6: Surto de COVID-19 /Coronavírus: Como realizar o posicionamento prono completo em pacientes com COVID

1. Prepare os materiais necessários para o posicionamento propenso, incluindo peças de espuma grandes e pequenas. Use quatro grandes quadrados de espuma para montar dois rolos de espuma grandes. Um grande rolo de espuma deve ser colocado sob a parede anterior do peito, e o segundo é colocado sob a pelve. Aproximadamente sete peças menores são usadas para apoiar as mãos, joelhos e cabeça. Cada peça é cortada de acordo com o tamanho. Ao montar os rolos, é importante fixá-los o mais próximo possível das bordas, sem comprometer a estrutura. Usando um bisturi, você também deve fazer recortes adicionais para os seios em pacientes do sexo feminino. Alternativamente, travesseiros e cobertores podem ser usados.
2. O posicionamento propenso deve ser realizado com equipamentos de proteção pessoal completos, incluindo uma máscara protetora FFP3, pois há um alto risco de desconexão do circuito respiratório. O equipamento de proteção individual deve ser vestido fora do quarto do paciente.
3. Monte uma equipe de quatro funcionários:
   • Um assistente na cabeça para fixar a coluna C, tubo endotraqueal e cateteres centrais.
   • Um segundo assistente posicionado pelo ventilador. Eles são responsáveis pelos rolos de espuma, e também devem manter uma visão geral dos parâmetros vitais do paciente.
   • Um terceiro assistente posicionado pelo torso e ao lado dos perfusores intravenosos.
   • Um quarto assistente posicionado na pélvis e pernas, a uma distância de medicamentos intravenosos injetáveis.
   • Um quinto assistente é opcional. Geralmente são necessários em pacientes tratados com ECMO ou ECLS, ou pacientes adiposos.
   
   NOTA: Para efeitos de clareza neste vídeo, e apesar de sua necessidade em contextos da vida real, um sistema de sucção fechado não é mostrado.
4. Em seguida, prepare o paciente. Fixar o tubo endotraqueal de forma a evitar que quaisquer úlceras de decúbitos se desenvolvam e extubação acidental ocorram. Fixar a sonda gástrica e verificar para evitar qualquer luxação. Aplique proteção ocular, como pomada ocular dexpanthenol. Sucção quaisquer secreções na cavidade oro-e-naso-faringeal.
5. Preoxigenar o paciente com um FiO₂ de 1.0.
6. Se necessário, aprofunde a anestesia com o uso de relaxantes musculares.
7. Monitore o estado hemodinâmico do paciente e otimize se necessário.
8. Otimize as condições removendo o travesseiro do paciente e colocando-os lisos.
9. Ao tentar qualquer forma de posicionamento propenso, o paciente é normalmente virado na direção do ventilador. Neste caso, em direção à esquerda.
10. Solte os tubos do circuito respiratório e coloque-os nos braços do primeiro assistente. Este assistente também coordenará e comunicará a manipulação do paciente para toda a equipe.
11. Mova o paciente para a borda da cama em frente ao ventilador, neste caso para a direita.
12. Desconecte e afaste o cabo de monitoramento e a linha arterial. Se a unidade de telemetria for colocada no lado oposto da cama ao ventilador, os cabos poderão ser colocados presos. Não se esqueça de remover os eletrodos ECG.
13. Endireitar o braço do paciente mais próximo do ventilador, e com as palmas das mãos voltadas para o corpo, coloque-o em contato com as nádegas.
14. Enrole o paciente sobre este braço.
15. Que o assistente ao lado do ventilador disponibilize os dois rolos de espuma. Afaste o paciente do ventilador e coloque os rolos de espuma em linha com os ombros e pélvis. É importante que o paciente não esteja deitado na estrutura da cama para evitar feridas e lesões de pressão.
16. Enrole o paciente para uma posição lateral de 90°voltada para o ventilador.
17. Uma vez verificados todos os tubos e cabos, o paciente pode estar totalmente propenso a estar posicionado. Verifique a posição do paciente e, se necessário, os assistentes de ambos os lados do paciente otimizem o posicionamento. O primeiro assistente deve permanecer sempre à frente do paciente para proteger a coluna C, o tubo endotraqueal e os cateteres centrais.
18. Coloque os novos eletrodos ECG no paciente e conecte e conecte todos os dispositivos de monitoramento relevantes.
19. Gire ligeiramente a cabeça e posicione-a, prestando atenção para garantir que as orelhas, nariz e carótidas estejam livres e sem pressão. Os pedaços menores de espuma podem ser usados e ajustados para auxiliar no posicionamento individual do paciente.
20. Coloque os braços ao lado do corpo e coloque todas as cânulas venosas.
21. Apoie as pernas inferiores em um travesseiro grande e coloque os joelhos na espuma. Note que o posicionamento correto dos seios e genitais é particularmente importante.
22. Por fim, revise a posição endotraqueal através da auscultação com o estetoscópio alocado.
23. Dependendo dos achados clínicos, o paciente pode permanecer nesta posição por até 24 horas.

Caros colegas, a posição prona é uma parte fundamental da terapia da SDRA, permitindo a ventilação de uma área pulmonar maior e, portanto, melhorando as trocas gasosas. A posição prona é estabelecida como um componente central do tratamento em pacientes com COVID-19. Os seguintes materiais são necessários para a terapia de posicionamento prono.

Pedaços de espuma grandes e pequenos são usados ao posicionar um paciente em decúbito ventral. Use quatro quadrados de espuma grandes para montar dois rolos de espuma grandes. Um papel é usado para colocar sob a parede torácica anterior e o segundo é colocado sob a pelve.

Aproximadamente sete peças menores são usadas para apoiar as mãos, joelhos e cabeça. E cada um é cortado de acordo com o tamanho. Ao montar os rolos, é importante fixá-los o mais próximo possível das bordas sem comprometer a estrutura.

Usando um bisturi, você também deve fazer recortes adicionais para os seios em pacientes do sexo feminino. Travesseiros e cobertores podem ser usados alternativamente. A posição prona deve ser realizada com equipamento de proteção individual completo, incluindo uma máscara de proteção FFP3, pois existe um alto risco de desconexão do circuito respiratório.

O equipamento de proteção individual será colocado fora do quarto do paciente. A equipe é composta por quatro pessoas. Um assistente na cabeça para prender a coluna em C, o tubo endotraqueal e os cateteres centrais.

O segundo assistente é posicionado pelo ventilador. Eles são responsáveis pelos rolos de espuma e também devem manter uma visão geral dos parâmetros vitais do paciente. O terceiro assistente é posicionado ao lado do tronco e próximo aos perfusores intravenosos.

O quarto assistente está posicionado na pelve e nas pernas e está ao alcance de medicamentos intravenosos injetáveis. Um quinto assistente é opcional. Eles geralmente são necessários em pacientes tratados com ECMO ou ECLS ou pacientes adiposos.

Para fins de clareza neste vídeo e apesar de sua necessidade em contextos da vida real, um sistema de sucção fechado não é mostrado. O paciente agora estará preparado. O tubo endotraqueal é fixado de forma a evitar o desenvolvimento de úlceras de decúbito e também a ocorrência de extubação acidental.

A sonda gástrica deve ser fixada e verificada para evitar qualquer luxação. A proteção para os olhos deve ser aplicada. Isso pode ser na forma de pomada para os olhos de Dexpantenol.

Qualquer secreção na cavidade oral ou nasofaríngea será aspirada. O paciente será pré-oxigenado com FiO2 de 1,0. Se necessário, a anestesia será aprofundada, incluindo o uso de relaxantes musculares.

O estado hemodinâmico do paciente deve ser monitorado e, se necessário, otimizado. As condições podem ser otimizadas removendo o travesseiro do paciente e colocando-o na cama. Ao tentar qualquer forma de posicionamento prono, o paciente normalmente é virado na direção do ventilador - neste caso, na direção esquerda.

Os tubos do circuito respiratório são afrouxados e colocados nos braços do primeiro assistente. Este assistente também coordena e comunica a manipulação do paciente para toda a equipe. O paciente é movido para a borda da cama oposta ao ventilador - neste caso, para a direita.

Desconecte e afaste o cabo de monitoramento e a linha arterial. Se a unidade de telemetria for colocada no lado oposto da cama ao ventilador, os cabos podem ser deixados conectados a seu critério. Para o propósito deste filme, o avental do paciente não será removido.

Não se esqueça de remover os eletrodos de ECG. Agora o braço do paciente mais próximo do ventilador está esticado. E com as palmas voltadas para o corpo, elas são colocadas em contato com as nádegas.

O paciente pode, por sua vez, ser rolado sobre esse braço. O assistente na lateral do ventilador disponibiliza os dois rolos de espuma. Agora o paciente é afastado do ventilador e os rolos de espuma são colocados alinhados com os ombros e a pelve.

É importante que o paciente não seja deitado na estrutura da cama, a fim de evitar úlceras de pressão e lesões. O paciente agora é rolado em uma posição lateral de 90 graus voltado para o ventilador. Uma vez verificados todos os tubos e cabos, o paciente pode ser totalmente posicionado em decúbito ventral.

A posição do paciente é verificada e, se necessário, otimizada pelos assistentes de ambos os lados do paciente. O primeiro assistente permanece na cabeça do paciente o tempo todo para proteger a coluna c, o tubo endotraqueal e os cateteres centrais. Cole os novos eletrodos de ECG no paciente e conecte e conecte todos os dispositivos de monitoramento relevantes.

A cabeça é ligeiramente girada e posicionada. No entanto, deve-se prestar atenção para garantir que as orelhas, nariz e carótidas estejam livres e sem pressão. Os pedaços menores de espuma podem ser usados e ajustados para auxiliar no posicionamento individual do paciente.

Os braços são colocados ao lado do corpo e as cânulas venosas são acolchoadas. A parte inferior das pernas é apoiada em um travesseiro grande e os joelhos colocados em espuma. O posicionamento correto dos seios e genitais é particularmente importante.

Por fim, revise a posição do tubo endotraqueal por meio de oscilação com o estetoscópio alocado. Dependendo dos achados clínicos, o paciente pode permanecer nessa posição por até 24 horas. Muito Obrigado.