na aorta para reavaliar uma mobilização adequada de ambos os vasos para a anastomose.</li>
		<li>Anastomose venosa: Após a colocação da pinça vascular de mordida lateral na VCI, faça uma pequena abertura na parede anterior do vaso e estenda-a até um tamanho adequado (compatível com o vaso do enxerto) craniana e caudalmente usando a tesoura de Pott. Lave o lúmen com soro fisiológico heparinizado usando a bainha flexível de uma cânula IV.</li>
		<li>Com a dupla agulha Prolene 6-0, faça suturas de canto na VCI (de dentro para fora) e na veia porta do enxerto (de dentro para fora). Fixar a sutura do canto caudal e passar uma das agulhas ao longo da parede posterior do enxerto e da veia receptora de forma contínua. Fixar a parede anterior de forma semelhante (externa-contínua) e fixar o nó no centro da parede anterior após lavar a luz da anastomose com solução salina heparinizada.</li>
		<li>Despinçamento da veia: Coloque uma pinça vascular do Bulldog na veia porta do enxerto, longe da anastomose, e solte lentamente a pinça de mordida lateral da VCI receptora. Verifique se há enchimento venoso e qualquer sangramento maior da anastomose.</li>
		<li>Anastomose arterial: Coloque a pinça de mordida lateral na aorta tomando cuidado para não lesionar os ramos lombares ao longo da parede posteromedial do vaso. Instruir o anestesista a injetar heparina (100 U/kg PV) e metilprednisolona (500 mg) através do cateter venoso central.</li>
		<li>Faça uma abertura na parede anterior do vaso e estenda-a craniana e caudalmente tomando o cuidado de não dissecar ao longo da parede do vaso. Lavar a luz com solução salina heparinizada e, com agulha dupla Prolene 6-0, suturar a extremidade proximal da aorta do enxerto à abertura aórtica receptora de forma contínua pela técnica de Paraquedas. Lavar o lúmen com soro fisiológico heparinizado antes de amarrar o nó final na parede anterior do vaso.</li>
		<li>Reperfusão: Cuide dos dois aspectos a seguir ao executar esta etapa. Primeiro, as alterações hemodinâmicas em que ocorre queda drástica da PA média. Monitorar minuto a minuto a PA invasiva e realizar titulação da dose do vasopressor (infusão de noradrenalina) e da pré-carga volêmica para manter a PA média alvo entre 45-50 mmHg.</li>
		<li>Segundo, manter a hemostasia. Após a retirada da pinça do buldogue da veia, avaliar se há sangramento maior do parênquima, região para-aórtica e área periportal; Em seguida, solte o pinçamento aórtico e verifique se há sangramento do local da anastomose arterial. Fixar os pontos de sangramento com ligaduras e sutura hemostática. Peça ao anestesista para injetar um frasco de ácido tranexâmico através do cateter venoso central. NOTA: Uma regra importante é minimizar o manuseio agressivo do pâncreas durante esta fase de reperfusão (para evitar edema e hematoma do enxerto).</li>
		<li>Anastomose intestinal: Após garantir que não haja torção mesentérica, isole uma alça de jejuno, a 40-50 cm de distância da junção duodenoveneunal, e aproxime-a do enxerto. Anastomosar o duodeno do enxerto ao jejuno receptor de forma contínua látero-lateral com fio de Polidioxanona 4-0, tomando o cuidado de garantir um diâmetro luminal adequado de 1,5-2 cm.</li>
		<li>Hemostasia e biópsia pós-reperfusão: Garantir a hemostasia ao redor do enxerto e nos locais de anastomose. Fazer três biópsias com agulha grossa da cauda pancreática1 h após o armazenamento de reperfusão em formalina, congelar rapidamente e extrair o RNA em um estágio posterior. Sutura do local da biópsia com Prolene 6-0 em forma de figura 8.</li>
		<li>Fechamento da parede abdominal: Após avaliação da retenção de esfregões e obtenção de hemostasia, sutura contínua do músculo reto abdominal com agulha de Polidioxanona 0, tomando cuidado na linha média inferior para manter-se afastado da uretra. Fechar a pele usando fio de seda 0 de forma contínua. OBS: O ideal é que sejam recomendadas suturas monofilamentares (Nylon); No entanto, como este é um modelo de sobrevivência de 3 dias, a seda é aceitável nesses modelos experimentais.</li>
		<li>Amarrar o cateter venoso central: Crie um túnel subcutâneo no pescoço e fixe o cateter venoso central enterrando-o sob o túnel e suturando a pele sobrejacente com uma agulha cortante de seda 0-0.</li>
		<li>Remoção do cateter arterial: Após garantir uma PA média estável (40-50 mmHg) e uma tendência de melhora dos níveis de pH e lactato na gasometria, remova o cateter arterial e ligue o vaso para garantir a hemostasia no pescoço. Fechar a pele sobrejacente com fio de seda 0 de forma contínua.</li>
		<li>Posicione o animal e extubação: Sob todas as precauções necessárias, gire o esterno do animal em uma carreta de transporte. Observar a saturação do Ø2 e a reversão da anestesia (movimentação de membros, esforços respiratórios espontâneos, SpO 2 &gt;95% dedesconto no Ø 2 e suporte ventilatório) e extubar o animal. Transporte até o curral e posicionamento do animal esternal e monitoramento do estado hemodinâmico até a estabilidade.</li>
	</ol></li>
</ol><img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/64203/64203fig01.jpg"> Figura 1: Fragmento de pancreatectomia ressecado em massa. Observar o anel de tecido pancreático ao redor da veia porta in vivo. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/64203/64203fig01large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/64203/64203fig02.jpg"> Figura 2: Imagem do duodeno. A alça C do duodeno com uma arcada vascular preservada (cabeça de seta) comparada com a alça jejunal circundante e avaliada quanto à congestão. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/64203/64203fig02large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>

<ol><li>Gruessner, R. W., Gruessner, A. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+current+state+of+pancreas+transplantation%5BTitle%5D)+AND+%22Nature+Reviews.+Endocrinology%22%5BJournal%5D)">The current state of pancreas transplantation.</a> Nature Reviews. Endocrinology. 9 (9), 555-562 (2013).</li>
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<li>Kumar, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ex+vivo+normothermic+porcine+pancreas%3A+A+physiological+model+for+preservation+and+transplant+study%5BTitle%5D)+AND+%22International+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Ex vivo normothermic porcine pancreas: A physiological model for preservation and transplant study.</a> International Journal of Surgery. 54, 206-215 (2018).</li>
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</ol>

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

O protocolo atual tem sido realizado para demonstrar a técnica e a viabilidade da pancreatectomia e alotransplante de pâncreas em modelos suínos. Os animais foram observados por um período de 3 dias após o transplante para demonstrar a confiabilidade da técnica de pancreatectomia e do alotransplante. Todos os animais foram monitorados e amamentados por 3 dias após a cirurgia usando um protocolo padronizado de cuidados com os animais com antibióticos, fluidos, analgésicos, nutrição suplementar e imunossupressores (isto é,...

Nas últimas décadas, houve um progresso significativo nas estratégias de manejo perioperatório e nas técnicas cirúrgicas, levando à evolução do transplante de pâncreas para uma das estratégias mais promissoras para o tratamento do diabetes mellitus com doença renal terminal (geralmente em conjunto com o transplante renal)1 . Entretanto, complicações como pancreatite do enxerto, lesão de isquemia-reperfusão e trombose vascular continuam sendo os maiores desafios a serem superados para garantir resultados bem-sucedidos, mais ainda nos enxertos de critérios estendidos maislesados2. Além disso, os enxertos de pâncreas são os mais comumente descartados na captação e apresentam as menores taxas de utilização (9%) para qualquer órgão3. Portanto, a máquina de perfusão visa fornecer um ambiente homeostático ótimo para o enxerto de pâncreas com o objetivo de aumentar a taxa de utilização do enxerto, semelhante ao que tem sido alcançado nos transplantes de fígado, rim e pulmão4. A anatomia pancreática porcina é complexa em termos de sua arquitetura lobular (composta por três lobos), suas extensões ao redor do eixo mesenterico-portal, suas variações vasculares mesentéricas (em 40%-50%) e seus delicados canais vasculares ao longo da alça C doduodeno5. Esses atributos anatômicos contribuem para uma dissecção desafiadora tanto na recuperação do enxerto pancreato-duodenal quanto na pancreatectomia receptora para induzir um estado iatrogênico de diabetes apancreático, ou seja, estado de diabetes mellitus induzido cirurgicamente com glicemia de jejum acima de 8 mmol/L. Com base nessas características, a pancreatectomia suína com transplante fornece a replicação mais próxima possível da técnica que poderia ser realizada em humanos como um tratamento definitivo contra o estágio terminal diabetes mellitus. O presente artigo tem como objetivo abordar os seguintes aspectos: (i) delineamento dos cuidados perioperatórios com suínos durante pancreatectomia receptora e implante de enxerto de pâncreas; (ii) detalhes técnicos passo a passo da pancreatectomia do receptor e implante do enxerto pancreato-duodenal e (iii) dicas e truques da operação pancreática do doador e do receptor em modelos porcinos para minimizar a lesão do enxerto e do receptor.

<table><tbody><tr><td>Belzer UW Solução de armazenamento a frio</td><td>Bridge to life Ltd (Columbia, SC, EUA)</td><td>4055</td><td></td></tr><tr><td>Gluconato de cálcio (10%)</td><td>Fresenius Kabi Canada Ltd (Toronto, ON)</td><td>C360019</td><td></td></tr><tr><td>Composelect (bolsas de coleta de sangue)</td><td>Fresenius Kabi Canada Ltd (Toronto, ON)</td><td>PQ31555</td><td></td></tr><tr><td>Heparina (10000 UI/10 ml)</td><td>Fresenius Kabi Canada Ltd (Toronto, ON)</td><td>C504710</td><td></td></tr><tr><td>Lactato Ringer's</td><td>Baxter (Mississauga, ON, Canadá)</td><td>JB2324</td><td></td></tr><tr><td>Conjunto de Introdutor de Bainha Percutânea com Válvula de Hemostasia Integral/Porta lateral para uso com Cateteres de 7-7,5 Fr&nbsp;</td><td>Arrow International LLC</td><td>SI-09880</td><td></td></tr><tr><td>Bicarbonato de sódio (8,4%)</td><td>Fresenius Kabi Canada Ltd (Toronto, ON)</td><td>C908950</td><td></td></tr><tr><td>Solu-Medrol</td><td>Pfizer Canada Inc.&nbsp;</td><td>52246-14-2</td><td></td></tr><tr>Conjunto <td></td><td></td><td></td><td>de instrumentos cirúrgicos de recuperação e transplante</td></tr></tbody></table>

dicas e truques cirúrgicos para realizar o transplante de pâncreas suíno

Surgical Tips and Tricks for Performing Porcine Pancreas Transplantation

Apesar dos resultados promissores do transplante de pâncreas no diabetes mellitus tipo 1 e na síndrome metabólica, a maior preocupação em torno dessa técnica de ponta continua sendo a escassez de órgãos considerados aptos para transplante. A alta resistência intravascular, o delicado arcabouço capilar intraparenquimatoso e a complexa anatomia lobular ao redor da vasculatura mesentérica tornam esse órgão mais suscetível a lesões e menos tolerante a traumas triviais em comparação com órgãos como fígado e rim. A dissecção cirúrgica meticulosa e o manuseio criterioso dos tecidos formam a pedra angular de todo o exercício do transplante de pâncreas. Devido à semelhança morfológica entre a anatomia do pâncreas suíno com os vasos mesentéricos circundantes e os órgãos quando comparada à anatomia humana, a demonstração da técnica no modelo suíno poderia ajudar a extrapolar com mais precisão para um ambiente humano. O presente artigo tem como objetivo delinear as dicas e truques cirúrgicos essenciais que precisam ser seguidos, a fim de garantir uma maior taxa de sucesso do transplante deste órgão altamente suscetível em um modelo suíno de sobrevida de 3 dias.

Os parâmetros bioquímicos peri e pós-operatórios, até 3 dias, dos cinco modelos de sobrevida do transplante de pâncreas são resumidos a seguir (numerados como PTX 1 a 5 em cronologia). Dos cinco transplantes totais de pâncreas, todos se saíram bem durante o período de sobrevida de 3 dias, como evidenciado pelo bem-estar geral e pelos testes de lesão pancreática e função endócrina. Os resultados apresentados a seguir são representativos da experiência de um modelo de sobrevida de 3 dias de pancreatectomia receptora seguid...

O artigo em vídeo resume a técnica de pancreatectomia e alotransplante de pâncreas em um modelo de sobrevida de 3 dias suíno com uma descrição passo a passo do método e ênfase nas dicas e truques cirúrgicos para lidar com a precária e delicada anatomia visceral suína.

Dicas e truques cirúrgicos para realizar o transplante de pâncreas suíno

Despite the promising results of pancreas transplantation in type 1 diabetes mellitus and metabolic syndrome, the biggest concern around this ...

O protocolo ajudaria a fornecer uma abordagem passo a passo para o procedimento precário do transplante de pâncreas em modelos suínos. A técnica segue quase os mesmos passos observados em humanos e, portanto, é o modelo mais próximo possível de ser replicado na prática clínica. As estruturas viscerais porcinas e os vasos são extremamente frágeis quando comparados aos seres humanos.E, portanto, esse é o maior desafio para quem está fazendo a cirurgia pela primeira vez. Comece fazendo uma incisão na linha média do xifesterno até a sínfise púbica usando o modo de corte puro do eletrocautério de Bovie. Certifique-se de manter lateral à uretra na parte inferior da incisão além do falo para evitar lesões.Colocar o afastador de parede abdominal auto-reconfortante para evitar lesar o baço e o fígado, para otimizar a exposição ao campo cirúrgico. Para mobilizar a cabeça do pâncreas, fornecer contratração para o sulco pancreaticoduodenal com a ajuda do assistente. Dissecção ao longo do plano fascial avascular entre o lobo duodenal do parênquima pancreático na VCI infra-hepática.Iniciar a mobilização do anel pancreático dissecando ao longo da fáscia em qualquer aspecto da veia porta para garantir a mobilização completa do lobo de conexão da veia porta sobrejacente. A maneira mais segura é começar a dissecar ao longo de cada lado da veia porta e separar os tecidos no sentido horário ou anti-horário. Em seguida, identifique a junção entre os tecidos pancreático e parental e comece a dissecar a cauda da veia esplênica subjacente, permanecendo próxima ao parênquima.Ligate e dividir as pequenas tributárias venosas ao parênquima, tomando cuidado para não lesionar a veia esplênica, usando laços Silk 3-0. Para a mobilização do corpo pancreático, dissecar ao longo da fina camada de tecido que separa o parênquima do intestino grosso e do estômago, preservando a fina arcada vascular ao longo da região infrapilórica. Em seguida, para a mobilização pancreaticoduodenal, separar o parênquima da alça C da dupla por dissecção acentuada no sulco pancreaticoduodenal por tração, contratração, preservando a fina arcada vascular ao longo da alça C do duodeno.Em seguida, identifique o ducto pancreático. Ligate com seda 2-0 amarra e divide, mantendo em torno de três a cinco milímetros do coto do ducto na alça C duodenal, ficando afastado da arcada vascular duodenal. Complete a última parte da mobilização dissecando o parênquima a partir da junção entre o lobo de conexão, duodeno e cólon em ambos os lados da veia porta.Extrair o espécime em massa dividindo o lóbulo de conexão na face anterior da veia porta. A divisão parenquimatosa é necessária para extrair o espécime devido à sua localização circunferencial ao redor da veia porta. Garantir a hemostasia ao longo das áreas de dissecção e inspecionar o duodeno em busca de qualquer lesão e congestão vascular.Preparar a veia porta do enxerto e a extremidade proximal da aorta aparando as bordas para a anastomose. Coloque o enxerto preparado na bolsa de órgãos com solução de UW em um banho de gelo. Tome biópsias de agulha de núcleo da cauda pancreática, armazene-as em formalina e congele.Extrair RNA em um estágio posterior. Sutura do local da biópsia com Prolene 6-0 em forma de figura de oito. Iniciar a dissecção aortocava identificando o ureter direito e dissecando ao longo da fáscia, separando o ureter do revestimento retroperitoneal sobre a veia cava inferior.Dissecção ao longo da borda lateral da aorta para expô-la do músculo sóleo subjacente. Em seguida, dissecar ao longo do sulco interaortocavo para separar a aorta da VCI. Garantir a mobilização adequada da aorta e da VCI por meio de uma tentativa de colocação de pinças vasculares de Satinsky.Troque de posição com o primeiro assistente e prepare o campo cirúrgico retraindo as alças intestinais do lado esquerdo para expor os grandes vasos para anastomose. Colocar as pinças de ensaio na VCI e na aorta para reavaliar uma mobilização adequada de ambos os vasos para a anastomose. Após a colocação da pinça vascular de mordida lateral na VCI, faça uma pequena abertura na parede anterior do vaso e estenda-a até um tamanho adequado craniana e caudalmente usando tesoura de Potts.Lave o lúmen com soro fisiológico heparinizado usando a bainha flexível de uma cânula IV. Com a agulha dupla Prolene 6-0, faça suturas de canto de dentro para fora na VCI e na veia porta do enxerto. Fixar a sutura do canto da criança e passar uma das agulhas ao longo da parede posterior do enxerto e da veia receptora de forma contínua.Fixar a parede anterior de forma externa e contínua e fixar o nó no centro da parede anterior após lavar a luz da anastomose com solução salina heparinizada. Em seguida, coloque uma pinça vascular do Bulldog na veia porta do enxerto longe da anastomose e solte lentamente a pinça de mordida lateral da VCI receptora. Verifique se há enchimento venoso e qualquer sangramento importante da anastomose.Em seguida, colocar a pinça de mordida lateral na aorta sem lesar os ramos lombares ao longo da parede posteromedial do vaso. Instruir o anestesista a injetar heparina e metilprednisolona através do cateter venoso central. Faça uma abertura na parede anterior do vaso e estenda-a cranial e caudalmente, tomando cuidado para não dissecar ao longo da parede do vaso.Lave o lúmen com soro fisiológico heparinizado. E com agulha dupla Prolene 6-0, sutura da extremidade proximal da aorta do enxerto à abertura aórtica do receptor de forma contínua pela técnica do paraquedas. Lavar o lúmen com soro fisiológico heparinizado antes de amarrar o nó final na parede anterior do vaso.Antes de iniciar a reperfusão, verifique as alterações hemodinâmicas para qualquer queda drástica da PA média. Monitorar minuto a minuto a PA invasiva e realizar uma titulação de dose do vasopressor e da pré-carga hídrica para manter a PA média alvo entre 45 e 50 milímetros de mercúrio. Em seguida, manter a hemostasia após a retirada da pinça Bulldog da veia, avaliando se há sangramento maior do parênquima, região paraaórtica e área periportal. Solte a pinça aórtica e verifique se há sangramento no local da anastomose arterial.Fixar os pontos de sangramento com ligaduras e sutura hemostática. Peça ao anestesista para injetar um frasco de ácido tranexâmico através do cateter venoso central. É essencial minimizar o manuseio agressivo do pâncreas durante essa fase de reperfusão para evitar edema e hematoma do enxerto.Após não haver torção mesentérica, isolar uma alça de jejuno a 40 a 50 centímetros de distância da junção duodenojejunal e aproximá-la do enxerto. Anastomosar o duodeno do enxerto ao jejuno receptor de forma contínua látero-lateral com fio de polidioxanona 4-0. Confirmar hemostasia ao redor do enxerto e nos locais de anastomose.Em seguida, faça três biópsias com agulha grossa da cauda pancreática uma hora após a reperfusão. Armazenar em formalina, congelar snap, e extrair RNA mais tarde. Sutura do local da biópsia com Prolene 6-0 em forma de figura de oito.Após avaliação da presença de esfregões retidos e hemostasia, sutura contínua do músculo reto abdominal com agulha de polidioxanona 0, mantendo a linha média inferior afastada da uretra. Fechar a pele com pontos contínuos de seda 0. Crie um túnel subcutâneo no pescoço e fixe o cateter venoso central enterrando-o sob o túnel e suturando a pele sobrejacente com uma agulha de corte Silk 0-0.Após garantir uma PA média estável e uma tendência de melhora do pH e dos níveis de lactato na gasometria, remova o cateter arterial e ligue o vaso para garantir a hemostasia no pescoço. Feche a pele sobrejacente com sutura de seda 0 de forma contínua. A frequência cardíaca média uma hora após a reperfusão foi de 135 batimentos por minuto, em média, e a pressão arterial média foi de aproximadamente 37 mililitros de mercúrio.Esses níveis foram mantidos sob uma alta dose de infusão de noradrenalina, que pôde ser reduzida e interrompida em todos os cinco casos antes de deslocar o animal de volta para sua baia. Os níveis de lactato foram monitorados na sala de cirurgia por três horas após a reperfusão. Todos os cinco animais estavam clinicamente alertas, evidenciados pela movimentação ativa dos membros e padrão respiratório dentro de cinco a seis horas da reperfusão.Os níveis pós-operatórios de amilase, lipase sérica e lactato desidrogenase foram monitorados nos primeiros três dias. Um teste de tolerância à glicose de 120 minutos foi realizado no terceiro dia de pós-operatório. Amostras de sangue foram posteriormente retiradas e processadas para níveis de glicose em dois minutos, cinco minutos, 10 minutos, 20 minutos 30 minutos, 60 minutos, 90 minutos e 120 minutos.O manuseio meticuloso da arcada vascular ao redor do pâncreas durante a pancreatectomia é crucial. E realizar esta etapa cuidadosamente garante um bom suprimento vascular para o duodeno no final da cirurgia, que por sua vez é um determinante fundamental do sucesso após a pancreatectomia. Essa técnica abriu a opção de perfusão em máquina com transplante em modelos suínos e estabeleceu modelos de sobrevida.

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Medicine

Medicina

Neste vídeo, descrevemos um procedimento para infundir células das ilhotas pancreáticas na veia porta hepática, seguido pela aplicação de espuma de gel para prevenir o sangramento com sucesso. O sangramento pós-operatório é uma causa comum de alta mortalidade durante o transplante de ilhotas.

Modelo Murino de Transplante de Ilhotas: Um Método Cirúrgico para Infundir Ilhotas Pancreáticas na Veia Portal e Prevenção de Sangramento Pós-Operatório

Este vídeo descreve o autotransplante renal ortotópico em um modelo suíno. Este procedimento cirúrgico envolve o transplante de enxerto renal de um animal em sua localização anatômica original. O modelo é usado para investigar novos tratamentos para doenças renais em estágio terminal em humanos.

Transplante Renal Suíno Ortotópico: Uma Técnica para Transplante de Rim de Enxerto em Modelo Suíno

A pesquisa experimental em animais desempenha um papel fundamental no desenvolvimento da prática clínica de transplante. O modelo de transplante de fígado ortotópico suíno (OLTx) se assemelha muito às condições humanas e é frequentemente usado em pesquisas clinicamente orientadas. O protocolo a seguir contém todas as informações para um modelo OLTx suíno confiável usando um shunt porto-caval-jugular ativo.

Técnica para as aquisições de fígado de porco e Transplante ortotópico usando um Active Porto-Caval Shunt

Modelos suínos de transplante de órgãos fornecem uma plataforma importante para estudar mecanismos de preservação de órgãos. Este artigo descreve um modelo heterotópico de autotransplante renal suíno, que permite investigar novas abordagens para melhorar o resultado do transplante usando enxertos renais marginais.

Heterotópico Renal autotransplante em um modelo suíno: Um Protocolo Passo-a-Passo

Entre a transplantação de órgãos sólidos abdominal, enxertos pancreáticos são propensos a desenvolver danos de enxerto associada a lesão de reperfusão isquemia severa, levando eventualmente a perda precoce do enxerto. Este protocolo descreve um modelo de transplante de pâncreas murino utilizando uma técnica não-sutura do manguito, ideal para analisar estes danos deletérios, cedo.

Modelo do rato para transplante de pâncreas, usando uma técnica modificada do manguito

A perfusão normotérmica ex vivo em máquina (PENE) tem sido pouco explorada para a preservação de aloenxertos pancreáticos. Apresentamos uma técnica inovadora de preservação de aloenxertos de pâncreas antes do transplante.

Perfusão Normotérmica Ex Vivo do Pâncreas para Preservação de Aloenxertos de Pâncreas antes do Transplante

Apresentamos um protocolo para o implante cirúrgico de uma janela óptica de demora estabilizada para imagens de resolução subcelular do pâncreas murino, permitindo estudos seriados e longitudinais do pâncreas sadio e doente.

Janela estabilizada para imagem intravital do pâncreas murino

Este protocolo fornece um guia passo a passo para a aquisição de um pâncreas suíno para isolamento e purificação de ilhotas.

Perfusão Cirúrgica e Isolamento do Pâncreas Suíno para Isolamento de Ilhotas

Este protocolo descreve um modelo suíno de formação de aderências intraabdominais pós-operatórias usando mini suínos de Yucatán submetidos a cirurgia abdominal aberta com resseção intestinal. A abordagem induz aderências intra-abdominais de forma confiável e oferece uma plataforma para avaliar o desenvolvimento das aderências e testar estratégias antiaderência.

Um modelo cirúrgico translacional suíno para formação de aderências intraabdominais pós-operatórias

Este vídeo demonstra um processo para o processamento de dissecção pâncreas humano em formatos de armazenamento. Orientação anatómica é mantida ao longo das regiões pancreáticas para permitir a definição da composição de ilhotas regional e densidade.

Protocolo de Coleta para Pâncreas Humano

Aprenda técnicas de transplante de pâncreas em modelo suíno com sobrevida de três dias. Este guia detalhado apresenta dicas cirúrgicas essenciais para navegar pela delicada anatomia visceral porcina e melhorar os resultados.

Dicas e truques cirúrgicos para realizar o transplante de pâncreas suíno

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