Name: Protocolo de tratamento da tendinite calcificada do manguito rotador utilizando fonte piezoelétrica de onda de choque focalizada monocristalina (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-12-23T13:45:00.000+00:00
Duration: 5 min 17 s
Description: Aprenda o protocolo de tratamento da tendinite calcificada do ombro utilizando ondas de choque focadas com dispositivo piezoelétrico monocristalino. Este método demonstra resultados positivos na reabsorção dos depósitos de cálcio.

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O protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos do Hospital Britânico de Buenos Aires.
1. Avaliação do paciente
<ol><li>Avaliação clínica<ol><li>Avaliar clinicamente os pacientes para descartar sintomas propagativos de outras regiões anatômicas ou outra patologia associada no ombro que possa ser a fonte dos sintomas.</li>
		<li>Incluir inspeção e palpação do ombro, avaliar a amplitude de movimento ativa e passiva e realizar manobras provocativas de dor e testes de integridade. Além disso, avalie a coluna cervical e a articulação do cotovelo.</li>
	</ol></li>
	<li>Avaliação radiológica<ol><li>Utilizar projeções radiográficas anteroposteriores (AP), perfil escapular e axilar do ombro.</li>
		<li>Classificar as calcificações pelo estágio evolutivo de acordo com Gärtner6. Solicite uma ressonância magnética para descartar qualquer patologia associada no ombro.</li>
	</ol></li>
	<li>Critérios de inclusão<ol><li>Incluir pacientes classificados como portadores de calcificações tipo I e II de Gärtner que tenham sido submetidos a pelo menos 3 meses de tratamento conservador prévio sem resultado.</li>
		<li>Nunca injetar corticosteroides no espaço subacromial no tratamento da tendinopatia do manguito rotador, pois eles têm efeito deletério sobre as fibras elásticas dos tendões40,41.</li>
	</ol></li>
	<li>Critérios de exclusão: Não incluir pacientes com calcificações tipo III de Gärtner ou outra patologia associada no ombro afetado.</li>
</ol>2. Técnica de aplicação
<ol><li>Posicionamento do paciente: Posicione o paciente confortavelmente e de forma a permitir a exposição à área a ser tratada.<ol><li>Localização do tendão supraespinhal ou infraespinal: Tratar colocando o paciente na posição supina ou sentada.</li>
		<li>Subescapular: Tratar colocando o paciente na posição supina.</li>
		<li>Teres minor: Tratar posicionando-se o paciente na posição sentada, decúbito lateral ou decúbito oblíquo para melhor acesso à face posterior do ombro.</li>
	</ol></li>
	<li>Almofadas de acoplamento NOTA: Três tamanhos de almofadas estão disponíveis, cada um determinando uma profundidade específica de foco de tratamento (Figura 1).<ol><li>Selecione um tamanho de almofada de acoplamento dependendo da profundidade de penetração necessária do ponto focado (Tabela 1). A seleção da placa de acoplamento varia nos casos de calcificação do ombro de acordo com a construção e localização do paciente. Os tamanhos mais utilizados são os grandes e médios.</li>
	</ol></li>
	<li>Localização da área a ser tratada: Localizar a área a ser tratada, considerando pontos anatômicos e, se necessário, com auxílio de imagens ultrassonográficas (Figura 2). OBS: É muito importante localizar a área exata da calcificação e focar o tratamento nela 4,42. O uso de referências anatômicas e o auxílio da localização ultrassonográfica permitem identificar a localização correta. A necessidade de uma ultrassonografia diagnóstica para localização da área é contestada, pois há estudos que não encontraram diferenças significativas com seu uso43. A aplicação de ondas focadas é arriscada se realizada em grandes vasos e nervos ou em áreas próximas à pleura44. Abordagens anatômicas que evitem essas estruturas devem ser utilizadas.</li>
	<li>Posicionamento do operador: O uso deste tipo de dispositivo implica no apoio de um aplicador pelo operador. Trabalhe em posição ergonômica. NOTA: O operador deve estar sempre atento à condição do paciente, pois casos excepcionais de desmaio durante o tratamento foram relatados44.</li>
	<li>Anestesia: Não use anestesia. O uso de anestesia local é contraindicado, pois a presença de fluidos altera a impedância acústica do tecido. Em geral, a tolerância ao tratamento com esse tipo de dispositivo é boa, mesmo quando se trabalha com altos níveis de energia.</li>
	<li>Gel de contato: Aplicar gel de contato adequado na pele da área a ser tratada.</li>
	<li>Controles de navegação: ligue o computador e acesse a tela sensível ao toque. Selecione a opção Manual na parte superior da tela. Os controles dos vários parâmetros de tratamento são exibidos. Use o botão de seleção rotativo para definir os parâmetros, incluindo a intensidade, frequência e número de choques.</li>
	<li>Intensidade: Defina a intensidade inicial do tratamento. A densidade de fluxo de energia (EFD) é graduada no dispositivo utilizado em milijoules por milímetro quadrado de tecido (mJ/mm2).<ol><li>Aumentar a intensidade progressivamente conforme tolerado pelo paciente. Comece com baixa intensidade. Atingir pelo menos um nível de energia acima de 0,40 mJ/mm2 para obter resultados reprodutíveis 19,20,21,22,23,24,25,26. A intensidade máxima média utilizada é de 0,50 mJ/mm2.</li>
	</ol></li>
	<li>Frequência: Selecione a frequência a ser utilizada. O equipamento tem uma frequência entre 1-25 Hz. Use 4-6 Hz.</li>
	<li>Número de choques: Selecione o número de choques a serem aplicados usando o botão de seleção rotativo. Aplique pelo menos 4.000 choques por sessão.</li>
	<li>Modificação dos parâmetros durante o tratamento: Modificar a frequência e principalmente a intensidade durante a aplicação. Use o visor localizado na cabeça do aplicador para modificar facilmente os parâmetros de aplicação durante o tratamento sem ter que interrompê-lo.</li>
	<li>O intervalo entre as sessões: Realizar três sessões em intervalos semanais.</li>
</ol><img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/64426/64426fig01.jpg"> Figura 1: Variações do aplicador e da almofada de acoplamento. Três tamanhos diferentes de almofadas de acoplamento estão disponíveis. Cada um permite que o foco seja levado a uma profundidade diferente nos tecidos. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/64426/64426fig01large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/64426/64426fig02.jpg"> Figura 2: Posicionamento do aplicador. Aplicação de onda focalizada no tendão do supraespinal. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/64426/64426fig02large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
3. Protocolo pós-tratamento
<ol><li>Após a primeira sessão, alertar os pacientes que em aproximadamente 5% dos casos, eles podem sofrer um processo de reabsorção aguda com dor intensa. Se ocorrer desconforto, recomende ao paciente aplicar gelo nas áreas de dor em sessões curtas de no máximo 10 minutos. NOTA: O paracetamol é preferido em relação aos anti-inflamatórios não esteroides. As ondas de choque modulam o processo inflamatório, e é melhor não alterá-lo por outros meios enquanto durar o tratamento.</li>
	<li>Imobilização: Não é necessário imobilizar o membro tratado. Aconselhar o paciente a evitar esforços extremos e amplitude de movimentos que possam causar dor.</li>
	<li>Programa de reabilitação<ol><li>À medida que as sessões progridem, se a tolerância for boa, aumente a amplitude de movimento e incorpore exercícios para fortalecer os depressores da cabeça umeral.</li>
		<li>Se não ocorrerem recaídas sintomáticas, inclua exercícios de recuperação para as amplitudes extremas de movimento. O fortalecimento das três porções do deltoide e dos estabilizadores escapulares também são indicados.</li>
	</ol></li>
	<li>Acompanhamento radiológico:<ol><li>Realizar o primeiro exame radiográfico com 6 semanas após as sessões e o segundo com 12 semanas. No caso de se observar um processo de reabsorção parcial que não tenha sido concluído após 12 semanas, continuar o acompanhamento radiológico.</li>
		<li>Caso não tenha havido alterações, opte por um novo módulo de tratamento ou passe para procedimentos invasivos. NOTA: Em muitos pacientes, alterações muito importantes podem ser vistas na primeira radiografia de controle. Em outros casos, alterações variáveis podem ser observadas a partir de estudos basais, e pode não haver alteração mesmo em radiografias de longo prazo em outros casos.</li>
	</ol></li>
</ol>

Este estudo mostra resultados animadores com a aplicação de ondas de choque focalizadas geradas por um dispositivo piezelétrico monocristal em uma série de pacientes com tendinite calcificada do ombro avaliados retrospectivamente. De acordo com o levantamento bibliográfico realizado, este é o primeiro estudo que relata resultados com um dispositivo piezoelétrico monocristalino. Recentemente, Louwerens39 publicou um estudo utilizando um dispositivo piezoelétrico de ondas de choque para o tratamento...

Depósitos de cristais de cálcio podem aparecer em diferentes regiões do sistema musculoesquelético, mas sua localização mais frequente é na região dos ombros. Gondos1 relatou que 69% dos casos de calcificação ocorrem na localização do ombro. As tendinopatias calcárias do ombro são caracterizadas pela presença de depósitos de hidroxiapatita nos tendões do manguito rotador. Estima-se que a prevalência na população geral varie de 2,7% a 20%2.
A tendinite calcificada do ombro geralmente acomete pacientes entre 30 e 60 anosde idade2. Também é mais frequente em mulheres (57%-76,7%) em relação aos homens3. A localização do depósito de cálcio é muito mais frequente no tendão distal do músculo supraespinal4, enquanto localizações no infraespinal, redondo menor, subescapular e cabeça longa do bíceps também têm sidorelatadas4.
Mulheres entre 30 e 60 anos, com calcificação acima de 1,5 cm de comprimento, têm maior chance de seremsintomáticas 5. Embora tenda a se resolver espontaneamente, o ciclo muitas vezes pode ser interrompido. Nesses casos, aparecem sintomas de dor e incapacidade, sendo necessário tomar medidas terapêuticas ativas.
A classificação radiológica de Gärtner6 diferencia três tipos de imagens. No tipo I, a imagem é densa, com bordas bem definidas correspondentes à fase formativa. Na imagem do tipo II, a aparência é mista, com um depósito que pode ser denso, mas com bordas difusas, ou transparente com bordas bem definidas. Finalmente, o tipo III, característico da fase reabsortiva, apresenta um depósito transparente com bordas difusas. Ações terapêuticas ativas, incluindo aplicações de ondas de choque, intervenções guiadas por ultrassom ou cirurgia, devem ser tomadas nos tipos I e II de Gärtner, pois nos casos do tipo III a chance de reabsorção espontânea em curto prazo é muito alta6.
O tratamento conservador é inicialmente preferido. Classicamente inclui repouso, analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides e esteroides, reabilitação e injeções locais. Bons resultados do tratamento conservador têm sido demonstrados, principalmente na fase reabsortiva, mas falha do tratamento conservador tem sido relatada em 27% a 39% doscasos7,8,9. Vários fatores prognósticos têm sido reconhecidos como tendo influência significativa nos resultadosdo tratamento conservador7,8. A localização em ambos os ombros, a presença de depósito de grande volume, a localização da calcificação na região anterior do acrômio e a dispersão do depósito medialmente além do nível da articulação acromioclavicular são fatores de mau prognóstico7,8. A calcificação estágio III de Gärtner e a ausência de extinção ultrassonográfica do depósito calcicificado são consideradas preditores de bom prognósticopara o tratamento conservador7.
Quando o tratamento conservador falha, muitos pacientes acabam se tornando portadores crônicos de dor no ombro com características clínicas semelhantes às tendinopatias crônicas não calcificadas do manguito rotador. A alternativa usual para a falha do tratamento conservador foi a cirurgia. Gschwend10 formulou três indicações cirúrgicas precisas para calcificações do manguito rotador: progressão dos sintomas, dor constante e incontrolável e falha do tratamento conservador. O tratamento cirúrgico pode ser realizado por via aberta ou artroscópica. Embora o tratamento aberto tenha sido historicamente realizado com bons resultados11, as técnicas artroscópicas ganharam popularidade12,13. A ultrassonografia musculoesquelética e as intervenções guiadas por ultrassom (EDA) têm se desenvolvido significativamente e sido utilizadas na prática clínica nos últimos anos14,15,16.
O tratamento extracorpóreo por ondas de choque (TOC) surgiu como uma opção eficaz antes de procedimentos invasivos quando o tratamento conservador falhou. Seu efeito terapêutico não é apenas mecânico, mas baseado na mecanotransdução, fenômeno pelo qual as células podem reconhecer um estímulo mecânico e reagir biologicamente17. No entanto, o tratamento por ondas de choque apresenta limitações. Ao contrário da litotripsia, em que dependemos apenas do efeito mecânico das ondas, também deve haver uma resposta biológica por parte do paciente. Essa resposta nem sempre ocorre.
O termo genérico "ondas de choque extracorpóreas" inclui duas tecnologias diferentes: ondas de choque focalizadas e ondas de pressão radial17,18,19. As duas tecnologias têm eficácia terapêutica, mas diferem em suas características físicas e indicações. As ondas de choque focalizadas possuem ampla faixa de frequência (de aproximadamente 150 kHz até 100 MHz), grande amplitude de pressão (até 150 MPa) com curto tempo de ascensão e pequena largura de pulso, seguidas de onda de baixa tensão (até -25 MPa)18,19. As ondas de choque focalizadas são geradas por fontes eletrohidráulicas, eletromagnéticas e piezoelétricas17,18,19.
Ondas de pressão radial são ondas sonoras com picos de pressão de até 30 MPa e tempos de ascensão muito maiores do que ondas de choque focadas (cerca de 3 μs)18,19. As ondas de pressão radial são geradas pela aceleração de um projétil dentro de um tubo guia cilíndrico por ar comprimido. O projétil atinge um aplicador na extremidade do tubo e produz uma onda de pressão radial que se expande para o tecido alvo17,18,19.
As ondas de choque focalizadas têm recomendação grau "A" para o tratamento das calcificações do manguito rotador17. Isso significa que há evidências científicas de alta qualidade apoiadas por estudos de nível I com achados consistentes. No caso das ondas radiais, o nível de recomendação para calcificações do manguito rotador é "I". Isso significa que as evidências são insuficientes para fazer uma recomendação17.
A eficácia terapêutica das ondas de choque focalizadas nas tendinopatias calcificadas do ombro foi comparada com a cirurgia aberta20 e artroscópica21, com resultados comparáveis. No entanto, as ondas de choque apresentam complicações menos frequentes e menosgraves20,21, sendo o método também custo-efetivo. Haake 22 relatou uma diferença significativa entre os custos cirúrgicos (€13.400-23.450) e os das ondas de choque focadas (€2.700-4.300). Seus resultados coincidem com outros estudos que mostraram uma redução de cinco a sete vezes no custo do tratamento por ondas de choque em comparação com a cirurgia artroscópica23,24. Há também estudos em que as ondas de choque têm sido comparadas com intervenções guiadas por ultrassom com resultados controversos15,25. Várias publicações4,17,26,27,28,29,30,31,32,33 relatam que um alto nível de energia é mais eficaz no tratamento da tendinite calcificada do ombro. Verstraelen27 relatou que o uso de alta energia determina maior taxa de reabsorção calcificada em um estudo de nível I de evidência. Esta é uma vantagem clara para dispositivos focados em relação aos radiais, porque eles podem gerar níveis mais altos de energia. Inúmeros estudos têm relatado bons resultados com dispositivos focalizados eletro-hidráulicos4,17,34,35 e eletromagnéticos4,17,36,37,38. Também foi publicado um relato utilizando um dispositivo piezelétrico multicristalino para tratar calcificações do manguito rotador39. Ainda não temos conhecimento de nenhum relato que publique a técnica e os resultados de dispositivos piezoelétricos monocristalinos.
Este relato tem como objetivo descrever o protocolo de tratamento com piezelétrico monocristalino e relatar os resultados preliminares.

<table><tbody><tr><td>BTL 6000 FSWT&nbsp;</td><td>BTL</td><td>09400B001107</td><td>Ultrassom piezoelétrico focalizado da fonte da onda de choque</td></tr><tr><td>& SWT Gel 300 mL</td><td>BTL</td><td>237-GEL102</td><td>Gel hipoalérgico sem álcool</td></tr></tbody></table>

protocolo de tratamento da tendinite calcificada do manguito rotador utilizando fonte piezoelétrica de onda de choque focalizada monocristalina

Treatment Protocol for Rotator Cuff Calcific Tendinitis Using a Single-Crystal Piezoelectric Focused Shock Wave Source

As ondas de choque focalizadas surgiram como uma opção terapêutica não invasiva altamente eficaz para o tratamento da tendinite calcificada do ombro. Existem três tipos de geradores de ondas de choque focados: eletrohidráulicos, eletromagnéticos e piezoelétricos. De acordo com nossa pesquisa na literatura, não há relatos de resultados com o uso de geradores piezelétricos monocristalinos na tendinite calcificada do ombro. Em uma série retrospectiva consecutiva de 23 pacientes com calcificações de Gärtner tipo I e II do manguito rotador, realizamos três aplicações de ondas focadas piezoelétricas de alta energia (4.000 pulsos por sessão com frequência de 6 Hz). No seguimento final (média de 14 meses), 82,6% dos casos apresentaram reabsorção completa da calcificação nos controles radiográficos. Em 8,7% dos casos, houve desaparecimento parcial da calcificação e nos 8,7% restantes não houve alterações significativas. Geradores piezoelétricos monocristalinos têm uma taxa de sucesso comparável àquelas já relatadas com dispositivos eletrohidráulicos e eletromagnéticos.

Um estudo retrospectivo de uma série de pacientes com dor no ombro devido a depósitos de cálcio nos tendões do manguito rotador foi realizado em nossa instituição. Os critérios de inclusão foram calcificações de Gärtner estádio I e II e pelo menos 3 meses de tratamento conservador prévio sem resultados satisfatórios. Pacientes com calcificações de Gärtner III, outra patologia associada no ombro afetado, injeção local prévia de cortisona e história de cirurgia no ombro afetado foram excluídos.
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A tendinite calcificada do ombro é uma condição relativamente comum com inúmeras opções de tratamento. Aqui, discutimos as indicações de ondas de choque focalizadas geradas por um dispositivo piezelétrico monocristalino, descrevemos um protocolo de tratamento e apresentamos os resultados preliminares.

Protocolo de tratamento da tendinite calcificada do manguito rotador utilizando fonte piezoelétrica de onda de choque focalizada monocristalina

Focused shock waves have emerged as a highly effective noninvasive therapeutic option for the treatment of calcific tendinitis of the shoulder. There are ...

Para começar, posicione o paciente confortavelmente de forma a permitir a exposição à área a ser tratada. Para uma localização do tendão supraespinhal ou infraespinal, tratar colocando o paciente na posição supina ou sentada. Para um subescapular, coloque o paciente na posição supina.Para o joio menor, colocar o paciente em decúbito lateral sentado ou em decúbito oblíquo para melhor acesso à face posterior do ombro. Em seguida, selecione um tamanho de almofada de acoplamento dependendo da profundidade de penetração necessária do ponto focado. A seleção da almofada de acoplamento varia nos casos de calcificação do ombro de acordo com a construção.Os tamanhos mais utilizados são os grandes e médios. Em seguida, localize a área a ser tratada, considerando pontos anatômicos e com o auxílio de imagens ultrassonográficas, se necessário. Além disso, posicione um operador para apoiar no uso do aplicador e garanta o trabalho em uma posição ergonômica.Aplique gel de contato adequado na pele na área a ser tratada, depois ligue o dispositivo e acesse a tela sensível ao toque. Selecione a opção MANUAL na parte superior da tela. Os controles dos vários parâmetros de tratamento são exibidos.Use o botão de seleção rotativo para definir os parâmetros de tratamento. Defina a intensidade inicial do tratamento. Aumentar a intensidade progressivamente conforme tolerado pelo paciente, iniciando com baixa intensidade.Atingir pelo menos um nível de energia acima de 0,40 milijoules por milímetro ao quadrado para obter resultados reprodutíveis. Em seguida, selecione uma frequência a ser utilizada, entre quatro a seis hertz. Selecione o número de choques a serem aplicados usando o botão de seleção rotativo.Aplique pelo menos 4.000 choques por sessão. Modificar a frequência ou a intensidade durante a aplicação. Utilize o visor localizado e a cabeça do aplicador para modificar facilmente os parâmetros de aplicação durante o tratamento sem interromper o procedimento.Foi realizado estudo retrospectivo de uma série de pacientes com dor no ombro devido a depósitos de cálcio nos tendões do manguito rotador. O grupo de estudo foi composto por 13 pacientes do sexo feminino e 10 do sexo masculino, com média de idade de 52,8 anos. O músculo supraespinal foi acometido em 82,6% dos casos, o infraespinal em 13% e o subescapular em 4,4% Em todos os casos, apenas um tendão foi acometido.O seguimento mínimo foi de seis meses, com média de 14 meses. Em 82,6% dos casos, houve reabsorção completa da calcificação. Em 8,7% obteve-se desaparecimento parcial com melhora sintomática.Nos 8,7% restantes, não houve alterações significativas e foi realizada punção guiada por ultrassom. Com exceção de um caso de desmaio durante a aplicação e dois casos de dor transitória durante o processo de reabsorção, não houve complicações. Observou-se desaparecimento da calcificação do tendão do músculo subescapular após seis semanas e também do tendão do músculo supraespinal após 12 semanas.

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