Aplicação Clínica da Ressecção Laparoscópica de Cirurgião Único, Três Portas, para Câncer Colorretal com Extração de Espécime de Orifício Natural

Nosso protocolo enfoca os pontos técnicos de ressecção e reconstrução e melhora o uso do procedimento para fixação de sutura em bolsa após a plaqueação da bigorna proximal na cavidade abdominal. O protocolo é de fácil execução efetiva, evitando fístula e sangramento da anastomose pós-operatória devido ao excesso de tecido anastomótico intraoperatório. E isso poderia ser amplamente promovido no hospital primário. Visual.

A apresentação deste protocolo permite que a norma compreenda todo o procedimento de forma mais intuitiva e eficiente. Para realizar a inserção do trocarte de três orifícios, primeiro, faça uma incisão de 10 milímetros abaixo do umbigo, insira um trocarte de 10 milímetros, em seguida, faça uma incisão de 12 milímetros acima da linha que liga o umbigo direito e a espinha ilíaca anterossuperior, e insira um trocarte de 12 milímetros nele, em seguida, faça uma incisão de 5 milímetros acima do umbigo plano direito, e insira um trocarte de 5 milímetros. Realizar uma inspeção de rotina da cavidade abdominal, em seguida, examinar o fígado abdominal superior e peritônio diafragmático, e verificar a cavidade abdominal no sentido anti-horário.

Sondar a localização do tumor e estruturas adjacentes. Para pacientes do sexo feminino, usar agulhas de anastomose para suspender o útero para a frente da parede abdominal para expandir o campo cirúrgico. Para expor o plano de dissecção entre a fáscia de Toldt e a Gerota, ampliar o espaço cefálico de Toldt liberando o lado lateral esquerdo para dissociar o cólon sigmoide e seu mesentério, então, adote a dissociação medial.

Em seguida, levantar o mesentério com pinça gástrica para expor a junção mesentérica, dissociando-a de baixo para cima até atingir o segmento horizontal do duodeno, incluindo a dissecção dos linfonodos nos grupos 253 e 216. Após a exposição da artéria mesentérica inferior, ligadura os vasos para expandir o espaço de Toldt até atingir a parte inferior do pâncreas e, em seguida, ligadura a veia mesentérica inferior em posição elevada. Expanda o espaço de Toldt e puxe o mesângio inferior livremente.

Cuidadosamente com a mão esquerda, realizar rotação microexterna da pinça intestinal e puxar o cólon proximal para trás e para cima. Expor o nervo hipogástrico protegendo-o sob tensão apropriada. Após a separação adequada do mesentério, separe o mesentério abaixo do reto para excisão de acordo com a distância do local do tumor, resultando em um intestino nu.

Para determinar a extensão da ressecção intestinal, primeiro, prepare um fio de seda de 8 a 10 centímetros de comprimento in vitro e marque a posição da ressecção proximal do tubo intestinal com o fio de seda na borda superior do tumor. Dissociar o canal intestinal proximal e expô-lo usando um bisturi ultra-sônico. Use um grampeador de corte linear endoscópico para transeccionar sequencialmente o cristalino proximal e distal do tubo intestinal nu.

Certifique-se de que o coto retal distal esteja lavado antes de remover o espécime do reto. Incisar o coto retal distal e colocar uma gaze endoscópica limpa sob ele para evitar a contaminação do campo cirúrgico. Quando o espécime é retirado da vagina, peça ao assistente que derroge a vagina e, em seguida, insira uma placa de pressão intestinal.

Em seguida, faça uma incisão de 3 a 4 centímetros na vagina sob a orientação da placa de pressão intestinal. Repetidamente, desinfete o reto ou a vagina com gaze iodoforme. Inserir uma bolsa de amostra na cavidade abdominal através do trocarte de 12 milímetros como proteção durante a recuperação da amostra.

Coloque a bigorna do grampo primeiro e, em seguida, retire o espécime para evitar possível contaminação da bigorna do grampo. Em seguida, sutura direta da parede vaginal com polidioxanona antibacteriana 3-0. Após a sutura do coto retal, levantar o fio e fechar novamente o coto retal com dispositivo de corte e fechamento endoluminal para evitar a possibilidade de contaminação e extravasamento da anastomose.

Para colocar o assento do grampeador no intestino proximal, incisar o canal intestinal proximal, ampliá-lo para uma incisão de 2 a 3 centímetros e esterilizá-lo regularmente com gaze iodoforme. Coloque uma bigorna e suture o canal intestinal sem nós com poliglactina 3-0. Realizar anastomose de rotina de ponta a ponta do intestino através do ânus.

Insira a alça do gatilho do grampeador do anel através do ânus. Perfurar o dispositivo perfurante central da alça do gatilho do grampeador, conectar a haste central do grampeador proximal ao assento da haste e girar a parede intestinal perto das extremidades proximal e distal. Pressione a chave anastomótica firmemente para completar o corte e a anastomose.

Em seguida, sutura total da circunferência da anastomose em padrão 4-0 sem nós. Lave a cavidade abdominal e coloque um tubo de drenagem. Além disso, coloque um tubo de borracha no lado esquerdo ou direito da pélvis.

Após a cirurgia, nenhum estoma profilático do íleo distal foi observado em nenhum paciente. O tempo médio de operação foi de aproximadamente 169 minutos, e o tempo médio de exaustão pós-operatória foi de aproximadamente 43 horas, com um tempo médio de internação em torno de 13 dias. O número médio de linfonodos dissecados foi em torno de 13, sem fístula anastomótica ou infecções pulmonares ou abdominais no pós-operatório.

A posição dos trocárteres nessa cirurgia foi de extrema importância, pois trocárteres colocados muito próximos resultaram em dificuldade na operação. Usando esta técnica, cirurgiões habilidosos em técnicas laparoscópicas poderiam facilmente dissecar linfonodos nos grupos anatômicos 216 e 253 mesmo na superfície dos vasos sanguíneos essenciais. Além disso, o nervo hipogástrico foi protegido durante a cirurgia pela elevação do tubo intestinal proximal, mostrando que esta cirurgia é possível para pacientes com câncer de cólon sigmoide ou reto.

Esta operação também evitou efetivamente o extravasamento da anastomose e melhorou o método de autotração e fixação da bigorna in vitro. No pós-operatório, a paciente apresentou apenas feridas abdominais pós-operatórias nos três orifícios, tornando este tratamento cirúrgico minimamente invasivo. O passo mais importante do protocolo é colocar a bigorna e suturar o canal intestinal.